TERMO DE CONSENTIMENTO E ESCLARECIMENTO PARA PROCEDIMENTO COM INTRADERMOTERAPIA

Prévia do material em texto

TERMO DE CONSENTIMENTO E ESCLARECIMENTO PARA PROCEDIMENTO COM INTRADERMOTERAPIA
Intradermoterapia ou mesoterapia é uma técnica que consiste na aplicação via intradérmica de substâncias biocompatíveis e absorvíveis no tecido subcutâneo ou dérmico.
A aplicação é feita utilizando agulhas finas, que introduzem pequenas quantidades do medicamento no tecido subcutâneo e dérmico, dependendo da finalidade do tratamento (gordura localizada, rejuvenescimento, papada, melasma, capilar, celulite, flacidez ou estrias).
As injeções perfuram a pele em uma profundidade de 0,5 milímetros a 4 milímetros levando a solução chamada de mescla (que pode conter: conjunto de aminoácidos, vitaminas, anestésicos, medicações lipolíticas, substâncias eutróficas, nutrientes ou extrato de enzimas e plantas).
Todos os produtos possuem autorização de uso pela ANVISA para a finalidade estética.
Para o tratamento poderão ser utilizadas associações de técnicas de aplicação como o ponto a ponto (1ml) com espaços de aproximadamente 5mm entre eles, com agulha própria para a intradermoterapia, em ângulo variável de 15° / 45°, penetrando 2- 4mm ou nappage, em que são feitas múltiplas punturas próximas, rápidas e superficiais.
O risco de alergia aos produtos é baixo. Hematomas, vermelhidão, inchaço, coceira e dor podem ocorrer no local da injeção. Pessoas com problemas cardíacos, sensíveis aos fármacos, gestantes e mulheres que estão amamentando, hipertensão arterial não tratada, insuficiência renal crônica, diabetes não controlada e patologias hepáticas não devem ser submetidas à Intradermoterapia. O procedimento também está contraindicado em pessoas com doenças autoimunes como o lúpus, ou que apresentem alguma doença de pele no local onde será realizado o procedimento.
ORIENTAÇÕES E CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO
· O uso de substâncias anticoagulantes também deve ser interrompido dias antes à aplicação. Um exemplo desse tipo de substância é o ácido acetilsalicílico.
· Durante e após o tratamento, o paciente deve optar por roupas de tecidos mais leves e suaves (como o algodão), que não vão entrar em atrito com o local que está sendo tratado. Deve-se evitar principalmente usar jeans.
· No dia da aplicação não usar nenhum tipo de produto químico na face, apenas 24h após o procedimento. 
· Se surgirem hematomas, o uso de gelo ajuda a minimizá-los e nesse caso também é recomendável não expor a área ao sol.
·  O paciente também não deve submeter outros tratamentos estéticos à área que está sendo tratada pela intradermoterapia sem o conhecimento e consentimento do profissional responsável.
·  Após o procedimento poderão ocorrer reações frequentemente relacionadas à injeção, como inchaço, eritema, dor, prurido, hematoma, equimoses ou sensibilidade local, que desaparecem tipicamente de forma espontânea até 15(quinze) dias após o procedimento. As reações têm início após a injeção ou ao fim de 2-4 semanas, e foram descritas como ligeiras e moderadas, autolimitadas, com duração média de duas semanas.
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu, ______________________________________________________________________ inscrito(a) RG nº_________________ e no CPF nº. __________________ autorizo o (a)profissional esteta Dr.(a) _______________________ _____________________inscrito (a) no ____________ nº. _____________ a realizar o procedimento supramencionado. E ainda, DECLARO que estou plenamente seguro(a) e que fui devidamente esclarecido sobre todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento, após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes da assinatura. Reservo-me o direito de revogar minha assinatura abaixo apenas antes do início do procedimento.
_______________________________
Cliente
Eu, _________________________________________, DECLARO que expliquei detalhadamente para o cliente e/ou responsável, o propósito, os benefícios, os riscos e as alternativas para o procedimento acima descrito, bem como que existiu tempo hábil para o paciente esclarecer suas dúvidas ou procurar outra opinião profissional.
 _______________________________
Profissional Esteta
_____________________, _____ de______ de 20____.