Farmacologia - Anestesia Geral

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Farmacologia 
· Anestesia geral: 
O paciente dorme.
 O objetivo deles é reduzir a dor e choque, isso reduz muito a possibilidade de intervenção cirúrgica. 
O primeiro foi o éter, no século 19, no hospital de Massachussetts. Ele não é usado mais poque é toxico. 
· O que faz um anestésico geral?
Induz depressão generalizada e reversível do SNC
Provoca perda da percepção de todas as sensações
 Perda da consciência, amnésia e imobilidade (ausência de resposta a estímulos nocivos)
Relaxamento muscular: 
Perda dos reflexos autônomos
Analgesia e ansiólise
Os anestésicos serão uma agonista gabaergicos ou então irão abrir canal de cloreto para causar Inter polarização na célula, e quando eu causo isso eu não vou ter a liberação de neurotransmissores, a célula fica inativa. 
A maioria dos anestésicos geral tem o objetivo de causar a depressão generalizada, por diferentes mecanismos. Dentre dos mecanismos de ação estão fechamento do canal de sódio, abertura do canal de cloreto ou ser agonista gabaergicos para causar uma inibição do sistema nervoso central. 
Conceito de anestesia geral: é uma completa, continua e reversível depressão do SNC, que leva a perda da consciência, eliminação da dor e perda da atividade muscular.
· Onde vai agir esses anestésicos gerais?
Vai agir a nível de sistema nervoso central (tálamo, córtex, hipocampo, tronco cerebral).
Se eu for aumentado a dose vai agir na periferia também, por isso que ele causa relaxamento muscular. 
A ideia de interagir com drogas é que assim eu atinjo o efeito no local que eu desejo sem administrar altas dose que podem causar uma toxicidade.
Profundidade da anestesia:
Conforme eu vou administrando o anestésico nós temos várias fases da profundidade da anestesia. 
O anestesista que deve controlar essa profundidade. 
Acabou a cirurgia? o anestesista vai diminuindo o anestésico até o paciente voltar. 
1. O paciente tem analgesia: geralmente tem amnésia. Essa fase é atingida em baixas concentrações e o paciente está consciente. 
2. Excitação: nessa fase o paciente tem comportamento combativo, ela é ruim, para evitar essa fase os médicos utilizam de pré-anestésicos ou anestésico endovenoso(ex:tiopental).
3. Anestesia cirúrgica: estágio desejado, perda da consciência, respiração regular. 
4. Depressão bulbar: parada respiratória, depressão e parada cardíaca, ausência de movimento ocular. Temos que controlar a dose para evitar chegar nessa fase. 
Estágios da anestesia: 
Indução: intervalo de tempo que vai desde o início da administração do anestésico até chegar na profundidade de anestesia cirúrgica. Isso vai depender do tipo de anestésicos que estamos utilizando. Essa fase vai depender da rapidez que o anestésico geral chega no SNC.
Evitar a fase excitatória- geralmente isso acontece com anestésico que promovem lento início de ação de alguns anestésicos.
Para que a indução ocorra sem passar pela fase II geralmente induzida com um anestésico intravenoso (tiopental)- 25s para inconsciência.
Após a inconsciência são administrados anestésicos inalatórios ou intravenosos para atingir o estágio III e os coadjuvantes (bloqueadores neuromusculares). 
Manutenção: usamos geralmente com os anestésicos gasosos. É o período durante o qual o paciente se mantém anestesiado em plano cirúrgico. 
Monitorar os sinais vitais e resposta a estímulos. 
Ajustar cuidadosamente a quantidade de anestésico inalado ou infundido.
A anestesia é mantida pela administração de anestésicos gasosos, pois eles permitem bom controle minuto a minuto da profundidade anestésica, devido à pressão do gás. 
Com o anestésico inalado rapidamente o paciente volta, rapidamente é metabolizado. 
Recuperação: é o período que vai desde a interrupção da administração do anestésico até a recuperação da consciência. Isso vai depender de quão rápido o anestésico é removido do SNC. Pacientes obesos irão demorar para se recuperar pois terão acúmulo de anestesia no tecido adiposo. 
Monitorar o imediato retorno do paciente a consciência. 
Monitorar as reações toxicas tardias: hipoxia de difusão e hepatotoxicidade.
Tipos de anestésicos gerais 
· Anestésicos inalatórios:
Líquidos voláteis: halotano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano. 
Gases: oxido nitroso- usado para procedimentos curtos.
São inalados e servem principalmente para a manutenção do anestésico geral uma vez que há uma maior facilidade do controle feito através da pressão. 
gases ou líquido voláteis, usados na manutenção da anestesia)
 Vaporizados com o ar - halotano, sevoflurano
Hepatotoxicidade do halotano – após exposição repetidas
Todos os inalatórios podem levar a Hipertemia maligna (individuas suscetíveis) - não tem como prever. 
· Anestésicos intravenosos:
Barbitúricos: tiopental 
Outros agentes: propofol, etomidato, cetamina. 
Indução de anestesias (tiopental, etomidato etc.)
Manutenção da anestesia durante a cirurgia (propofol –usado em cominação com agentes relaxantes musculares e analgésicos)
Efeitos farmacológicos dos anestésicos:
A maioria dos anestésicos causam depressão cardiovascular pelos efeitos no miocárdio/ vasos sanguíneos/ SNC.
Agentes anestésicos halogenados- tem probabilidade de causar arritmias cardíacas, acentuadas pelas catecolaminas circulantes. 
· Anestésicos inalatórios:
Vantagens: rápida indução e recuperação dos estados de anestesia, que depende da sua solubilidade no sangue e solubilidade (coeficiente de partição sangue/ água) em gordura.
Quando o coeficiente de partição é alto (ou seja, está mais no sangue do que no gás) o paciente mostra indução e recuperação mais lentas, enquanto quando o coeficiente de partição baixos produzem indução e recuperação rápidos (oxido nitroso e desflurano) 
Se o coeficiente de partição é baixo- significa que está mais no gás do que no sague ou mais no pulmão do que no compartimento vascular. Rapidamente atinge o sistema nervoso central e vou ter o efeito. 
Se o coeficiente de partição é alto- significa que está mais no sangue do que no gás. Vai demorar mais para atingir o sistema nervoso central.
Quanto mais solúvel no sangue mais o seu coeficiente de partição, isso faz com que demore para fazer efeito, a indução é mais lenta e a recuperação também. 
Oxido nitroso tem um coeficiente de partição baixo, visto isso rapidamente atinge seu efeito mais a duração é curta. 
Mecanismo de ação: 
· Líquidos voláteis – “Fluranos”
· Potencialização da atividade dos receptores GABA A- os receptores GABA A são canais de cloreto, assim mais cloreto entrara na célula fazendo com que fique hiperpolarizada. 
· Bloqueio dos receptores nicotínicos: ao fazer isso os anestésicos gerais diminuem a permeabilidade ao sódio, se o sódio não entra no neurônio ele não despolariza. 
· Hiperpolarização das membranas através da ativação de canais de K +: se os anestésicos gerais abrem os canais de potássio mais potássio está dentro da célula sai e a célula fica mais hiperpolarizada. 
· Ativação dos receptores de glicina que são inibitórias, ao ser ativados promove uma resistência a despolarização da membrana. 
· Inibição do rearranjo de proteínas envolvidas na liberação de neurotransmissores na membrana pré-sináptica (sinaptobrevina, sintaxina: realizam a aproximação e a fusão entre as membranas do terminal sináptico)- se esse neurotransmissores não forem eliminados eles não despolarizam a membrana. 
Mecanismo de ação no sistema nervoso central:
Os anestésicos interrompem a transmissão neuronal em muitas áreas do sistema nervoso central.
Podem diminuir a transmissão excitatória ou aumentar a inibitória. 
Efeitos tanto pré com pós-sinápticos.
A ação final está nas membranas neuronais. 
· Agonista gabaergico:
O receptor GABA é um canal de cloreto, quando eu o ativo eu aumento a entrada de cloreto, assim eu hiperpolarizo a célula. Quando eu tenho um anestésico que vai agir nesse receptor gabaergico eu aumento ainda mais a entrada de cloreto então eu vou causar uma hiperpolarização maior então eu vou reduzir essa estabilidade neural por um tempo maior.
· Glicina:
Drogas que agem nos receptores de glicina tambémfaz com que tenha uma maior abertura do canal de cloreto, assim causa uma hiperpolarização da célula então não vou ter a liberação das vesículas. 
Quando eu tenho uma hiperpolarização fica mais difícil ocorrer a despolarização.
Líquidos voláteis:
Família dos “fluranos”: halotano, enflurano, isoflurano, desflurano e sevoflurano- esses fármacos liberam fluoreto. 
Fluoreto: ele causa toxicidade principalmente hepatotoxicidade, ele é um íon muito pequeno que pode se acumular no nosso organismo. Quanto menos fluoreto eu tiver menos o risco de nefrotoxicidade. 
Tem uns que acumulam mais que outros. 
Agentes voláteis são administrados através de aparelhos vaporizadores.
Efeito completo: atividade hipnótica, analgesia, amnésica e relaxamento muscular- esses efeitos dependem da dose. 
São administrados através do carrinho/ vaporizadores. 
Sistema cardiovascular: dentre essas drogas existem as que influenciam menos no índice cardíaco e na frequência cardíaca. 
Isoflorano: influencia menos no índice cárdico e na frequência cardíaca do que os outros. Provoca menos alterações no meu sistema cardiovascular. 
Mecanismo da depressão cardíaca: 
Diminuição do cálcio livre.
1. Interferindo no movimento de cálcio do sarcolema.
2. Reduzindo a disponibilidade de cálcio no reticulo sarcoplasmático- alterando a sensibilidade das proteínas.
Efeitos no musculo liso vascular: fator de relaxamento do endotélio, depressão das proteínas contrateis, libera cálcio no reticulo sarcoplasmático, mas diminui seu acúmulo. 
Efeitos na função barorreceptora: todos deprimem resposta cronotrópica a hipotensão, isoflurano causa a menor depressão, estimulação simpática, taquicardia não é confiável. 
· Características gerais:
Cardiovascular: eles causam uma vasodilatação direta, diminui a PA, risco de insuficiência cardiovascular. 
Respiratório: depressão respiratória. 
 Útero: efeito relaxante uterino (retarda o trabalho de parto) aumenta o risco de hemorragia.
Efeitos colaterais: raro e grava- “hipertermia maligna”
Efeito colateral do halotano: insuficiência hepática. 
· Hipertermia maligna:
Sintomas: taquicardia, hipertensão, rigidez muscular hipertemia, desequilíbrio ácido-base
Susceptibilidade genética: alteração do receptor de liberação do cálcio do retículo sarcoplasmático do músculo esquelético, visto isso o anestésico interage com o receptor promove a liberação exagerada do cálcio o cálcio promove contrações musculares do musculo esquelético e do coração provocando o aumento do metabolismo desses órgãos. 
Tratamento: interromper a administração de anestésico volátil, baixar a temperatura corpórea
Dantrolene: inibidor dos canais de Ca+2 do reticulo endoplasmático.
Gases: 
Oxido nitroso: bloqueador de receptor NMDA (receptor excitatório), se eu bloqueio ele vai causar uma inibição, ou seja, vai impedir que haja a despolarização de membrana que haja a liberação de neurotransmissores. Pouco potente, administrado através de máscara, promove estabilidade cardiovascular, indução e recuperarão rápida, não causa relaxamento da musculatura esquelética. 
*** receptores NMDA: são receptores de canal de cálcio. O glutamato é o principal ligante dos receptores NMDA. O glutamato se liga nesse receptor e promove a entrada do cálcio. Com a entrada do cálcio temos a despolarização de membrana e a liberação de neurotransmissores. 
Oxido nitroso tem um coeficiente de partição baixo, visto isso rapidamente atinge seu efeito mais a duração é curta. 
Concentração alveolar mínima (CAM):
Concentração alveolar mínima para abolir a resposta motora a um estímulo doloroso supra máximo em 50% dos indivíduos.
Quando atinge ao nível de 50% ela vai causar o efeito anestésico. 
Quanto menor a CAM mais rapidamente o anestésico conseguira atingir a concentração desejada, sendo mais potente.
São utilizadas para comparar potência entre os anestésicos. 
Quanto menor essa concentração alveolar mínima significa que preciso dar uma menor dose para obter o efeito anestésico.
Quanto menos a CAM, maior a potência daquele anestésico.
Oxido nitroso tem ação rápida, mas não é muito potente, tem efeito rápido. Ele tem uma ação rápida pois o coeficiente dele sangue/ gás é baixo. 
Coeficiente de sangue e gás podemos relacional com a ligação as proteínas quanto maior o coeficiente de sangue e gás, significa que o fármaco está ligado mais as proteínas, assim, quanto mais ligado a proteína maior vai ser o tempo de indução e maior será o tempo de duração do efeito da anestesia. 
Coeficiente óleo e gás está relacionado com a lipossolubilidade, quanto mais lipossolúvel mais potente.
Oxido nitroso: pode causar anemia 
Isoflurano: tem pouco efeitos adversos, dão preferência a pacientes cardiopatas. 
Sevoflurano: mais utilizado, pois tem menos efeitos colaterais, pouca toxicidade. 
Halotano: ele é hepatóxico 
· Anestésicos intravenosos/ endovenosos:
Eles sevem para pularmos o estágio de excitação da anestesia quando damos um anestésico geral. 
Indução rápida da anestesia, com recuperação mais lenta se comparamos aos gases inalatórios.
Principal efeito indesejado: risco de depressão respiratória e cardiovascular (no caso da cetamina, náuseas no pós-operatório também são comuns). 
Anestésico endovenoso: se espalha para todo o corpo assim o tempo de ação vai ser maior.
Barbitúricos, propofol, etomidato: aumentam a atividade do receptor GABA Consequentemente aumentam a entrada de cloreto no neurônio promovendo uma hiperpolarização da célula. São inibitórios então se eu uso um agonista de GABA vou inibir o sistema nervoso central. 
Barbitúricos e propofol: aumentam a atividade dos receptores de glicina (a glicina também é um neutransmissor inibitório, aumentando a atividade de glicina eu inibo)
Cetamina: antagonista do receptor NMDA, bloqueia quem excita. 
· Barbitúricos: tiopental:
Molécula pequena de caráter lipofílico- acumula-se no tecido adiposo. 
Solúvel em água. 
Dor e necrose tecidual (administração extravascular)
Produz rápida indução e recuperação da anestesia 
Causa efeito de ressaca. 
Usado para indução da anestesia. Potente ação sedativa/hipnótica. 
· Propofol:
Insolúvel em água- disponível em forma de emulsão. 
Causa dor a injeção 
Metabolizado rapidamente pelo fígado- não causa ressaca.
Indicação:
Indutor de anestésico 
Geralmente se usa para manutenção da anestesia. 
Infusão continua produz níveis estáveis do fármaco- pode ser empregado na manutenção da anestesia- retorno rápido da consciência.
· Etomidato: 
 Pouco solúvel em água.
Causa dor a injeção 
Metabolização rapidamente pelo fígado. 
Eliminação renal.
Indicação:
Indução anestésica para pacientes com riscos de hipotensão e/ou isquemia miocárdica. 
Ações:
Sistema cardiovascular: produz estabilidade cardiovascular- não causa redução de pressão arterial e alterações do débito cardíaco.
Risco de administração continuada: supressão da produção de esteroides pela suprarrenal (cortisol e aldosterona) – não se recomendam infusões prolongadas. 
· Cetamina:
Solúvel em água. 
Usamos tanto no cirúrgico como para sedar os pacientes.
Metabolização hepática rápida- excretada pelos rins e bile.
Indicação:
Indução e manutenção da anestesia em pacientes pediátricos e em procedimentos curtos.
Anestesia em pacientes com risco de hipotensão e asmático
Anestesia/ analgesia em pacientes queimados. 
 Outras ações:
Sistema cardiovascular: estabilidade cardiovascular.
Efeitos da cetamina: estado cataléptico, nistagmo, dilatação pupilar, salivação/ lacrimejamento, movimentos espontâneos dos membros, manutenção do tônus muscular.
Recuperação da anestesia: delírios de emergência- alucinações, sonhos vividos e ilusões. 
Fatores do paciente na seleção da anestesia:
1. Sistema cardiovascular: Os anestésicos suprimem a função cardiovascular em graus variados. Isso é uma consideração importante em pacientes com doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, disritmias, doença valvar e outros transtornos cardiovasculares. Pode ocorrer hipotensão durante a anestesia, resultando em baixa pressão de perfusão e lesão isquêmica aos tecidos.2. Sistema respiratório: A função respiratória deve ser considerada para todos os anestésicos. Asma ou anormalidades de ventilação ou perfusão complicam o controle dos anestésicos inalatórios. Os fármacos inalados deprimem a respiração, mas também atuam como broncodilatadores.
3. Fígado e rins: Fígado e rins influenciam a distribuição de longo prazo e a depuração dos fármacos e são também alvos orgânicos para os efeitos tóxicos. A liberação de flúor, bromo e outros metabólitos dos hidrocarbonetos halogenados podem afetar esses órgãos, especialmente se forem acumulados com administrações repetidas e frequentes de anestésicos.
4. Sistema nervoso: A presença de distúrbios neurológicos (p. ex., epilepsia, miastenia grave, doença neuromuscular, circulação cerebral comprometida) influenciam a seleção do anestésico.
5. Gestação: Precauções especiais devem ser observadas quando anestésicos ou fármacos adjuvantes são administrados durante a gestação. Os efeitos na organogênese fetal são as principais preocupações no começo da gestação. O uso temporário de óxido nitroso causa anemia aplástica no feto. Palato aberto ocorreu em fetos quando mulheres receberam benzodiazepínicos no início da gestação. Os benzodiazepínicos não devem ser utilizados durante o parto, pois resultam em hipotonia temporária e alteração da termorregulação do recém-nascido.