SOFRIMENTO FETAL

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Sofrimento Fetal
SOFRIMENTO FETAL
Define-se sofrimento fetal agudo como a presença de hipoxemia e hipercapnia (acidose metabólica) decorrentes do comprometimento da troca de gases. Na maioria das vezes ocorre durante o trabalho de parto.
MONITORAMENTO FETAL
 Técnicas
 • Mobilograma
•Cardiotocografia intraparto
•Cardiotocografia anteparto
•Perfil Biofísico fetal
•Perfil hemodinâmico fetal
CARDIOTOCOGRAFIA
A cardiotocografia de rotina não é recomendada para a avaliação do bem-estar fetal na admissão ao parto ou durante o parto em gestantes saudáveis ​​submetidas a trabalho de parto espontâneo.
POR QUÊ?
•O grupo baseou-se em evidências que sugerem que a cardiotocografia na admissão e a contínua aumentam o risco de cesariana e outras intervenções médicas sem melhorar os resultados substantivos do nascimento.
 •A cardiotocografia contínua restringe outras intervenções benéficas durante o trabalho de parto, como escolher uma posição de trabalho e nascimento e poder andar livremente, além de ser estressante para as mulheres.
 
INDICAÇOES
Suspeita de hipóxia fetal a partir de 26 semanas. Indicada para pacientes com restrição de crescimento fetal, PE. 
Linha de base 
•Taquicardia
 A taquicardia corresponde a um valor da linha de base superior a 160bpm durante mais de 10 minutos.
CAUSAS
•hipertermia materna
•analgesia epidural pode aumentar a temperatura materna
•hipoxemia fetal crônica ou subaguda, a secreção de catecolaminas (hormônios adrenérgicos) pode também resultar em taquicardia.
•administração de beta-agonistas (medicação para asma)
•bloqueadores parassimpáticos (atropina, escopolamina [buscopan])
•Arritmias fetais
Linha de base está acima de 160bpm
•Bradicardia
A bradicardia corresponde a um valor da linha de base abaixo de 110bpm durante mais de 10 minutos.
 CAUSAS
•hipotermia materna
•administração de betabloqueantes (atenolol)
•Arritmias fetais, como o bloqueio auriculoventricular
Linha de base abaixo de 110bpm
 Variabilidade
A variabilidade descreve as oscilações do sinal de FCF, definindo-se como a largura de banda média em segmentos de 1 minuto. A oscilação deve ser vista na linha de base. Normal: entre 5 e 25bpm.
•Ausente: indetectável
•Reduzida: 5bpm durante mais de 50 minutos em segmentos de linha de base ou durante mais de 3 minutos em segmentos correspondentes a desacelerações
•Aumentada (padrão saltatório) corresponde a uma largura de banda maior do que 25bpm durante mais de 30 minutos
 Variabilidade Ausente
 CAUSAS
•hipoxia/acidose do sistema nervoso central (SNC), com consequente redução da atividade simpática e parassimpática. 
A variabilidade está ausente. Nesse exemplo foi um óbito fetal. 
Variabilidade reduzida 
CAUSAS
•hipoxia/acidose do sistema nervoso central (SNC), com consequente redução da atividade simpática e parassimpática
•a lesão cerebral prévia- como uma anencefalia
•Infecção
•administração de depressores do SNC (benzodiazepínicos)
•bloqueadores parassimpáticos (além de dar taquicardia diminuem a variabilidade)
•Durante o sono profundo, a variabilidade situa-se, em geral, no limite inferior da é menor do que 5bpm. Existe alguma subjetividade na avaliação visual desse parâmetro, em que se recomenda normalidade, mas raramente uma reavaliação cuidadosa em situações de dúvida.
Variabilidade aumentada
CAUSAS
A fisiopatologia desse padrão é ainda mal conhecida, mas pode coincidir com desacelerações recorrentes e estar associada a uma hipoxia/acidose de rápida evolução.
Não dá para ver a linha de base ou saber se é ou não sofrimento fetal. 
 
Ausência de acelerações intraparto
Significado incerto, mas é pouco provável que indique hipoxia/acidose.
As acelerações coincidentes com contrações uterinas sugerem possíveis registros inadvertidos da FCM, uma vez que a FCF, de forma geral, desacelera com as contrações e os esforços expulsivos maternos, enquanto a FCM aumenta.
Desacelerações
 As desacelerações correspondem a uma descida da FCF abaixo da linha de base, com mais de 15bpm de amplitude e duração maior do que 15 segundos.
Desacelerações tardias – DIP 2
SEMPRE patológicas. São desacelerações com início ou retorno graduais à linha de base, ou com variabilidade reduzida dentro da desaceleração. 
•O início e o retorno graduais definem-se quando ocorrem mais de 30 segundos entre o início ou o fim de uma desaceleração e o seu nadir.
• têm início mais de 20 segundos após o começo de uma contração, têm um nadir após o pico e um retorno à linha de base após o termo da contração. Essas desacelerações indicam uma resposta quimiorreceptora à hipoxemia fetal.
Desacelerações prolongadas
•São aquelas com duração maior do que 3 minutos.
•É provável que incluam um componente quimiorreceptor na sua fisiopatologia e, consequentemente, de hipoxemia.
•As desacelerações maiores do que 5 minutos, com FCF sustentadamente abaixo dos 80bpm e variabilidade reduzida, estão de modo frequente associadas à hipoxia/acidose fetal aguda e requerem intervenção emergente.
Padrão sinusoidal
•Sinal de FCF suave e ondulante, que se assemelha a uma onda sinusoidal, com amplitude entre 5 e 15bpm e frequência de 3 e 5 ciclos por minuto.
•Para ter significado clínico, o padrão necessita durar mais de 30 minutos e coincidir com a ausência de acelerações.
CAUSAS
•anemia fetal grave – fetos hidrópicos tem cardiotocografia com padrão sinusoidal
•hipoxia fetal aguda, infecção, malformações cardíacas, hidrocefalia e gastrósquise
considerado gravíssimo, pré-óbito.
Padrão pseudossinusoidal
•padrão semelhante ao sinusoidal, mas mais em “dentes de serra” em vez da ondulação regular e suave, raramente excede 30 minutos e é antecedido e sucedido por padrões normais. Não tem sentido patológico.
 CAUSAS
• Analgesia materna,
•períodos de sucção.
Estados comportamentais fetais - Fisiológicos
 •Sono profundo: até 50 minutos, linha de base estável, acelerações muito raras e a uma variabilidade no limite inferior da normalidade
•Sono ativo: caracterizado por um número moderado de acelerações e por uma variabilidade normal.
•Vigília ativa: é mais rara e é traduzida por um número elevado de acelerações e por uma variabilidade normal
Sono profundo
Sono ativo. São acelerações transitórias.
Classificações
 CTG anteparto:
Reativa;
Não Reativa.
CTG intraparto:
Categoria 1;
Categoria 2;
Categoria 3.
 •FIGO 2015:
Normal;
Suspeita;
Patológica.
CTG ANTEPARTO
 
•Reativo (Tranquilizador): 2 ou mais acelerações transitórias;
•Não reativo (Não tranquilizador): ausência ou 1 AT em 20 minutos; vale repetir o exame, alimentar a paciente.
Classificação da Cardiotocografia
 INTRAPARTO - Categoria II
•Qualquer traçado não-categorizado nas categorias I ou III. Não é sofrimento fetal, é uma cardiotocografia atípica ou indeterminada. 
➢Taquicardia
➢Bradicardia não acompanhada de ausência de variabilidade
➢Linha de base com variabilidade mínima
➢Linha de base com variabilidade ausente, não acompanhada de desacelerações recorrentes
➢Desacelerações variáveis recorrentes com variabilidade mínima a moderada
➢Desacelerações tardias recorrentes com variabilidade moderada
➢Desacelerações variáveis com retorno lento ou ombros
➢Desaceleração prolongada, com duração superior a 2 minutos, mas inferior a 10 minutos
➢Sem aceleração após estimulação fetal 
INTRAPARTO - Categoria III 
É patológico, alta probabilidade de desfecho desfavorável. 
 • Variabilidade ausente acompanhada de pelo menos uma das situações abaixo:
– Desaceleração tardia recorrente + Variabilidade ausente
– Desaceleração variável recorrente + Variabilidade ausente
– Bradicardia + Variabilidade ausente
• Padrão sinusoidal
CARDIOTOCOGRAFIA - INTERVENÇÕES NA SUSPEITA DE HIPOXIA/ACIDOSE FETAL
•A atividade uterina excessiva é a causa mais frequente de hipoxia/acidose fetal Suspender ocitocina, Retirar prostaglandinas, tocólise aguda, Suspender esforços expulsivos maternos (“inibir o trabalho de parto”,pois as contrações que estao levando o bebe a acidose metabólica, apenas com objetivo de diminuir o sofrimento fetal).
EVITAR compressão aorto-cava Deixar paciente em decúbito lateral preferencialmente esquerdo.
Administração materna de oxigênio Utilizada de forma ampla, com o objetivo de melhorar a oxigenação. Não existe qualquer evidência de ensaios clínicos randomizados de que essa intervenção seja benéfica quando a oxigenação materna é adequada. 
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
Artérias uterinas – ramo da iliaca interna (bilateral). Responsável por mais de 90% da circulação uterina:
 
Onda de baixa resistência: diastole cheia e sistole baixa; uma circulação de baixa resistência. 
Patológico – diminuição do fluxo para o feto (DM1, PE)
Incisura protodiastólica
Artéria umbilical – indo para a placenta:
Se a resistência da arteria está Normal: 75% a 100% da placenta esta funcionando .
Sistole baixa, diastole cheia e lenta. Complacencia arterial faz com que na diastole o sangue continue progredindo pela musculatura da arteria.
Artéria umbilical:
Sistole alta com platô diastólico baixo. – comprometimento placentário. A complacencia da arteria fica comprometida.
Aumento da resistência: 50% a 75% da placenta funcionando
Artéria umbilical:
Diástole zero: 25% a 50% da placenta funcionante.
Sem diastole. A placenta tem tanta resistência, que na diastole a complacencia da arteria não consegue mais empurrar o sangue. É um sinal de gravidade.
Artéria umbilical:
Diástole reversa: <25% da placenta esta funcionante.
Há tanta resistência que o sangue volta no fluxo da arteria. É um sinal gravíssimo. Há tanta hipóxia que já há lesão do miocárdio fetal.
Artéria Cerebral Média:
 Normal
Sistole alta diastole baixa – é um territorio de alta resistencia.
Patológico
Na hipoxia fetal a ACM dilata, é um mecanismo de compensação. A arteria umbilical já se alterou e a placenta está inadequada. 
O fenômeno de centralização fetal, descrito desde a década de 1960, representa um estado de hipoxemia fetal associado à redistribuição do fluxo sanguíneo, com perfusão preferencial para órgãos nobres (cérebro, coração e glândulas adrenais) em detrimento dos pulmões, rins, baço e esqueleto.
Ducto Venoso (shunt entre arteria hepática e cava inferior; rico em sangue oxigenado):
 Seu padrão de normalidade é uma onda bifásica. O ponto em verde é a onda A.
 
Nessa parte há perda da onda A
Onda A está reversa, hipoxemia grave.