TABELAS - REVISÃO MÓDULO ANEMIA

Prévia do material em texto

RESUMO 
FADIGA 
 
Gabriela Barbosa 
Turma 74 – Medicina Unimontes 
 
 
ANEMIAS CONCEITUAÇÃO E 
EPIDEMIOLOGIA 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO 
E PROFILAXIA 
ANEMIAS 
MEGALOBLÁSTICAS 
- Grupo de anemias 
com eritrócitos 
anormalmente 
grandes (VCM > 98 
fL), devido ao atraso 
na maturação do 
núcleo em relação 
ao citoplasma; 
- Associada às 
deficiências 
vitamínicas de B12 e 
B9; 
- Síntese defeituosa de DNA associada às 
deficiências vitamínicas e às anomalias do 
metabolismo vitamínico; 
Vitamina B12/Cobalamina 
- Fonte de aquisição: alimentos de origem 
animal; 
- Absorção: forma o complexo fator intrínseco 
(FI)-B12 no estômago, sendo endocitado pelas 
células do íleo ao se ligar a amnioless, com 
destruição do fator intrínseco e absorção de 
B12; 
- Transporte: absorvida no sangue portal, 
ligando-se a transcobalamina II que a entrega à 
medula óssea e outros tecidos; 
**a transcobalamina I liga-se a B12 no plasma 
mas não a transfere para a medula, sendo 
funcionalmente morta** 
- Função Bioquímica: coenzima das reações que 
formam metionina (resulta na formação do 
folato ativo) e succinil-CoA; 
- Causas da Deficiência: anemia perniciosa, 
dieta com falta de B12 (veganismo ou 
vegetarianismo estrito), gastrectomia, doenças 
do intestino delgado, ausência congênita ou 
anormalidades do fator intrínseco (manifesta 
aos 2 anos quando o estoque de B12 materno 
esgota), mutação genética no receptor de fator 
intrínseco e B12, deficiência de 
transcobalamina (proteína sérica de transporte 
de B12), uso prolongado de fármacos; 
inibidores da bomba de cátions ou metformina 
- A deficiência da vitamina B12 leva cerca de 2 
anos para se desenvolver após o 
estabelecimento da má absorção de B12 na 
dieta, com depleção de 1 a 2 µg/dia; 
- Anemia Perniciosa – agressão autoimune à 
mucosa gástrica por anticorpos contra células 
parietais dirigidos contra a H+/K+-ATPase 
gástrica e por anticorpos que inibem a ligação 
do fator intrínseco à vitamina B12, gerando 
parede delgada, com infiltrado de linfócitos e 
plasmócitos na lâmina própria, metaplasia 
intestinal, acloridria, aumento da gastrina sérica 
e ausência total ou parcial da secreção de fator 
intrínseco; 
- Muitos pacientes são 
assintomáticos; 
Manifestações Gerais 
- Perda de peso; 
- Glossite – língua com aspecto de 
carne bovina crua, ardendo com 
alimentos ácidos; 
- Estomatite angular; 
- Púrpura – deve-se à 
trombocitopenia; 
- Esterilidade; 
- Anomalias morfológicas dos 
epitélios cervical, bucal e vesical; 
- Menor atividade osteoblástica; 
- Maior incidência de doenças 
cardiovasculares; 
Alterações Dermatológicas 
- Icterícia leve – a eritropoese ineficaz 
da medula gera excesso de 
catabolismo da hemoglobina; 
- Hiperpigmentação generalizada – 
causa incerta, sendo reversível; 
Alterações Neurológicas 
 Deficiência de B12 
- Neuropatia progressiva que afeta os 
nervos sensoriais periféricos e os 
cordões posterior e lateral da medula, 
gerando metilação defeituoda da 
mielina; 
- Neuropatia simétrica, 
predominantemente nos membros 
inferiores, cursando com 
formigamento dos pés e dificuldade 
para deambular; 
- Neuropatia periférica reversível com 
o tratamento com B12, mas a 
recuperação medular é incompleta; 
 Deficiência de Folato 
- Quando ocorre durante a gestação 
predispõe defeitos no tubo neural do 
feto, podendo ocasionar anencefalia, 
espinha bífida e encefalocele; 
- A suplementação de ácido fólico na 
concepção e no início da gestação 
diminui em 75% a sua incidência; 
- Sangue Periférico: 
pancitopenia, anemia, 
macrocitose, reticulócitos 
baixos, granulocitopenia, 
neutrófilos hipersegmentados 
(núcleo com 6 ou + lobos), 
plaquetopenia, bilirrubina 
indireta elevada e 
desidrogenase láctica (DHL) 
aumentada; 
- Medula Óssea: hipercelular, 
hiperplasia eritroide, 
eritropoese ineficaz, 
macroeritroblastos, 
megaloblastos (falta de 
maturação, com cromatina 
frouxa), diseritropoese, 
metamielócitos gigantes e 
alterações morfológicas de 
megacariócitos; 
- Dosagem de vitamina B12 e de 
folato demonstra redução da 
concentração sérica; 
- Ácido metilmalônico – sua 
dosagem testa a deficiência de 
B12; 
- Homocisteína – sua dosagem 
testa a deficiência de B12 e de 
folato; 
- Pesquisa da Causa da 
Deficiência de B12 – história 
dietética, dosagem da gastrina 
sérica, pesquisa de anticorpos 
contra fator intrínseco e contra 
células parietais, endoscopia; 
- Pesquisa da Causa da 
Deficiência de Folato – história 
dietética, testes para má 
absorção intestinal, anticorpos 
antitransglutaminase e 
antiendomísio, biópsia 
duodenal e doença de base; 
- Diagnóstico Diferencial: abuso 
de álcool, hepatopatia, 
hipotireoidismo, síndromes 
- Hidroxicobalamina – suplemento 
de vitamina B12, administrado por 
via intramuscular, na dose de 
1.000µg, com dose inicial de 6 x 
1.000 µg, em 2 a 3 semanas, e 
manutenção de 1.000 µg, a cada 3 
meses – usado profilaticamente na 
gastrectomia total, na ressecção 
ileal e na cirurgia bariátrica; 
- Ácido Fólico – suplemento de B9, 
administrado por via oral, na dose 
de 5 mg, diariamente por 4 meses 
ou por toda a vida em anemias 
hemolíticas hereditárias crônicas – 
usado profilaticamente na gravidez 
(400 µg/dia), anemia hemolítica 
grave, diálise crônica e 
prematuridade; 
- Paciente com anemia grave que 
necessita de tratamento urgente – 
tratamento com suplementação de 
B12 e folato simultâneos, após a 
coleta de sangue, enquanto saem os 
resultados, pois o ácido fólico se 
prescrito isoladamente sem excluir 
a deficiência de B12 pode agravar a 
anemia e a neuropatia; 
- Realiza-se tratamento com altas 
doses diárias para garantir absorção 
suficiente; 
- Após 24 a 48h de tratamento o 
paciente já apresenta melhora com 
perda do aspecto megalobástico 
medular e com aumento da 
hemoglobina em 2 a 3 g/dL a cada 2 
semanas; 
 
 
B9 / Folatos 
- Fonte de aquisição: vegetais, frutas e fígado; 
- Absorção: o folato é convertido em 
monoglutamato e diglutamato, que é absorvido 
no duodeno e no jejuno proximal; 
- Transporte: nas células são convertidos em 
folato poliglutamato (THF), que é a forma ativa; 
- Função Bioquímica: interconversões de 
aminoácidos e síntese de precursores purínicos 
de DNA, pois atua como coenzima na reação 
que sintetiza a timidina; 
- Causas da Deficiência: dieta pobre em folato, 
aumento da utilização devido ao turn over 
excessivo, má absorção de folato, 
medicamentos anticonvulsivantes e 
barbitúricos; 
mielodisplásicas, uso de 
antimetabólicos, anemia 
aplástica, gravidez, tabagismo, 
reticulocitose, mieloma, 
paraproteinemia; 
ANEMIA 
FERROPRIVA 
- Anemia causada 
pela deficiência de 
ferro, que prejudica 
a síntese da 
hemoglobina; 
- 60% da anemia 
mundial, sendo 
mais frequente na 
população de baixa 
renda; 
- Maior incidência 
em crianças 
menores de 3 anos; 
- Fonte de aquisição de ferro: fontes vegetais 
(ferro não heme/inorgânico), carnes e ovos 
(ferro heme/orgânico) – proporção e absorção 
variada entre os alimentos; 
- O organismo só absorve 5 a 10% do ferro 
presente nos alimentos, perdendo o restante 
nas fezes; 
- A maior parte do ferro usado é proveniente do 
sistema de reciclagem de hemácias, pois os 
eritrócitos ao serem destruídos pelos 
macrófagos do sistema reticuloendotelial, 
apresentam seu ferro liberado da hemoglobina, 
retornando ao plasma; 
- Absorção – ocorre no duodeno – (heme) tem 
regulagem própria, sendo absorvido por um 
receptor presente na membrana apical do 
enterócito duodenal e posteriormente digerido 
para liberação do ferro; (não heme) absorção 
favorecida por fatores antinutricionais como 
ácidos e agentes redutores que o mantém na 
luz do intestino na forma ferrosa (Fe2+), devido 
à conversão pela ferridutase presente na 
superfície apical dos enterócitos; 
- Fatores que favorecem a absorção: ferro 
heme. Forma ferrosa (Fe2+), acidose (HCl e 
vitamina C), agentes solubilizantes, redução da 
hepcidina sérica, eritropoese ineficaz, gestação 
e hemocromatosehereditária; 
- Fatores que diminuem a absorção: ferro não 
heme, forma férrica (Fe3+), antiácidos, 
secreções pancreáticas, fitatos, fosfatos, chá, 
- As manifestações são determinadas 
pelos estágios de depleção e 
deficiência de ferro, de modo que os 
sinais clínicos se tornam visíveis após 
quadro de deficiência já intenso; 
- Palidez das mucosas e dos leitos 
ungueais; 
- Apatia; 
- Cansaço; 
- Irritabilidade; 
- Dispneia aos esforços; 
- Taquicardia; 
- Pulso amplo; 
- Coiloníquia – unhas em colher; 
- Período Pré-Natal – repercussão 
deletéria no desenvolvimento de 
habilidades cognitivas, 
comportamentais, linguagem e de 
capacidades motoras; 
- Infância – cáries dentárias, menor 
discriminação e identificação de 
odores, alterações na imunidade não 
específica, alterações no paladar e 
apetite (quadros de PICA), resposta 
alterada ao estresse metabólico, 
prejuízo do desenvolvimento 
audiovisual; 
- Gestação – prematuridade, baixo 
peso ao nascer, maior mortalidade 
peri e neonatal; 
- Baseia-se nos sinais clínicos da 
deficiência de ferro e nos 
parâmetros bioquímicos e 
laboratoriais; 
- Inclui: hemograma, 
laboratório de ferro e contagem 
de reticulócitos; 
- Hemograma: anemia 
microcítica e hipocrômica, raras 
células em alvo e em forma de 
lápis, anisocitose (células de 
diferentes tamanhos e formas), 
reticulócitos em pequena 
quantidade, leucopenia, 
plaquetose; 
- Ferritina Sérica – pequena 
fração circula no plasma, 
permitindo estimar a 
concentração de ferro nos 
tecidos, de modo que sua 
diminuição é o 1º estágio da 
anemia ferropriva; 
- Ferro Sérico – diminui no 2º 
estágio da anemia ferropriva; 
- Capacidade Ferropéxica Total 
(TIBC) – capacidade total de 
ligação do ferro; 
- Mielograma – ausência de 
ferro depositado nos 
macrófagos e nos eritroblastos 
em desenvolvimento, com 
- Administra-se ferro para corrigir a 
anemia e repor os depósitos + trata 
a causa subjacente; 
- Apenas a readequação alimentar 
não é suficiente para repor os 
depósitos de ferro; 
Suplementação de Ferro 
- Dose de 3 a 6 mg de ferro 
elementar/kg/dia; 
 Sais Ferrosos 
- Ex.: sulfato ferroso e fumarato 
ferroso; 
- Compostos de baixo custo e rápida 
absorção, ingeridos por via oral, 
longe das refeições (em jejum, 1 
hora antes da refeição ou antes de 
dormir) e mantido por cerca de 6 
meses; 
- A hemoglobina deve subir 2 g/dL a 
cada 3 semanas, com chegarem por 
hemograma e reticulócitos após 30 
a 45 dias de tratamento; 
- Efeitos Adversos: náusea, vômito, 
gosto metálico, pirose, dispepsia, 
dor abdominal, constipação e 
diarreia; 
- Causas da falta de resposta: 
hemorragia persistente, falta de 
ingestão das drágeas, diagnóstico 
errado, deficiência mista (associada 
de folato ou vitamina B12), outra 
aumento da hepcidina sérica, diminuição da 
eritropoese e inflamação; 
- Transporte – (ferroportina) presente na 
superfície basolateral dos enterócitos, permite 
a saída do ferro da célula para o plasma da 
circulação portal; (ferrioxidase) converte a 
forma ferrosa (Fe2+) na forma férrica (Fe3+) na 
superfície basal; (transferrina) molécula que 
armazena até 2 átomos de ferro Fe2+, 
transportando-o até os tecidos com receptores, 
como a medula óssea; 
- Armazenamento: (ferritina) complexo 
hidrossolúvel formado pela apoferritina em 
associação ao ferro (Fe3+) que permite o 
armazenamento de ferro nas células 
reticuloendoteliais; (hemossiderina) complexo 
insolúvel proteína-ferro (Fe3+), derivado da 
digestão lipossômica parcial de moléculas de 
ferrtina, que permite o armazenamento de 
ferro nas células reticuloendoteliais; 
(mioglobina) ferro nos músculos; 
**ceruloplasmina – enzima que oxida a forma 
férrica (Fe3+) em ferrosa (Fe2+) para transporte 
na transferrina** 
- A saturação da transferrina e os níveis de 
armazenamento de ferro nos tecidos são 
contrabalanceados pela proteína reguladora de 
ferro (IRP), de modo que o aumento da 
sobrecarga de ferro aumenta a ferritina 
tecidual, enquanto a deficiência de ferro 
diminui a ferritina; 
**hepcidina – polipeptídeo produzido pelo 
fígado que regula a homeostasia do ferro ao 
inibir sua liberação pelas células – sua produção 
é aumentada nos estados inflamatórios e 
diminuída na talassemia e na hipóxia** 
- O ferro participa de todas as fases da síntese 
proteica e dos sistemas respiratórios, oxidativos 
e anti-infecciosos do organismo; 
- A deficiência de ferro prejudica a síntese de 
hemoglobina; 
- A anemia decorrente da deficiência de ferro só 
se desenvolve após a depleção completa dos 
depósitos reticuloendoteliais de hemossiderina 
e ferritina; 
- A quantidade necessária de ferro diária varia 
com a idade e com o sexo, sendo máxima na 
- Puérpera – redução da qualidade de 
vida e aumento dos níveis de 
depressão pós-parto; 
eritroblastos pequenos e com 
falhas no citoplasma -indicado 
em casos complexos; 
- Investigação da causa na 
mulher pré-menopáusica: 
menorragias e gestações 
sucessivas; 
- Investigação de causa na 
mulher pós-menopáusica e 
homens: perda gastrointestinal 
de sangue (endoscopia 
digestiva alta, colonoscopia, 
sangue oculto nas fezes), perda 
de sangue na urina e no tórax, 
pesquisa de Helicobacter pylori, 
pesquisa de anticorpos anti-
células parietais e anti-
transglutaminase, exame 
parasitológico de fezes; 
- Diagnósticos diferenciais: 
talassemia e anemia de doença 
crônica; 
causa de anemia, má absorção e uso 
de preparações de liberação lenta; 
 Compostos Férricos Injetáveis 
- Ex.: Ferrodextran, Carbocimaltose 
Férrica, Hidroxo-Sucrose Férrica, 
Ferumoxitol; 
- Administrados por via parenteral, 
lentamente, com dose calculada 
conforme o peso e o grau de 
anemia; 
- Refaz os depósitos de ferro mais 
rapidamente, porém a resposta 
hematológica ao ferro é semelhante 
ao tratamento oral; 
- Indicações: sangramento 
gastrointestinal, menorragia severa, 
hemodiálise crônica sob terapia 
com eritropoietina, necessidade de 
reposição de ferro por perdas 
sanguíneas, anemia grave após 
ineficácia do ferro oral, doenças 
inflamatórias intestinais, 
quimioterapia, diálise, cirurgias 
gástricas com acometimento do 
intestino delgado; 
- Efeitos Adversos: 
hipersensibilidade e anafilaxia; 
Profilaxia 
- A suplementação profilática de 
recém-nascidos é 
comprovadamente eficiente em 
elevar a concentração da 
hemoglobina e estoques de ferro, 
contribuindo para a redução do 
risco de anemia; 
- Lactentes em aleitamento 
materno exclusivo, sem fatores de 
risco - suplementação 
medicamentosa profilática a partir 
dos 180 dias de vida, até o final do 
segundo ano, com 1 mg de ferro 
elementar/kg/dia; 
- Lactentes com fatores de risco - 
suplementação medicamentosa 
profilática a partir dos 90 dias, até o 
final do segundo ano, com 1 mg de 
ferro elementar/kg/dia, 
gestação, lactação e menstruação – grupos mais 
suscetíveis a desenvolver anemia; 
Etiologia 
 Fatores de Risco 
- Baixa Reserva Materna: múltiplas gestações 
em curto intervalo de tempo, dieta materna 
deficiente em ferro, perdas sanguíneas, não 
suplementação de ferro na gravidez e lactação; 
- Aumento da Demanda Metabólica: 
prematuridade e baixo peso ao nascer, 
lactentes em crescimento rápido, grande perda 
menstrual, atletas de competição; 
- Diminuição do Fornecimento: clampeamento 
precoce do cordão umbilical, aleitamento 
materno exclusivo prolongado, alimentação 
complementar com alimentos pobres em ferro, 
consumo de leite de vaca antes de 1 ano, 
consumo de fórmula infantil com baixo teor de 
ferro, dietas vegetarianas sem orientação 
nutricional, ausência ou baixa adesão à 
suplementação profilática com ferro; 
- Perda Sanguínea: traumática ou cirúrgica, 
hemorragia gastrointestinal, hemorragias, 
discrasias sanguíneas e malária; 
- Má Absorção do Ferro: síndrome de má-
absorção, gastrite atrófica, cirurgia gástrica e 
redução da acidez gástrica; 
independentemente do tipo de 
alimentação; 
- Lactentes prematuros (< 37 
semanas) com peso > 1.500g ou 
recém-nascido a termo com peso < 
2.500g - suplementação 
medicamentosaprofilática a partir 
dos 30 dias, com 2 mg de ferro 
elementar/kg/dia, por um ano e 
após com 1 mg de ferro 
elementar/kg/dia, por mais um ano; 
- Recém-nascido prematuro com 
peso entre 1.500 e 1.000g - 
suplementação medicamentosa 
profilática a partir dos 30 dias, com 
3 mg de ferro elementar/kg/dia, por 
um ano e após com 1 mg de ferro 
elementar/kg/dia, por mais um ano; 
- Recém-nascido prematuro com 
peso < 1.000g - suplementação 
medicamentosa profilática a partir 
dos 30 dias, com 4 mg de ferro 
elementar/kg/dia, por um ano e 
após com 1 mg de ferro 
elementar/kg/dia, por mais um ano; 
- Contraindicação do uso de leite de 
vaca in natura, não processado, em 
pó ou fluido antes dos 12 meses e 
limitação do consumo de 500 ml/dia 
após 12 meses; 
- Acompanhamento nutricional 
especializado para pessoas que 
optaram por regimes de 
alimentação restritos para o uso de 
carnes e de alimentos fonte de ferro 
hemínico, buscando garantir o 
consumo adequado de ferro e ou 
suplementação profilática sempre 
que necessário; 
- Medidas secundárias de profilaxia: 
controle de doenças infecciosas e 
parasitárias, ampliação da rede de 
saneamento básico e higiene 
pessoal, acesso a água tratada, 
prevenção da gravidez na 
adolescência, planejamento 
familiar, estímulo ao 
acompanhamento nutricional no 
pré-natal precoce, acesso a 
cuidados perinatais e pós-natal 
(clampeamento adequado do 
cordão umbilical, prevenção de 
hemorragia pós-parto e intervalo 
inter-gestacional maior que 18 
meses); 
 
 
ESFEROCITOSE 
HEREDITÁRIA (ESH) 
- Anemia hemolítica 
secundária 
caracterizada por 
defeitos na 
membrana, gerando 
eritrócitos em 
forma de esfera; 
- Herança 
autossômica 
dominante (75%), 
com expressão 
variável, podendo 
raramente ser 
autossômica 
recessiva (25%); 
- Ocorre em 1 a cada 
2.000/5.000 
nascimentos; 
- O defeito celular primário é a perda da área de 
superfície da membrana em relação ao volume 
intracelular, devido aos defeitos nas proteínas 
do citoesqueleto eritrocitário, formando-se 
esferócitos; 
- Anormalidades bioquímicas que podem estar 
presentes: (1) deficiência isolada de espectrina; 
(2) deficiência combinada de espectrina e 
anquirina; (3) deficiência de banda 3; (4) 
deficiência de proteína 4.2; 
- O grau de deficiência da espectrina é 
proporcional ao aumento da fragilidade 
osmótica e à instabilidade da dupla camada 
lipídica; 
- A medula óssea produz eritrócitos de forma 
bicôncava normal, mas à medida que esses 
circulam pelo sistema reticulo endotelial, 
acabam perdendo porções de membrana, por 
liberação de partes da bicamada lipídica que 
não estão adequadamente sustentadas pelo 
esqueleto, ficando mais esféricos; 
- Os esferócitos apresentam redução da área de 
superfície em relação ao volume, com 
consequente redução da deformabilidade e 
predisposição ao aprisionamento esplênico; 
- Os esferócitos são incapazes de passar pela 
circulação esplênica, sendo fagocitados pelos 
macrófagos e morrendo de forma prematura 
(antes dos 120 dias de vida); 
- Fatores que corrigem a instabilidade intrínseca 
da membrana das hemácias: condições ótimas 
de pH e níveis altos de ATP; 
- Manifesta-se em qualquer idade; 
- Quadro heterogêneo, podendo ser 
assintomático ou grave; 
- Traço – portadores assintomáticos, 
com discretas alterações 
laboratoriais, aumento da fragilidade 
osmótica das hemácias, leve 
reticulocitose e diminuição dos níveis 
de haptoglobina; 
- Típioa – forma leve a moderada, que 
ocorre mais frequentemente – cursa 
com hemólise compensada, sendo 
diagnosticada na vida aguda devido 
aos sinais de esplenomegalia, 
colelitíase, icterícia e evidência 
laboratorial mínima de destruição 
acelerada das hemácias; 
- Grave – ocorre em menos de 10% 
dos casos; 
- Caráter Dominante – apresenta 
evolução clínica favorável, 
respondendo bem à esplenectomia; 
- Caráter Recessivo – evolui com 
quadro típico; 
- Icterícia – ocorre de forma flutuante, 
podendo ser acentuada quando 
houver defeito genético da 
conjugação hepática da bilirrubina 
(síndrome de Gilbert) concomitante; 
- A maioria dos pacientes apresenta 
esplenomegalia; 
- Frequentemente desenvolvem 
cálculos vesiculares de pigmento; 
- A anemia pode ser intensificada de 
forma súbita pelas crises aplásticas 
precipitadas por parvovírus; 
- Hemograma: anemia, 
reticulocitose (5 a 20%), 
hemoglobina corpuscular média 
superior a 36%; 
- Distensão Sanguínea: 
microesferócitos, densamente 
corados com diâmetro menor 
que dos esferócitos normais – 
70%; 
- Teste de Fragilidade Osmótica 
– principal teste diagnóstico, 
baseando-se no fato que a 
diminuição da relação 
superfície/volume da forma 
esférica a garante maior 
fragilidade; 
- Teste de Coombs Direto – 
exame mandatório, que exclui 
uma causa autoimune de 
esferocitose e hemólise; 
- Outras opções: investigação da 
deficiência de proteínas de 
membrana e de polimorfismos 
gênicos; 
- Diagnósticos Diferenciais: 
anemias hemolíticas imunes, 
lesão oxidante aguda, exposição 
tóxica a agentes oxidantes, 
lesão térmica, hipofosfatemia e 
septicemia por Clostridium; 
 
- Ácido Fólico – 1 mg/dia – indicado 
para todos os pacientes, pois 
previne a anemia megaloblástica, a 
trombose devido ao acúmulo de 
homocisteína e a malformação do 
tubo neural em fetos de gestantes 
com carência; 
- Colecistectomia – realizada 
simultaneamente à esplenectomia 
se houver litíase com expressão 
clínica; 
Esplenectomia 
- Normaliza a hemoglobina, elimina 
a anemia e reduz a contagem de 
reticulócitos para valores próximos 
ao normal, apesar da permanência 
dos esferócitos; 
- Indicação: doença de membrana 
grave, anemia, litíase biliar, úlceras 
de perna, retardo de crescimento, 
hematopoese extramedular; 
- Contraindicação: estomatocitoses 
hereditárias; 
- Complicações: septicemia, 
infecção, sangramento, doença 
cardíaca isquêmica, AVE, IAM, 
pancreatite, plaquetose e 
tromboembolismo; 
- Deve ser adiada até os 5 anos de 
idade, devido ao risco de sepse pós-
esplenectomia e colelitíase; 
- Deve ser antecedida, em pelo 
menos 8 semanas, por vacina 
antipneumocócica polivalente e 
anti-H-influenzae; 
- Conduta após realização: 
emprega-se antibioticoterapia 
- 50% dos neonatos apresentam 
icterícia, necessitando de fototerapia 
ou exsanguineotransfusão; 
profilática com penicilina via oral 
duas vezes ao dia ou com penicilina 
benzatina intramuscular a cada 3 
semanas, por pelo menos 2 anos; 
- Falha do Procedimento – presença 
de baço acessório (15 a 40% dos 
pacientes) ou associação com outro 
defeito hereditário do glóbulo 
vermelho; 
DEFICIÊNCIA DE 
GLICOSE-6-
FOSFATO-
DESIDROGENASE 
(G6PD) 
- Herança ligada ao 
sexo, carreada por 
mulheres e 
acometendo 
homens; 
- Gera vantagem na 
resistência ao P. 
falciparum 
(malária); 
- O grau de 
deficiência varia 
conforme a etnia, 
sendo que as formas 
mais graves 
acometem as raças 
brancas; 
- A G6PD reduz o NADP em NADPH nos 
eritrócitos, que é necessário para a produção de 
glutationa; 
- A deficiência de G6PD torna os eritrócitos 
suscetíveis ao estresse oxidante; 
- Geralmente é assintomática; 
- Pode evoluir com anemia hemolítica 
aguda em resposta ao estresse 
oxidante, causado por fármacos, 
infecções ou por ingestão de favas – 
ocorre hemólise intravascular 
rapidamente progressiva com 
hemoglobinúria – é autolimitada, pois 
os eritrócitos novos são formados 
com níveis enzimáticos quase 
normais; 
- Icterícia neonatal – deve-se ao 
comprometimento da função normal 
do fígado neonatal pela deficiência de 
G6PD – pode ser necessário 
fototerapia e exsanguineotransfusão; 
 
- Hemograma – normal entre as 
crises; 
- Distensão Sanguínea (durante 
a crise) – células contraídas e 
fragmentadas, mordidas e 
vesiculadas, devido à remoção 
dos corpúsculos de Heinz 
(hemoglobina oxidada 
desnaturada) pelo baço; 
- Dosagem da G6PD – após a 
fase aguda apresenta baixa 
atividade, mas quando dosada 
na fase aguda da hemólise com 
grande resposta reticulocítica 
pode fornecer falso nível 
normal, devido ao nível maisalto de G6PD nos eritrócitos 
jovens; 
- Detectada pelos exames de 
triagem ou pela dosagem direta 
da enzima nos eritrócitos; 
- Suspende o fármaco que 
desencadeou a fase aguda; 
- Trata-se a infecção subjacente; 
- Mantém o débito urinário alto; 
- Transfusão de glóbulos – indicada 
conforme a gravidade da anemia; 
SÍNDROMES 
FALCÊMICAS 
- Grupo de defeitos 
na estrutura da 
hemoglobina, 
devido à herança da 
mutação no gene da 
beta-globina, que 
sofreu substituição 
do ácido glutâmico 
pela valina na 
posição 6 da cadeia 
da beta-globina, 
criando o gene 
BetaS; 
- A codominância 
entre os diferentes 
alelos do gene da 
beta-globina 
- A troca do ácido glutâmico pela valina gera 
perda da eletronegatividade e ganho de 
hidrofobicidade da hemoglobina, gerando 
tendência à autoagregação, com a consequente 
formação de polímeros de hemoglobina S no 
interior do citoplasma; 
- Os polímeros alteram o formato da célula 
(afoiçamento), prejudicam sua deformabilidade 
e impedem a liberação do oxigênio; 
- Situações que exacerbam o afoiçamento das 
hemácias: hipóxia, acidose, desidratação 
celular; 
- Células irreversivelmente falcizadas – lesão 
irreversível da membrana, de modo que a 
hemácia não consiga sair do formado afoiçado, 
devido à repetição da hipóxia, acidose e da 
desidratação celular – consequências: redução 
- Os sintomas da anemia são leves 
pois a HbS libera oxigênio para os 
tecidos com maior facilidade; 
- O quadro clínico é variável, sendo 
marcado por crises vaso-oclusivas, 
aplásticas, hemolíticas e de 
sequestro; 
Crises Vaso-Oclusivas/Álgicas 
- Oclusão microvascular secundária à 
falcização das hemácias, que causa 
isquemia dos tecidos e reposta 
inflamatória aguda; 
- São crises autolimitadas (perduram 
por cerca de 1 semanas), que 
apresentam frequência e gravidade 
variada, sendo mais comum entre a 3ª 
e a 4ª década de vida, sendo 
- Hemograma – anemia 
(hemoglobina de 6 a 9 g/dL), 
presença de eritrócitos 
falciformes (drepanócitos), 
células em alvo e corpos de 
Howell-Jolly; 
- Eletroforese de Hemoglobina – 
Hb F em 5 a 15% e não detecta 
HbA; 
- Rastreia-se a deformação 
falciforme dos eritrócitos nos 
exames de triagem dos recém-
nascidos; 
- Ácido Fólico – 5 mg, 1 vez por 
semana; 
- Vacinação – contra pneumococo, 
Haemophilus, meningococo e 
hepatite B; 
- Penicilina – penicilina via oral duas 
vezes ao dia ou com penicilina 
benzatina intramuscular a cada 3 
semanas, até pelo menos 5 anos – 
dminui a frequência de infecções; 
- Evita-se fatores desencadeantes 
de crises; 
- Hemotransfusão – indicação: 
anemia grave e sintomática, AVE, 
IAM, crise de sequestro visceral, 3 
episódios graves de síndrome vaso-
oclusiva em 1 ano, resultados 
determina 
fenótipos clínicos 
distintos, sendo 
esses: anemia de 
células falciformes 
(homozigose HbSS), 
hemoglobinopatia 
SC e HbS/Beta-
talassemia; 
- O gene BetaS gera 
afoiçamento dos 
eritrócitos, que 
podem ocluir 
diferentes regiões 
da microcirculação; 
- A heterozigose 
(traço falcêmico) 
gera vantagem na 
resistência ao P. 
falciparum (malária) 
– quando o 
Plasmodoium 
invade a hemácia, a 
HbS da célula se 
desnatura 
rapidamente, 
gerando 
modificação 
antigênica da 
membrana 
plasmática e 
agregação da 
proteína banda 3, 
que é opsonizada 
pelos 
autoanticorpos anti-
banda 3, de modo a 
aumentar a taxa de 
eritrofagocitose 
pelo baço- o rápido 
clearence dessas 
células impede o 
surgimento de altos 
níveis de 
parasitemia, 
permitindo que o 
sistema imune 
da meia-vida da hemácia, inflamação e 
obstrução vascular; 
- A HbS é uma molécula instável, que tende a 
sofrer oxidação com mais facilidade quando em 
contato com os fosfolipídios da membrana 
celular, formando moléculas desnaturadas de 
globina, ferro e fosfolipídios, que permanecem 
ancoradas na face interna da membrana; 
- Ocorre estresse oxidativo intracelular até nas 
hemácias bem oxigenadas e não afoiçadas, 
sendo que as moléculas desnaturadas geram a 
catalização da síntese de espécies reativas de 
oxigênio (radicais livres), que agridem as 
células; 
- Ocorre a peroxidação de lipídeos e a oxidação 
de múltiplas proteínas estruturais, causando o 
rompimento das interações do citoesqueleto, 
com formação de microvesículas superficiais, 
que se destacam para a corrente circulatória – 
as microvesículas iniciam a lesão endotelial; 
- A peroxidação de lipídeos aumenta a 
permeabilidade da membrana aos cátions, 
facilitada nas hemácias afoiçadas, gerando 
desidratação celular, que facilita o afoiçamento 
das hemácias – gera um ciclo; 
- A célula pode se tornar frágil a ponto de 
ocorrer lise osmótica ou mecânica no 
compartimento intravascular (hemólise 
intravascular) – anemia hemolítica; 
- Surgem modificações antigênicas na 
membrana que estimulam autoanticorpos anti-
banda 3 a opsonizar a superfície da hemácia, 
aumentando a eritrofagocitose no sistema 
reticuloendotelial (hemólise extravascular); 
- A fosfatidilserina (FS) é uma molécula presente 
na membrana celular com propriedades 
adesiogênicas e pró-inflamatórias, que 
conforme a ação da enzima translocase é 
regulada para dentro ou para fora da célula, 
porém o estresse oxidativo desregula a 
translocase, tornando-a mais externalizada e 
assim causando lesão endotelial difusa e 
estímulo à resposta inflamatória; 
- As hemácias falcêmicas que sofrem hemólise 
intravascular liberam a hemoglobina S, as 
moléculas desnaturadas para o sangue, 
gerando efeito tóxico indireto ao estimular as 
precipitadas por infecção, acidose, 
desidratação, desoxigenação, tensão 
emocional, menstruação e libação 
alcoólica; 
- Acometem principalmente ossos 
longos, articulações, região lombar, 
couro cabeludo, face, tórax e pelve; 
- Síndrome mão-pé – dactilite 
dolorosa devido ao infarto dos 
pequenos ossos, manifestando-se 
com dor e inchaço das mãos e pés – 1ª 
apresentação da doença, ocorrendo 
entre 5 meses a 2 anos de idade; 
- A ocorrência de mais de 3 episódios 
graves em um ano caracteriza a 
doença falciforme com evolução 
clínica grave; 
- Tratamento – alívio imediato da dor 
com AINEs ou oipoides, hidratação via 
oral (60 ml/kg/dia) e correção do fator 
desencadeante – quando grave exige 
tratamento hospitalar com analgésico 
parenteral por mais de 4 horas; 
Crises Aplásticas 
- Queda súbita da hemoglobina e da 
contagem de reticulócitos; 
- Possíveis desencadeantes: infecção 
por parvovírus B19, infecção por 
Streptococcus pneumoniae, infecção 
por salmonela, infecção por vírus 
Epstein-Barr, necrose medular óssea 
extensa, uso iatrogênico de tensões 
supramáximas de oxigênio inalatório 
por 2 dias (suprime temporariamente 
a produção de eritropoietina, 
retornando ao normal em 5 a 10 dias) 
e deficiência de folato; 
- Cursa com febre, dor óssea, 
reticulocitopenia e reação 
leucoeritroblástica; 
- Tratamento – repouso, 
aquecimento, antibióticos em caso de 
infecção, analgesia, hemotransfusão 
e quelante de ferro; 
Crises Hemolíticas 
anormais ao doppler transcraniano, 
gravidez com história de problemas 
obstétricos prévios ou crises 
frequentes – objetivo: reduzir a 
porcentagem de HbS para 30% ou 
menos, devendo ser mantido até 2 
anos em caso de AVE prévio; 
- Tratamento quelante – 
desferoxamina/desferol – 
indicação: sobrecarga de ferro; 
- Hidroxicarbamida / Hydrea – 
aumenta os níveis de HbF – 
indicação: doença grave ou 
moderada – contraindicação: 
gestação; 
- Transplante de células tronco – 
indicação: casos graves, com 
qualidade e/ou expectativa de vida 
prejudicadas, em menores de 16 
anos; 
realize o controle da 
infecção; 
**os homozigóticos 
(anemia falciforme) 
apresentam maior 
chance de morrer 
quando infectados 
pelo Plasmodium, 
pois apesar da 
mesma modificação 
antigênica na 
membrana a perda 
da função do baço 
(asplenia) inviabiliza 
o rápido clearence 
das células 
parasitada, 
agravando a anemia 
crônica e a malária 
aguda** 
- As 
hemoglobinopatias 
Hb S são mais 
frequentes na raça 
negra; 
células da imunidade inata a produzirem 
citocinas pró-inflamatórias,que geram 
inflamação sistêmica crônica e consequente 
disfunção endotelial; 
- O endotélio é difusamente acometido, 
fazendo com que suas células adquiram 
fenótipo ativado, com exposição de fatores 
adesiogênicos na superfície – os vasos de maior 
calibre apresenta processo de hiperplasia e 
fibrose nas suas paredes, gerando obstrução 
progressiva do lúmen; 
- A inflamação sistêmica crônica depleta o óxido 
nítrico que tinha propriedade antitrombótica, 
gerando hipercoagulabilidade, que facilita o 
surgimento de tromboses; 
- A vasculopatia macroscópica deve-se a lesão 
crônica da parede vascular em associação à 
hipercoagulabilidade; 
- O fenômeno de vaso-oclusão capilar das crises 
falcêmicas agudas é explicado pela exposição 
de fatores adesiogênicos pelas células 
endoteliais e pelo afoiçamento das hemácias; 
- Etapas da Vaso-Oclusão Capilar: (1) adesão das 
hemácias ao endotélio previamente ativado 
pela resposta inflamatória sistêmica, 
lentificando o fluxo sanguíneo local; (2) 
impactação e empilhamento das hemácias 
afoiçadas e posteriormente das não afoiçadas; 
(3) estase sanguínea, gerando hipóxia e acidose, 
com consequente isquemia tecidual e necrose 
dos órgãos envolvidos; 
**além do estímulo inflamatório crônico 
promovido pela hemólise intravascular 
constante, a adesão das hemácias ao endotélio 
pode ser afetada por fatores que estimulam 
diretamente a resposta inflamatória, como as 
infecções, a desidratação, a exposição ao frio, o 
estresse emocional, entre outros** 
- Aumento do ritmo de hemólise, com 
queda da hemoglobina e aumento da 
reticulocitose; 
- Fatores desencadeantes: infecção 
por Mycoplasma, deficiência de 
G6PD, esferocitose hereditária 
associada à anemia falciforme e 
reação hemolítica tardia 
(desenvolvimento de aloanticorpos 
contra antígenos de grupos 
sanguíneos menores, que ocorre em 
pacientes aloimunizados após 4 a 10 
dias hemotransfusão); 
- Cursa com crises dolorosas, 
agravamento da anemia e acentuação 
da icterícia; 
- Deve-se realizar diagnóstico 
diferencial com colelitíase, hepatite e 
falcização com colestase intra-
hepática; 
Crises de Sequestro Esplênico 
- A deformação falciforme dos 
eritrócitos gera obstrução aguda da 
rede de drenagem microvenular do 
baço, gerando retenção de sangue em 
seu interior, de modo a gerar queda 
súbita dos níveis de hemoglobina, 
aumento da reticulositose, 
plaquetopenia e sinais de 
hipovolemia; 
- Podem ser desencadeadas por 
infecções; 
- O baço é o órgão mais 
frequentemente acometido, 
ocorrendo nos primeiros anos de vida 
(<5 anos – após esse período a 
maioria dos pacientes já sofreu 
autoesplenectomia pelos múltiplos 
infartos teciduais, que o torna 
atrófico e fibrosado); 
- Cursa com esplenomegalia rápida e 
dor abdominal; 
- Tratamento: reposição volêmica e 
hemotransfusão – em caso de 
síndromes recidivantes sugere-se a 
esplenectomia; 
Síndrome Falcêmica Torácica Aguda 
- Sequestro na circulação venocapilar 
pulmonar; 
- Cursa com hemorragia alveolar com 
hemoptise, insuficiência respiratória, 
dispneia, queda da PO2, dor toráxica e 
infiltrados pulmonares ao RX; 
- Tratamento – analgesia, oxigênio, 
exsanguineotransfusão e suporte 
ventilatório; 
Outras Complicações 
- Infecções frequentes devido ao 
hipoesplenismo, como a osteomielite 
por Salmonella spp; 
- Retinopatia proliferativa; 
- Priapismo; 
- Cálculos vesiculares de bilirrubina; 
- Acidente vascular encefálico, devido 
à estenose arterial; 
- Úlceras nas extremidades das 
pernas, devido à estase vascular e 
isquemia local; 
- Hipertensão pulmonar; 
- Aumento da velocidade da 
regurgitação tricúspide; 
- Infartos da medula renal com 
necrose papilar – gera insuficiência da 
capacidade de concentrar urina e 
hematúria; 
- Enurese noturna; 
BETATALASSEMIA 
MAIOR ANEMIA 
DE COOLEY 
- Anemia hemolítica 
hereditária, 
dependente de 
transfusão; 
- Acomete 
principalmente a 
população 
mediterrânea; 
- Herança de duas mutações pontuais 
diferentes dentro do complexo do próprio gene 
ou nas regiões promotoras ou amplificadoras da 
síntese de beta-globina; 
- Não ocorre síntese da cadeia Beta ou ocorre 
síntese em quantidade insuficiente; 
- O excesso de cadeias alfa precipita nos 
eritroblastos e nos eritrócitos maduros, 
causando eritropoese ineficaz e intensa 
hemólise; 
- A produção de cadeias gama atenua a doença 
ao “limpar” o excesso de cadeias gama; 
 
- Anemia Grave – manifesta-se 3 a 6 
meses após o nascimento, quando 
ocorre a mudança da produção da 
cadeia gama (Hb F) para a cadeia beta 
(Hb A) – gera: palidez progressiva, 
abdômen inchado e atraso no 
desenvolvimento; 
- Hepatoesplenomegalia – aumento 
do baço e do fígado devido à 
destruição excessiva dos heritrócitos, 
à hematopoese extracelular e à 
sobrecarga de ferro; 
- Expansão dos Ossos – ocorre devido 
à intensa hiperplasia eritroide da 
medula óssea, gerando 
adelgaçamento do córtex de muitos 
ossos – consequências: fácies 
talassêmicas, predisposição a 
- Hemograma – anemia grave 
hemoglobina (6 a 9 g/dL), 
microcítica e hipocrômica, 
elevada reticulocitose; 
- Distensão Sanguínea – anemia 
microcítica e hipocrômica, 
contagem elevada de 
reticulócitos, eritroblastos, 
células-alvo e pontilhado 
basófilo; 
- Cromatografia Líquida de Alta 
Resolução (HPLC) – ausência ou 
diminuição de Hb A, HbF em 
grandes proporções e Hb A2 em 
quantidade normal, baixa ou 
levemente aumentada; 
- Transfusão Sanguínea – realiza-se 
transfusão de 2 a 3 unidades de 
hemocomponente desleucocitado, 
a cada 4 a 6 semana – objetivo: 
manter a hemoglobina > 10 g/dL; 
- Quelante de Ferro - 
desferoxamina/desferol – essencial; 
- Ácido fólico – suplementação de 5 
mg/dia; 
- Esplenectomia – diminui as 
necessidades de sangue – deve ser 
adiada até os 6 anos, buscando 
reduzir o risco de infecções graves 
após a esplenectomia; 
- Vacinação – contra pneumococo, 
Haemophilus, meningococo e 
hepatite B; 
fraturas, formação de bossas 
cranianas (aspecto radiológico de fios 
de escova); 
- Sobrecarga Transfusional de Ferro – 
realiza-se transfusões desde o 1º ano 
de vida, porém o baixo nível de 
hepcidina, faz com que a absorção de 
ferro seja aumentada, gerando 
retardo no crescimento, dano 
cardíaco e dano hepático, quando não 
se emprega quelante de ferro; 
- Infecções – fatores que a predispõe: 
anemia, esplenectomia, sobrecarga 
de ferro, contaminação pelas 
transfusões – principal causa de 
mortalidade; 
- Osteoporose; 
- Carcinoma hepatocelular – risco 
maior em pacientes com sobrecarga 
de ferro e hepatite B ou C crônica, 
devendo-se realizar a cada 6 meses 
ultrassonografia e dosagem de alfa-
fetoproteína; 
 
- Transplante de Células Tronco 
Alogênicas – perspectiva de cura 
permanente, com índice de sucesso 
de 80%; 
 
BETATALASSEMIA 
INTERMEDIÁRIA 
- Talassemia que 
não necessita de 
hemotransfusão 
regular; 
- Síndrome clínica que pode ser causada pela 
beta-talassemia homozigótica com produção de 
mais Hb F que o normal ou pelo traço beta-
talassêmico, com leves anomalias na globina; 
- Deformidades ósseas; 
- Hepatomegalia; 
- Esplenomegalia; 
- Eritropoese extramedular; 
- Úlceras de perna; 
- Litíase vesicular; 
- Osteoporose; 
- Tromboses venosas; 
- Sobrecarga de ferro – aumento da 
absorção e transfusão de ferro – 
ocorre na gestação e em infecções; 
- Hemograma – anemia 
moderada (hemoglobina 7 a 10 
g/dL) 
- Quelante de ferro – indicado em 
caso de ferritina > 800 µg/mL ou 
ferro hepático > 5 mg/g; 
- Esplenectomia – evita transfusões; 
BETATALASSEMIA 
MENOR 
- Condição comum; 
- Hereditária; 
 - Em sua maioria assintomática; - Hemograma – anemia leve 
(hemoglobina de 10 a 12 g/dL), 
microcítica (VCM baixo) e 
hipocrômica (HCM baixo), com 
contagem de eritrócitos alta (> 
5,5 x 106/µL); 
- Aumento da Hb A2 > 3,5%; 
 
ALFATALASSEMIAS - Deleções ou mutações dos 4 genes alfa-
globínicos; 
- Sua gravidade depende do número de genes 
que faltam ou que estão inativos; 
 - Hidropsia Fetal – morte in útero 
devido à perda dos 4 genes da alfa-
globina, suprimindopor completo a 
síntese da cadeia alfa, que é essencial 
- Detecção da hemoglobina H 
(beta 4) – eletroforese ou em 
preparações de reticulócitos; 
- Alfatalessemia menor – análise 
do DNA para diagnóstico; 
 
para a formação das hemoglobinas, 
tornando incompatível com a vida; 
- Doença da Hemoglobina H – perda 
de 3 genes da alfa-globina - anemia 
moderadamente grave (hemoglobina 
de 7 a 11 g/dL), microcítica e 
hipocrômica, com esplenomegalia, 
sem sobrecarga de ferro ou 
hematopoese extramedular; 
- Alfatalassemia Menor – perda de um 
ou dois genes – não causa anemia, 
mas associa-se com microcitose e 
hipocromia; 
- Alfatalassemia Não Delecional – 
mutações pontuais nos genes alfa-
globínicos que produzem disfunção 
ou que afetam a terminação da 
tradução, resultando em cadeia 
alongada e instável; 
ANEMIAS 
HEMOLÍTICAS 
AUTOIMUNES 
(AHAIs) 
- Produção de 
anticorpos contra os 
eritrócitos do 
próprio organismo; 
- Classificadas em 
quente (37°C) ou 
frio (4°C), conforme 
o ótimo térmico 
para reação dos 
anticorpos com os 
eritrócitos; 
- Ocorre em 
qualquer idade, em 
ambos os sexos; 
Quentes 
- Os eritrócitos são cobertos por 
imunoglobulina G (Ig G) isolada ou com 
complemento; 
- São ingeridos por macrófagos do sistema 
reticulo endotelial (RE), que apresentam 
receptores para o fragmento Fc da Ig; 
- Parte da membrana revestida por anticorpo é 
perdida, fazendo com que a célula se torne 
progressivamente mais esférica para manter o 
mesmo volume, de modo a ser 
prematuramente destruída pelo baço; 
Frios 
- Autoanticorpo IgM se liga aos eritrócitos na 
circulação periférica (local de temperatura mais 
baixa); 
**ligam-se melhor aos eritrócitos a 4°C** 
- Anticorpo monoclonal – síndrome idiopática 
de crioaglutininas e distúrbios 
linfoproliferativos; 
- Anticorpo policlonal transiente – após 
infecção; 
- Pode causar hemólise extra e intravascular; 
- São eficientes na fixação de complemento; 
- Doença de Crioaglutinina Primária – anemia 
hemolítica crônica agravada pelo frio, associada 
à hemólise intravascular – cursa com icterícia 
Quentes 
- Apresenta gravidade variável; 
- Baço aumentado; 
- Doença tende a regredir e a 
recidivar; 
- Pode se associar à púrpura 
trombocitopênica idiopática, 
compondo a síndrome de Ecans; 
Frios 
- 
- Teste Direto de Antiglobulina / 
Teste de Coombs – positivo; 
Quentes 
- Achados indicam hemólise 
extravascular; 
- Distensão Sanguínea – 
esferocitose e 
policromatocitose; 
 
Frios 
- 
Quentes 
- Elimina a possível causa 
subjacente; 
- Corticosteroides – o tratamento de 
1ª linha é prednisolona 1 mg/kg/dia 
– boa resposta quando 
predominam IgG nos eritrócitos, 
enquanto os com complemento 
respondem mal; 
- Anticorpo Monoclonal – 
rituximabe (anti-CD20) provoca 
remissões prolongadas; 
- Imunossupressão – alentuzumabe 
azatioprina, ciclofosfamida, 
ciclosporina - empregada se falha 
dos corticosteroides e anticorpo 
monoclonal, antes da 
esplenectomia; 
- Esplenectomia – indicação: casos 
que não respondem bem ou não 
mantêm o nível satisfatório de 
hemoglobina com doses baixas de 
esteroides ou rituximabe; 
- Ácido Fólico – indicado em casos 
de hemólise grave; 
- Transfusão de sangue – indicada 
em caso de anemia grave com 
sintomatologia; 
leve, esplenomegalia, acrocianose – pode se 
transformar em um linfoma agressivo; 
- Hemoglobinúria Paroxística ao Frio – síndrome 
de hemólise intravascular aguda após exposição 
ao frio, causada por anticorpo IgG que se liga ao 
eritrócito em baixa temperatura, provocando 
lise com complemento em temperatura mais 
baixa – autolimitada e predisposta por 
infecções virais; 
Frios 
- Doença da Crioaglutinina Primária 
– mantém o paciente aquecido + 
agentes alquilantes (clorambucil e 
nucleosídios) + anti-CD20 
(rituximabe) – esplenectomia 
apenas se grande esplenomegalia; 
 
 
HEMORRAGIA 
DIGESTIVA 
CONCEITUAÇÃO E 
EPIDEMIOLOGIA 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO 
HEMORRAGIA 
DIGESTIVA ALTA 
(HDA) 
- Sangramento visível de 
aparecimento recente, 
com menos de 3 dias de 
duração; 
- Proveniente do trato 
gastrointestinal 
superior (esôfago, 
estômago ou duodeno), 
anteriormente ao 
ligamento de Treitz; 
- 5 vezes mais frequente 
que a baixa; 
- Acomete 
principalmente 
homens, idosos e 
portadores de doenças 
crônicas; 
- Mortalidade de 10%; 
Não Varicosas 
- Úlcera Péptica Gastroduodenal- 40 a 70% 
dos casos, com mortalidade de 10%- fatores 
predisponentes: acidez gástrica, H. pylori e 
AINEs – fatores que determinam 
ressangramento mais intenso: úlceras de 
maior diâmetro e mais profundas, 
coagulopatias e comorbidades; 
- Gastropatia Hemorrágica e Erosiva – 
hemorragia subepitelial e erosões restritas 
à mucosa, sem sangramento volumoso, 
cessando espontaneamente em 80% dos 
casos – inclui: lesão de estresse em 
pacientes críticos, queimados, pós-
operatório; 
- Lesão de Mallory-Weis – laceração 
longitudinal ou elíptica na junção 
esofagogástrica, relacionada aos esforços 
de vômitos ou tosse – fator predisponente: 
ingestão excessiva de álcool gerando 
vômitos acentuados; 
- Fístula Aortoentérica – comunicação 
direta entre a aorta e o trato digestivo, 
devido à aneurisma, aortite sifílica ou 
tuberculosa, pós-enxerto aórtico, úlcera 
penetrante, invasão tumoral, traumatismo 
abdominal e radioterapia -localiza-se no 
duodeno distal ou jejuno, gerando 
hemorragia maciça com mortalidade 
elevada; 
- Lesão de Dielafoy – artéria submucosa 
anormal calibrosa exposta na superfície 
mucosa da parte alta da pequena curvatura 
do estômago – tompe-se sem formação de 
- Hematêmese – 
vômito 
sanguinolento, de cor 
vermelho vivo – é 
precedido de náuseas 
e é acompanhado de 
suco gástrico e/ou de 
alimentos; 
- Melena – fezes com 
sangue digerido 
(degradado no 
intestino), com cor 
quase negra, mau 
cheirosas e pastosas; 
**pode apresentar 
hematoquezia em 
caso de trânsito 
intestinal rápido** 
- Gera instabilidade 
dos sinais vitais, 
podendo cursar com 
pré-síncope, dispneia, 
angina ou choque; 
- Causa anemia; 
- Anamnese – forma de exteriorização 
do sangue, aparência do sangue, 
duração do evento, investiga dor 
abdominal, náusea, vômito, mudança 
do hábito intestinal, anorexia, perda 
de peso, uso prévio de medicamentos 
que lesam a mucosa ou que alteram o 
estado de coagulação, etilismo, 
cirurgia prévia, doenças prévias, 
história de hemorragia anterior, 
cirurgia prévia; 
- Exame Físico – pulsos, PA, FC, 
mucosas, sudoerese, palpação de 
linfonodos, exame do aparelho 
gastrointestinal (dor, aumento de 
vísceras, ruídos hidroaéreos 
aumentados, sinais de hepatopatia 
crônica); 
- Sinais de hipovolemia: taquicardia, 
hipotensão e hipotensão postural; 
- Classificação do volume de perda 
sanguínea: (maciça) perda > 2.000mL 
ou >40% da volemia, com PAS < 90 
mmHg e FC > 100bpm; (moderada) 
perda < 1.500mL ou entre 20 e 40%, 
PAS > 90 mmHg e FC < 100bpm; 
(discreta) perda < 1.000mL ou < 20% 
da volemia; 
- Colhe-se amostra de sangue para 
tipagem, hemograma, coagulograma, 
ureia, creatinina e eletrólitos; 
- Hemograma – anemia, neutrofilia e 
trombocitose – a concentração da 
hemoglobina e o hematócrito 
apresenta importância no controle 
- ABC – (A/Vias Aéreas) intubação se vômitos 
acentuados ou estado mental alterado; 
(B/Respiração) movimentos respiratórios 
cianose e saturação; (C/Circulação) PA, FC, 
tempo de enchimento capilar, débito urinário 
e sinais de hiperfusão dos órgãos; 
- Reposição líquida – 2 cateteres calibrosos 
para infusão rápida de cristaloide; 
- Suplementação de oxigênio; 
- UTI – indicação: idoso, hemodinamicamente 
instável ou portador de comorbidade grave; 
- Hemotransfusão – indicação: sinais vitais 
intáveis, sangramento contínuo ousintomas de 
baixa oxigenação tecidual – objetivo: manter 
hematócrito > 30% em idosos e portadores de 
comorbidades e >20 a 25% em jovens 
saudáveis; 
- Suplementação de ferro – quando não for 
mais necessária a hemotransfusão; 
- O tratamento específico depende da 
etiologia; 
- Paciente comsinais preditivos de 
ressangramento devem ser hospitalizados, 
enquanto os sem risco imediato de recorrência 
podem continuar o acompanhamento em 
casa; 
Etiologia Não Varicosa 
- Terapia Endoscópica – indicação: sinais 
preditivos de recorrência do sangramento ou 
mau prognóstico - sempre indicada nas horas 
inicias ao sangramento – emprega-se métodos 
mecânicos (ligadura elástica e hemoclipes), 
métodos térmicos (eletrocoagulação) e 
agentes hemostáticos (adrenalina, álcool 
úlcera local, gerando hemorragia maciça e 
recorrente; 
- Ectasia Vascular Gástrica Antral – 
estômago em melancia, com pontos 
avermelhados formando faixas do piloro ao 
antro – pode ser idiopática ou associada à 
cirrose e à esclerose sistêmica; 
- Tumores Gastrointestinais – a hemorragia 
é o estágio final dos tumores malignos, pois 
neste o tumor reduz seus suprimentos 
sanguíneos e gera ulceração da mucosa; 
- Hemobilia – hemorragia do trato 
hepatobiliar – ocorre em caso de 
traumatismo do parênquima hepático ou 
do trato biliar, colecistetomia, colelitíase ou 
colecistite, tumor hepático ou do ducto 
biliar, aneurisma da artéria hepática e 
abscesso hepático; 
- Hemoscuccus Pancreaticus – sangramento 
do ducto pancreático, causado pela 
comunicação entre o vaso e o ducto 
pancreático – ocorre em caso de 
pancreatite crônica, pseudocisto e tumor de 
pâncreas; 
Varicosas 
- Ocorre na pressão portal > 10 mmHg – as 
varizes aumentam de diâmetro conforme o 
aumento da pressão portal, rompendo-se 
quando o aumento da pressão hidrostática 
no interior do vaso aumenta a tensão da 
parede da variz; 
- Incidência de 25 a 35% na cirrose; 
- Classificação de Palmer e Brick: (grau I) 
calibre fino < 3 mm; (II) calibre médio, entre 
3 e 5 mm; (III) calibre grosso, > 6 mm, com 
tortuosidade; (IV) > 6 mm, com 
tortuosidade, sinais da cor vermelha e 
manchas hemocísticas; 
- Classificação de Sarin: (gastroesofágica –
GOV) 1 estende-se para a pequena 
curvatura e 2 estende-se para o fundo 
gástrico; (gástrica isolada – IGV) 1 fundo 
gástrico e 2 antro, corpo gástrico e 
duodeno; 
seriado do sangramento e do seu 
tratamento; 
- Aumento da ureia sanguínea e da 
razão ureia/creatinina – indica 
sangramento grave; 
- Deve-se identificar a fonte de 
sangramento, para contenção e 
tratamento da doença de base; 
- Exames de imagem: endoscopia 
digestiva alta, tomografia, 
colangiografia, arteriografia; 
- Endoscopia digestiva alta (EDA)- 
exame inicial, com grande 
sensibilidade e especificidade para a 
HDA, devendo ser realizada nas 
primeiras 24h de admissão – objetivo: 
definir a etiologia, orienta a 
terapêutica, fornece prognóstico, 
estratifica o risco de ressangramento 
e permite a realização de 
procedimentos hemostáticos; 
**estigmas endoscópicos de 
ressangramento: sangramento ativo, 
vaso visível, coágulo aderido e úlcera 
de base suja** 
- Radiografia – indicação: suspeita de 
perfuração visceral concomitante, 
obstrução intestinal ou aspiração 
pulmonar; 
- Angiotomografia – indicação: 
identificação de sangramento > 30 
mL/hora; 
- Arteriografia Seletiva – indicação: 
identificação de sangramento > 0,5 
mL/min; 
- Cintigrafia – indicação: hemorragia 
não elucidada pela EDA, com 
sangramento de volume < 3 mL/h; 
 
absoluto, cola de fibrina) – comumente se 
associa 2 métodos para controle + efetivo; 
- Inibidores da Bomba de Prótons – omeprazol 
ou pantoprazol 80 mg em bolus + 8 mg/hora, 
em infusão contínua, nas 72h subsequentes - 
empregados após à endoscopia, aumentando 
o pH, ou seja, reduzem a acidez que retardaria 
a coagulação sanguínea e aumentaria a 
dissolução do coágulo, de modo a facilitar a 
agregação plaquetária e assim prevenir o 
ressangramento; 
**os antagonistas dos receptores H2 
apresentam efeitos pequenos** 
- Pesquisa e Erradicação de H. pylori – o H. 
pylori é o principal agente, assim deve ser 
investigado para sua erradicação, prevenindo a 
recorrência da úlcera; 
- Somatostatina (50 a 250 µg em bolus, IV, 
seguido 3,5 µg/kg/hora, em solução salina, em 
48 a 72h) e Octreotídio (100 µg em bolus, IV, 
seguido 25 µg/h, intravenoso) – reduz a 
pressão venosa portal e o fluxo arterial para o 
estômago e duodeno, reduzindo o risco de 
sangramento contínuo; 
- Tratamento Angiográfico – aplicação intra-
arterial de vasopressina ou oclusão seletiva da 
artéria sangrante com agente embolizante - 
indicação: hemorragia intensa e persistente, 
com terapia endoscópica não bem-sucedida; 
- Intervenção cirúrgica – se falência do 
tratamento e retratamento endoscópico e/ou 
farmacológico – sutura a lesão sangrante ou 
realiza procedimento invasivo para reduzir a 
acidez; 
Etiologia Varicosa 
- Antibiótico – ceftriaxona (1g, 2 vezes por dia, 
IV) ou norfloxavino (400 mg, 2 vezes/dia, VO) - 
mantidos por 1 semanas após o início do 
quadro; 
- Drogas Vasoativas Parenterais- terlipressina, 
somatostatina e octreotide - reduzem a 
pressão portal, devendo ser iniciadas antes da 
endoscopia e mantida por até 48h a 5 dias após 
o controle do sangramento – contraindicações: 
doença arterial coronariana, arritmia, AVE; 
- Betabloqueadores – propanolo ou nadolol – 
reduz o risco de recorrência do sangramento – 
iniciado entre o 3 e 6º dia após o sangramento, 
após o término das drogas vasoativas; 
- Terapia Endoscópica; 
- Tamponamento com Balão Esofágico – 
medida temporária até o tratamento 
definitivo, usado por menos de 24h - indicação: 
sangramento maciço que não responde à 
terapia farmacológica e endoscópica; 
- Colocação de TIPS – indicação: sangramento 
agudo, Child B ou C; 
- Cirurgias de Derivação Portal – indicação: 
recorrência ou insucesso dos métodos 
anteriores, em pacientes Child A; 
HEMORRAGIA 
DIGESTIVA BAIXA 
(HDB) 
- Sangramento 
proveniente do trato 
gastrointestinal inferior 
(intestino delgado, 
cólon ou reto), 
distalmente ao 
ligamento de Treitz; 
- 24% dos casos de 
hemorragia 
gastrointestinal; 
- Acomete 
principalmente 
homens, idosos e 
portadores de doenças 
crônicas; 
- 80 a 90% são 
autolimitados; 
- Taxa de mortalidade 
de 2 a 4%; 
- Criança: divertículo de Meckel; 
- pacientes < 60 anos: doença 
hemorroidária e doença inflamatória 
intestinal; 
- Pacientes > 60 anos: doença diverticular 
dos cólons, angiodisplasia, colite isquêmica 
e neoplasia colorretal; 
- Lesão Vascular – isquemia mesentérica, 
colite isquêmica, vasculite causada por 
periarterite nodosa, vasculite por 
granulomatose de Wegener, aneurisma 
aórtico ou aortoilíaco e fístula 
aortocolônica; 
- Tumores – as formas avançadas dos 
tumores malignos causam 17% dos casos de 
HDB aguda – a remoção endoscópica de 
pólipos pode causar hemorragia imediata 
ou em até 3 semanas após; 
- Doenças Inflamatórias – colites por 
irradiação, doença de Crohn, retocolite 
ulcerativa; 
- Doenças Infecciosas – febre tifoide, colite 
pseudomembranosa, colite por 
citomegalovírus e tuberculose intestinal; 
- Doença Diverticular do Cólon (DOC) – 40% 
dos casos da HDB, com mecanismo de 
sangramento a partir de ulcerações ou 
erosões no óstio ou na cúpula dos 
divertículos- cessa espontaneamente com 
pouca recorrência de sangramento; 
- Divertículos de Meckel – principal causa de 
HDB em crianças e adultos jovens (< 30 
anos), sendo a hemorragia provocada pela 
presença de mucosa gástrica heterotípica 
- Hematoquezia – 
eliminação pelo reto 
de pequena 
quantidade de sangue 
vermelho vivo, com 
coágulos formados 
recentemente; 
- Enterorragia – 
sangramento 
volumoso nas fezes – 
pode provocar 
instabilidade 
hemodinâmica e 
necessidade de 
hemotransfusão; 
- Sinais de 
instabilidade: palidez, 
taquicardia (FC > 100 
bpm), dispneia, 
taquipneia, 
hipotensão arterial 
(PAS < 90 mmHg) e 
síncope; 
- Diarreia – presente 
em doenças 
inflamatórias, 
infecciosas ou 
idiopáticas, como 
colite infecciosa, 
retocolite ulcerativa 
inespecífica, colite 
granulomatosa e 
colite 
pseudomembranosa; 
- Anamnese – forma de exteriorização 
do sangue, aparência do sangue, 
quantidade de perda sanguínea, 
duração do evento, mudança do 
hábito intestinal,investiga dor 
abdominal, febre, anorexia, perda de 
peso, uso prévio de medicamentos 
que lesam a mucosa ou que alteram o 
estado de coagulação, etilismo, 
cirurgia prévia, doenças prévias, 
história de hemorragia anterior, 
cirurgia prévia, 
- Exame Retal – inspeção da região 
perianal e toque; 
- Colhe-se amostra de sangue para 
tipagem, hemograma, coagulograma, 
dosagem de eletrólitos, lactato e 
gasometria arterial; 
- Colonoscopia – procedimento 
diagnóstico de escolha – objetivo: 
identificação da lesão sangrante, 
avalia estigmas de ressangramento, 
realização de hemostasia – exige 
preparo anterógrado; 
- Retossigmoidoscopia – indicada em 
todo caso de HDB – objetivo: 
identificar lesão sangrante e indícios 
de sangramento recente; 
- Arteriografia Seletiva - indicação: 
hemorragia volumosa com fluxo > 0,5 
mL/minuto, em casos que não é 
possível realizar a colonoscopia e em 
casos de sangramento persistente ou 
recorrente de etiologia não 
- Transfusão – manter hemoglobina entre 8 e 9 
g/dL; 
- Coagulopatia – tratada com plasma fresco, 
concentrado protrombínico, crioprecipitado 
ou transfusão de plaquetas; 
- Terapia Endoscópica na Colonoscopia – 
métodos de injeção, térmico e/ou mecânicos; 
- Terapia Angioterápica – arteriografia com 
infusão intra-arterial de vasopressina e 
arteriografia com embolização arterial 
superseletiva – indicação: insucesso do 
tratamento endoscópico; 
- Cirurgia – indicação: sangramento com 
instabilidade hemodinâmica, necessidade de 
transfusão de mais de 4 unid. De hemácias em 
24h, sangramento persistente, hemorragia 
recorrente, portador de doença diverticular 
que volta a sangrar após episódio inicial, 
concomitância de outra comorbidade; 
que secreta ácido clorídrico no intestino 
delgado, de modo a ulcerar a mucosa do 
divertículo e das áreas adjacentes; 
- Angiodisplasia/Angiectasia - Acomete 
principalmente homens, idosos e 
portadores de doenças crônicas que causa 
11% dos casos de HDB; 
- Hemorroida – lesão anorretal que causa 5 
a 10% da HDB 
- AINEs de desintegração entérica – altera a 
síntese das prostaglandina, alterando a 
integridade da mucosa do trato digestivo; 
identificada – pode ser usado como 
medida terapêutica para estancar o 
sangramento; 
- Cápsula Endoscópica – cápsula com 
câmera que é deglutida, percorrendo 
o intestino delgado em 4 horas, 
gerando boas imagens, 
principalmente em casos de 
sangramento obscuro não detectado 
pelos outros exames; 
- Enteroscopia – endoscópico inserido 
por via anterógrada que permite a 
visualização de todo o intestino 
delgado – indicação: local de 
sangramento não identificado por 
EDA e colonoscopia – permite o 
diagnóstico e a intervenção 
terapêutica; 
- Cintigrafia – detecta pequenos 
sangramentos – seus achados devem 
ser confirmados e tratados por 
endoscopia, arteriografia ou cirurgia; 
- Angio-TC – avalia alterações 
anatômicas, tumores e divertículos; 
HEMORRAGIA 
DIGESTIVA 
CRÔNICA (HDC) 
- Sangramento por 
vários dias, com perda 
de sangue lenta ou 
intermitente, derivada 
de qualquer local do 
tubo digestivo; 
- Oculto – sangramento 
desconhecido pelo 
paciente, não sendo 
evidente 
macroscopicamente, 
indicado pela anemia 
ferropriva crônica e 
detectado pelos testes 
com reagente químico 
das fezes; 
- Obscuro – 
sangramento 
proveniente de local 
desconhecido no trato 
gastrointestinal, mesmo 
após a investigação 
Oculto 
- Fatores de risco: idade > 50 anos, 
neoplasia maligna, insuficiência renal 
crônica, angiodisplasia/ectasia vascular, 
diarreia crônica, doença celíaca, AIDS, 
sarcoma de Kaposi e colite por 
citomegalovírus; 
- Causas mais comuns: úlcera gástrica, 
varizes esofagogástricas, esofagite intensa, 
gastrite erosiva, câncer gástrico, ectasias 
vasculares, atrofia gástrica, andiofisplasias, 
tumores, doença celíaca, gastrenterite 
eosinofílica, doença de Whipple, 
endometriose, divertículos, ancilostomíase, 
carcinoma de cólon, pólipos, ulcerações, 
doenças inflamatórias intestinais e doenças 
intestinais isquêmicas; 
Obscuro 
- Frequentemente o local de sangramento 
encontra-se no intestino delgado; 
- Causas mais comuns: 
angiodisplasia/ectasia vascular, tumores, 
fístulas aortoentéricas, divertículo de 
- Pouca repercussão 
hemodinâmica; 
Oculto 
- Anemia ferropriva 
crônica (hemoglobina 
< 13 g/dL em homens 
e < 12 g/dL em 
mulheres) – a perda 
de ferro é superior à 
capacidade de 
absorção do intestino 
delgado – quando 
grave cursa com 
adinamia, fadiga fácil, 
dispneia de esforço, 
palidez e taquicardia; 
- Pode apresentar 
queixas digestivas 
associadas; 
Obscuro 
- Manifestações 
dependem da 
intensidade da perda; 
Oculto 
- Sangue Oculto nas Fezes – origina de 
perdas sanguíneas de 0,5 a 1,5 
mL/dia, com perda de hemoglobina > 
10 mg/g de fezes/dia – relaciona-se 
principalmente com lesões de cólon, 
como as neoplasias ulceradas; 
- Exames indicados: EDA, 
colonoscopia, enema baritado, 
retossignoidoscopia flexível, cápsula 
endoscópica, enteroscopia, 
cintilografia, arteriografia, 
enteróclise, TC; 
Obscuro 
- Tenta-se identificar a causa a partir 
das manifestações clínicas e dos 
métodos laboratoriais; 
- Exames indicados: EDA, 
colonoscopia, cápsula endoscópica, 
enteroscopia, cintilografia, 
arteriografia, enteróclise, TC; 
Oculto 
- Reposição de ferro; 
- Tratamento específico para a causa do 
sangramento, conforme a etiologia e a 
localização; 
Obscuro 
- Tratamento endoscópico – indicado em 
lesões acessíveis; 
- Cirurgia – indicação: após a realização dos 
exames de investigação, não se detectou a 
causa do sangramento, com paciente 
apresentando sangramento persistente visível 
ou com necessidade de hemotransfusão; 
inicial com EDA e 
colonoscopia; 
Meckel, hemobilia, hemosuccus 
pancreaticus, lesão de dieufaloy, varizes 
gástricas e duodenais, gastropatia portal 
hipertensiva e ectasia vascular gástrica 
antral; 
- Anemia por 
deficiência de ferro; 
 
LEUCEMIAS CONCEITUAÇÃO E 
EPIDEMIOLOGIA 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO E 
PROGNÓSTICO 
LEUCEMIA 
MIELOIDE 
AGUDA 
(LMA) 
- Grupo heterogêneo 
de doenças clonais 
caracterizadas pela 
proliferação anormal 
de progenitores 
hematopoiéticos da 
linhagem mieloide, 
que são incapazes de 
amadurecer e de 
responder aos 
reguladores naturais 
de proliferação e 
morte celular; 
- As células malignas 
se acumulam na 
medula óssea, 
prejudicando a 
produção normal das 
células sanguíneas, e 
em outros tecidos e 
órgãos, 
comprometendo suas 
funções; 
- Corresponde a 90% 
dos casos de leucemia 
aguda em adultos e 
menos de 15% dos 
casos de leucemia 
aguda em crianças; 
- Fatores ambientais que podem estar 
associados: exposição à irradiação ionizante, 
exposição aos derivados de benzeno (cigarro), 
exposição à agentes alquilantes (4 a 6 anos 
após, precedida por síndrome 
mielodisplásica), exposição aos inibidores de 
topoisomerase II (1 a 2 anos após, sem 
associação com síndrome mielodisplásica); 
- Sua origem pode estar correlacionada com 
distúrbios hereditários que geram 
instabilidade cromossomial, como a anemia 
de Fanconi, síndrome de Bloom, ataxia-
telangiectasia, síndrome de Kostman e 
neutropenia congênita; 
- A LMA se correlaciona com inúmeras 
translocações dos genes que codificam 
fatores de transcrição determinantes do 
desenvolvimento hematopoético normal, de 
modo a causar perda da função e bloqueio da 
diferenciação; 
- Determinada célula progenitora sofre 
mutações genéticas cumulativas, que afetam 
os fatores de transcrição mieloide que 
controlam a diferenciação hematopoiética 
(classe II das mutações) ou que resultam na 
ativação anormal da função de proteínas que 
atuam na transdução de sinais extracelulares, 
gerando vantagem proliferativa e/ou 
resistência à apoptose (classe I das 
mutações); 
- As mutações fazem com que a forma jovem 
da célula (blasto) seja incapaz de prosseguir 
na diferenciação hematopoiética, 
proliferando-se descontroladamente, de 
modo a ocupar a medula óssea e assim 
impedir o crescimentoe a diferenciação de 
células normais; 
- A população de blastos leucêmicos é 
heterogênea, apresentando pequena fração 
- Baseia-se falência da hematopoese e na 
infiltração de tecidos pelas células 
leucêmicas; 
- Comumente apresentam queixas 
inespecíficas nos últimos 3 meses, podendo 
evoluir de forma aguda (dias) ou subaguda 
(semanas); 
- Sintomas da Anemia – fadiga (sintoma inicial 
em 50% dos casos), palidez cutaneomucosa e 
fraqueza; 
- Febre – (febre neoplásica) deve-se a rápida 
proliferação clonal, que produz muitas 
citocinas responsáveis pela inflamação; 
(neutropenia febril) a disfunção neutrofílica 
(neutrófilos < 500 células/mm3 ou entre 500 e 
1000 com tendência à queda nas próximas 
48h) favorece infecções bacterianas e 
fúngicas sistêmicas, que causam febre > 
38,3°C por via oral; 
- Hemorragias, petéquias e epistaxe – ocorre 
em até 50% dos casos – correlaciona-se com 
a gravidade da trombocitopenia; 
- Diátese Hemorrágica – sangramento grave, 
desproporcional ao grau de plaquetopenia, 
devido à coagulação intravascular 
disseminada (CIVD) que é induzida pela 
secreção de fatores pró-coagulantes pelos 
promielócitos neoplásicos; 
- Consequências da infiltração de órgãos e 
tecidos pelas células leucêmicas: 
hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, 
hiperplasia de gengivas e dor óssea 
(proliferação de blastos na medula e invasão 
do periósteo); 
- Leucemias cútis – infiltração da pele, 
gerando placas eritematosas ou violáceas- 
rara; 
- Infiltração do SNC – cefaleia, convulsões ou 
alteração visual; 
- Realizado a partir das amostras 
celulares da medula óssea e do 
sangue periférico; 
- Faz-se necessário a detecção de 
20% ou + de blastos leucêmicos 
nessas amostras; 
**o diagnóstico baseado no 
sangue periférico deve ser 
confirmado por mielograma** 
- Mieloblastos Típicos – células 
grandes, núcleo arredondado ou 
irregular, cromatina reticulada, 
múltiplos nucléolos distintos, 
pouco citoplasma, grânulos 
azurófilos, bastonetes de Auer 
(patognomônico); 
- Determinação da linhagem 
hematopoética do blasto – (1) por 
coloração citoquímica das 
granulações ou demonstração das 
esterases; (2) por 
imunofenotipagem, permitindo 
melhor determinação das 
linhagens e dos prognósticos 
associados; 
- Biópsia da medula óssea – retira 
fragmento do osso para análise das 
alterações displásicas e do grau de 
mielofibrose associada; 
- Hemograma – anemia moderada 
a grave, normocrômica e 
normocítica, sem reticulocitose,, 
leucocitose (hiperleucocitose em 
10%), plaquetopenia; 
- Exame morfológico do sangue 
periférico – 20% ou + de 
mieloblastos entre os leucócitos; 
- Aspirado de medula óssea – 20% 
ou + de mieloblastos, diminuição 
- Divide-se em fase de indução 
(ciclos de quimioterápicos) e 
fase de consolidação da 
remissão (ciclos de 
quimioterápicos em dosagem 
menor ou transplante alogênico 
de células-tronco 
hematopoéticas); 
- Neutropenia Febril – 
antibioticoterapia empírica com 
antibiótico de amplo espectro, 
com cobertura para gram-
negativas (principal agente 
pseudômonas), em dose 
máxima – paciente com critérios 
de gravidade, fatores de risco ou 
hemocultura indicando germes 
gram-positivos deve-se 
acrescentar antimicrobiano com 
cobertura, como a vancomicina- 
realizado em internação, 
principalmente nos pacientes de 
alto risco, podendo ser realizado 
ambulatorialmente em casos de 
baixo risco, com fácil acesso ao 
hospital e consultas diárias; 
- Plaquetopenia / 
Trombocitopenia – (transfusão 
terapêutica) indicada em caso 
de sangramento mucoso ou 
orgânico, com plaquetometria < 
50.000/mm3; (transfusão 
profilática) plaquetometria < 
10.000/mm3 – realiza-se a 
transfusão de 1 unidade/10kg, 
preferencialmente de 
concentrado de plaquetas 
desleucocitadas e irradiadas 
para evitar a aloimunização 
de células-tronco leucêmicas capazes de se 
autorrenovar e gerar recaídas após o 
tratamento; 
Classificação OMS (2008) 
- Considera alterações citogenéticas e 
moleculares na divisão de categorias; 
 Leucemia Mieloide Aguda Associada com 
Anormalidades Citogenéticas Específicas 
- 60 a 65% dos casos; 
- Reúne todos os subtipos com translocações 
cromossômicas (30%) e mutações genéticas 
específicas (35%); 
- São 7 subtipos conforme à translocação ou 
mutação, sendo que a detecção dessas 
permite o diagnóstico; 
- Apresentam melhor prognóstico; 
 Leucemia Mieloide Aguda com 
Alterações Relacionadas à 
Mielodisplasia 
- Pacientes com história prévia de síndrome 
mielodisplásica (SMD) ou de neoplasia 
mieloproliferativa (NMP); 
- 50% das células de 2 ou + linhagens 
mieloides apresentam alterações 
citogenéticas relacionadas à mielodisplasia; 
 Neoplasias Mieloides Relacionadas à 
Terapia 
- Neoplasia mieloide após terapia com 
agentes alquilantes, radiação e/ou inibidores 
de topoisomerase II, que geram alterações 
citogenéticas; 
- Não responde bem ao tratamento; 
 Sarcoma Mieloide / Sarcoma 
Granulocítico 
- Proliferação extramedular d eblastos de uma 
ou mais linhagens mieloides, alterando a 
arquitetura do tecido em que se encontra; 
- Ocorre em paciente com LMA prévia ou 
recentemente diagnosticada; 
- Pode ser a manifestação de recaída em 
paciente que se encontrava em remissão; 
 Proliferação Mieloide Relacionada à 
Síndrome de Down 
- Comum, com caraterísticas morfológicas, 
imunofenotípicas, clínicas e moleculares 
peculiares; 
- Sarcomas Granulocíticos – tumores 
extramedulares de blastos nos ossos, 
periósteo, linfonodos, pele, órbita e tecidos 
moles; 
- Síndrome de Leucostase – hiperleucocitose 
(> 50.000 ou 100.000/mm3), aumentando a 
viscosidade sanguínea e favorecendo a 
adesão ao endotélio das vênulas pulmonares 
(dispneia, taquipneia, insuficiência 
respiratória e hipoxemia grave), do cérebro 
(cefaleia, borramento visual, parestesia, 
torpor, coma e crise convulsiva) e dos órgãos 
genitais (priapismo e insuficiência renal 
aguda); 
das células de outras linhagens e 
alterações qualitativas; 
- Alterações da Hemostasia – 
consumo dos fatores de 
coagulação, cursando com: 
alargamento do tempo de 
protrombina (TP), alargamento do 
tempo de tromboplastina parcial 
ativada (TTPa), alargamento do 
tempo de trombina (TT), 
hipofibrinogenemia e aumento de 
produtos de degradação de fibrina; 
- Hiperuricemia – ocorre em 50% 
dos indivíduos, devido à elevada 
produção e lise das células 
tumorais; 
- Síndrome da Lise Tumoral – 
destruição maciça de células 
malignas com liberação do seu 
conteúdo no espaço extracelular, 
que ocorre espontaneamente ou 
após o tratamento quimioterápico 
citotóxico – produz ácido úrico e 
xantina em excesso, que se 
cristalizam nos túbulos renais, 
podendo causar insuficiência 
renal; 
- Ocorre aumento dos níveis 
séricos de lisozima (presente nos 
grânulos de monócitos, quando em 
excesso podem lesão os túbulos 
renais) e da enzima lactato 
desidrogenase (LDH); 
- Diagnóstico Diferencial: anemia 
aplásica e doença infecciosa grave; 
contra HLA e a doença enxerto-
versos-hospedeiro, 
respectivamente; 
- Anemia – quando sintomática 
realiza-se transfusão de 
hemoconcentrado, buscando 
manter a Hb > 8g/dL; 
- Coagulação Intravascular 
Disseminada – trata-se com 
ácido transretinoico (ATRA – 
reduz a quantidade de blastos 
promielócitos e 
consequetmente de fatores pró-
coagulantes) – durante o 
sangramento realiza-se 
transfusão de plaquetas e de 
crioprecipitado; 
- Síndrome de Leucostase – 
leucoaferése (retira leucócitos 
do sangue) e quimioterapia; 
- Prevenção da síndrome de lise 
tumoral – hidratação venosa e 
drogas hipouricemiantes 
(alopurinol) antes da 
quimioterapia, realizando-a 
apenas de uricemia < 8 mg/dL e 
creatinina sérica < 1,6 mg/dL; 
Prognóstico 
- Multifatorial; 
- Idade – com a maior idade 
ocorre prevalência de outros 
fatores preditivos de 
mortalidade precoce, como 
comorbidades, alterações 
cromossômicas, BLMA 
secundária e proteínas de 
resistência a múltiplas drogas; 
- Desempenho clínico – 
importante para os indivíduos > 
60 anos; 
- Contagem de leucócitos ao 
diagnóstico;- Evolução a partir da síndrome 
mielodisplásica; 
- Administração de terapia 
citotóxica para tratar outras 
doenças; 
 Neoplasma Blástico de Células 
Dendríticas Plamocitoides 
- Origina-se de precursoras de célula 
dendríticas plasmacitoides; 
 Leucemia Mieloide Aguda Não 
Especificada 
- Casos que não atendem aos critérios para 
inclusão nas outras categorias; 
- 30% dos casos de LMA; 
- Alterações citogenéticas e 
moleculares nas células 
leucêmicas ao diagnóstico; 
- Cariótipo ao diagnóstico – as 
alterações citogenéticas 
distintas permitem suposições 
sobre a sobrevida, risco de 
recaídas e responsividade ao 
tratamento – permite a 
classificação dos pacientes 
adultos < 60 anos conforme o 
prognóstico em favorável, 
intermediário I e II e adverso; 
LEUCEMIA 
LINFOIDE 
AGUDA 
(LLA) 
- Grupo heterogêneo 
de doenças clonais 
caracterizadas pela 
proliferação anormal 
de progenitores 
hematopoiéticos da 
linhagem linfoide; 
- É a doença maligna 
mais frequente em 
crianças, sendo rara 
em adultos (< 15%); 
- A sobrevida em 
crianças pode ser de 
80 a 90% em 5 anos, 
enquanto nos adultos 
é de 20 a 30%; 
- As anormalidades citogenéticas e 
moleculares apresentam grande impacto 
prognóstico; 
- As alterações numéricas (51 a 65 
cromossomos ou 47 a 50 cromossomos) são 
mais frequentes que as 
estruturais/translocações, ocorrendo em 90% 
das crianças e associando-se a impacto 
prognóstico mais marcante; 
- Ocorre supressão da hematopoese normal, 
devido á infiltração da medula óssea por 
células leucêmicas; 
Classificação OMS (2008) 
- Leucemia/linfoma linfoblástico de células B 
sem outra especificação; 
- Leucemia/linfoma linfoblástica de células B 
com alterações genéticas recorrentes; 
- Leucemia/linfoma linfoblástico de células T; 
**leucemia linfoblástica – envolvimento 
extenso do sangue periférico e da medula 
óssea, com linfoblastos na medula > 25%** 
**linfoma linfoblástico – inicia-se com massas 
tumorais mediastinais e em outros tecidos, 
com pouca infiltração do sangue periférico e 
da medula óssea (linfoblastos na medula < 
25%)** 
Classificação Imunológica 
- Classificação mais relevante; 
 LLA de Células B 
- 80 a 95% dos LLA em crianças e 70 a 75% em 
adultos; 
- Antígeno Cd22 no citoplasma ou na 
membrana; 
- Sintomas da Anemia – fadiga, palidez 
cutaneomucosa, fraqueza e indisposição; 
- Febre e sudorese noturna – 1/3 dos casos, 
associada ou não à infecção; 
- Manifestações hemorrágicas em pele e 
mucosas; 
- Artralgia e dor óssea – a infiltração 
leucêmica gera distenção do periósteo e das 
estruturas periarticulares; 
- Manifestações Neurológicas: confusão 
mental, cefaleia. comprometimento dos 
nervos cranianos (VI e VII), edema de papila - 
resultam da infiltração leucêmica no SNC, das 
hemorragias ou da leucostase- 5 a 10%; 
- Hepato-esplenomegalia e/ou enfartamento 
ganglionar – 50%; 
- Massa mediastinal – deve-se à proliferação 
de linfoblastos do timo, principalmente dos 
linfoblastos T – 15%; 
- Pode ocorre infiltração de testículos, pele, 
rins e pulmões; 
**a presença de LLA nos testículos e SNC 
(santuários) indica o rompimento da barreira 
e o avanço da doença** 
- Exame de sangue periférico e 
esfregaço da medula óssea; 
- Corolaração – linfoblastos não se 
coram nas colorações citoquímicas 
de Sudan Black e para 
mieloperoxidase, corando para 
esterases negativas; 
- Reação de PAS – positiva em 70% 
com grânulos grosseiros ou em 
blocos; 
- Reação da fosfatase ácida – 
positiva em 20 a 30%, sendo 
sugestiva de envolvimento da 
linhagem T; 
- Doença Residual Mínima – 
presença de células neoplásicas 
residuais na medula óssea ou em 
outros locais após a finalização do 
esquema terapêutico, sem 
detecção pelos métodos 
convencionais empregados 
inicialmente –métodos de 
detecção: (1) rearranjo de 
imunoglobulinas e rearranjo 
cromossômico específico; (2) 
análise molecular por PCR; (3) 
imunofenotipagem- o nível de 
DRM é um importante fator 
prognóstico, pois a presença de 
células neoplásicas residuais após 
a indução da remissão apresenta 
maior taxa de recidiva; 
- Divide-se em fase de indução 
(ciclos de quimioterápicos), 
profilaxia do SNC (radioterapia 
ou quimioterapia inratecal + 
sistêmica), fase de consolidação 
da remissão (ciclos de 
quimioterápicos em dosagem 
menor ou transplante alogênico 
de células-tronco 
hematopoéticas) e manutenção 
(realizada por 2 a 3 anos - não é 
necessária na LLA madura); 
- A duração da remissão é em 
média de 15 a 32 meses, 
podendo se prolongar após 3 
anos em 30 a 45% dos 
pacientes; 
- Apresenta melhores 
resultados em crianças; 
Prognóstico 
- Multifatorial; 
- Parâmetros de pior resposta ao 
tratamento: idade > 60 anos, 
leucócitos > 30.000/µL; 
- Quantificação da doença 
residual mínima por método 
molecular ou por 
imunofenotipagem; 
 
- Divide-se em subtipos: B-I/LLA pró-B, B-
II/LLA do tipo comum, B-III/LLA pré-B, B-
IV/LLA de células B maduras; 
 LLA de Células T 
- 15% dos LLA em crianças e 25% em adultos; 
- Antígeno Cd3 no citoplasma ou na 
membrana; 
- Divide-se em subtipos: LLA de timócitos 
imaturos/pré-T, timócitos intermediários e 
timócitos maduros; 
 
LEUCEMIA 
MIELOIDE 
CRÔNICA 
(LMC) 
- Acúmulo de células 
madura ou quase 
maduras, derivadas 
de clones neoplásicos 
mais jovens, que 
seguiram no processo 
normal de maturação; 
- As células 
neoplásicas se 
reproduzem mais 
lentamente, 
mantendo algumas 
das funções; 
- 14% de todas as 
leucemias; 
- Diagnosticada entre 
a 5ª e 6ª década de 
vida, com 
predominância no 
sexo masculino; 
- Fator de risco: 
radiação ionizante; 
 
- Doença clonal da célula progenitora 
hematopoética caracterizada pela presença 
do cromossomo Filadélfia (Ph), que apresenta 
o gene híbrido e anormal BCR-ABL, 
responsável por produzir uma proteína com 
elevada atividade tirosinocinase, que regula a 
proliferação celular; 
- A proteína híbrida p210 interfere na 
transdução de sinais e processos celulares 
básicos de proliferação, aderência e apoptose 
 
- Dependem da fase e do volume da doença; 
Fase Crônica 
- Inicia-se com poucos sintomas, perdurando 
por 3 a 5 anos; 
- Manifestações Clínicas: fadiga, perda de 
peso, sudorese, febrícula, palidez, 
esplenomegalia (80% - conforme seu volume 
gera plenitude pós-prandial e distúrbios 
digestivos), infarto esplênico (gera dor), 
hepatomegalia discreta, priapismo, zumbido, 
alterações visuais; 
- A intensidade das manifestações clínicas 
depende do volume da doença, da 
leucocitose e da organomegalia; 
Fase Acelerada 
- Fase sintomática que dura alguns meses; 
- Manifestações Clínicas: febre, sudorese 
noturna, perda de peso, dores ósseas e 
esplenomegalia; 
- Resistente à terapia citorredutora; 
Crise Blástica 
- Manifestações Clínicas: febre, sudorese 
noturna, anorexia, perda de peso, dores 
ósseas, esplenomegalia, infiltração dos 
linfonodos, pele e SNC; 
- A crise blástica isolada em sítios 
extramedulares precede a infiltração da 
medula óssea; 
- Geralmente não ocorre como manifestação 
inicial da LMC; 
- Sem tratamento apresenta sobrevida de 3 a 
6 meses após o início da crise, sendo que com 
o tratamento alguns desses pacientes podem 
retornar para a fase crônica da doença; 
- Identificação de cromossomo 
Filadélfia (Ph) ou do gene BCR-ABL; 
- Hemograma Fase Crônica – 
anemia normocrômica e 
normocítica discreta, leucocitose 
(> 25.000), neutrofilia, basofilia, 
eosinofilia, plaquetas normais ou 
aumentadas, desidrogenase láctica 
aumentada e ácido úrico 
aumentado; 
- Mielograma Fase Crônica – 
hiperplasia granulocítica, blastos < 
10%, monocitose absoluta, 
hiperplasia megacariocítica, 
fosfatase alcalina leucocitária 
baixa; 
- Mielograma Fase Acelerada – 
aumento da basofilia, 
trombocitose ou trombocitopenia, 
mielofibrose; 
- Crise Blástica – blastos > 20% na 
medula óssea ou no sangue 
periférico; 
- Diagnóstico Diferencial: síndrome 
mielodisplásica (leucemia 
mielomonocítica crônica, leucemia 
mielomonocítica juvenil e 
leucemia mielonomocítica atípica) 
e leucemia neutrofilica