Estudo comparativo de imagens da ATM

Prévia do material em texto

LIANA KALCZUK LAMEIRAS 
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE IMAGENS DA ATM POR 
PLANIGRAFIA CONVENCIONAL, PLANIGRAFIA DIGITAL E 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PACIENTES COM DISFUNÇÃO 
TEMPOROMANDIBULAR 
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, 
Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para a 
obtenção do título de DOUTOR, pelo Programa de Pós-Graduação em 
Biopatologia Bucal, Área Biopatologia Bucal 
Orientador Prof Dr. Luiz Antonio Guimarães Cabral 
São José dos Campos 
2004 
t: D~:l3 
\ ~8h 
J__ 
Apresentação gráfica e normalização de acordo com: 
BELLINI, AB.; SILVA, EA Manual para elaboração de monografias: 
estrutura do trabalho científico. São José dos Campos: FOSJC/UNESP, 
2002. 82p. 
LAMEIRAS, L.K. Estudo comparativo entre imagens da ATM por 
planigrafia convencional, planigrafia digital e ressonância magnética 
em pacientes com disfunção temporomandibular. 2004. 1741. Tese 
(Doutorado em Biopatologia Bucal, Área Biopatologia Bucal) - Faculdade 
de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual 
Paulista. São José dos Campos. 
Dedico carinhosamente este trabalho 
ao meu marido, Fábio Lameiras, aos 
meus familiares e aos companheiros de 
jornada que, direta ou indiretamente, 
auxiliaram a realização do mesmo. 
AGRADECIMENTOS 
Ao- mew ~ ovLe.n1:cuior, Pvof; Vv. L~ 
Ant"on.Lo- G~<i<w CO!hv<NL, pcl.o- cçwi.Y\.ho- eotw qwv I'VU?/ 
Ú'"~U.V .!-U<OWOYLe.n1:~ 
À qwwidcv equipe- d.cv PLANI · V~~ 
M~ pov I~ cl.e- Séi.o- J<n,& clo1,- Ccvwq>=, ~cujo­
a.poi.o-e!>t".vtycMnNlJto- nã-o-"ter@ :.Uio-p<mWek 
Aoy pv~ d.cv R~ v~c;U; d.cv 
veféyidcv c~ civ. Ri.<:<Nvcio- FcUc<w:; .101'\hovew Ne4ow 
R~ cl.e- fvOIA'I.Ci.{,cO- e- 13cwvoy e- A nt"on.Lo- Coi.m.br-<N J v., qwv 
t"CNY\.t"o-1'10;1-'Cijud<u-""""' 
Aoy pv~ à.cv R~ /vi~LCCN: 
AU.UV 1{~ /v!cwi.cL- Ne-<MW cl.e-13cwvoy 130W, Pcw.l.o-RciOO.-to-
cl.e-S~, Sa.rtdrw, civ. Cl.cíM.cUo- PUjJO; e- CtO- qwwid.o- ~ve­
civ. AvíkowJ O!,& clo1Y S<Nnt"oy Ccwv~ 
Aoy comp~oy d.cv T~~- R~e­
/v!CNVCU%; V~ R~ e- A~ e- CtO- ~IM1.<Mio­
pvofrw.,or civ. J 0!.& Lu-4-CIM'I.dol.o: 
À ~"" cl.e-.Me~ Mi.vY\.Cl/ F~ R~ cl.e.-
OLWe-úw PetY~ e- CtO- I'I'WI-t"e.má:t'u;o- Mcwco- Avtt6r\.io-
p~ V~ ~ cio- IEAv-CTA, qwv 
pCLCi.e-ttt"~e- t"OYYUM"<M111 p<miJveJv CN ut:'~ é/,o-
PVOffVcNWLCVAet"~1.0 ~e-e.muio: 
Ao- qwwid.o- T erll. ·Cek -Vent". J O!.& Ne4ow Mon:tei.vo-
Rüe.cker pcl.o- ~elv ~wo- e- apoio- """" ~ 
e!>t"~ Ao- Mcy'.-Ven.t: ]0!.& L~ Ví.l.la.ç<;<- Av~ pe«:w 
bocw~~~e-peloy~oyt"v~..d.<n: 
Ao-Pvof. Iv<MV13~ piUov ~ e-~>t"ct:té«LCCN 
~"' CvCLbi:Uho: 
AGRAVfCIMfNTtDS 
À F~de.-<'Jdontnl.o~ de.- 5ãoJà!.& ~ 
Crunp~ rwv p~ do- Vú-et"ov Pvof Vv. PCM.-Clo- V~ 
5<M'1ÁoY Jl'"., pel.uv ~ fonnação· rwv g-r-cuiuaçã,o-"' rwv pór-
g-r-cu;W.ação; 
A c~ m- c:Loce.nrcw do- cu.rw- de.-'Biopat"~ 
13uccU/, e.w eqJec<.a:t à- Pvofr;v. Aji/., YCI.M1Úf't.' Rodavt:"' 
Ccwvcúho; ao Pvof VI'". L<A.Vy Ecl.t.u:wdo- 13l.u.tne.Y R01WV, á-
Pvofr:v. Vv<N. R~ Fer~ cl,a, Rocl1.a, à- Pvofr;v. A~ 
Vv"-' J~ Via# Al.m.e«:kv"' à- Jecretliritv Síl»itv Scavpel., 
pel.uv ~aO<\'~ dM.-CM'lÁ"'t"odo- o- CW"lO; 
Ao- Prof IvCVYV 13cUd.ucc-v, pel.uv ~ "'pel.uv 
e.1.cr.bova.Q;'í.o-cl,a, ~at"ia"'u:a-- de.1,t""' tvahcUho: 
À bi.:&Uoeec<iritvÂ~de.-131'"ft"0'13~ pel.uv 
vevWio'~tJrahcUho: 
À.!' ~et"ci.ria# do- pvog-r-CNfYI,CI/ de.- Pór-
Gvcul.uação; Fv<WUl/Níc~fl~cv, R~a.-y de.-Fári.W!<V 
5~"' Ma.-í<V Apa.-e<.:-idvv C~ de.- 5~ pel.uv 
~am-aLuvt.oy. 
Am-~ do-cu.rW; peloye<.letvcw ~m­
vwid.m-j~. 
F ao Cl'"í.ador, pel.uv opovt~ de.-
apv~ 
"A fé é o firme fundamento das coisas que 
se esperam e a prova das coisas que não se 
vêem." 
Hebreus: 11 
SUMÁRIO 
LISTA DE FIGURAS............ ................................. . ................ . 
LISTA DE QUADROS .... ...... . ... .. .. .... .... .......... ... .... .. ........... . 
LISTA DE TABELAS................................... .. ..... 
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS .............. . 
RESUMO ................................................................................ . 
1 INTRODUÇÃO ....................... . 
2 REVISÃO DA LITERATURA....................... ........ .. .......... . 
2.1 Articulação temporomandibular ................................................. . 
2.2 Biomecânica da ATM ................................................................. . 
2.3 Disfunções Temporomandibulares (DTM) ................................ .. 
2.4 Diagnóstico por imagens das ATMs ........................................ . 
2.4.1 Tomografia convencional. ........................... .. 
2.4.2 Ressonância magnética ......... ......... . 
2.4.3 Ressonância magnética da ATM ...................... . 
2.4.4 Radiografias e tomografias digitais ........ .. 
3 PROPOSIÇÃO. ... ... . ........... . ............. . 
4 MATERIAL E MÉTODOS ........................................................... . 
4.1 Índice temporomandibular, seus subíndices e ex.clínico ........... . 
4.1.1 Subíndice função ............................................................. . 
4.1.2 Subíndice muscular ....................................... .. 
8 
11 
12 
14 
16 
17 
21 
21 
25 
27 
37 
41 
53 
60 
82 
90 
91 
94 
95 
96 
4.1.3 Subíndice articular .................................................... . 
4.2 Grupo 1... ............................................................................ .. 
4.2.1 Metodologia de obtenção das imagens de planigrafra 
convencional das ATMs................ . .............................. .. 
4.3 Grupo 2 ............................................................................... . 
4.3.1 Metodologia de obtenção das imagens de planigrafia digital 
das ATMs... ............... .. . ................... ................... . .......... . 
4.4 Grupo 3 ................................................................................. . 
4.4.1 Metodologia de obtenção das imagens de IRM das ATMs ...... 
4.5 Comparação entre os grupos 1, 2 e 3 .................................... . 
4.5.1 Boca fechada ............................................................... . 
4.5.2 Boca aberta ........................................ .. 
4.6 Comparação entre as imagens de planigrafia 
vencional através do programa 
1.0 ... ··············· .. ········ ............................. . 
5 RESULTADOS ........................... . 
digital e com 
Aeroimagem 
5.1 Análise estatística entre os grupos 1, 2 e 3 ............................. . 
5.2 Análise das imagens dos grupos 1 e 2 ...................................... . 
6 DISCUSSÃO ............................................................................... . 
7 CONCLUSÃO ..................................................................... . 
8 REFERÊNCIAS ................................................................. . 
APÊNDICE ..................................................................................... . 
ABSTRACT .................................................................................. . 
ANEXO .................................................................... · ..... · ..... · · · · ·· · · .... . 
96 
98 
99 
100 
101 
103 
104 
106 
107 
111 
113 
118 
118 
133 
150 
151 
152 
168 
171 
172 
Figura 1 -
Figura 2-
Figura 3-
Figura 4-
Figura 5-
Figura 6-
LISTA DE FIGURAS 
Desenho em corte sagital 
componentes da 
representando os 
articulação 
temporomandibular. ........................................ . 22 
Fórmula da equação de Larmor, que calcula a 
56 frequência de precessão .............. .............. . 
Representação da ATM ilustrando: a) o aumento 
do espaço articular anterior; b) condição de 
normalidade do espaço articular anterior; c) 
redução do espaço articular 
anterior................................. . . . . . . .. . . .. . . . ..... .. . . . . . 1 08 
Representação da ATM ilustrando: a) aspecto 
normal da cabeça da mandíbula; b)erosão da 
cabeça da mand; c) osteófito na cabeça da 
mandíbula; d) erosão e osteófito na cabeça damandíbula....................................... . . . . . . . . .... ........... 1 09 
Representação ilustrando: a) aspecto de 
normalidade da ATM quanto à em1nencía 
articular; b) erosão da eminência articular; c) 
aplainamento da eminência 
articular................................... . . . . . . ... .. . . . . . . . . . . . . . .. ... 11 O 
Representação da ATM ilustrando: a) aspecto de 
normalidade da posição da cabeça da mandíbula; 
b) posição anteriorizada da cabeça da mandíbula; 
c) posição posteriorizada da cabeça da 
mandíbula............ . . .. . . . .... ... . . . ..... ..... . . . . . . ..... ... . . . . . 111 
Figura 7-
Representação da ATM ilustrando: a) movimento 
da cabeça da mandíbula em condição de 
normalidade (a linha azul mostra a cabeça 
alcançando a em~nencia articular); b) 
hipermobilidade da cabeça mandibular, 
ultrapassando a em1nenc1a articular; c) 
hipomobilidade da cabeça mandibular, com a 
cabeça não alcançando a eminência........... 112 
Figura 8- Esquema representando os três grupos de estudo 
e seus tópicos de comparação........................... 117 
Figura 9- Gráfico ilustrando a faixa etária dos pacientes do 
grupo 1 (submetidos à planigrafia convencional 
das ATMs): 80% deles situaram-se na faixa de 22 
a 51 anos de idade, 16% na faixa de até 21 anos 
e quatro porcento na de mais de 52 
anos ....................................................................... 118 
Figura 1 O - Gráfico ilustrando a faixa etária dos pacientes do 
grupo 2 (submetidos à planigrafia digital das 
ATMs): 80% deles situaram-se na faixa de 22 a 
51 anos de idade, 16% na faixa de até 21 anos e 
quatro porcento na de mais de 52 
anos ...................................................................... . 
Figura 11 - Gráfico ilustrando a faixa etária dos pacientes do 
grupo 3 (submetidos à ressonância magnética 
das ATMs): 84% deles situaram-se na faixa de 22 
a 51 anos de idade, 12% na faixa de até 21 anos 
e quatro porcento na de mais de 52 
anos ........................................ ............................. . 
Figura 12 - Gráfico ilustrando a distribuição dos pacientes 
dos grupos 1 (PC), 2(PD) e 3(1RM) de acordo 
com o 
sexo ................................................................... . 
Figura 13 - Exemplos de planigrafia convencional, digital e 
119 
120 
121 
IRM............................................................... 132 
Figura 14 - Exemplos de histogramas de planigrafias digitais 
e convencionais .............. ...................................... . 
Figura 15- Exemplos de planigrafias digitais e convencionais 
que tiveram seus tons de cinza coloridos pelo 
135 
Aeroimagem 1.0. .............. ............... 137 
LISTA DE QUADROS 
Quadro 1 - Resultados percentuais do item espaço articular 
anterior para cada grupo bilateralmente............... 168 
Quadro 2 - Resultados percentuais do item cabeça da 
mandíbula para cada grupo bilateralmente........... 168 
Quadro 3 - Resultados percentuais do item eminência 
articular para cada grupo bilateralmente ............ . 169 
Quadro 4 - Resultados percentuais do item eminência 
articular para cada grupo bilateralmente . . . . . 169 
Quadro 5- Resultados percentuais do item movimento da 
cabeça mandibular em cada grupo 
bilateralmente ........................... . 170 
Tabela 1-
Tabela 2-
Tabela 3-
Tabela 4-
Tabela 5-
Tabela 6-
Tabela 7-
Tabela 8-
LISTA DE TABELAS 
Valores médios dos Índices temporomandibulares 
(ITM) e dos subíndices de três grupos de 
pacientes portadores de DTM e de um grupo de 
indivíduos assintomáticos ............ ............ ........... 93 
Número de casos normais e não normais nos 
grupos 1,2 e 3 para o item espaço articular 
anterior do lado direito .. 
Número de casos normais e não normais nos 
grupos 1,2 e 3 para o item espaço articular 
anterior do lado direito. 
Número de casos normais e não normais nos 
grupos 1, 2 e 3 para o item cabeça da mandíbula, 
lado direito. 
Número de casos normais e não normais nos 
grupos 1, 2 e 3 para o item cabeça da mandíbula, 
125 
126 
126 
lado esquerdo....................... .. .. .. .. ..... .. .... .. .... . . 126 
Número de casos normais e nao normais para os 
grupos 1, 2 e 3 no item eminência articular do 
lado direito....... .. .. .... .. .. .... ...... . . .... .. .. . 127 
Número de casos normais e não normais nos 
grupos 1, 2 e 3 para o item eminência articular, 
lado esquerdo .......................... --······-- . 
Número de casos normais e não normais nos 
grupos 1, 2 e 3 para o item movimento condilar, 
127 
lado direito.. .. .. ...... .. .. ... .. .. . .. .. ........... .. .. ...... ......... 128 
Tabela 9-
Tabela 10-
Tabela11-
Tabela 12-
Número de casos normais e não normais nos 
grupos 1, 2 e 3 para o item movimento condilar do 
lado esquerdo .............................. . 
Número de casos normais e não normais nos 
grupos 1, 2 e 3 para o item posição condilar, lado 
direito ... 
Número de casos normais e não normais nos 
grupos 1, 2 e 3 para o item posição condilar, lado 
esquerdo ............................................................... . 
Número de casos normais encontrados nos cinco 
itens analisados para os grupos 1, 2 e 3 .............. . 
128 
128 
129 
130 
LISTA DE ABREVIATURAS 
ATM: articulação temporomandibular 
BO: força do campo magnético externo 
DDCR: deslocamento de disco com redução 
DDSR: deslocamento de disco sem redução 
DTM: disfunção temporomandibular 
FOV: campo de visão 
Hz/MHz: herz/ megaherz 
IRM: imagem de ressonância magnética 
RF: radiofrequência 
RM: ressonância magnética 
T (Tesla): unidade de medida de densidade de fluxo magnético 
T1: tempo de relaxamento T1, tempo necessário ao desaparecimento da 
magnetização longitudinal 
T2: tempo de relaxamento T2, tempo necessário ao desaparecimento da 
magnetização transversal 
T2 FFE: tempo de relaxamento T2 com supressão de gordura 
Wo: frequência de precessão 
Y: taxa giromagnética 
%: porcentagem 
mm: milímetros 
h: hora 
ITM: índice temporomandibular 
RD: radiologia digital 
CCD-based systems: dispositivos acoplados por carga 
O/COM: imagem e comunicação digital em medicina 
y}: teste Chi-quadrado 
a= aumento do espaço articular anterior ou anteriorização (para o item 
cabeça da mandíbula) 
r::: redução do espaço articular anterior 
p= posteriorização 
e= erosão 
o= osteófito 
eo= erosão e osteófito 
n= caso normal 
16 
LAME\RAS, LK Estudo comparativo entre imagens de planigrafia 
convencional, planigrafia digital e ressonância magnética das ATMs 
de pacientes com disfunção temporomandibular. 2004. 174f. 
Dissertação (Doutorado em Biopatologia Bucal, Área de Concentração em 
Biopato\ogia Bucal) - Faculdade de Odontologia de São José dos 
Campos, Universidade Estadual Paulista. São José dos Campos. 
RESUMO 
A proposta deste trabalho foi analisar as alterações ósseas das ATMs de 75 pacientes 
com desordens temporomandibulares através de imagens de planigrafia convencional, 
planigrafia digital e ressonância magnética. O índice temporomandibular (Pehling et al., 
2002) foi usado para selecionar os pacientes com alterações intra-articulares, excluindo-
se aqueles com somente alterações musculares. Os pacientes foram divididos em três 
grupos de 25 pacientes cada, sendo que o grupo 1 foi submetido à planigrafia 
convencional, o grupo 2 à planigrafia digital e o grupo 3 à ressonância magnética. O 
teste x2 foi usado na análise estatística para se comparar o número de alterações 
ósseas da ATM visto nos três grupos, divididos em cinco aspectos: espaço articular 
anterior, cabeça da mandíbula, eminência articular, movimento e posição da cabeça da 
mandíbula. A planigrafia convencional e a digital tiveram a qualidade de suas imagens 
analisada pelo programa Aeroimagem 1.0. O grupo 2 mostrou mais alterações ósseas da 
ATM que os grupos 1 (p=.0,012) e 3 (p=O,OO). Os grupos 1 e 3 não diferiram 
significativamenteentre si (p=0,018). As imagens de planigrafia digital mostraram maior 
número e melhor distribuição dos níveis de cinza que as de planigrafia convencional pelo 
programa Aeroimagem 1.0. Somente o grupo 3 apresentou significativamente mais 
casos normais que os grupos 1 e 2 no item posição da cabeça da mandíbula. A 
planigrafia digital mostrou maior nUmero de alterações ósseas da ATM que a p/anigrafia 
convencional e a ressonância magnética. A planigrafia convencional e a ressonância não 
diferiram entre si neste aspecto. A planigrafia digital ofereceu maior quantidade de 
informações e qualidade de imagem que a convencional. 
Palavras-chave: articulação temporomandibular, disfunção temporomandibular, 
ressonância magnética, planigrafia, tomografia linear, radiologia digital. 
1 INTRODUÇÃO 
Dores e ruídos ligados à articulação temporomandibular 
(ATM), bem como a dificuldade de movimentação da mandibula durante 
as funções de mastigação, abertura e fechamento da boca têm chamado 
a atenção de pesquisadores e profissionais da saúde desde o século XIX, 
sendo os sinais e sintomas mais comuns de um grupo de alterações 
conhecidas como disfunção temporomandibular (DTM). Na literatura 
descrevem-se causas etiológicas múltiplas para as OTM, como o excesso 
de carga funcional, a falta de lubrificação da ATM, o bruxismo (ou 
briquismo), fatores oclusais, musculares e psicológicos, traumas físicos 
relacionados à articulação temporomandibular, entre outros. Atualmente 
há vários tratamentos propostos, incluindo placas e ajustes oclusais, 
tratamento ortodôntico, reabilitação oclusal, terapias medicamentosas e 
psicológicas, fisioterapia e cirurgia. 
Os obstáculos em se identificar uma etiologia precisa e em se 
instituir modalidades de tratamento adequadas a cada caso, provêm 
principalmente das dificuldades em se diagnosticar as alterações de uma 
articulação tão pequena, e de localização peculiar, como a ATM. Essas 
dificuldades se traduziram, ao longo dos anos, na busca por técnicas de 
imagem que, juntamente com o exame clínico, auxiliassem à identificação 
IX 
dessas alterações de forma menos invasiva passivei (OKESON80 , 1992; 
XU-CHEN129, 2003; KOBAYASHI 58, 2003). 
Assim surgiram as radiografias panorâmicas e 
transcranianas as quais permitem observar as estruturas ôsseas da ATM. 
Ainda que prejudicadas pela sobreposição das estruturas adjacentes, 
foram as primeiras técnicas de imagem para ATM, sendo até hoje usadas 
como recurso diagnóstico (DELFINO & EPPLEY22, 1986). 
O estudo da ATM teve um grande avanço a partir da década 
de 50 com o desenvolvimento da artrografia, uma técnica dolorosa e de 
difícil execução, hoje já superada, mas que permitia a visualização 
indireta das alterações de posição do disco articular da ATM (TRUMPY et 
a\. 119 1997). Assim, com a identificação dos deslocamentos de disco, 
transportou-se da ortopedia médica para a odontologia o conceito de 
Qesarranjo interno, onde um obstáculo mecânico, neste caso o disco 
articular, seria o responsável pelo mau funcionamento da articulação 
(WESTESSON & KATZBERG124, 1996). 
Na década de 70 a tomografia ou planigrafia linear passou a 
ser usada na investigação das disfunções de ATM, apresentando 
vantagens em relação às radiografias , pois eliminava o problema da 
sobreposição das estruturas adJacentes e produzia múltiplos cortes finos 
da região de interesse (BROOKS et al13, 1997). 
Em meados da década de 80, a imagem por ressonância 
magnética ( IRM) começou a ser utilizada no estudo da ATM e apresentou-
19 
se como uma técnica promissora, não-invasiva, indolor e não-ionizante, 
que permite a visualização do disco, das partes moles e ósseas da ATM 
num mesmo exame, sendo ela atualmente considerada o go/d-standart 
(padrão ouro) dos exames por imagem da articulação temporomandibular. 
(KATZBERG et ai. 54, 1985). 
Apesar de todos estes benefícios, o alto custo do exame 
IRM não permite que a mesma seJa rotineiramente solicitada aos 
pacientes com DTM, dentro da atual estrutura sócio-econômica brasileira. 
No final de 1999 entretanto, surgiu no mercado mundial uma 
nova tecnologia que abriu outras possibilidades aos recursos radiológicos 
disponíveis até então: a radiologia digital (RD). 
Esta nova tecnologia é compatível com recursos já 
disponíveis na radiologia convencional, já que emprega os mesmos 
aparelhos de raios-X e tomógrafos usados nas clínicas aluais, o que 
contribui para sua rápida implantação no mercado. A RD permite uma 
releitura e o aprimoramento das tradicionais técnicas radiográficas, bem 
como das tomográficas lineares de uso na medicina, estando neste 
contexto sua aplicação na ATM. 
Com a RD, os métodos convencionais de sensibilização do 
filme radiográfico pelos raios-X e de revelação úmida estão sendo 
substituídos por placas de armazenamento de fósforo, que armazenam a 
informação recebida pela passagem dos raios-X e permitem ao operador 
manipular aS imagens nelas contidas antes da impressão final das 
20 
imagens, evitando-se repetições e novas exposições ao paciente. Esta 
nova técnica tem-se mostrado promissora em qualidade de imagem, 
redução da dose de radiação e redução de custos operacionais, quando 
comparadas às técnicas convencionais (KODAK EASTMAN COMPANY59, 
2004). 
Apesar da pouca literatura disponível sobre o tema, ainda 
bastante restrita às publicações das próprias empresas fabricantes dos 
aparelhos, foi proposta a aplicação da tomografia linear (ou planigrafia) 
digital à ATM, como uma ferramenta de diagnóstico por imagem de menor 
custo, baixa dose de radiação e que possa beneficiar um maior número 
de pacientes, considerando-se suas possibilidades sócio-econômicas. 
Por estes motivos, a proposta deste trabalho foi estudar as 
vantagens e desvantagens da tecnologia digital para a ATM, comparando-
se imagens de planigrafia digital com planigrafia convencional e 
ressonância magnética de um grupo de pacientes que apresentavam 
sinais e sintomas clínicos de disfunção temporomandibular. 
2 REVISÃO DA LITERATURA 
2.1 Articulação temporomandibular 
A articulação temporomandibular (ATM) é uma das 
articulações mais complexas do organismo humano pela sua localização 
particular, por ser bilateral e, principalmente, pela sua admirável 
engenharia anatómica e funcional. É chamada por alguns autores de 
articulação craniomandibular pois se constitui na articulação da mandíbula 
com a base do crânio (SICHER & DUBRUL105,1991). 
A ATM é classificada como uma articulação sinovial 
porque suas superfícies ósseas são recobertas por cartilagem e tecido 
sinovial, permitindo amplos movimentos da mandíbula ao redor de um 
osso fixo, e como articulação ginglemoartroidal, ou seJa, aquela que 
permite movimentos de rotação e translação (OKESON80, 1992). 
A oclusão dentária está associada à ATM, já que esta 
última pode ser considerada uma articulação de terceiro gênero ou 
interpotente, onde o fulcro seria a própria ATM, com apoio na dentição. 
Assim, uma oclusão dentária desequilibrada pode não fornecer o suporte 
adequado para o trabalho fisiológico da ATM, resultando em excesso de 
carga funcional da mesma (OLIVEIRA81 , 2003). De acordo com Di Paolo 
22 
et al 25 (2000) a perda de dimensão vertical posterior (perda de molares) 
leva a um excesso de carga funcional o que está diretamente relacionado 
às alterações nas ATMs. 
A articulação temporomandibular está localizada entre a 
porção escamosa do osso temporal e a cabeça da mandíbula, 
constituindo-se da fossa mandibular, eminência articular, cabeça da 
mandíbula, disco articular, ligamentos e cápsula articular (Figura 1 ). 
I compartimento articular superior 
' 
i 
eminência articular 
,cápsula articular\ 
I ~ 
~~ ..... 
,. • ' disco articular .- ' 
,\, 
meato acUst1co externo .. 
• 
I 
coonp<•rthner•toarticUI<or í!lfetíor I 
cabeça da ma.;d.fbula I 
FIGURA 1 -Desenho em corte sagital representando os componentes daarticulação temporomandibular*. 
*AVERY. J.K. Oral development and oral histology. Nova York: Thieme, 1994.p.215. 
,, 
-' 
A fossa mandibular e a cabeça da mandíbula são 
formadas por ossos esponjosos revestidos de osso compacto. Ambas não 
são revestidas por cartilagem hialina, como seria esperado numa 
articulação sinovial, mas sim por um tecido conjuntivo denso avascular, 
ou por uma fibrocartllagem, já que células cartilaginosas podem ser aí 
encontradas (MJOR & FEJERSKOV74, 1990). Esta fibrocartílagem 
regulariza as superfícies ósseas discordantes da ATM, facilitando o 
deslizamento das porções articulares. Sobre esta fibrocartilagem existe 
uma membrana sinovial, responsável pela produção do liquido sinovial, 
que tem a função de nutrição, absorção de pressões e lubrificação da 
articulação. 
Na região anterior a fossa mandibular é delimitada por 
uma protuberância óssea robusta, chamada de eminência articular e é 
basicamente com ela que se articula a cabeça da mandíbula. Na região 
mais profunda da fossa há maior proximidade das estruturas articulares 
com o encéfalo, pois o tecido ósseo ali presente é de pouca espessura. 
Posteriormente a fossa é delimitada pela cisura petro-timpânica (SICHER 
& DUBRUL105, 1995). 
A cabeça da mandíbula apresenta seu maior eixo no 
sentido látero-medial e o seu pólo medial é mais proeminente que o 
lateral. O disco articular é constituído por um tecido conjuntivo fibroso 
denso não homogêneo, constituído por colágeno tipo I, tipo 11, fibras 
elásticas e glicosaminoglicanas, sem vascularização e com pouca 
inervação (STOLLER & JACOBSON111 , 1997). Estudos sobre engenharia 
tecidual do disco articular mostram que suas fibras elásticas, de modo 
geral, situam-se ao redor das fibras colágenas e servem para restaurar e 
reter a forma discai após a compressão. A resistência do disco às forças 
compressivas parece ser maior em sua zona intermediária (DETAMORE 
& ATHANASIOU24, 2003). 
O disco se prende firmemente à cabeça da mandíbula 
em seus pólos lateral e medial, acompanhando a mesma em seus 
movimentos (OLIVEIRA 51 2003). Ele divide a ATM em um compartimento 
superior e outro inferior. Seu formato assemelha-se ao de uma sela, ou ao 
de uma gravata borboleta, apresentando dimensões médias de 20 por 
22mm (STOLLER & JACOBSON 111 , 1997), sendo que suas porções 
anterior e posterior são mais espessas e a porção intermediária é mais 
delgada. A porção intermediária articula-se simultâneamente com o osso 
temporal e a cabeça da mandíbula e a posterior encontra-se normalmente 
na posição de 11 a 12h sobre esta última. O disco insere-se 
posteriormente num tecido conjuntívo frouxo, chamado zona bilaminar, 
com fibras colãgenas e elãsticas, ricamente inervado e vascularizado. 
Quase toda a periferia do disco está ligada à cápsula articular, 
representada por tecido conjuntivo bastante fibroso que envolve toda a 
articulação, permitindo porém seus movimentos. Ela se prende 
superiormente nos limites da face articular do osso temporal e 
inferiormente no colo da mandíbula, sendo inervada e vascularizada. 
25 
Existem ainda fibras do feixe superior do músculo pterigóideo lateral que 
se inserem, via cápsula, na porção anterior do disco articular (SICHER & 
DUBRUL105, 1991). 
Os ligamentos presentes na ATM não são elásticos, 
funcionando como limitadores de seus movimentos, agindo passivamente. 
O ligamento temporomandibular, considerado por 
Oliveira81 (1998) como o único verdadeiro ligamento da ATM, recobre 
quase toda a superfície lateral da cápsula articular. Tem a função de 
ligamento suspensório da mandíbula e evita movimentos retrusivos da 
mesma, que possa lesar a região retrodiscal. São descritos ainda dois 
outros ligamentos da ATM, chamados de ligamentos acessórios, o 
ligamento estilomandibular e o esfenomandibular, cujas funções não são 
ainda bem compreendidas. 
2.2 Biomecânica da ATM 
As articulações temporomandibulares podem ser 
consideradas como entidade única, visto que o funcionamento de uma 
acaba sempre influênciando o da outra (OLIVEIRA 81 , 2003). Durante os 
movimentos de abertura e fechamento bucal, a cabeça da mandíbula 
executa basicamente movimentos de rotação e translação. Os 
componentes musculares associados à ATM têm um papel fundamental 
26 
em sua dinâmica, promovendo movimentos de abertura, fechamento, 
retrusão, protrusão e lateralidade. 
No movimento de abertura bucal, enquanto os músculos 
infra-hioideos (esternohioideo, tireoideo e omohioideo) se contraem, 
estabilizando e abaixando o osso hióide e os músculos supra-hioideos 
agem no abaixamento da mandíbula, o conjunto disco-cabeça da 
mandíbula sofre um movimento de rotação em seu próprio eixo na 
primeira etapa da abertura bucal (PALÁCIOS et al.86, 1990). 
A seguir, o conjunto é transladado anteriormente pelo 
feixe inferior do músculo pterigóideo lateral, até alcançar a eminência 
articular e atingir a posição de máxima abertura bucal. Nessa condição, a 
porção intermediária do disco deve estar protegendo mutuamente a 
porção articular do osso temporal e da cabeça da mandíbula. Há ainda 
uma distensão das fibras da zona bilaminar, que se tornam bastante 
tensas à medida que se abre a boca. 
Já no fechamento bucal, os músculos elevadores da 
mandíbula (masseter, temporal e pterigóideo medial) vão trazendo a 
mandíbula à sua posição de repouso e o feixe superior do músculo 
pterigóideo lateral trabalha enquanto o feixe inferior permanece inatívo. A 
função do feixe superior é equilibrar a ação das fibras da zona bilaminar 
que, estando tensionadas, tenderiam a levar bruscamente para posterior 
o conjunto disco-cabeça da mandíbula. Assim, o disco recupera sua 
posição inicial, mantendo a zona intermediária entre as superfícies 
27 
articulares e a zona posterior na posição entre 11 e 12h (MONGIN177, 
1998). 
2.3 Disfunções temporomandibulares (DTM) 
As alterações e queixas dolorosas ligadas a articulação 
temporomandibular são há muito conhecidas pelos profissionais de 
saúde. Desta forma, as dores nas articulações temporomandibulares e 
nos músculos da mastigação, os sons articulares variados, as dificuldades 
na abertura da boca, os zumbidos, a sensação de ouvido tapado, as 
dores de cabeça e dores cervicais entre outros sinais e sintomas, têm 
desafiado esses profissionais, especialmente os da área odontológica, a 
conhecerem suas causas e proporem algum tipo de tratamento e alívio 
aos pacientes que os portam. 
Com o auxílio das técnicas de imagem da ATM, de sua 
exploração cirúrgica e de constantes pesquisas nesse campo, as 
alterações da ATM associadas aos sinais e sintomas acima relatados 
foram agrupadas em uma síndrome, que recebeu nomes variados: 
síndrome da dor-disfunção-temporomandibular, dor-disfunção-miofacial, 
disfunção crânio-mandibular, disfunção temporomandibular ou desordens 
temporomandibulares (DTM) (BRAND10, 1993). 
28 
Alguns autores, como Garcia33 (1997), consideram que o 
termo disfunção temporomandibular diz respeito às alterações que podem 
ocorrer no sistema mastigador, sendo que suas causas podem residir na 
musculatura ou em estruturas correlatas e que o termo desordem 
temporomandibular compreende os desarranjos ocorridos no complexo 
disco-cabeça da mandíbula e osso temporal. 
Para Bell3 (1990), desordem temporomandibular é um 
termo coletívo que abrange várias alterações clínicas envolvendo a 
musculatura mastigatória, a ATM e suas estruturas anexas, sendo 
considerada a maior causa de dor de origem não dentária na região 
orofacial. 
Nesta pesquisa, usamos o termo disfunção 
temporomandibular, já que abordamos particularmente os aspectos intra-
articulares da ATM. 
A DTM é bastante comum, atingindo mais de 20% da 
população, segundo Yuasa et al' 30 (2003), em estudos envolvendo a Grã-
Bretanha e o Japão. Segundo Styles & Whyte110 (2002), mais de 86% dos 
indivíduos apresentam algum sinal ou sintoma clínicoda disfunção. 
Ela é mais encontrada em mulheres, numa faixa etária 
que vai da adolescência até os 55 anos de idade. Sua prevalência é 
pequena em crianças e quando ocorre, a intensidade dos sintomas é 
baixa (EGERMARK et al26, 2001 ). 
29 
Esta disfunção afeta negativamente a qualidade de vida 
dos pacientes, segundo estudo realizado por Segu et al104 (2003), na 
Itália. Os autores mediram o impacto psico-social da disfunção em 124 
pacientes e 61 indivíduos saudáveis do ponto de vista da ATM. 83% da 
amostra de pacientes era constituída de indivíduos do sexo feminino. A 
perda na qualidade de vida foi identificada na dificuldade de mastigação, 
na preocupação com a dor, em dificuldades de relaxamento, em períodos 
de tristeza e perda de disposição devido à dor, em dificuldade nas 
relações sociais e na insatisfação com a vida. 
Em um estudo longitudinal conduzido por Egermark et 
al28 (2001 ), verificou-se uma grande variação nos tipos e intensidades de 
sinais e sintomas clínicos encontrados numa amostra de trezentos 
individuas ao longo de vinte anos. Comparando-se os sinais e sintomas 
obtidos no exame clínico inicial com os encontrados vinte anos depois, a 
remissão total ou o severo agravamento dos mesmos foram raros, mas os 
seus diversos tipos possíveis (dores de cabeça, estalidos, limitação de 
abertura bucal, dores faciais, dores nas ATMs) tiveram grande variação 
num mesmo indivíduo. 
Solberg 106 (1986) estudou os testes clínicos que 
poderiam ser úteis no diagnóstico da DTM. Segundo o autor, a DTM 
apresenta uma combinação característica de fatores somáticos e 
psicológicos e a dor envolvida está sempre ligada à função da ATM. Ele 
fazia medições da extensão dos movimentos mandibulares, considerando 
10 
limitada a abertura bucal inter-incísal que fosse menor que 40mm. Depois, 
palpava a ATM e a musculatura associada a ela (masseteres. temporais, 
pterigóideos laterais e mediais) para identificar a fonte da dor e a seguir 
anestesiava a área para confirmá-la. Além disso, auscultava os sons 
articulares e fazia testes de resistência muscular para a identificação do 
lado sintomático. 
Heloe & Heloe48 (1975) estudaram 406 pacientes com 
sinais e sintomas de disfunções temporomandibulares em Oslo, Noruega, 
através de questionários e exames clínicos. A maioria deles era mulheres 
(proporção 4:1 ). A idade média era de 27 anos para os homens e 33 anos 
para as mulheres. Pertenciam às classes sociais alta e média e o estado 
da dentição tendia a ser melhor que o da média da população norueguesa 
da época. Oitenta e dois porcento dos individuas foram classificados 
como portadores da DTM (dor na ATM, clique articular, limitação do 
movimento mandibular, instabilidade mandibular, porém com ausência de 
sinais radiográficos de osteoartrose}, 11% tinham osteoartrose 
(características clínicas semelhantes ao grupo DTM, mas com crepitação 
ao invés de clique articular e imagens radiográficas degenerativas) e 7% 
apresentavam condições traumáticas ou reumáticas. 
Eggleston29 (1980) observou que, no sexo feminino, a 
contração muscular anormal dos músculos da mastigação (bruxismo) é 
acompanhada por uma deficiência de circulação nos músculos 
contraídos, ocasionando dor. Esta deficiência circulatória está relacionada 
a fatores endócrinas e não ocorre no sexo masculino, podendo explicar o 
maior número de mulheres com queixas de DTM. 
A etiologia das dores orofaciais, que respondem por 25% 
de todas as queixas dolorosas (LOE65, 1993) é bastante variada e as 
hipóteses diagnóstlcas devem incluir outras causas além das DTMs, 
como por exemplo: desordens congénitas e de desenvolvimento, 
desordens pós-traumáticas, doenças degenerativas e inflamatórias, 
desordens musculares e neoplasias (MOCK75 , 1999), além de problemas 
dentários e intra-bucais (que respondem pela maioria das causas de 
dores orofaciais), dos seios maxilares e frontais, dos ouvidos, do nariz, 
cervicais e sistêmícos, neuralgias, desordens dolorosas neurológicas ou 
lesões do sistema nervoso central. Atualmente a DTM é considerada uma 
família de desordens com sinais e sintomas múltiplos, que são divididos 
em duas partes: a) desordens musculares, deslocamentos de disco e 
condições degenerativas; b) condições psicológicas e sintomas físicos 
não especificas (LOE65, 1993). 
As causas da DTM são múltiplas e um tanto obscuras. 
Sugere-se que o trauma, a hiperatividade do músculo pterigóideo lateral, 
o bruxismo, o excesso de carga funcional, a má-oclusão, a 
hipereslasticidade articular e o estresse psicológico sejam seus fatores 
etiológicos (NITZAN79, 2001 ). Contudo, estudos na área da psicologia não 
conseguiram delinear um perfil comportamental comum aos pacientes 
com DTM (MARBACH71 , 1992), nem se conseguiu associar injúrias 
32 
traumáticas na ATM (especialmente acidentes com veículos automotivos) 
com uma maior incidência de DTM (McKAY & CHRISTENSEN72 1998). A 
má-oclusão e o bruxismo ainda são considerados fatores etiológicos 
controversos (BINDERMAN & SINGER7 , 1997). 
Goddard & Karibe35(2002) estudaram a prevalência da 
DTM em populações nativas norte-americanas vivendo em áreas urbanas 
e áreas rurais. Os autores observaram que além da DTM ter sido mais 
prevalecente entre os indivíduos que viviam em áreas urbanas, a dor 
relacionada à ATM, medida numa escala de zero a 10, foi 
estatisticamente maior nas pessoas que viviam em áreas urbanas do que 
a encontrada naquelas que habitavam área rurais. 
Em 2001 Nitzan79 introduziu o conceito de fricção 
articular como fator etiológico para os desarranjos internos da ATM: o 
colapso do sistema de lubrificação da ATM, devido ao excesso de carga 
funcional, teria um papel fundamental na cadeia de eventos que levam ao 
deslocamento do disco. Com o excesso de carga, há uma hipóxia dos 
tecidos articulares. Nessa falta de oxigênio, há a liberação de radicais 
livres (ânions superóxidos e hidroxila), que, por serem muito reativos, 
destróem o ácido hialurônico e inibem a produção do mesmo. Este ácido 
é responsável pela viscosidade do líquido sinovial. Com a redução da 
viscosidade, há um aumento da fricção, havendo danos às superfícies 
articulares e ao funcionamento da articulação, como o deslocamento do 
disco. 
33 
O conceito de fricção articular foi evidenciado 
experimentalmente por dei Pozo et al23 (2003) através da análise 
computacional do elemento finito. Os autores reproduziram 
tridimensionalmente a ATM com o uso do computador e verificaram que o 
aumento da fricção entre o disco articular, a fossa mandibular e a cabeça 
da mandíbula produziu um aumento do stress intra-articular e da 
frequência de deslocamento do disco. 
Com o desenvolvimento das modalidades de imagem da 
ATM, observou-se que, em muitos casos, havia uma falta de coordenação 
do movimento da cabeça da mandíbula com o do disco articular. Esse 
normalmente se apresentava deslocado em relação à sua posição 
habitual, perturbando a dinâmica da ATM. Essa condição foi denominada 
desarranjo interno e é responsabilizada por vários autores como sendo 
um importante fator etiológico da DTM (KATZBERG et ai. 54, 1985; LUNDH 
& WESTESSON66, 1991; TASAKI et al. 116 , 1996). Em ortopedia. como já 
mencionado anteriormente, o termo desarranjo interno se refere a um 
impedimento mecânico que atrapalha o funcionamento normal da 
articulação. Alguns autores entretanto, não concordam com que o 
deslocamento de disco seja colocado como sinônimo de desarranjo 
articular, pois muitas vezes a posição alterada do disco não traz nenhuma 
sintomatologia dolorosa ao paciente (TENENBAUM et a L 118 , 1999). 
Stegenga et aL 109 (1993) estudaram as características da dor articular em 
88 pacientes com DTM e classificaram-na em aguda, que pode ser 
34 
recorrente ou não (46,6%), persistente não severa (36,4%), persistente 
forte (7,9%) e persistente incapacitante (7,9%). A diferença básica foi 
entreos níveis de dor em cada grupo, mas não em sua duração. Para os 
autores, a dor aguda é o elemento novo na vida cotidiana do paciente; já 
a crônlca é uma condição relativamente constante que se transforma num 
elemento estável na vida do paciente. 
Vários estudos epidemiológicos pesquisaram a 
incidência de sinais e sintomas clínicos de DTM em populações paciente 
e não-paciente. Lundh & Westesson66 (1991) examinaram 403 pessoas, 
não-pacientes, quanto à freqüência de sinais clínicos de desarranjos 
internos da ATM (dores na ATM, na musculatura mastigatória, sons 
articulares e limitação de abertura bucal) e concluíram que os sinais 
clínicos estavam presentes em um quinto da população analisada. O 
clique articular foi interpretado como deslocamento de disco com redução 
e o desaparecimento do clique como deslocamento de disco sem 
redução. 
Bates Júnior et al.2 (1994) estudaram 1279 pacientes de 
OTM através de questionários e exames clinicos. A relação mulher-
homem foi de 6:1, sendo que a idade média das mulheres era de 
quarenta anos. Os sintomas mais comuns foram a dor na ATM (61% das 
mulheres e 38% dos homens), cefaléia {42% nas mulheres e 22% nos 
homens), clique {30% nas mulheres e 16% nos homens), limitação de 
35 
abertura bucal (12% nas mulheres e 0% nos homens) e crepitação (2,9% 
nas mulheres e 0% nos homens). 
Setenta pacientes com clique articular recíproco foram 
acompanhados por três anos (LUNDH et al.67, 1987) para se verificar a 
evolução desse sinal clínico. Após esse período, o clique articular não se 
alterou em 71% dos casos, desapareceu em 29% deles e evoluiu para 
deslocamento de disco sem redução (DDSR) em 9%. Os autores 
concluíram que nem sempre o clique recíproco progride para o DDSR e 
que essa progressão ocorre freqüentemente nos pacientes com dor 
articular, abrasão dentária e perda de suporte dentário posterior. 
Molina & Santos et al.76 (1999) estudaram a incidência 
das disfunções da ATM em 130 pacientes bruxistas com DTM, 66 
pacientes não-bruxistas com DTM e 130 pacientes-controle, através de 
questionário, exame clínico e exames de IRM da ATM. Concluíram que a 
dor foi o sintoma mais comumente encontrado entre os pacientes com 
DTM, além de falta de coordenação dos movimentos mandibulares, sons 
articulares, dor muscular e articular à palpação e limitação de abertura 
bucal. Observaram ainda que as condições inflamatórias da ATM, como a 
capsulite (inflamação da cápsula fibrosa da ATM, com dor e leve edema 
sobre a articulação) e a sinovite (inflamação intra-articular que atinge a 
junção do disco com a zona bilaminar) foram predominantes no grupo de 
pacientes com bruxismo e DTM. Concluiram que a dor da ATM residia 
nas regiões Inervadas da articulação, como a zona bilaminar, a cápsula, 
36 
as conexões discais e a região de transição do disco com o músculo 
pterigóideo lateral. 
Solberg et aL 107 (1979) verificaram a incidência de DTM 
em 739 adultos jovens através de questionários e exames clínicos. Os 
sinais e sintomas pesquisados foram: dor nas ATMs, dor muscular; sons 
durante a função da ATM, limitação de abertura bucal, brux1smo e 
cefalêia. Observaram que 76% dos indivíduos tinham sina1s subclinicos, 
mas somente 26% deles apresentavam sintomas. Dos que apresentavam 
sintomas, grande parte era de mulheres (6:4) na faixa etária de vinte a 
quarenta anos. Os sintomas mais freqüentes foram dor no músculo 
pterigóideo lateral e sons articulares ; os indivíduos com bruxismo tiveram 
maior incidência no músculo masseter e limitação da abertura bucal. 
Tampouco o tratamento das DTMs é padronizado entre 
os clínicos. A literatura é rica em modalidades de tratamento para DTM, 
encontrando-se a prescrição de fármacos, placas miorrelaxantes, 
acunpuntura, ajuste oclusal, ortodontia, fisioterapia, apoio psicológico, 
cirurgia da ATM, entre outros. Entretanto, não há uma única modalidade 
de tratamento aceita em unanimidade pelos especialistas (YUASA et al130 
2003). 
Segundo Styles & Whyte 110 (2002), os sinais e sintomas 
da DTM regridem espontaneamente em 80% dos pacíentes. Por isso, as 
modalidades de tratamento conservador ou menos invasivos são as mais 
indicadas. 
37 
Um estudo comparando o nível de DTM encontrado em 
pacientes que receberam tratamento e os que se recusaram a recebê-lo 
foi conduzido em 2003 por Yuasa et al130. Os autores observaram que os 
pacientes não tratados tiveram maior nível de dor e mais interferências da 
disfunção em sua vida cotidiana que os pacientes tratados. Entretanto, a 
condição de deslocamento de disco sem redução mostrou regressão 
espontânea da dor em dois terços dos casos não tratados. 
2.4 Diagnóstico por imagens das ATMs 
Desde que se começou a estudar as ATMs de pacientes 
que relatavam sintomatologia dolorosa, sons articulares e limitação de 
abertura bucal, esbarrou-se nas dificuldades técnicas de se observar as 
estruturas moles (principalmente o disco articular) de pequenas 
dimensões, envolvidas por estruturas ósseas, que formam a complexa 
articulação temporomandibular (ANNANDALE·, 1887, citado por 
LEWIS63,1987). 
Era difícil diagnosticar corretamente as alterações intra-
articulares somente com as radiografias panorâmicas e transcranianas, 
• ANNANDALE,T. Displaccmcnt orthc interarticular cartilagc ofthc lowcr jaw and ils !reHtmcnl by 
opcruüon. Lancct, v .l, p.4ll, 1887. 
38 
classicamente eleitas como as de melhor visualização dos tecidos duros 
da ATM até meados da década de 40 (CHRISTIANSEN & 
THOMPSON17, 1990). 
Essas técnicas radiográficas e suas variações permitem 
a observação do contorno ósseo da cabeça da mandíbula e da fossa 
mandibular, a posição da cabeça em relação à eminência articular, o 
espaço articular, a hipermobilidade da cabeça da mandíbula e 
anormalidades ósseas grosseiras (BRONSTEIN et al. 11 , 1981). 
Contudo, a sobreposição das estruturas ósseas 
adjacentes e a distorção das estruturas anatômicas tornam estas técnicas 
pouco satisfatórias (DELFINO & EPPLEY22 , 1986). 
As radiografias panorâmicas costumam trazer menos 
informações do que as radiografias transcranianas, pois são realizadas 
com a boca em uma posição semi-aberta, existindo ainda um bom grau 
de distorção da imagem radiográfica (SUAREZ et al. 112, 1980). 
As radiografias transcranianas, segundo Westesson & 
Paesani125 (1993), apresentam boa visualização das estruturas 
anatômicas da ATM quando são realizadas em duas tomadas 
radiográficas distintas: uma em posição submento-vértex, que serve para 
a localização das cabeças mandibulares e para a mensuração de seu 
ângulo com a horizontal, e a outra transcraniana propriamente dita, 
personalizada, aplicando-se o feixe de raios-x paralelamente ao maior 
eixo da cabeça da mandíbula e levando-se em conta a sua angulação 
com o plano horizontal (que pode variar de 5o a 50°, com média de 20°). 
Em 1972, Weinberg 121 defendia a radiografia 
transcraniana para a avaliação da ATM e de seus estados alterados. Ele 
mediu nas radiografias os espaços anterior e posterior entre a fossa 
mandibular e a cabeça da mandíbula para determinar a posição desta 
última (em retrusão ou protrusão) e conseguiu relacionar a assimetria e a 
redução dos espaços articulares (também chamada pinça menta) com a 
dor articular e a anteriorização do disco. 
A relação entre os achados radiográficos das ATMs e os 
sinais e sintomas clínicos de DTM a curto e longo prazo foram estudadas 
por Mejersjo & Hollender73 (1984). Foram realizados exames clínicos e 
radiografias da ATM (submentovértex e transcranianas) de 104 pacientes, 
sendo que o processo foi repetido sete anos depois. Verificou-se que a 
crepitação estava associada a alterações de forma do côndilo e que o 
clique estava associado ao deslocamento posterior do mesmo. Os 
autores observam que a avaliação radiológica foi menos importante do 
que o exame clínico na avaliação inicial, mas serviu para excluir outrascondiçOes patológicas. 
As radiografias do crânio também foram empregadas na 
visualização das estruturas da ATM, como as cefalométricas laterais e a 
incidência transfaringeana, onde o feixe de raios-x é projetado para a 
ATM através da chanfradura sigmóide do lado oposto, sendo útil na 
40 
visualização do colo do côndilo, especialmente no caso de fraturas. A 
tomada submento-vértex revela a base do crânio tendo o feixe de raios-x 
projetado através do menta paralelamente ao bordo posterior do ramo 
ascendente. É frequentemente usada como referência para a angulação 
das cabeças da mandíbula prévia à realização de outras técnicas de 
imagem (BROOKS et a112, 1992). 
Santos et al99 (2003) usaram a radiografia transcraniana 
da ATM na técnica de UpdeGrave para medir o espaço articular. A técnica 
de UpdeGrave prevê a utilização de um aparelho de raios-x periapical e 
de um posicionador que mantenha a cabeça do paciente num ângulo de 
15° com relação ao solo. O espaço articular foi medido traçando-se uma 
longitudinal ao ponto médio do colo do côndilo e medindo-se a distância 
da cabeça da mandíbula até o osso temporal em 45° à direita e 45° à 
esquerda desta linha. Os autores propuseram a técnica descrita como um 
método de diagnóstico por imagem de baixo custo e fácil execução. 
Lewis63 (1987) tentou relacionar a anatomia das ATMs 
de 11 cadáveres com o deslocamento do disco articular, injetando 
contraste no compartimento inferior das articulações e radiografando-as" 
Contudo, concluiu que esse método não foi satisfatório na determinação 
da posição discai em função da superposição das estruturas ósseas 
adjacentes. 
41 
2.4.1 Tomografia convencional 
Em 1930, surgiu uma técnica para se obter uma imagem 
diagnóstica de uma camada especifica de tecido ou objeto, que esteja 
superposta por outros tecidos: é a chamada tomografia linear 
(BONTRAGER8, 1999). Ela também é conhecida como radiografia de uma 
secção do corpo ou planigrafia. 
Esta técnica é obtida utilizando-se um equipamento que 
permite ao tubo de raios-x e ao filme moverem-se ao redor de um ponto 
(fulcro) durante a exposição do filme (MAHL & SILVEIRA69, 2002). 
No inicio da década de 70 contudo, surgiram as 
tomografias hipocicloidais (também pluridirecionais), onde a unidade 
produtora de raios-x e o chassi com o filme descrevem complexos 
movimentos ao redor do fulcro ou região de interesse, produzindo 
imagens de qualidade superior às tomografias lineares (BROOKS et al12 , 
1992). Assim, há cinco tipos básicos de trajetórias para movimento do 
tubo em tomografia dita convencional: linear (unidirecional), que 
representa o tipo mais simples de equipamento de tomografia, onde o 
tubo de raios-x movimenta-se paralelamente à mesa do aparelho e ainda 
elíptica, circular, espiral e hipocicloidal (multidirecionais), onde o tubo de 
raios-x descreve movimentos de complexidade crescente em relação à 
mesa. 
42 
Dentre os cinco tipos de tomografia, a linear é a que usa 
o tipo menos complexo de equipamento. Usa-se uma mesa de raios-x 
com bandeja Bucky e tubo conectado por um braço ou haste metálica. 
Esta haste atravessa uma fixação de nível de fulcro ajustável. Esta 
fixação é usada para ajustar manual ou eletricamente a altura do nível do 
fulcro. A bandeja de Bucky tem a função de conter o filme e criar uma 
distância entre ele e o paciente que possibilite o trabalho de uma grade de 
alumínio. Durante a função do tomógrafo, esta grade ajuda a minimizar os 
efeitos da radiação secundária na imagem. 
O fulcro é o ponto pivô em torno do qual o tubo e o filme 
de raios-x se movem. Este ponto pivô é importante porque todas as 
estruturas localizadas em seu plano (plano Objetivo) e paralelas à 
trajetória do tubo permanecem nítidas e em foco porque estão na mesma 
posição (estruturas não se movem) sobre o filme durante a exposição. 
Inversamente, todos os objetos localizados fora do plano objetivo, seja 
acima ou abaixo, são projetados de um ponto sobre o filme para outro. 
A quantidade de movimento destas estruturas é 
determinada pela distância entre o objeto e o fulcro. Consequentemente, 
os objetos que permanecem fixos (que não se movem) parecem bem 
definidos (nítidos) na tomografia, enquanto aqueles acima e abaixo do 
fulcro movem-se e, portanto, aparecem borrados. Isso é denominado 
princípio do barramento tomográfico. 
43 
O nível de fulcro é usado para determinar o nível ou a 
estrutura anatômicos de interesse a serem estudados. 
O movimento do tubo é feito por um motor fixado à 
unidade, com o mesmo se movendo ao longo do eixo longitudinal da 
mesa. 
A tomografia convencional tem sido extensivamente 
usada para avaliar os componentes ósseos da ATM, geralmente numa 
norma lateral mas algumas vezes em combinação com vistas frontais. As 
distorções da imagem da ATM podem ser minimizadas posicionando-se o 
longo eixo da cabeça da mandíbula perpendicularmente ao chassi, como 
determinado a partir da angulação da cabeça vista numa radiografia 
submento-vertex pré-tomada. 
Contudo, a maior desvantagem da tomografia da ATM é 
a não visualização dos tecidos moles da ATM, da mesma forma como 
ocorre nas radiografias da ATM. 
Quando comparada às várias técnicas radiográficas da 
ATM, a tomografia convencional revela um número de alterações 
estruturais bem maior do que esta (BERRETT5, 1983). 
Berrett5 (1983), neste mesmo trabalho, descreve várias 
aplicações da tomografia convencional ou planigrafia no estudo das 
alterações da ATM, como a avaliação de detalhes anatômicos das 
estruturas ósseas da fossa mandibular (se lisa, regular ou não), da 
cabeça da mandíbula (sua forma e regularidade), da eminência articular e 
44 
estruturas vizinhas; da relação cabeça da mandíbula com a fossa 
(neoplasias ou fraturas), do comprometimento da ATM frente a doenças 
degenerativas como a artrite reumatóide e a osteoartrite, da ATM no pós-
operatório de cirurgias da ATM, do planejamento de reabilitações 
dentárias extensas e da ATM pós-tratamento. 
Knoernschild et al57 (1991) usaram a radiografia 
transcraniana e a planigrafia convencional para medir o espaço articular 
da ATM e compará-lo com a anatomia da mesma no crânio seco. 
Observaram que apenas a planigrafia da ATM trouxe resultados 
semelhantes aos encontrados na peça anatômíca. 
Gomes & Piva36 (2003) avaliaram a posição condilar 
antes e depois do uso de placas miorrelaxantes, através da medição dos 
espaços articulares anterior, médio e posterior em planígrafias 
convencionais das ATMs de 40 pacientes. Segundos os autores, 
dezenove destes pacientes tiveram suas cabeças da mandíbula melhor 
centralizadas dentro da fossa articular após o tratamento. 
Gynther et al39 (1996) compararam as alterações ósseas 
das ATMs em vinte pacientes com osteoartrite generalizada e vinte 
pacientes com artrite reumatóide através de planlgrafias laterais e 
frontais. 
Foram observadas alterações ósseas como osteófitos, 
aplainamentos da cabeça da mandíbula e da eminência articular e 
redução do espaço articular (pinçamento). Os autores observaram que- as 
45 
tomografias dos pacientes com osteoartrite generalizada apresentaram 
alterações semelhantes às dos pacientes com artrite reumatóide e que as 
tomografias lineares frontais forneceram informações adicionais às 
laterais. Constataram ainda que a tomografia convencional é o método 
mais indicado para a detecção de alterações ósseas da ATM, quando se 
compara seu custo com o da tomografia computadorizada e da IRM. 
Dahlstrõm & Lindvall20 (1996) compararam as 
radiografias panorâmicas com as planigrafias das ATMs de cinquenta 
pacientes com DTM. Concluíram que houve especificidade e sensitividade 
entre as duas técnicas empregadas com relação às alterações condilares, 
mas baixa sensitividade com relação ao osso temporal. Os autores 
indicam a planigrafia quando anormalidades ósseas são suspeitadas mas 
a panorâmica dá resultadonegativo. 
Kamelchuk et al51 (1997) fizeram uma análise 
comparativa da planigrafia e da ressonância magnética das ATMs de 41 
adolescentes assintomáticos. A ressonância magnética foi tomada como 
padrão--ouro no estudo dos desarranjos internos (má posição do disco) da 
articulação. Neste sentido, a planigrafia apresentou uma sensibilidade de 
0,43 e uma especificidade de 0,80 e foi considerada inapropriada como 
exame de diagnóstico da posição do disco articular. Os autores definiram 
sensltividade como a capacidade de um teste em identificar corretamente 
o parâmetro de uma doença, responder se a doença está presente ou não 
e qual é a sua frequência. Já a especificidade é definida como a 
capacidade de um teste em identificar a ausência de uma doença e 
responder a quantas vezes o teste dá negativo uma vez que a doença 
não está presente. 
Wiberg & wanman120 (1998) pesquisaram os sinais de 
osteoartrose da ATM em 131 jovens pacientes com DTM. As idades dos 
pacientes variaram de 12 a trinta anos e a planigrafia foi utilizada neste 
estudo. Os autores encontraram uma alta prevalência de osteoartrose 
(87%) nas planigrafias da amostra, compreendendo aplainamento, erosão 
e osteófíto nas estruturas ósseas da ATM. Entretanto, os autores não se 
julgaram em condições de tirar conclusões a respeito destes dados, 
ressaltando a importância de mais pesquisas sobre o tema. 
Mongini77 (1998), através de seus estudos, demonstrou 
que a erosão e alterações hipertróficas da porção óssea da ATM podem 
ocorrer antes que a maioria dos indivíduos com artrite demonstre 
desconforto em qualquer outro osso do corpo. Ele mostrou que muitos 
pacientes com DTM já trazem evidências radiográficas de alterações 
condilares e que com a progressão dessas alterações, o resultado dos 
tratamentos para a disfunção torna-se bastante reduzido, Assim, a 
detecção precoce de alterações ósseas da ATM através de planigrafias e 
radiografias poderia favorecer uma intervenção precoce e um melhor 
prognóstico para o paciente. 
Pullinger & Seligman91 (2001) analisaram o tamanho do 
espaço articular superior, a profundidade da fossa mandibular e o formato 
47 
da eminência articular em 84 planigrafias de pacientes com diagnóstico 
clínico de deslocamento de disco com redução e em 78 planigrafias de 
pacientes com deslocamento de disco sem redução. Todos os indivíduos 
eram do sexo feminino. Os autores observaram que um espaço articular 
superior aumentado, uma fossa mandibular rasa e uma eminência 
arredondada estiveram fortemente associados ao deslocamento de disco 
com redução. O inverso esteve associado ao deslocamento de disco sem 
redução. 
Major et ai 70 (2002) avaliaram por planigrafia 
convencional a superfície óssea articular da ATM de 175 indivíduos e 
compararam os achados com as relações espaciais associadas ao 
deslocamento de disco e comprimento discai vistas pela IRM destes 
mesmos indivíduos. O objetivo do estudo foi determinar se existem 
relações entre as alterações ósseas da ATM e o seu desarranjo interno 
(posição discai e alteração de forma e sinal do disco). Houve associações 
entre deslocamento de disco e pinçamento anterior, aumento do espaço 
posterior, aumento do espaço anterior e redução da convexidade da 
eminência articular. O estudo demonstrou que o desarranjo interno da 
ATM está associado à adaptação óssea funcional da mesma. 
Com o advento da artrografia (NORGAARD', 1944, 
citado por TRUMPY et al. 119, 1997), o diagnóstico dos desarranjos 
* NORGAARD. F. Arthrogmphy ofthc mandibular joint. Acta Radio!, v.25, p.679-85,1944 
48 
internos da ATM teve uma grande evolução, pois essa técnica permitiu a 
visualização e o diagnóstico das alterações da ATM, tornando possível 
estabelecer planos de tratamento mais racionais e adequados 
(BRONSTEIN et al. 11 , 1981). A técnica artrográfica consiste em injetar um 
meio de contraste líquido, em geral a base de iodo, no compartimento 
inferior da articulação, fazendo-se antes o bloqueio anestésico do nervo 
aurícula-temporal. A seguir, radiografa-se a articulação em posições de 
boca fechada, semi-aberta e aberta (DONLON & MOON26, 1987). 
Geralmente contava-se com a ajuda de um fluoroscópio para a obtenção 
das imagens radiográficas. O fluoroscópio é um anteparo fluorescente, 
com tungstato de cálcio, que permite a visualização de estruturas 
profundas pelo raios-x (DORLAND", 2001; HOUAISS ... , 1994). 
Durante várias décadas a artrografia foi amplamente 
estudada e utilizada em pacientes e muito contribuiu para o entendimento 
das patologias da ATM pois, até há pouco tempo, era o único meio 
disponível de observar seu interior. Por isso ela foi responsável pela 
introdução do conceito de desarranjo interno da ATM (DELFINO & 
EPPLEY22 1986). Segundo Westesson & Katzberg124 (1996), desarranjo 
interno é um termo ortopédico que define uma alteração mecânica que 
impede o funcionamento normal de uma articulação. Mais adiante esse 
assunto será abordado em mais detalhes. 
'"*DORLAND, W.A.N. Dorlanll's illustmtcll medical dictionary 2RcJ. St.Louís: Saunders, 1994.p.518. 
***I-IOUAISS, A. Didomlrin Houaiss da língua portuguesa. Rio de Jnneíro:Objctiva, 200\.p.\361. 
49 
As vantagens da artrografia estavam ligadas à 
visualização do disco articular em sua posição (anteriorizado ou não e 
com ou sem recaptura, durante a abertura bucal), o que não era possível 
com as radiografias transcranianas ou panorâmicas, e em sua morfologia 
(particularmente na detecção de perfurações discais). Contudo, a técnica 
difícil e dolorosa, a invasividade, a possibilidade de reações alérgicas 
devidas ao uso de contraste iodado e a alta dose de radiação são 
apontadas como desvantagens da artrografia (DONLON & MOON26, 
1987}. 
Com o passar dos anos surgiram modificações na 
técnica artrográfica e foram incorporadas novas tecnologias, 
especialmente após o desenvolvimento da tomografia computadorizada 
(TC} e de sua aplicação no estudo da ATM. 
A tomografia computadorizada, desenvolvida em 1973 
por Cormack, permitiu pela primeira vez a visualização das estruturas 
ósseas da ATM sem distorções ou sobreposições de estruturas ósseas 
adjacentes (ROTHMAN96, 1998). Suarez et al. 112 (1980) realizaram um 
estudo pioneiro sobre o assunto, onde, além de delimitar as estruturas 
ósseas anatômicas da articulação, fizeram estudos tridimensionais de 
ATMs de cadáveres em cortes sagitais, axiais e coronais. 
Aproveitando os subsídios desse trabalho, Katzberg et 
al. 53 (1981) sugeriram o uso combinado da artrografia e da tomografia 
computadorizada. Eles aplicaram a técnica artrográfica, já descrita 
50 
anteriormente, em pacientes com suspeitas de desarranjos internos da 
ATM e, posteriormente, submeteram-nos à tomografia computadorizada. 
Concluíram que o deslocamento anterior do disco era o achado mais 
prevalente nos pacientes com dor e limitação de abertura bucal unilaterais 
e que a artrografia, aliada à TC, tinha sido uma ferramenta fundamental 
no diagnóstico dos casos estudados. 
Mais tarde, Delfina & Eppley?' (1986) estudaram 287 
pacientes com disfunção das ATMs, comparando os seus exames 
artrográficos e tomográficos com achados cirúrgicos. Observaram que a 
artrografia teve alto grau de correlação com as reais alterações 
patológicas do disco articular, embora apresentando 15% de falsos 
positivos na detecção das perfurações discais, enquanto a TC mostrou 
alto grau de correlação com as alterações ósseas das ATMs estudadas. 
Aproveitando esses subsídios, Greenwood37 (1989) 
comparou a artrografia e a tomografia computadorizada na avaliação pré-
cirúrgica das ATMs de 1 06 pacientes com dores, sons articulares e 
limitação de abertura bucal. Concluiu que a artrografia teve uma grande 
correlação com o grau de anteriorização do disco articular e a TC com as 
alterações ósseas da articulação. 
Em 1985 Cohen et ai. 18 propuseram um maior 
aproveitamento dos recursosde imagem disponíveis na TC para o estudo 
da ATM, através do sistema blink mode ou janela para tomografia, que é 
um recurso computacional que permite ao operador evidenciar uma faixa 
51 
de densidade tecidual. Assim, os autores submeteram alguns pacientes 
com sinais e sintomas de desarranjos da ATM aos exames de TC em 
planos sagitais, coronais e axiais. Para facilitar a observação do disco 
articular, a faixa de densidade do tomógrafo era trabalhada, ficando 
concentrada na densidade do tecido fibroso do disco articular e desta 
forma evidenciando-o. 
Em função das dificuldades de interpretação, Heffez et 
al. 46 (1988) contestaram o uso das janelas de densidade do tomógrafo 
para a evidenciação do disco articular. Como a densidade do disco é 
muito próxima à dos tecidos moles adjacentes, ficava muito difícil 
determinar a correta posição do disco, especialmente se o mesmo tinha 
espessura fina ou normal. Além disso, a técnica não fornecia informações 
sobre a morfologia do disco em todos os casos. Com base nesses 
argumentos, estes autores propuseram uma nova técnica, a artrografia 
por TC com o uso de duplo contraste. O compartimento inferior da ATM 
recebia uma injeção de meio de contraste iodado, seguindo o protocolo 
da artrografia clássica. Em sequência, injetava-se ar no compartimento 
superior da ATM e com a ajuda da fluoroscopia e da tomografia 
computadorizada, realizavam-se cortes tomográficos sagitais, axiais e 
coronais. A visualização do disco em sua posição e morfologia era muito 
precisa com essa técnica. Mas os próprios autores ressaltam a 
necessidade de pessoal treinado, a invasividade e a dificuldade de 
realização da artrografia por duplo contraste. 
52 
Tanimoto et al. 115 (1989) compararam a tomografia 
computadorizada com janela para o disco articular com a artrotomografia 
com contraste único em ATMs de cadáveres. Concluíram que a 
artrotomografia foi superior à TC, sendo que a primeira mostrou 76% de 
acerto na detecção da posição do disco e 60% na sua morfologia. Já a 
tomografia computadorizada mostrou tendência a falsos negativos, 
obtendo 40% de acerto na determinação da posição do disco e 26% na 
descrição de sua morfologia. Assim, apesar da artrotomografia ser uma 
técnica mais dificil e invasiva que a TC, ela apresentou malar eficácia. 
Macmahon68 (1993) defendeu a artroscopia, técnica 
cirúrgica onde a ATM é visualizada por meio de micro-câmeras de 
televisão, como meio de diagnóstico e tratamento das patologias da ATM. 
Segundo este autor, essa técnica propicia a interpretação dos estados 
normais e alterados da articulação e ainda alivia dores articulares com a 
lavagem da ATM. Porém, Christiansen & Thompson17 (1990) alertaram 
que a exploração artroscópica é um procedimento invasivo com riscos ao 
paciente, modificando irreversivelmente o funcionamento da ATM. 
Com o surgimento da tecnologia da imagem por 
ressonância magnética (IRM) e da sua utilização no estudo dos 
desarranjos das ATMs, introduzida por Helms em 1984, Trumpy et al. 119 
(1997) fizeram um estudo comparativo entre IRMs das ATMs, artrografia e 
achados cirúrgicos de 65 articulações. Observaram que a artrografia 
tendia a superestimar o diagnóstico de patologias articulares, mostrando 
53 
uma precisão de 88% na detecção da posição discai e de 53% quanto à 
perfuração de disco. Já a JRM mostrou uma precisão de 80 a 90% na 
detecção da posição discai e mostrou ser tão eficaz quanto a artrografia 
na determinação do deslocamento do disco (DONLON & MOON26, 1987). 
A artrografia somente supera a IRM na determinação das perfurações 
discais, segundo Donton & Moon26 (1987), que também realizaram um 
estudo comparativo semelhante. A IRM apresenta vantagens em 
comparação à artrografia, pois não oferece riscos ao paciente, não usa 
radiação ionizante e permite uma excelente visualização do disco e das 
estruturas da ATM. Frente a esses dados, Donlon & Moon26 (1987) e 
Trumpy et al. 119 (1997) recomendam a substituição da técnica artrográfica 
pela ressonância magnética. 
2.4.2 Ressonância magnética 
A ressonância magnética (RM) é uma técnica de imagem 
não-invasiva, usada na Medicina para produzir imagens de alta resolução 
do interior do corpo humano (HORMACK49 , 2002). Ela é baseada nos 
princípios da ressonância nuclear magnética, uma técnica usada pelos 
cientistas para se obter informações microscópicas, químicas e físicas 
sobre moléculas. Hoje prefere-se somente o termo ressonância 
magnética, ao invés de ressonância nuclear magnética, em virtude das 
54 
associações negativas com a energia nuclear no final dos anos 70. Foi 
descoberta em 1946 por Felix Block e Edward Purcel, vencedores do 
Prêmio Nobel de Fisica de 1952. No período de 1950 a 1970 a imagem 
por ressonância magnética foi usada em análises físicas e químicas. Em 
1975 Ernst propôs um código de fase e freqüêncla para o uso da 
ressonância magnética em Medicina, o que muito expandiu seu campo de 
aplicação. Foi o inicio da IRM atual (COSTA19 , 1999). 
A IRM é uma imagem essencialmente tomográfica, isto 
é, produz imagens de uma fina fatia através do corpo humano. Cada uma 
dessas fatias é composta por diversas unidades volumétricas, chamadas 
voxels (o volume de cada voxel é de 3mm'). 
A imagem por ressonância magnética é produzida pela 
ação de um potente magneto sobre o corpo humano, aliada à ação de 
ondas de radiofreqüência. Ressonância quer dizer Junção de duas ou 
mais freqüências (HOUAISS.,2001) mas a explicação do modo de 
produção dessa imagem envolve profundos conhecimentos de física. 
Faremos aqui uma explanação sucinta de como a IRM é obtida, sem 
contudo nos atermos propriamente à matemática envolvida. 
O magneto é uma estrutura semelhante a um tubo, onde 
um campo magnético muito forte, de cerca de 30 mil vezes o da Terra, é 
gerado por uma grossa bobina de fio resfriada com hélio liquido até 
próximo do zero absoluto (KATZBERG & WESTESSON52, 1994). 
• IIOUAlSS, A Diciun{lrio Houaiss da língm1 pnrrugucsu. Rio de Janeiro: Objdtva, 200 Lp.l36 L 
55 
Para melhor entendermos este processo precisamos 
recordar que um átomo é constituído basicamente por um núcleo e uma 
camada de elétrons. No núcleo, além de outras partículas, existem os 
prótons, que têm carga elétrfca positiva. Os prótons podem ser 
comparados a pequenos planetas. Como a Terra, eles estão 
constantemente rotacionando e essa rotação é denominada spin. A carga 
elétrica do próton gira Junto com ele; é pois, uma carga elétrica em 
movimento: uma corrente elétrica. Sabemos que uma corrente elétrica 
induz uma força magnética, formando um campo magnético. Desta forma, 
o próton tem um campo magnético ao redor de si, como um pequeno ímã, 
com pólos norte e sul. 
Quando colocado sob a ação de um campo magnético 
externo (magneto do aparelho de ressonância magnética), o próton se 
alinha a esse campo. Existe, porém, uma diferença entre os prótons e os 
ímãs: enquanto os ímãs só se alinham em uma única direção, os prótons 
podem se alinhar na direção norte ou sul com o campo magnético 
externo, ou seja, paralelamente ou anti-paralelamente a ele 
(SCHILD103 , 1990). 
Os prótons alinhados paralelamente ao campo 
magnético estão num nível de energia mais baixo e constituem a maioria 
dos prótons, enquanto os prótons alinhados anti-paralelamente ao campo 
magnético externo estão num nível de energia mais alto. 
56 
Alinhados ao campo magnético, os prótons continuam a 
girar numa freqüêncía própria, chamada de freqüência de precessão 
(Wo), que nos diz quantas vezes por segundo o próton gira. A equação de 
Larmor calcula essa freqüência pela seguinte fórmula: 
Wo= y.Bo 
FIGURA 2- Fórmula da equação de Larmor, que calcula a frequência de precessão. 
Wo é a freqüência de precessão, medida em Hz ou 
MHz, Bo é a força do campo magnético externo, medida em T esla 
(1T=10.000 Gauss) e y é a taxa giromagnética, uma constante para cadaelemento da tabela periódica. Assim, o Wo para o próton hidrogénio (H) é 
de cerca de 42 MHz num campo magnético (Bo) de 1 Tesla. Os aparelhos 
de RM têm magnetos que variam de 0,3 a 3,0T (para uso em pesquisas), 
sendo que os mais potentes são mais velozes e produzem imagens 
melhores (FOLKERS & BOESIGER32 , 2001 ). Um aparelho de RM de uso 
clínico atual tem entre 1 e 1 ,5T. 
A IRM é baseada no comportamento do próton de 
hidrogénio, já que o mesmo é abundante no organismo humano. O corpo 
57 
humano é constituído, em grande parte, por gordura e água, e essas 
substâncias contêm muito hidrogênio. Quando colocamos o paciente no 
aparelho de ressonância magnética, ele próprio se torna um magneto: é a 
chamada magnetização natural. Os prótons de hidrogênio do nosso 
organismo se alinham com o campo magnético do aparelho, alguns de 
maneira paralela e outros antiparalelamente. Como a maioria dos prôtons 
se alinha paralelamente ao campo magnético externo, num nível de baixa 
energia, a resultante do campo magnético do organismo será paralela ao 
campo magnético externo (Bo). Contudo, não conseguimos medir essa 
magnetização, visto que a mesma está alinhada ao campo magnético 
externo. 
Por isso, enviamos ao paciente ondas de radiofreqüência 
(RF, ondas eletromagnéticas na freqüência do rádio), que irão perturbar 
os prótons. Mas nem todas as ondas de radiofreqüência atrapalham o 
movimento dos prótons, somente aquelas que estiverem na mesma 
freqüência destes. Esta freqüência é calculada pela equação de Larmor, 
descrita anteriormente. Assim, aquelas ondas de RF que atingem os 
prôtons trocam energia com eles, num fenômeno chamado ressonância. 
Recebendo energia, alguns prótons passam do estado 
de baixa para alta energia, diminuindo assim a resultante inicial do campo 
magnético do paciente, que estava alinhada paralelamente ao campo 
magnético do aparelho. Além disso, a onda de radiofreqüência faz com 
que todos os prótons passem a girar em fase, sincronizados e apontados 
58 
para uma direção transversal. Esta é a chamada magnetização 
transversal, que induz uma corrente e!étrica que pode ser medida e 
captada pela antena do aparelho de RM como um sinal (SCHILD103, 
1990). 
Quando desligamos a onda de radiofreqüência, os 
prótons tendem a devolver a energia que lhes foi dada. Assim, a 
magnetização transversal tende a desaparecer e a longitudinal tende a 
ser como inicialmente, num processo conhecido como relaxamento. O 
tempo necessário para se retornar à magnetização longitudinal, ou 
melhor, a 63% dela, é o relaxamento T1, e é constante para cada tipo de 
tecido. Já o tempo que leva para a magnetização transversal 
desaparecer, na verdade para desaparecer 37% dela, é o chamado 
relaxamento T2, sendo também constante para cada tipo de tecido 
(BROWN et al. 14, 1998). 
Para efeitos práticos, T1 e T2 são imagens de 
ressonância magnética distintas, onde a água e os fluidos são escuros em 
T1 e claros em T2. 
Existem ainda sequências de ondas de RF que 
produzem uma magnetização de 90° em relação à magnetização 
longitudinal. A seguir é lançada uma outra onda de RF que promove uma 
magnetização a 180" sobre a de 90". Produz-se então um forte sinal de 
RM, o spin-echo. 
59 
Em geral T1 e T2 são sequências demoradas e o tempo 
de permanência do paciente dentro do magneto pode contribuir para que 
os seus movimentos tragam artefatos na imagem. Por isso foram 
desenvolvidas sequências mais rápidas, como FLASH (Fast Low Angle 
Shot) e GRASS (Gradient Recal/ed Acquisition on a Steady State), que 
são compostas por complicadas sequências de ondas de RF, obtendo-se 
a imagem desejada mais rapidamente (SCHELLHAS101 , 1988). 
Também se utilizam bobinas de radiofreqüências para a 
obtenção de imagens de RM, especialmente para o estudo das 
articulações temporomandibulares. O seu uso diminui sensivelmente o 
tempo do exame (KATZBERG & WESTESSON52 , 1994) registrando o 
sinal emitido pelo tecido após a emissão da RF (COSTA", 1999). 
Algumas vezes, especialmente em casos de suspeita de 
patologias mais complexas, utilizam-se meios de contraste para a 
ressonância magnética, os chamados meios de contraste 
paramagnéticos. São substâncias que têm pequenos campos magnéticos 
próprios e que diminuem o tempo de relaxamento dos prótons 
circundantes, e cujos efeitos são potencializados quando submetidos a 
um campo magnético externo. O alumínio, o ar e o paládio são exemplos 
de materiais paramagnéticos na natureza (KRAUS60, 1984). O nosso 
organismo naturalmente apresenta algumas substâncias paramagnéticas, 
como os produtos de degradação da hemoglobina, encontrados nos 
hematomas. Na lRM, o Gadolinium®, uma terra rara, é o contraste 
paramagnético mais utilizado (SCHILD103, 1990). 
Existem poucas e relativas contra-indicações do exame 
de RM para as ATMs. Algumas reações claustrofóbicas, quando ocorrem, 
podem ser aliviadas por meio de sedação do paciente (HARMS & WILK"', 
1997). Aparelhos ortodônticos e restaurações raramente prejudicam as 
imagens. Contudo, o magneto do aparelho de ressonância magnética 
pode acelerar e puxar objetos ferromagnéticos próximos a ele ou ainda 
que estejam dentro do próprio paciente. Em virtude desse fato, pacientes 
portadores de marcapassos, clipes aneurismáticos cerebrais e outros 
objetos metálicos ferromagnéticos não devem ser submetidos a exames 
de RM (COSTA19, 1999). 
2.4.3 Ressonância magnética da ATM 
A IRM da ATM é uma técnica não-invasiva e não-
ionizante que permite a visualização dos tecidos moles (disco articular, 
ligamentos, músculos, cartilagem articular e zona bilaminar} e duros da 
ATM (superfícies articulares da cabeça da mandíbula e da fossa 
mandibular), em estudos estáticos (paciente com a boca fechada) e 
dinâmicos (paciente com a boca semi-aberta e aberta, nos planos axial, 
61 
sagital e coronal), segundo Cholitgul et al. 15(1997), Kirk Júnior". (1989) e 
Santler et al.98 (1993). 
A IRM é hoje considerada o exame padrão-ouro para 
estudos da ATM. E o único exame por imagem que de forma não-invasiva 
consegue mostrar alterações de forma do disco articular e demais tecidos 
moles da ATM, embora se saiba que as alterações ósseas desta 
articulação, exceção da visualização do edema e da necrose condilar, 
sejam melhor observadas em exames radiográficos (STYLES & 
WHYTE110 , 2002). 
Dentre as vantagens da lRM, segundo Katzberg & 
Westesson52(1994), está a não utilização de radiação ionizante (o que é 
especialmente importante, já que a maioria dos pacientes é jovem e do 
sexo feminino) e a obtenção de imagens da anatomia e dos processos 
patológicos em alta resolução, com grande diferenciação entre os tecidos 
moles, em vários planos, sem que haJa necessidade de mudança de 
posição do paciente. 
Como a lRM é baseada em gradações de cinza, sendo 
que cada tipo de tecido emite um sinal de ressonância específico, 
dizemos que um tecido mostra hipersinal quando aparece em cinza muito 
claro ou branco, sinal intermediário quando aparece cinza médio, e 
hiposinal quando a imagem é em cinza escuro ou preto. 
62 
Assim, cada estrutura da ATM mostra um sinal de 
ressonância específico em sua anatomia normal e outro quando sua 
morfologia está alterada. 
No exame de ressonância magnética das ATMs, o 
paciente é posicionado em decúbito dorsal na mesa do aparelho, já com a 
bobina específica para o exame acoplada. A seguir, é necessária a 
inserção de alguns parâmetros no aparelho. Estes parâmetros para o 
exame costumam variar ligeiramente de uma clínica de diagnóstico por 
imagem para outra, mas são basicamente os seguintes: 
Planos de imagem: 
a) axial: perpendicular à altura do paciente. É usado para 
a localização das cabeças da mandíbula e para a 
programação dos cortes subsequentes; 
b) sagital: paralelo à sutura sagital do crânio. É o plano 
de corte padrão. Na realidade, utiliza-se um plano 
sagital oblíquo para compensar