Prática Médica

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PRÁTICA MÉDICA
Exame do Sistema Cardiovascular
Buscar posições que facilitem o exame, achar o ictus cordis na palpação, reconhecer o
ritmo e frequência cardíaca, avaliar ritmo irregular/déficit de pulso (frequência cardíaca
na ausculta diferente do pulso radial, avaliar B1 e B2 e eventuais B3 e B4, identificar
estalidos, cliques, sopros e atrito pericárdico,
Anamnese
● Queixa de dispneia com bulhas hipofonéticas na ausculta, com exame físico que
não indica doença respiratória ou alergia pode ser patologia cardíaca.
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● Nota também: perda progressiva de capacidade física
○ Dor torácica em aperto
○ Perda progressiva de capacidade física
○ Procura de cacifo - edema mole, frio e indolor
○ Claudicações
○ Expectoração rosa denota edema agudo
○ Ver medicamentos usados, se são prescritos e se estão sendo usados na
frequência certa
● Descongestionantes nasais podem piorar arritmias, causar vasoconstrição
generalizada em crianças, etc..
● Lembrar que:
○ Insuficiência Ventricular Direita acumula sangue na periferia e causa
edema de membros
○ Na IVE o sangue se acumula na direção das veias pulmonares e causa
edema pulmonar
○ Quando soma-se os dois tem-se ICC
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Inspeção e Palpação
● Verificar estado dental, se há cáries (bactérias anaeróbias podem chegar à
corrente sanguínea e gerar endocardite)
● verificar alterações de cor da pele, ainda que assimétricas
● Verificar xantelasma - acúmulo de triglicerídeos
● Lóbulo da orelha com prega (sinal de Frank) - sinal de envelhecimento precoce e
doença coronariana, perda de fibras elásticas dérmicas e vasculares
● Posição da prece maometana (knee chest) - sinal de pericardite/derrame
pericárdico, posição que alivia a dor
● Sinal de Quick - vê-se a pulsação no leito ungueal, sinal de endocardite
● Inspeção das mãos:
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● Exame dos pulsos: Aórtico, Carotídeo, Ulnar, Radial, Braquial, Femoral, Poplíteo,
Tibial e Pedioso.
● Verificar frequência, ritmo e amplitude (volume, intensidade do fluxo)
● Verificar o “pulso jugular” (PVJ) com o paciente a 45°, provavelmente não será
sentido, se for visto indica turgência
● Não se faz percussão
● Descrever as características e
o estado geral do paciente
● Deformidade da caixa torácica
em abaulamento esternal é mais
comum mas deve ser investigado
para diferenciar de prolapsos
cardíacos
● Abaulamentos são avaliados
na inspeção e na palpação e podem
ter causas/origens cardiovasculares
● Ictus Cordis: deve ser
investigado a procura de aumento
ventricular/aumento de câmara
cardíaca esquerda, constatado pelo
tamanho maior que duas polpas
digitais, é algo fisiológico e que só se
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torna patológico quando excede três
centímetros (pode chegar ao
tamanho de uma mão) e em algumas
pessoas é possível vê-lo
● Além disso, pesquisar se o
ictus se move com o decúbito lateral
● O ictus é mais difícil de ser
encontrado em mulheres
● Deve-se descrever as
características encontradas desse
ictus, se é palpável e visível (pode ser invisível e
impalpável, mas palpável em decúbito lateral
esquerdo), em cerca de 30% da população não se
pode sentí-lo
● Um coração aumentado ou pesado por
hipertrofia desloca-se muito no decúbito lateral,
o que é sugestivo de cardiomegalia
● Quando na palpação sente-se o ictus
abaixo do esterno é característico do aumento
do ventrículo esquerdo
● O melhor modo de encontrar o ictus é
com o paciente fletido para frente e pernas
pendentes quando sentado, pode ser feito
também em decúbito dorsal
● Causas de deslocamento:
● O normal é deslocar-se um ou dois
centímetros no decúbito lateral
● O ictus se encontra na linha hemiclavicular na
região do quinto espaço intercostal esquerdo, o
examinador deve colocar toda a sua mão na metade
esquerda do tórax com os dedos paralelos aos
espaços intercostais , primeiramente formar uma impressão geral da localização
global do ictus cordis 
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● Em pacientes portadores de enfisema, obesidade , grandes mamas , Derrame
pericárdico, Dextrocardia ou pacientes muito musculosos, o ictus cordis pode
estar invisível e impalpável. 
● Quanto mais brevilínea a pessoa mais abaixo será encontrado o ictus
● Ictus fixo pode ser sinal de tumor nas áreas adjacentes ao coração. Não se
desloca em decúbito lateral. Em patologias pulmonares graves pode ser afetado
também
● Uma hipertrofia de ventrículo direito repercute pouco ou nada no ictus pode se
encontrar aumentado no início da sístole (B1 - TUM)
● Ictus que ultrapassa duas polpas digitais pode ser sinal de hipertrofia ventricular
ou grande dilatação
● Intensidade do ictus
● Duração do ictus:
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● Na palpação abdominal a DPOC dificulta a palpação
● O frêmito cardiovascular é a sensação tátil das vibrações produzidas no coração
e nos vasos sanguíneos, deve ser graduado e auxilia na graduação (em cruzes)
dos sopros
● Hipertensão pode causar hipertrofia do ventrículo esquerdo, percebida por um
ictus mais visível, em uma maior extensão e forte (se torna visível e palpável na
linha hemiclavicular esquerda, provavelmente mais abaixo que o normal - 4°, 5°
ou 6° espaço), além disso há maior movimentação no DLE > 3 cm, com bulhas
normofonéticas em 3 tempos (tem B3)
● RCR = ritmo cardíaco regular
● Extrassístole é ciclo cardíaco completo a mais, anormal e fora do ritmo, > 8
ciclos de intervalo (menos que isso é arritmia), com B3 e B4 descompensado (4
tempos)
● ICE (causada por hipertensão) gera estertores finos, dispnéia, sibilos, ortopnéia,
dispnéia paroxística noturna, edema pulmonar e pode evoluir para ICD, com
edema de MI e turgência de jugular
● Hipertensão do lado direito causa COR PULMONALE, com pulmão “seco”,
dispnéia, cianose, sobrecarga de volume com dificuldade de ejeção, diminuição
da chegada de sangue no coração esquerdo, diminuição da pressão arterial e do
débito cardíaco, aumento da frequência cardíaca e pulso fino
Ausculta
● Focos de base:
○ Aórtico (2° espaço intercostal direito)
○ Pulmonar (2° espaço intercostal esquerdo)
● Outros focos:
○ Aórtico acessório (3° espaço intercostal esquerdo - região da aorta
descendente)
○ Tricúspide (linha hemiclavicular no 4° ou 5° espaço intercostais
esquerdos)
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○ Mitral (linha axilar anterior esquerda no 4°, 5° ou 6° espaços intercostais)
● A ausculta é feita em uma área do foco, não em um ponto apenas
● Os focos de base são os que têm melhor a melhor ausculta e a maior irradiação
● A ausculta deve ser feita em local silencioso
● Sempre conferir ausculta com o pulso
● A parte elétrica que comando o ritmo do coração
● Em casos de derrame pericárdico as bulhas são hipofonéticas e provavelmente
não se encontrará o ictus
● Palpa-se os focos para sentir o frêmito com a mão espalmada ou a borda
cubital, pode tirar a dúvida de um sopro é 3+ ou 4+
● A melhor posição
para auscultar a 3° bulha
e o som da estenose
mitral é com o paciente
deitado em decúbito
lateral esquerdo, com a
mão esquerda sobre a
cabeça. 
● Quando há hipofonese de bulhas a melhor maneira de fazer a ausculta é com o
paciente sentado com o corpo fletido para frente
● A ausculta deve ser feita
diretamente na pele, não por cima da roupa
● A maior parte dos sons ou sopros
originados no coração direito aumentam
durante a inspiração porque há aumento
do retorno venoso para o átrio direito (por diminuição da pressão intratorácica e
compressão do conteúdo abdominal) 
● A bulha 1 é melhor auscultada em decúbito lateral e B2 com o paciente fletido
para frente
● Os clássicos focos de ausculta não correspondem exatamente às localizações
anatômicas das valvas
● O desdobramento da bulha 2 pode ser fisiológico (tá-tá), para confirmar o
desdobramento pede-se para o paciente inspirar profundamente e prender a
respiração ou levantar as pernas, que retarda o fechamento da valva pulmonar
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● Para diferenciar B2 e B3 pede-se para o paciente inspirar fundo e segurar, que
aumenta a pressão intratorácica e o retorno venoso, no foco pulmonar
percebe-se a demora do fechamento da valva pulmonar, percebe-se mais
claramente o desdobramento de B2
● B3 é tá tá ou trá, é a fase de enchimento rápidoventricular pela vibração da
parede ventricular. Quanto maior o fluxo maior a chance de ouvir. Acontece com
a insuficiência mitral, por ter mais sangue na diástole descendo pela força da
gravidade, já que sempre reflui sangue na sístole. Mais audível na ponta do
coração ou junto à borda esternal (foco tricúspide) em paciente em decúbito
lateral esquerdo
● B3 é melhor auscultada com a campânula
● B4 aparece pelo volume residual, uma força atrial extra por 20 a 30% de volume a
mais em um espaço limitado, que escuta-se imediatamente antes de B1, que faz
o som de tum tum ou trum, é uma bulha pré-sistólica. Acontece por contração
vigorosa da parede atrial que contribui para o enchimento ventricular (é um som
gerado no ventrículo
● Fibrilação atrial impede a ausculta de B4
● Quando se tem as quatro bulhas chamamos de ritmo de galope
● A B2 é encontrada no final da sístole ou início da diástole
● B3 e B4 acontecem na diástole
● Inspiração profunda gera uma pressão torácica negativa e aumenta o retorno
venoso
● Hand grip - aumenta o som da regurgitação mitral e diminue da estenose de
aorta
● Estenose, estreitamento da válvula que causa turbilhonamento e sopros, pode
ser resultante de sepse, febre reumática, endocardite, drogas, etc… Causa sopros
diastólicos quando nas atrioventriculares e sistólicos nas semilunares
○ Estenose aórtica geralmente é decorrente de febre reumática mas pode
ser também por alguma anormalidade congênita (rara), ou calcificação
relativa da idade
○ Estenose de aorta pode gerar hipofonese de B2 pela diminuição do fluxo
sanguíneo
○ Na insuficiência mitral seria um sopro sistólico que pode mascarar B1 e
irradia para axila
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● Bulhas e sopros podem ser escutados em qualquer foco mas são melhor
distinguidos no mais próximo da origem do som (para distinguir, por exemplo,
insuficiência de AV com estenose de SL e vice versa)
Sopros
● Sopros são vibrações por alteração de fluxo sanguíneo (turbilhonamento), pode
ser por diminuição da viscosidade sanguínea (anemia, hipertireoidismo,
síndrome febril), alteração nas valvas ou parede dos vasos, passagem de sangue
por zonas dilatadas (aneurisma de aorta) ou estreitas (estenose de artérias
renais) ou quando há fluxo maior que o normal (estenose relativa)
○ Quando o sopro é muito forte pode gerar frêmito
○ O fluxo sanguíneo deixa de ser laminar
● Febre reumática pode gerar sopro por estenose e insuficiência na mesma valva
● Anemia causa sopro porque diminui a viscosidade do sangue
● Sopros inocentes geralmente são escutados na infância, causados por variações
congênitas, sem variação anatômica e funcional. É pancardíaco (escutado em
todos os focos), não irradia e tem baixa intensidade (até 2+), deve ser
pesquisado para ter certeza que não é patológico
○ Sopros diastólicos são mais comumente associados a patologias,
dificilmente são inocentes
● Classificação dos sopros:
○ 1 a 6 cruzes
○ 1 - alguns não conseguem nem escutar
○ 2 - a maioria das pessoas escuta
○ 3 - todos escutam
○ 4 - todos escutam e há frêmito
○ 5 - muito alto, escutado apenas encostando o esteto no peito, em
qualquer foco
○ 6 - tão alto que pode ser escutado sem esteto
● Estenose pode gerar bulhas hipofonéticas
● Irradiação
○ Estenose
■ AO - base do pescoço (vasos do pescoço)
■ TP - abaixo da clavícula esquerda
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■ TC - região paraesternal esquerda para baixo
■ MI - não irradia
○ Insuficiência
■ AO - foco AO acessório e região paraesternal direita
■ TP - região paraesternal esquerda e dorso
■ TC - região paraesternal esquerda superiormente
■ MI - região axilar
● Irradiações só devem ser pesquisadas após encontrar o foco de maior
intensidade do sopro
● Estenose mitral se assemelha ao ruflar de pássaros
● A intensidade do sopro não é necessariamente proporcional à gravidade da
patologia
● Fonocardiograma
○ Binário - B1 e B2
○ Tríplices - presença de B3 ou B4
○ Ritmo de galope - presença de B3 e B4
● Manobras:
○ Rivero-Carvallo - diferencia insuficiência mitral de tricúspide
○ Hand-Grip - aumenta o som da insuficiência mitral e diminue da estenose
aórtica
○ Valsalva reduz todos os sopros
Patologias
● Comunicação interventricular
○ Sopro sistólico (holossistólico ou pansistólico)
○ Melhor escutado no foco mitral
○ O sangue sai do VE para o VD
○ Baixo débito pelo pouco sangue do lado direito
○ Hiperfonese de B2
● Comunicação interatrial
○ Sangue passando do átrio esquerdo para o direito, gerando mais volume
no lado direito, passagem de sangue maior que a capacidade da TP
○ Gera sopro sistólico pela relativa estenose da valva pulmonar
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○ Pode gerar sopro sistólico pelo aumento do sangue passando pela calça
tricúspide, mas permanece predominantemente sistólico
○ Dispnéia sem cianose
○ Baixo débito pelo pouco sangue do lado direito
○ Taquicardia, torneira, pulso fino, hipotensão
● Estreitamento da valva tricúspide
○ Acontece em bebês
○ Gera turbilhonamento
○ Sopro pancardíaco sistólico ou contínuo
○ Cianose nos primeiros dias
○ Não ocorre em adultos e melhora com o tempo
● Persistência do canal arterial
○ O sangue se desloca da AO para a TP sístole e diástole (melhor escutado
nesses focos, em especial pulmonar)
○ Área infraclavicular
○ Sopro contínuo
○ Pode ser feita ligadura de PCA (cirurgia pelo dorso)
● Derrame pericárdico
○ Dificuldade do coração deslizar sobre o pericárdio pelo excesso de líquido
○ Atrito pericárdico com som de unha sobre o quadro de cortiça
○ Som contínuo (não é sopro)
● Atrito pericárdico
○ Som de atrito dos folhetos (não é sopro)
○ Som de couro sendo esfregando
○ Independente das bulhas
● Doenças Valvares
○ Podem gerar cliques e/ou estalidos (podem ocorrer também em valvas
sintéticas)
○ Momento de abertura da valva doente causa o som
○ Pode ser intenso e até palpável
○ Estalido mitral é indicativo de estenose (melhor audível em DLE)
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Data: 23/11/2022
Exame do Sistema Vascular
● Artéria se sente a pulsação, nas veias se vê o fluxo sanguíneo
● Quando mede-se a pressão arterial o normal são pulsos periféricos palpáveis,
simétricos e sem anormalidades
Ciências
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