Mecanismo do parto

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Beatriz Machado de Almeida - Internato 
 
INTRODUÇÃO 
• Abortamento: < 20 semanas. 
• Pré-termo: 20-36 semanas e 6 dias. Inibir? 
• Termo: 37-41 semanas e 6 dias. Assistir? 
• Pós-termo: ≥ 42 semanas. Induzir? 
OBS.: deixar uma gravidez ultrapassar 42 semanas 
aumenta o risco de síndrome de aspiração 
meconial, macrossomia, distocia de spalla, 
oligodramnia... 
• Pós-datismo: após a data provável do parto. 
PRÉ-TERMO 
A mulher que entra em trabalho de parto com < 37 
semanas e > 20 semanas. Ela tem cólica e 
dilatação, cólica e evolução progressiva com 
apagamento do colo. Então, se tem 2-3 cm de 
dilatação, com 2-3 contrações em 10 min, isso é 
um trabalho de parto prematuro. 
FATORES DE RISCO 
• Prematuro anterior: principal fator de risco. 
• Anemia: por isso a complementação com o 
ferro elementar (30-60 mg) a partir do 2º 
trimestre e mantem durante o aleitamento. 
• Desnutrição: por isso controlar o ganho de 
peso, às vezes, com ajuda de uma nutricionista. 
• Polidramnia: útero distendido demais favorece 
tanto ao parto prematuro, quanto ao 
rompimento prematuro de membrana (amniorex 
prematura). 
• Infecção: qualquer reação inflamatória no 
corpo por deflagrar o trabalho de parto. 
• Drogas. 
• Tabagismo. 
PREDIÇÃO 
• USG (20-24 semanas – morfológico do 2º 
trimestre): colo curto se < 20 mm (15mm-
25mm) → considerado, mesmo isolado, como 
fator de risco para parto prematuro. 
Porém, não é uma recomendação universal ficar 
fazendo USG, principalmente para medir o colo. 
Então, a medida do colo para paciente de baixo 
risco não é preconizada pelo Mistério da Saúde, 
mas na prática é feita. 
❖ Paciente com colo curto/prematuro anterior 
(fatores independentes): progesterona vaginal 
(ex. Utrogestan) a partir do 2º trimestre. 
 
• Dosagem de fibronectina: na dúvida se deve 
internar ou não a paciente. Se a paciente está 
tendo 2-3 contrações em 10 min, mas só tem 
uma polpa digital de dilatação, dosa-se a 
fibronectina na secreção vaginal. 
Se encontrar alta concentração, significa que ela 
já está começando o trabalho de parto. Se tiver 
uma dosagem baixa, o médico tem mais segurança 
de liberar a paciente para casa, pois não vai 
evoluir para parto, até mesmo dentro de 7 dias. 
Se a paciente já tem 2-3 cm de dilatação → 
interna sem dosagem de fibronectina. 
CONDUTA TRABALHO DE PARTO 
24-34 SEMANAS: 
CORTICOIDE 
• Período clássico do benefício do corticoide. 
❖ Corticoide: 2X Betametasona 12 mg IM com 
intervalo de 24 horas entre elas OU 4x 
Dexametasona 6 mg IM a cada 12 horas. 
❖ Induz a maturação pulmonar do feto. 
❖ Diminui o desconforto respiratório, a 
síndrome da membrana hialina, a enterocolite 
necrotizante, a hemorragia periventricular ... 
Por isso, nesse período é discutido a tocólise para 
inibir o trabalho de parto. O ideal é o bebê nascer 
depois de 24 horas da última dose. 
Mecanismo do Parto 
Beatriz Machado de Almeida - Internato 
 
OBS.: também faz penicilina G cristalina para 
profilaxia da sepse neonatal precoce em parto 
com < 34 semanas. 
• Tocólise + betametasona + penicilina! 
TOCÓLISE 
• Mantêm por até 48 horas. Não faz tocólise 
se tiver > 34 semanas, em situações que o 
trabalho de parto já está indicado, se 
sofrimento fetal agudo (tem que tirar o feto o 
mais rápido possível) ou corioamnionite 
(infecção das membranas – parto o + rápido 
possível independente da IG). 
❖ B agonista: EV! Salbutamol (Aerolin), 
Terbutalina (Bricanyl)... Evitar em cardiopata, 
DM. Dá muito efeito colateral, taquicardia, 
palpitação, EAP... Por isso, cada vez mais tem 
sido menos usado como tocolítico. 
❖ Indometacina: EV! É um bom tocolítico, mas não 
pode ser usado em > 32 semanas pelo risco de 
fechamento do ducto arterioso. Inibidor da 
COX. Nunca se usa AINE depois do 3º 
trimestre pelo risco de fechar o ducto e gerar 
hipertensão pulmonar no bebê, o que é grave. 
❖ Nifedipina: único oral! Anti-hipertensivo, que, 
em vários serviços, é o tocolítico de primeira 
linha. Ele age bloqueando o canal de Ca2+, o que 
inibe a atividade uterina, a contração. 
Vantagens: posologia, barato, disponível. 
Evitar em cardiopata e hipotenso. 
❖ Atosiban: não há contraindicações específicas. 
Ele é o antagonista específico do receptor de 
ocitocina, ou seja, age localmente. É o tocolítico 
que menos interfere na parte CV. Não é usado 
para todo mundo por ser muito caro. PROVA! 
NEUROPROTEÇÃO 
• Sulfato de magnésio: partos < 32 semanas 
(até 31 semanas e 6 dias) por qualquer motivo, 
seja trabalho de parto prematuro, restrição 
de crescimento intrauterino grave, 
oligodramnia grave, doppler alterado... Não é 
bom tocolítico. 
OBS.: tanto o uso do corticoide, quanto o uso do 
B agonista desregulam a glicemia da paciente, 
sendo necessário ajustar a insulina. 
> 34 SEMANAS: 
• Internar e realizar assistência ao trabalho de 
parto + profilaxia para GBS (Streptococcus 
agalactiae). O rastreio para GBS é feito de 35-
37 semanas com swab vaginal e retal. 
Trabalho de parto prematuro é fator de risco 
para GBS. Então, nesse caso, já está indicado fazer 
ATB (penicilina G cristalina), mas deve ser feito se 
não houve coleta do swab. Se coletou swab e veio 
negativo, não precisa fazer o ATB. 
OBS.: trabalho de parto prematuro, bolsa rota a 
+ de 18 horas, febre intraparto são fatores que 
indicam uso da penicilina cristalina para prevenção 
de sepse neonatal por GBS quando não se sabe o 
status de colonização/não coletou o swab. 
QUESTÕES 
Primigesta, sem comorbidades, com 32 semanas, 
sofre acidente de moto. Foi atendida no Pronto 
Socorro e liberada após 6 horas. Um dia após, chega 
à maternidade com metrossístoles regulares (2 a 
cada 10 minutos), normotensa e cardiotocrafia 
reativa, categoria 1. Tônus uterino adequado, 
secreção vaginal fisiológica, colo dilatado 4 cm, 
bolsa íntegra, apresentação cefálica. Tipo sanguíneo 
A negativo. Coombs indireto negativo. Indique o 
diagnóstico mais provável. 
Pensar em DPP (descolamento de placenta) ou 
trabalho de parto prematuro. 
Alessandra na 33º semana de gestação, com 
diagnóstico de diabetes mellitus tipo I há 15 anos e 
glicemias descontroladas no pré-natal, é internada 
com diagnóstico de trabalho de parto prematuro. 
Apresenta metrossístoles 2/10`/45`, BCF = 
140bpm, tônus uterino normal, colo centralizado, 
80% apagado, 2 cm de dilatação e bolsa íntegra. 
Nesta situação, a melhor escolha para tocólise deve 
ser: 
a) Nifedipina. 
b) Salbutamol. 
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c) Indometacina. 
d) Sulfato de magnésio. 
Paciente, 23 anos, G2P1A0, 33 semanas, é admitida 
em um trabalho de parto prematuro. Ao exame: 
presença de 3 contrações 30 segundos em 10 
minutos; BCF 140bpm e dilatação cervical de 3 cm, 
com apagamento de 80%, bolsa íntegra e polo 
cefálico no plano -1 de De Lee. Para reduzir o 
impacto de prematuridade, deve-se prescrever: 
a) Atosiban para tocólise, sulfato de magnésio 
para neuroproteção fetal e penicilina G 
cristalina para a profilaxia de sepse neonatal 
precoce. 
b) Nifedipina para tocólise, betametasona para 
induzir a maturação pulmonar do feto e 
penicilina G cristalina para profilaxia da sepse 
neonatal precoce. 
c) Nifedipina para tocólise, sulfato de magnésio 
para neuroproteção fetal e betametasona para 
induzir a maturação pulmonar do feto. 
d) Sulfato de magnésio para tocólise, 
betametasona para induzir a maturação 
pulmonar do feto e penicilina G cristalina para 
profilaxia da sepse. 
Mulher de 22 anos procura o PA da maternidade 
com queixas de disúria, dor, polaciúria, nictúria e 
hematúria. É primigesta, moradora de rua, 
drogadita, com 29 semanas de gestação, gemelar e 
revela atividade uterina compatível com trabalho de 
parto prematuro (TPP). Apresenta altura uterina de 
38cm. Das alternativas abaixo, qual a MENOS 
PROVÁVEL? 
a) A gemelaridade pode ser um fator para o 
trabalho de parto prematuro.b) O quadro de polidramnia pode estar 
contribuindo para o trabalho de parto 
prematuro. 
c) O fato de ser primigesta é fator 
determinante para trabalho de parto 
prematuro. 
d) Há uma relação importante entre o uso de 
drogas ilícitas e prematuridade. 
e) Apresenta quadro sugestivo de ITU, que é 
importante causa de TPP. 
AMNIORREXE PREMATURA 
DIAGNÓSTICO 
• O padrão-ouro é o exame especular! Se a 
paciente tem história de perda de líquido e ao 
passar o espéculo, é visto o líquido saindo, é 
amniorrexe. 
• Outros exames entram quando o exame 
especular não confirmar a suspeita clínica. 
❖ Teste de Nitrazina: avalia 
a elevação do pH (quando a 
bolsa rompe, eleva o PH), 
mas não é específico. 
Outras causas de elevação do pH da vagina: 
vaginose bacteriana, sangramento, sêmen. 
❖ Teste da cristalização: 
positivo se RPMO (Rotura 
Prematura de Membrana 
Ovular). Quando rompe a 
bolsa acontece a cristalização, porque volta a 
ter um conteúdo grande de estrogênio 
passando pela vagina. 
❖ Pesquisa de elementos fetais: células 
orangiófilas – alaranjada. 
❖ Alfafetoproteína: na secreção vaginal. Está em 
grande quantidade no líquido amniótico, e 
aparece em grande quantidade na vagina quando 
há o rompimento da bolsa. 
❖ Amnisure: pesquisa de alfamicroglobulina 
placentária. Tem um valor preditivo positivo 
muito bom (muito sensível e específico), mas é 
caro. Então, se o exame especular deu positivo, 
não tem necessidade de fazer esse. 
❖ USG: avalia oligodramnia, o que não é 
específico nem tão sensível de bolsa rota. 
USG com normodramnia não exclui amniorrex 
prematura se ao exame especular tinha saída de 
líquido. 
OBS.: durante a gestação predomina a 
progesterona, por isso, neste período não acontece 
a cristalização. 
 
 
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CONDUTA 
CORIOAMNIONITE: 
• Febre (critério absoluto) + 2 (leucocitose ou 
aumento da FC ou aumento dos BCF ou dor 
uterina ou líquido fétido). 
• Tem Corioamnionite? 
❖ Se sim = parto, independente da IG!! Ela 
própria pode ser a causa da aminiorex 
prematura. A via preferencial, mesmo neste 
caso, é a vaginal, porque, se abrir a barriga para 
tirar o bebê pode disseminar a infecção para a 
cavidade abdominal. 
❖ Se não: olhar a IG. 
❖ 24 - 32/34 semanas: corticoide + antibiótico, 
conduta conservadora. Uso de corticoide 
(betametasona ou dexametasona) para 
diminuir as complicações da prematuridade. Já 
o ATB (ampicilina IV + 1g de azitromicina) é 
utilizado para aumentar o tempo de latência 
do trabalho de parto (evitar que entre em 
trabalho de parto logo) e evitar corioamnionite. 
❖ >32/34 semanas: assistência ao parto! No caso 
da bolsa rota tem a diferença de que o parto 
terá que ser induzido. 
QUESTÕES 
Primigesta com 33 semanas procura a maternidade 
com queixa de perda de líquido vaginal há uma 
semana e desconforto uterino há 12 horas. Dinâmica 
uterina ausente, colo uterino 3 cm, TAX = 38,1ºC, 
pulso materno de 105 bpm e monitorização fetal, 
categoria 1. Leucograma infeccioso e USG com ILA 
de 3,2cm. Além da antibioticoterapia, deve-se: 
a) Iniciar indução do parto. 
b) Adotar conduta expectante. 
c) Realizar cesariana de urgência. 
d) Administrar uterolítico e corticoide. 
e) Administrar uterolítico, corticóide e sulfato de 
magnésio. 
 
 
INDUÇÃO DE PARTO 
INDICAÇÕES 
❖ ≥ 42 semanas (pós-termo). 
❖ Corioamnionite. 
❖ RPMO > 32/34 semanas. 
OBS.: Atualmente, apesar de não ser uma indicação 
absoluta, o ideal é que com 41 sem já se discuta com 
a paciente a possibilidade de internação e parto. 
• Para saber qual droga usar, deve-se avaliar o 
índice de BISHOP: 
 
MEDICAMENTOS 
OCITOCINA: IV. 
❖ Ideal para BISHOP ≥ 9 (Padrão “A”: 
Apagado, Amolecido, Anterior, Aberto (no 
mínimo 1 cm), Altura (> 0), ou seja, só falta 
contrair, o colo já está aberto, a criança já está 
baixa. Assim que coloca para correr já começa o 
efeito, mas quando fecha o soro, o efeito para. 
MISOPROSTOL: 
❖ Se BISHOP desfavorável (colo fechado, 
grosso, posterior, feto alto). Via vaginal, 
utilizado para preparar o colo. Depois que ele é 
absorvido não tem como voltar atrás. Não pode 
ser utilizado em mulheres com cicatriz uterina 
pelo risco de rotura. Depois que o colo estiver 
bom, entra com a ocitocina, se necessário. NÃO 
PODEM SER FEITOS SIMUTANEAMENTE! 
KRAUSE: 
❖ É um método utilizado no caso de mulheres 
com cicatriz uterina e índice de BISHOP 
desfavorável. O preparo do colo é feito com a 
sonda de Foley, que é introduzida dentro do 
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útero e é insuflado o balonete. Quando o 
balonete distendido é deixado dentro do útero, 
acontece naturalmente o descolamento das 
membranas, o que faz acelerar a liberação de 
prostaglandinas, favorecendo a dilatação e 
amolecimento do colo. Se colo já estiver 
aberto, pode ser feita a introdução do dedo 
através do colo, que é o descolamento digital 
das membranas. 
OBS.: a indução (via vaginal) pode ser feito em caso 
de feto morto para que essa gestação não 
“atrapalhe” as futuras. 
OBS.: é necessário certifica-se da vitalidade 
fetal antes de iniciar a indução nos fetos vivos. 
Até porquê, em caso de sofrimento fetal deve ser 
escolhida a via mais rápida. Só vai ser vaginal se 
tiver dilatação total e der para puxar o feto logo, 
seja com fórceps ou vácuo. Caso contrário, deve 
ser feita cesariana. 
QUESTÕES 
Em relação à indução do parto, assinale a alternativa 
ERRADA: 
a) A escolha do método farmacológico para a 
indução deve se basear no escore de BISHOP: 
quanto maior este score, maior a probabilidade 
de boa resposta à ocitocina. 
b) Deve ser evitada em caso de feto morto. 
c) É necessário certificar-se da vitalidade fetal 
antes de iniciar esse procedimento nos fetos 
vivos. 
d) Podem ser utilizadas medidas farmacológicas 
(misoprostol e ocitocina) ou mecânicas (sonda 
de Folley). 
Qual deve ser a conduta no caso de feto morto a 
termo em apresentação pélvica com antecedente de 
cesárea por sofrimento fetal agudo e que apresenta 
índice de Bishop de 9? 
a) Cesárea. 
b) Descolamento das membranas e aguardar por 
24 horas o início do trabalho de parto. 
c) Indução do parto com misoprostol. 
d) Indução do colo com sonda de foley. 
e) Indução do parco com ocitocina. 
ESTÁTICA FETAL 
• Atitude: é a relação das partes 
fetais entre si. O mais comum é uma 
atitude de flexão generalizada. 
• Situação: é a relação do maior 
eixo fetal (coluna) com o maior 
eixo do útero. O mais comum é 
a longitudinal, a mais fisiológica. 
A situação transversa faz 
pensar que tenha algo embaixo 
(mioma, placenta...) que impediu 
a criança de ficar longitudinal e 
se ela se mantiver, é indicação 
de Cesária. Já a obliqua é transitória, tende a 
se tornar longitudinal ou transversa. 
• Posição: diz para que lado o dorso fetal está 
em relação ao abdome da mãe. Isso é 
fundamental para saber o melhor foco da 
ausculta (o melhor lugar para auscultar é a 
região escapular do dorso, próximo ao polo 
cefálico). 
• Apresentação: é o polo que desce primeiro 
para a pelve. A mais comum é a cefálica em 
todos os casos. Uma outra é a pélvica, que traz 
mais complicação. 
OBS.: partos prematuros tendem a ter mais 
pélvicos que os partos a termo, isso porque a 
cabeça ainda não era tão pesada para virar o feto. 
FLEXÃO X DEFLEXÃO: 
• Fletida ou Occipital: a referência é 
a fontanela posterior - triangular 
(Lambda). É ela quem diz que o osso 
que está ali é o occipital. Significa 
que o queixo do feto está tocando seu peito. 
É possível tocar bregma e lambda. Essa 
apresentação tem um ótimo prognóstico. 
Apresenta o menor diâmetro: 
subocciptobregmático. Mais comum. Parto 
vaginal possível e tranquilo. 
❖ Defletida 1º ou Bregma: a 
referência é a fontanela anterior - 
losangular (Bregma). É de 1º grau 
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quando se toca o Bregmae não se toca mais 
o Lambda. 
❖ Defletida 2º ou Fronte: a 
referência é a Glabela. Chamada 
de apresentação de fronte, 
porque é a testa que desce no 
canal de parto. Diferencia da 
occipital porque dá para tocar a raiz do nariz. 
É a de pior prognóstico, não tem como ser 
vaginal, pois o diâmetro de 
insinuação é muito grande. 
❖ Defletida 3º ou Face: a 
referência é o Mento. Toca-se o 
rosto da criança. 
 
QUESTÃO 
Dentre as imagens abaixo, qual apresenta maior 
dificuldade na progressão do canal de parto? C. 
 
VARIEDADE DE POSIÇÃO 
É o ponto de referência entre a apresentação 
fetal e pelve materna. A referência da posição 
(esquerda ou direita) é sempre em relação a mãe 
em uma visão de baixo para cima. 
❖ Occipito esquerda anterior (OEA). 
❖ Occipito direita anterior (ODA). 
❖ Occipito direita transversa (ODT). 
❖ Occipito esquerda 
transversa (OET). 
❖ Occipito púbica (OP). 
❖ Occipito sacro. 
MANOBRAS DE LEOPOLD - SPAA 
• São as manobras do EF que determinam como a 
crianças está dentro da barriga. 
❖ 1º tempo: Situação! Com as duas mãos no 
fundo do útero, aperta-se o fundo para ver se 
tem algum polo. Se apertar e não sentir nada, 
pode ser uma situação transversa. 
❖ 2º tempo: Posição! Tateia-se as laterais da 
barriga materna à procura do dorso fetal. 
❖ 3º tempo: Apresentação! Com uma mão só vai 
apertar para saber o que está se apresentado 
na pelve da mãe. O mais comum é ter uma 
estrutura mais rígida, mais firme (cabeça). 
❖ 4º tempo: Altura da apresentação/ insinuação! 
Com as duas mãos, tenta-se penetrar no 
estreito superior da pelve materna. Se a 
criança estiver insinuada/ encaixada os dedos 
do examinador não consegue avançar, já se não 
estiver insinuada, vai ter um espaço entre a 
apresentação e a pelve. 
 
TRAJETO 
 
• Conjugata Anatômica: vai da borda superior da 
sínfise púbica ao promontório. É apenas uma 
referência anatômica, não dá para medir. 
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• Conjugata Obstétrica: vai da borda interna da 
sínfise púbica até o promontório. Diz o trajeto 
real que a criança vai passar. Não tem como 
medir diretamente. A Obstétrica é 1,5 cm 
menor que a Diagonalis. 
• Conjugata Diagonalis: é usada para fazer uma 
estimativa da obstétrica. Vai da borda inferior 
da sínfise púbica até o promontório. 
 
• Estreito superior: Obstétrica → 1,5 cm menor 
que Diagonalis. 
• Estreito médio: espinhas 
isquiáticas → mede pelo 
menos 10 cm. Entra-se 
com os dedos juntos e, já 
dentro, abre os dedos tentando tocar nas 
espinhas. O ideal é ter que mover os dedos de 
um lado para o outro, mostrando que o canal tem 
mais que 10 cm. Se o plano mais baixo atingir 
o ponto 0 (espinhas) de DeLee, é porque o 
maior diâmetro passou pelo estreito superior. 
(-1 → acima das espinhas; 0 → espinhas; +1 → 
abaixo das espinhas). 
• Estreito inferior: Conjugata Exitus (da saída) 
→ aumenta com a retropulsão do coccige. Não 
gera problema. 
 
Aula baseada no material do Medcurso