Gestação gemelar

Prévia do material em texto

Gestação gemelar
● gestações provenientes de um ou mais ciclos ovulatórios que resultam no desenvolvimento intrauterino de mais de um
zigoto ou na divisão de um mesmo zigoto
● mortalidade neonatal aumenta entre cinco e seis vezes nas gestações múltiplas em comparação com as gestações
únicas
● história familiar materna, aumento da idade materna (até cerca de 37 anos) e
aumento da paridade estão associados à ocorrência de gestações
dizigóticas → aumentam sua frequência
Classificação
Gestações monozigóticas
● gestações monozigóticas: resultam da divisão de massa embrionária inicial
comum → produtos conceptuais com carga genética idêntica
● ⅓ das gestações gemelares naturalmente concebidas
● divisão da massa embrionária pode ocorrer em momentos distintos
resultando em diferentes possibilidades
● gestações dicoriônicas diamnióticas
○ divisão do blastocisto ocorre em até 72 horas após a fertilização →
cada massa embrionária desenvolve os próprios cório e âmnio
○ ¼ dos casos
○ gêmeos com sexos diferentes são sempre dizigóticos e dicoriônicos
● gestações monocoriônicas diamnióticas
○ divisão acontece entre o 4º e o 8º dias após a fertilização → diferenciação das células que dão origem ao cório já
ocorreu → 1 placenta compartilhada + 2 cavidades amnióticas
○ 74% das gestações monozigóticas
● gestações monocoriônicas monoamnióticas
○ divisão do blastocisto ocorre entre o 9º e o 13º dias após a fertilização → placa coriônica e o saco amniótico já
estão formados → 1 placenta + 1 cavidade amniótica
○ 1% dos casos
● gêmeos unidos são resultantes de falha na separação completa dos embriões, quando esse processo de divisão ocorre
tardiamente (entre o 14 º e o 17º dias)
● frequência de complicações fetais é maior nas gestações monocoriônicas do que nas dicoriônicas
Gestações polizigóticas
● resultam da fecundação de mais de um óvulo e geram produtos conceptuais com materiais genéticos distintos
● ⅔ das gestações gemelares naturalmente concebidas
● cada zigoto desenvolve seus próprios cório (gestações policoriônicas) e âmnio (gestações poliamnióticas)
● técnicas da reprodução assistida promovem aumento significativo na incidência de gestações múltiplas → impacto é
maior na frequência de gestações dizigóticas do que de gestações monozigóticas
Determinação da corionicidade
● 1º trimestre: melhor período para se determinar a corionicidade e a amnionicidade → USG entre 6 e 8 semanas por via
transvaginal
○ identifica com acurácia próxima de 100% as gestações
dicoriônicas pela presença de mais de um saco
gestacional e um septo espesso entre eles
○ a partir de 9 semanas → possível observar nas
gestações dicoriônicas o sinal do lambda (projeção do
componente coriônico entre as membranas
amnióticas identificada na base da inserção
placentária) → identificação desse sinal em qualquer
estágio da gestação constitui evidência de
dicorionicidade
● ausência do sinal do lambda após o 1º trimestre de gestação
não deve ser considerada evidência de monocorionicidade e
não exclui a possibilidade de gestação dicoriônica ou
dizigótica
○ camada coriônica regride conforme a gestação evolui → dificulta
progressivamente a identificação do sinal do lambda + massas placentárias
podem se fundir e apresentar aspecto de massa placentária única
● USG de gestações monocoriônicas
○ a partir de 7 semanas: presença de mais de um embrião em um mesmo saco
gestacional
○ observação do âmnio é possível a partir da 9º semana
○ membranas amnióticas adjacentes se fundem no final do 1º trimestre
○ sinal do T: visualização de duas cavidades amnióticas divididas por um septo fino que se insere diretamente na
placenta
● 2º trimestre: determinação da corionicidade é prejudicada por conta da maior
dificuldade de visualização dos sinais do lambda e do T
○ identificação do sinal do lambda, a presença de fetos com sexos discordantes
e/ou a observação de placentas inseridas em sítios distintos da cavidade uterina
→ identificam gestações dicoriônicas
● fases tardias da gestação: técnicas propostas para determinação da corionicidade são
muito trabalhosas, de difícil reprodução e necessitam de recursos técnicos específicos,
pois envolvem a avaliação da espessura do septo e a contagem do número de camadas
que o compõem
○ técnicas invasivas (envolvem a injeção de meio de contraste): consideradas
somente nos casos em que o conhecimento da corionicidade é indispensável para
determinar a conduta frente a intercorrências e complicações em gestações avançadas com fetos de mesmo sexo
Diagnóstico
● realizado com alta acurácia em exames ultrassonográficos realizados no 1º trimestre
● gestações mais avançadas: alguns achados clínicos podem indicar gemelidade, com baixa acurácia
○ palpação de dois polos cefálicos, a ausculta de dois ritmos cardíacos com frequências diferentes entre si e
diferentes da frequência materna e volume uterino maior do que o observado em gestações únicas
● entre 20 e 30 semanas gestacionais: altura uterina é 5 cm maior nas gestações gemelares do que o esperado para
gestações únicas
Fisiologia materna
● expansão volêmica média: 1.960 mL (gestações únicas: 1.570 mL)
● aumento da volemia e da pré-carga cardíaca → aumento do débito cardíaco
○ DC cerca de 20% maior do que nas gestações únicas → estado hiperdinâmico da circulação materna
● queixas de dispneia são mais frequentes
○ aumento do volume abdominal → aumento do recrutamento de músculos acessórios para a respiração são mais
acentuados nessas gestações
● pielectasia renal causados pela compressão da drenagem ureteral pelo útero distendido
● homeostase gasosa e o equilíbrio acidobásico são semelhantes aos observados em gestações únicas
Complicações
● incidência de complicações gestacionais é maior nas gestações múltiplas
● maior incidência de prematuridade e restrição do crescimento fetal (RCF) → diagnóstico de baixo peso ao nascer é
frequente
● exclusivas das gestações múltiplas: síndrome da transfusão feto-fetal e a discordância entre os fetos quanto a
alterações morfológicas, alterações de vitalidade fetal e alterações do crescimento fetal
● complicações maternas: aumento na frequência de anemia; hiperêmese gravídica; pré-eclâmpsia; complicações
hemorrágicas da gestação, como placenta prévia e descolamento prematuro de placenta (DPP); infecção puerperal;
edema pulmonar e óbito
● diagnóstico e as condutas recomendadas para a maioria dessas complicações, apresentados nos respectivos capítulos,
são semelhantes para gestações únicas e múltiplas
Rotura prematura de membranas ovulares
● fator de risco para a ocorrência de rotura prematura de membranas ovulares (RPMO)
● ocorre em 7 a 10% das gestações múltiplas
● nascimento do primeiro gemelar ocorre antes da viabilidade → raramente é possível postergar com sucesso o parto do
segundo gemelar
● conduta expectante deve ser escolhida
● importante manter intensa vigilância com relação ao quadro clínico para identificar precocemente possíveis
complicações infecciosas
Prematuridade
● ocorre em 30 a 50% das gestações múltiplas → principal fator determinante de morbidade e mortalidade nessas
gestações
● duração média das gestações múltiplas é menor que a de gestações únicas: aproximadamente 35 semanas para
gestações gemelares e aproximadamente 32 semanas para gestações trigemelares
● testes de melhores desempenho para predizer prematuridade: avaliação cervical ultrassonográfica e a determinação da
fibronectina fetal em conteúdo cervicovaginal
● agentes uterolíticos: capazes de prolongar a gestação por um período de 24 a 48 horas quando administrados durante o
trabalho de parto prematuro
○ gestantes gemelares que recebem essas medicações devem ser monitorizadas em razão do risco aumentado de
edema pulmonar
● corticosteroides devem ser administrados apenas em gestações viáveis, porém abaixo de 34 semanas, que apresentem
fortes indícios de risco de parto nas próximas 48 horas
Restrição do crescimento fetal
● conceptos de gestações gemelares têm um risco10 vezes maior do que os de
gestações únicas de nascer com restrição de crescimento
● diagnóstico: estimativa do peso fetal obtida nas avaliações ultrassonográficas
● a partir de 28 semanas: ritmo menos acelerado de crescimento dos gemelares →
3º trimestre: fetos de gestações gemelares são menores do que os de gestações
únicas com mesma idade gestacional
● não existem medidas de prevenção eficazes → importante identificar as
gestações de risco durante o acompanhamento pré-natal
Restrição de crescimento fetal seletiva
● peso fetal estimado de um dos fetos abaixo do percentil 3 é considerado fator
isolado para diagnóstico de RCF tanto para gêmeos monocoriônicos como dicoriônicos
● gestação monocoriônica: presença de pelo menos dois dos quatro fatores contributivos (peso fetal estimado< percentil
10, discordância de peso fetal estimado > 25%, índice de pulsatilidade da artéria umbilical do feto menor > percentil 95,
circunferência abdominal < percentil 10) em um dos fetos de → RCF
○ possíveis causas: distribuição desigual do território placentário entre os fetos, desbalanço no fluxo das
comunicações vasculares placentárias, anormalidades na inserção do cordão umbilical
○ Doppler da artéria umbilical apresenta padrão distinto das gestações dicoriônicas e únicas
○ tipo 1: fluxo diastólico da artéria umbilical positivo, estes casos apresentam discordância leve de peso
entre os dois fetos. O prognóstico é favorável para os dois fetos com risco muito baixo de óbito do feto
restrito
○ tipo 2: fluxo diastólico da artéria umbilical persistentemente
ausente (zero) ou reverso. O prognóstico é desfavorável com
alto risco de óbito do feto restrito. Nestes casos, a idade
gestacional média do parto é de 29 semanas
○ tipo 3: fluxo diastólico da artéria umbilical ausente (zero) ou
reverso de forma intermitente. O prognóstico é intermediário,
com 10 a 15% de risco de óbito do feto restrito. A idade
gestacional média do parto é em torno de 32 semanas
● gestações dicoriônicas: presença de pelo menos dois dos três fatores
contributivos (peso fetal estimado < percentil 10, discordância de peso fetal
estimado> 25%, índice de pulsatilidade da artéria umbilical do feto menor >
percentil 95) em um dos fetos → RCF
○ RCF pode ser decorrente de insuficiência placentária, anormalidades
de inserção do cordão umbilical ou causas genéticas
○ Dopplervelocimetria da artéria umbilical é usada para monitorar estes
casos
○ óbito de um dos fetos não afeta diretamente o outro feto e o acompanhamento da vitalidade e Dopplervelocimetria
é igual ao das gestações únicas
● resolução da gestação será baseada em piora do bem-estar fetal, idade gestacional e chances de sobrevida dos fetos
Discordância de crescimento fetal
● razão da diferença de peso estimado entre os dois fetos pelo peso do maior feto → limite de 20 a 25% , como parâmetro
de normalidade
● entre as gestações gemelares: 5 a 15% apresentam discordância de crescimento fetal → ocorrência está associada a
maior risco de óbito fetal e mortalidade neonatal
● possíveis causas: diferenças na placentação e no potencial genético individual (nas gestações dizigóticas ),
anormalidades de inserção do cordão, discordância quanto a malformações congênitas e síndromes genéticas e/ ou
infecção congênita
○ outros fatores relacionados a uma maior frequência: nuliparidade materna, gestações monocoriônicas e
ocorrência de síndrome da transfusão feto-fetal
● confirmado o diagnóstico de discordância entre os pesos fetais em uma gestação gemelar → vigilância do padrão de
crescimento de cada um dos fetos e dos parâmetros de avaliação da vitalidade fetal (volume de líquido amniótico, perfil
biofísica fetal e estudo Dopplervelocimétrico)
● atenção especial aos casos em que há diagnóstico de restrição do crescimento em um ou mais fetos
● não há evidências que justifiquem a resolução da gestação somente em função da ocorrência de crescimento
discordante
Parada do desenvolvimento embrionário e abortamento
● alguns casos: pode ocorrer a parada do desenvolvimento de somente um dos embriões → maior frequência de
abortamento nessas gestações, com maiores índices nas gestações monocoriônicas quando comparadas às
dicoriônicas
● vanishing twin: interrupção do desenvolvimento de um dos embriões em fase precoce da gestação
● maioria dos casos: não apresenta manifestações clínicas ou repercussões para o feto remanescente
● diagnóstico: USG
● apenas eventualmente se observa a ocorrência de sangramento vaginal
● quando ocorre na 1º trimestre da gestação: reabsorção tecidual completa, não sendo observados indícios da placenta e
dos anexos no momento do parto ou no exame histopatológico
Óbito fetal
● gestação gemelar é um fator de risco para óbito fetal
● gestações em que ocorre óbito de um dos fetos, há risco aumentado para óbito do outro gemelar, sequelas neurológicas
e parto pré-termo
● quanto mais precoce for o óbito fetal, menores as chances de sobrevivência do(s) outro(s) feto (s) remanescente (s)
● influenciam o prognóstico do (s) gemelar (es) remanescente (s): corionicidade, a causa específica e o intervalo de tempo
do óbito fetal até o nascimento do outro gemelar
● gestações monocoriônicas: 15% de chance de óbito do outro gemelar quando ocorre óbito de um dos fetos
○ 26% dos casos: encefalomalácia multicística → sequelas neurológicas no gemelar sobrevivente
○ óbito de um gemelar → volemia do feto sobrevivente é transferida para o território vascular do gemelar morto →
hipotensão e isquemia abruptas no feto sobrevivente
○ expansão volêmica do gemelar sobrevivente de gestação monocoriônica pode ser realizada por cordocentese ou
transfusão intrauterina
● gestações dicoriônicas
○ risco de desequilíbrio hemodinâmico para o gemelar remanescente é mínimo
○ feto que morre pode ser reabsorvido ou permanecer envolto pelas membranas e ser comprimido contra a parede
uterina materna (feto papiráceo)
○ conduta pode ser expectante se a causa específica do óbito fetal não contribua com o aumento do risco para o
gemelar remanescente
○ quando há prejuízo potencial → conduta deve ser adequada para minimizar os riscos para o outro feto
○ ocorrência de coagulação intravascular disseminada ( CIVD) em gestações gemelares com um feto morto é baixa
● óbito de ambos os fetos → via de parto preferencial é a vaginal
○ condições maternas devem ser acompanhadas com exames laboratoriais durante o período de latência do parto
● quando a maturidade fetal já foi atingida, caso sejam detectados sinais iminentes de óbito de um dos fetos → pode
recomendar a resolução da gestação com o objetivo de salvaguardar as chances do feto comprometido
● se esses sinais forem detectados antes de se atingir a maturidade fetal → conduta individualizada
Malformação fetal congênita
● incidência de anomalias congênitas em nascimentos gemelares é maior do que a encontrada em gestações únicas
○ mais acentuado nas gestações monozigóticas → frequentemente estão relacionadas aos defeitos da linha média
(ex.: holoprosencefalia, defeitos abertos do tubo neural, extrofia da cloaca e malformações cardíacas)
● risco de malformação fetal é 2-3x maior em gestações monocoriônicas do que em gestações dicoriônicas
● síndrome da transfusão feto-fetal grave: observa-se frequentemente que o feto receptor apresenta estenose da via de
saída do ventrículo direito
● maioria dos casos: alterações estruturais não são concordantes entre os fetos de uma gestação gemelar
○ nesse casos: objetivo deve ser aumentar as chances de sobrevivência do gêmeo normal → adotar uma conduta
expectante e evitar o parto prematuro
● casos em que há anomalia letal: pode ser mais vantajoso adotar a conduta expectante
○ avaliar se a condição acarreta também risco de morte ou de sequela para o feto normal
Anomalias cromossômicas fetais
● rastreamento ultrassonográfico
○ medida da translucência nucal realizada entre 11 e 13 semanas: identifica o risco de anomalias cromossômicas
● rastreamento bioquímico
● associaçãodeste método com o rastreamento ultrassonográfico reduz a taxa de falso-positivos observada com o uso
exclusivo da medida da translucência nucal no exame ultrassonográfico
● rastreamento pelo NIPT
● determinação do cariótipo fetal
○ amniocentese
○ biópsia de vilosidades coriônicas
○ cordocentese
Síndrome da transfusão feto-fetal
● transferência não balanceada de sangue entre as circulações dos dois fetos, que
ocorre através de anastomoses vasculares arteriovenosas placentárias
● complicação específica e exclusiva das gestações monocoriônicas, atingindo entre
10 e 15% delas
● gêmeo doador: anemia, restrição do crescimento grave acompanhada de oligúria e
oligoâmnio
● gêmeo receptor: sobrecarga circulatória e policitemia → desenvolvimento de
complicações cardíacas e hidropsia, pode sofrer polidrâmnio grave, que acarreta o
aumento da pressão intrauterina e pode prejudicar ainda mais a circulação
placentária
○ polidrâmnio agudo nos casos graves → possível detectar sua ocorrência entre
16 e 24 semanas de gestação
○ ocorrência está associada a altas taxas de óbito fetal espontâneo de
um ou ambos os fetos, abortamento, RPMO e parto prematuro
● taxa de mortalidade nos casos não tratados chega a 80 a 100%
● tratamento: amniodrenagem, cirurgia endoscópica com laser, septostomia e
feticídio seletivo
○ amniodrenagem: reduz o risco de rotura das membranas e trabalho de
parto prematuro → pode prolongar a duração da gestação
○ taxa de sobrevivência após o tratamento depende do estágio da
doença
○ cirurgia endoscópica com laser: coagulação com laser das
anastomoses que comunicam as duas circulações fetais
○ septostomia: criação de um orifício na membrana interamniótica,
comunicando as duas cavidades
○ feticídio seletivo: interrupção seletiva da vida de um dos gêmeos,
realizado por meio de técnica que evite o comprometimento
circulatório do gemelar sobrevivente
Gêmeo acárdico
● grau extremo de anormalidade vascular possível nas gestações
monocoriônicas → ocorre em 1% dessas gestações
● apresenta ausência do coração ou presença de um rudimentar, ausência do polo cefálico e podem estar presentes
alterações dos membros superiores
● tronco pode apresentar edema acentuado ou se apresentar como uma massa amorfa
● múltiplas e graves malformações estruturais são incompatíveis com a
sobrevivência do feto após o nascimento
● perfusão sanguínea intrauterina se mantém graças à presença de anastomose
arterioarterial com o outro feto
● gemelar normal (doador): atua como bomba de perfusão para o feto anormal
● 50 a 70% dos casos: gemelar normal morre em decorrência de insuficiência
cardíaca congestiva ou parto pré-termo acarretado pelo grave polidrâmnio
● propõe-se a oclusão do fluxo para o gêmeo acárdico, que pode ser realizada por
meio de ligadura endoscópica, coagulação com laser do cordão umbilical ou
embolização dos vasos umbilicais dentro do abdome do feto acárdico, por meio
da injeção de álcool absoluto
Gestação monoamniótica
● 1% de todas as gestações monozigóticas
● risco de óbito fetal intrauterino: 50 a 70%
● fatores de risco: relacionadas à proximidade dos cordões (enovelamento e interrupção do fluxo), a malformações fetais e
à prematuridade
● diagnóstico: presença de dois fetos no interior do mesmo saco gestacional, sem membrana interposta ou observação de
enovelamento do cordão umbilical no exame ultrassonográfico
○ diagnóstico de gêmeos monoamnióticos → pais devem ser informados sobre o elevado risco de óbito súbito
inexplicado
Gêmeos unidos
● união de gêmeos (xifópagos): cerca de
1:50.000 gestações
● diagnóstico: USG → identificação de
gestação gemelar com massa placentária
única, sem a visualização de membrana
interamniótica e observando-se que os
fetos não se separam
● classificados de acordo com a região da
união
○ craniópagos: união pelo polo cefálico
○ toracópagos: união pela face anterior do tórax
○ onfalópagos: união pela face anterior do abdome
○ parápagos: união pela face lateral com união das pelves e sínfise púbica
única
○ isquiópagos: união pela face anterior da região da pelve, com dois
sacros e duas sínfises públicas
○ pigópagos: união pela face posterior da região pélvica
○ cefalópagos: união do ápice da cabeça até a região umbilical
● local da união, os órgãos envolvidos, a extensão da união e a presença de
malformações influenciam diretamente o prognóstico
○ maioria: necessário realizar uma ecocardiografia especializada antenatal para avaliar a complexidade da união e a
presença provável de cardiopatias
○ prognóstico: deve considerar as possibilidades de correção das cardiopatias e separação dos fetos
● prognóstico ruim: pode-se tentar o parto vaginal, desde que a idade gestacional seja precoce e as dimensões atingidas
pelos fetos não constituam obstáculo à passagem pelo canal de parto
Gestações trigemelares ou de ordem maior
● frequência de ocorrência de gestações trigemelares ou de maior ordem cresceu com as técnicas de reprodução
assistida além do que foi observado em gestações gemelares
● prognóstico muito ruim, especialmente quando número de fetos é maior ou igual a quatro
● maior número de fetos está diretamente associado com diminuição da duração da gestação, sendo que a idade
gestacional média do parto em trigemelares é em torno de 32 a 33 semanas, sendo que ocorre prematuridade em 90%
dos casos
Gestação com feto normal associado à mola
● coexistência de um feto normal, com massa placentária normal, e uma mola hidatiforme completa provoca quadros de
pré-eclâmpsia grave e de instalação precoce (20% dos casos) ou hemorragia grave → exigem a interrupção precoce da
gestação, com altas taxas de óbito fetal e neonatal
Acompanhamento pré-natal
● nº de consultas deve ser maior nas gestações gemelares → permite diagnosticar mais precocemente desvios na
evolução da gestação, como a ocorrência de pré-eclâmpsia
● realização mais precoce da pesquisa de colonização materna por estreptococo do grupo B → realizada entre 30 e 3 2
semanas
● exames ultrassonográficos periódicos: fundamentais no manejo
○ a partir de 16 semanas: realização de exame ultrassonográfico mensal
em gestações dicoriônicas e quinzenal, para as monocoriônicas
○ objetivo: identificar eventual ocorrência de síndrome da transfusão
feto-fetal em estágios iniciais e restrição de crescimento fetal
○ 3º trimestre: crescimento fetal e vitalidade fetal são acom panhados por
meio de exames ultrassonográficos periódicos
Resolução da gestação e parto
● 38 semanas: mortalidade perinatal é mínima e a partir de então esse risco
aumenta
● gestações monocoriônicas: apresentam maior risco de óbito fetal súbito
(mesmo sem evidências de síndrome da transfusão feto-fetal ou restrição do
crescimento fetal)
● gestações monocoriônicas: resolução com 36 semanas completas
● gestações dicoriônicas: com 38 semanas
● complicações mais comuns do parto na gestação múltipla: distocias funcionais, apresentação fetal anômala, prolapso
de cordão, descolamento prematuro de placenta e hemorragias pós-parto
● garantir acesso venoso calibroso nesses casos, com a gestante em decúbito com inclinação lateral esquerda ou
deslocamento uterino
● deve ser mantida oxigenação adequada e a hipotensão materna deve ser evitada
● importante garantir o acesso a equipamento de ultrassonografia na sala de parto e a hemoderivados, na retaguarda
● escolha da via de parto deve levar em consideração as apresentações dos fetos e a idade gestacional
○ via vaginal: gestações a termo quando o primeiro gemelar ou ambos são cefálicos, na ausência de outras
complicações
○ cesárea: caso o primeiro gemelar não seja cefálico ou apresente peso estimado menor que o segundo ( com
diferença maior ou igual a 500 g) ou gestações pré-termo com fetos viáveis ou em que o peso estimado seja
menor do que 1.500 g
● após o nascimento do primeiro feto em gestações monocoriônicas via vaginal
○ (1) cordão deve ser clampeado para evitar a exsanguinação do outro gemelar
○ (2) amniotomia dasegunda bolsa (quando presente)
○ (3) aguardar a evolução por um período máximo de 10 minutos
○ se for observada boa evolução e ocorrer insinuação → prossegue-se com o parto por via vaginal
○ se a insinuação não ocorrer → realizar a versão interna e a extração podálica antes de ocorrer o
aprisionamento fetal pelo útero contraído → podem ser utilizados anestésicos inalatórios para promover o
relaxamento uterino e possibilitar a realização das manobras obstétricas
○ casos em que a apresentação do segundo gemelar for pélvica ou córmica: manobras habituais para ultimação do
parto são realizadas após a amniotomia
● placenta deve sempre ser encaminhada para estudo anatomopatológico e confirmação da corionicidade