SOFRIMENTO FETAL AGUDO

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MONITORIZAÇÃO FETAL INTRAPARTO E SOFRIMENTO FETAL AGUDO
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
MONITORIZAÇÃO FETAL INTRAPARTO
- É um método de monitorização fetal para identificar acidose e hipoxemia fetal. Isso envolve a monitorização externa e interna
· Monitorização externa
· Ausculta fetal intermitente
· Monitorização eletrônica
· Monitorização interna
· Eletrodo no couro cabeludo fetal
- A atividade cardíaca fetal basal é resultado do equilíbrio dos fatores aceleradores (simpático) e desaceleradores (parassimpático) da FCF e FCF média em 10 minutos.
· Com o amadurecimento progressivo fetal há uma redução da FCF, cerca de 24 bpm em média entre 16 semanas e o termo. Isso se deve à maturação do controle parassimpático (vagal) do coração fetal.
- Por isso é um exame que não está indicado abaixo das 26 semanas de gestação, pela imaturidade fisiológica do SNA e inexistência de parâmetros de normalidades disponíveis. 
- Além disso, a hipoxemia e hipercapnia fetal aumentam o ácido lático, e a acidemia metabólica grave reduz a FCF.
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
- Ocorre durante o trabalho de parto, e resulta em hipoxia, acidose e hipercapnia.
- Sofrimento fetal
· Crônico – queda progressiva da oxigenação fetal
· Histórico de pré-natal de alto risco – manifestações de CIUR, alterações do doppler, oligodramnia
· Agudo – a queda de oxigenação é súbita
· A mulher já chega em trabalho de parto – alterações no BCF, no perfil biofísico fetal
- Causas
· Hiperatividade uterina – taquissistolia, A. uterina não consegue suprir
· Hipotensão materna – hipoperfusão
· Gestação de alto risco – HG, DMG
· Acidentes com cordão umbilical – compressão do cordão, p.ex
· Parto prolongado
· Amniorrexe prematura
Diagnóstico
- Avaliação da movimentação fetal – baixo custo e pouca efetividade (método de rastreio)
· E se estiver alterado, eu preciso fazer um outro método
- Microanálise do sangue fetal – pouco empregado atualmente, é invasivo (precisa pegar o escalpo do bebe) e tem baixa sensibilidade.
- Avaliação da frequência cardíaca fetal (FCF) – é o método atual de rastreio
· Ausculta fetal intermitente no parto pode ser empregado em gestações de baixo e alto risco (de um modo geral em baixo risco)
· Baixo risco – 30/30 minutos na fase ativa, e 15/15 minutos no período expulsivo
· Alto risco – 15/15 minutos na fase ativa, e 5/5 minutos no período expulsivo.
· Cardiotocografia – atividade cardíaca e contração uterina (feita uma correlação dessas duas informações), é recomendada quando na ausculta intermitente é achado uma desaceleração, e é mais usado em gestações de alto risco.
Cardiotocografia – conceitos e interpretação
- Primeira coisa que temos que avaliar é a linha de base que é a FCF média num intervalo de 10 minutos.
- A segunda coisa é a variabilidade que é a diferença entre o maior e o menor valor da FCF em 1 minuto
· Acentuada acima de 25
· Pode ser normal quando há movimentação corporal, progressão da gestação, respiração fetal
· Moderada de 6 a 25
· Mínima de não 0 a 5 – indica SFA
· Condições associadas à baixa variabilidade – acidemia grave, analgésicos, meperidina, sulfato de magnésio.
· Ausente – muito grave/hipoxia do SNC
· É a medida mais confiável, isoladamente de bem estar fetal.
- Padrão sinusoidal (Anemia Fetal Grave) – é um padrão ondulado visualmente suave semelhante a uma onda senoidal na linha de base com uma frequência de ciclo de 3-5 bpm e amplitude de 5-15bpm que persiste por 20 minutos ou mais.
· No traçado patológico sinusoidal, o FHR não responde a contrações uterinas, movimento fetal ou estimulação fetal.
· Pode estar associada à sucção fetal do dedo, soluço, respiração rítmica e morfina materna, remifentanil, butorfanol, alfaprodina, meperidina ou nalbufina.
· Os padrões pseudosinusionais são transitório e resolvem espontaneamente.
- Frequência cardíaca fetal – identificada no período mínimo de 2 a 10 minutos, excluindo-se alterações periódicas da FCF, variabilidade acentuada e mudança maior que 25bpm entre as linhas de base.
· 110 a 160 bpm – normal
· >160 bpm – taquicardia
· <110 bpm – bradicardia
· É uma medida que sofre influência da movimentação fetal, infecções agudas, febre materna e medicações.
- Aceleração é o aumento transitório da FCF de pelo menos 15 batimentos por pelo menos 15 segundos.
· É um achado de bem-estar fetal, mas a ausência de aceleração não está obrigatoriamente associada com sofrimento. Tem um VPP bom quando presente.
- Desaceleração é a queda transitória da FCF
· DIP I ou Cefálico ou Precoce – queda coincide com a contração, contração do polo cefálico no período expulsivo com uma resposta vagal (é um achado fisiológico, uma imagem em espelho de uma contração)
· DIP II ou Placentário ou Tardio – é uma queda após a contração, é um sinal de sofrimento fetal e a gestação deve ser interrompida o mais rápido possível.
· Acidose fetal e hipercapnia
· DIP III ou Umbilical ou Variável – variável em relação à contração uterina (pode ocorrer sem contração, com vários formatos), ocorre por uma contração do cordão umbilical.
· Não Complicadas (favoráveis) – rápida desaceleração precedida por uma aceleração inicial e seguida por um retorno rápido à linha de base com aceleração secundária da FCF.
· Complicadas (desfavoráveis)
· FCF atinge valores abaixo de 70bpm, com duração >60s
· Perda da variabilidade da FCF durante a desaceleração
· Desaceleração bifásica
· Aceleração secundária prolongada
· Regresso lento à linha de base em nível inferior ao presente antes da desaceleração ou em nível de taquicardia ou bradicardia fetal.
- Categorias da cardiotocografia
· Categoria 1 – BCF 110-160bpm com variabilidade normal, sem DIP II ou III, com ou sem DIP I ou aceleração.
· É fisiológica
· Categoria 2 – não tá na categoria 1 e nem da 3, então é 2.
· Categoria 3 – sem variabilidade e: DIP II ou III recorrente, bradicardia, sinusoidal.
Conduta
- Categoria 1
· Conduta de rotina
· 1º estágio – reavaliar de 30/30 minutos
· 2º estágio – reavaliar de 15/15 minutos
- Categoria 2
· Aceleração presente ou variabilidade moderada
· Continuar avaliação e considerar possível parto
· Aceleração ausente ou variabilidade ausente/mínima
· Reanimação intrauterina – se não melhorar = parto
- Categoria 3
· Preparar para o parto – reanimação intrauterina, e se não melhorar = parto
- Reanimação intrauterina
Encefalopatia hipóxico isquêmica neonatal
- É uma complicação do SFA
- Fase aguda (até 60 minutos do evento) – redução do fluxo sanguíneo cerebral que leva a isquemia cerebral.
- Fase latente (1-6 horas) – recuperação parcial quando o metabolismo oxidativo restaurado, no entanto, a inflamação e a morte celular continuam a aumentar.
- Fase secundária (6-15 horas) – edema citotóxico, excitotoxicidade e falha de energia secundária que pode resultar em morte celular, convulsões e deterioração clínica.
- Fase terciária (meses) – morte celular tardia, remodelação devido a lesão cerebral e astrogliose.
- Sequelas
· Deficiência no neurodesenvolvimento
· Paralisia cerebral
· Deficiência auditiva
· Convulsões
· Microcefalia
· Cegueira
· Dificuldades do aprendizado e comportamentais