Doença diverticular

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Anna Raphaella – Medicina UFG 68 
DOENÇA DIVERTICULAR
Anatomia: 
> O intestino grosso é dividido em 4 partes principais: 
ceco, cólon (ascendente, transverso, descendente e 
sigmoide), reto e ânus 
> Intestino grosso possui: 
• Tênias 
• Haustros (saculações) 
• Apêndices epiploicos 
 
 
 
> Camadas do cólon: 
• Mucosa 
• Submucosa 
• Muscular circular 
• Muscular longitudinal 
 
 
> Divertículo: pequeno desvio do trajeto normal, que 
forma uma protrusão sacular na parede do cólon 
(entre as tênias) 
> Diverticulose: presença de divertículos assintomática 
> Doença diverticular: diverticulose com sintomas 
> Diverticulite: inflamação do divertículo na doença 
diverticular 
• Tênias 
• Haustros (saculações) 
• Apêndices epiploicos 
 
Introdução: 
> Localizações possíveis do divertículo: 
• Faringoesofágico 
• Esofágico 
• Intestino delgado (divertículo de Meckel) 
• Cólon 
 Borda mesentérica da tênia antimesentérica 
> O divertículo pode ser: 
• Verdadeiro: contem todas as camadas da alça 
intestinal 
• Falso: não contém todas as camadas 
(submucosa e mucosa) 
• Congênitos 
• Adquiridos 
 Os divertículos do cólon são falsos e adquiridos 
 
 
 
Fisiopatologia: 
> O aumento da pressão no cólon forma uma pulsão 
em zona frágil (sem a camada muscular) 
> Mais comum no sigmoide (fezes formadas) 
> Atividade muscular aumentada → áreas de câmara 
fechada → alta pressão luminal → herniação 
 
Epidemiologia: 
> Doença mais prevalente no mundo ocidental 
> Doença dos tempos modernos pós industrialização 
(alimentos industrializados, sedentarismo, estresse) 
> Acomete mais idosos 
> Comum em pessoas com dieta pobre em fibras 
> Causa de abdome agudo → importância para 
cirurgião geral 
Anna Raphaella – Medicina UFG 68 
> Doenças associadas: obesidade, doença 
cardiovascular, fatores emocionais, carcinoma, 
constipação crônica megacolo) 
> Diverticulite comum do lado esquerdo 
 Em população idosa é comum ocorrer diverticulite 
em lado direito 
 
Diagnóstico: 
> Colonoscopia (doença diverticular não complicada) 
> Clister opaco → radiografia contrastada do cólon 
(bário) 
• Quando suspeita estenose 
• Visualiza dimensão da estenose 
 
Tratamento: 
> Dieta rica em fibra (frutas, legumes, folhas, cereais) 
> Ingesta de água 
 
Quadro clínico: 
> Maioria é assintomática 
> Complicações: 
• Inflamação: diverticulite 
 Comum em cólon esquerdo (sigmoide) 
 Causa: obstrução (fecalito) 
• Sangramento: hemorragia digestiva 
 Comum em cólon direito 
 Causa: trauma da arteríola tracionada 
 
Diverticulite aguda 
1. Divertículo é obstruído por um fecalito 
2. Acúmulo de secreção e proliferação bacteriana 
3. Microperfuração → não há camada muscular para 
sustentar o conteúdo 
4. Abcesso pericólico 
 
 
 
> Quadro clínico: 
• Dor 
 Insidiosa 
 Localizada: fossa ilíaca esquerda 
• Distensão abdominal (íleo paralítico) 
• Náuseas 
• Febre, calafrios 
• Descompressão brusca positiva 
• Timpanismo 
• Hipotensão 
• Boca seca 
> Complicações: 
• Abscesso 
• Peritonite 
• Fístula → pois é uma lesão transmural 
 Mais comum: colovesical 
 
Classificação de hinchey 
Estágio 1: abscesso pericólico 
Estágio 2: abscesso pélvico 
Estágio 3: peritonite purulenta 
Estágio 4: peritonite fecal → paciente séptico 
 
 
 
> Diagnóstico: 
• Hemograma (ureia, creatinina, verificar 
pancitopenia) 
• PCR (atividade inflamatória) 
• TC → melhor com contraste venoso 
 Evitar Colono e Clister! → Aumenta pressão 
• Colonoscopia após 4 a 6 semanas → excluir 
neoplasia 
 
 
Seta: região inflamada 
Ar na cavidade 
Anna Raphaella – Medicina UFG 68 
> Tratamento: 
• Não tem complicação: 
 Suporte (hidratação, dieta, antibiótico) 
 Cirurgia eletiva se: imunodeprimido, fístula, 
incapaz de excluir CA 
• Tem complicação (abscesso maior/igual 4cm, 
peritonite) 
 Se abscesso (estágio 1 ou 2): drenagem 
+ antibiótico + cirurgia eletiva 
 Se peritonite (estágio 3 ou 4): cirurgia de 
urgência (colectomia a Hartmann) 
 
cirurgias 
Cirurgia eletiva:: sigmoidectomia com anastomose primária 
terminoterminal 
 
 
Cirurgia de urgência: sigmoidectomia com colostomia terminal 
e fechamento do colo retal (cirurgia à Hartmann) → reversão 
da colostomia após pelo menos 3 meses 
• Hinchey III e IV (paciente grave) 
• Sem anastomose 
 
 
Hemorragia digestiva 
> Os divertículos sangram muito porque nas áreas de 
fraqueza há contato íntimo com a irrigação sanguínea 
> HD alta: 
• Clínica: hematêmese, melena 
• Frequência 85-90% 
• Causas: úlceras, varizes esofagianas 
> HD baixa: 
• Clínica: hematoquezia, enterorragia 
• Frequência: 10-15% 
• Causas: doença diverticular, angiodisplasia, CA 
colorretal 
> Conduta (hemorragia baixa): estabilização 
hemodinâmica 
• Se sangramento leve a moderado: colonoscopia 
• Se sangramento maciço: angiografia 
 
 
 
Anna Raphaella – Medicina UFG 68 
 
Comentários da aula: 
 
Classificação doença diverticular 
- hipertônica (principalmente sigmoide) 
- hipotônica (divertículos localizados em toda região 
hipotônica, idosos, complicação: hemorragia digestiva 
baixa) 
- mista (difusa e hipertônica) 
 
Paciente: urgência x eletivo (pode estar sintomático ou 
assintomático que descobriu a doença por acaso) 
 
Doença diverticular – mais prevalente no mundo ocidental 
 
Reto possui reforço muscular, por isso não é tão comum 
 
Não predispõe câncer. Mas síndrome do intestino irritável 
pode proceder doença diverticular 
 
A minoria dos casos evoluirá para complicação – 10% 
(diverticulite aguda e hemorragia) 
 
Doença diverticular não complicada – grande parte é 
assintomática 
Dor FIE ou abdome inferior 
Alteração hábito intestinal (fezes inconsistentes, 
constipação episódica) 
Distensão, fezes com muco, diarreia 
Perda de peso, anemia e anorexia 
Exame clínico e proctológico geralmente normal 
 
Hinchey 4 – Hartmann 
Hinchey 3 – Hartmann ou anastomose direta → depende 
da gravidade 
Hinchey 1 – pode haver microperfuração (mas próprio 
cólon pode estancar) – coleção pericólica (10 mL) → 
acompanhamento clínico 
Hinchey 2 – antibiótico não consegue combater 
quantidade (cerca de 80 mL). Drenagem = punção e 
aspiração orientada por USG/TC 
Cirurgia eletiva para resolver perfuração – colectomia e 
anastomose primária 
Se não tem janela para puncionar o abscesso – 
anastomose primária 
 
Classificação de Kayser – acrescenta estágio 0 no 
Hinchey 
Sigmoide com a parede espessada, borramento do 
mesocolo (gordura), leucocitose leve, dor – diverticulite 
em fase inicial 
Fístula vesicual – fecalúria, pneumúria, ar dentro da 
bexiga em TX – conduta: cistorrafia e cirurgia elevetiva 
(anastomose primária) 
 
Hartmann 
- mortalidade baixa, porém com morbidade 
- dificuldade de reconstrução 
- reconstrução em 3-4 meses 
 
 
 
 
 
Anna Raphaella
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Sintomas alertas pra CA
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Alerta para Metástase