Casos Clínicos - dor pélvica crônica e síndrome hipertensiva na gestação

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Caso Clínico 1 - Dor Pélvica Crônica 
 
 Identificação: A.M.J.L., 18 anos de idade, solteira, natural de Minas Gerais, procedente de São Paulo.
 Anamnese
 - Queixa e Duração: dor em hipogástrio há 5 dias, com piora nas últimas horas. 
 - HPMA: paciente refere que há 2 dias iniciou quadro de febre (temperatura axilar 38,7°C),náuseas e vômitos, fez uso de 
analgésico e antitérmico, sem melhora dos quadros de febre e dor. No trajeto de casa para o hospital, percebeu a saída de 
“secreção purulenta” de odor fétido pela dor fétido pela vagina. 
 - Antecedentes menstruais: telará e pubarca: entre 10 e 12 anos de idade e a menarca aos 13 anos de idade. Ciclos 
menstruais regulares, a cada 28 dias, com duração de 5 dias, DUM: há 8 dias. 
 - Antecedentes sexuais: secaria aos 15 anos de idade; múltiplos parceiros.
 - Métodos Anticoncepcional: uso de camisinha irregularmente e pílula de emergência, esporadicamente. Nunca 
engravidou. 
 Exame Físico 
 - Geral: REG, lúcido, orientada no tempo e espaço, descorada ++/4+, desidratada ++/+4, icterícia +/3+, acianótica, 
eupneica, febril,
 - PA: 110 X 70 mmHg; temperatura axilar 38,7 °C. Pulso radial: 120 bpm Altura: 1,55 m. Peso: 53,3 kg.
 - Ginecológico
 Mamas: Simétricas e sem alterações a inspeção estática e dinâmica, palpação ausência de nódulos palpáveis, 
expressão papilar: negativa; gânglios axilares e supraclaviculares não palpáveis
 Abdome: Globoso, tenso, difusamente doloroso à palpação. DB: positivo; Ruídos hidro aéreo: diminuído. Palpação: 
Volumosa massa em hipogástrio, ocupando FID e flanco direito, que se estende até a cicatriz umbilical, com limites mal 
definidos, dolorosa à palpação.
 Vulva e períneo: Normal para sexo e idade, hímen roto (já tem teve relação).
 Especular: Conteúdo vaginal apresentando exsudato purulento em quantidade moderada. Após remoção do 
conteúdo vaginal,com gaze, identificou-se orifício fistuloso em fundo de saco vaginal posterior -> limite com a bexiga, 
drenando secreção purulenta (Figura 1). Toque vaginal bimanual: Colo uterino fibroelástico, doloroso à mobilização. Anexo 
direito palpável e doloroso. -> há uma infecção.
 Toque retal: Presença de abaulamento da parede retal anterior pela presença de massa endurecida, de mobilidade 
reduzida e dolorosa.
 EXAMES COMPLEMENTARES
 - Laboratoriais Colhidos no Pronto Atendimento
 - Beta HCG quantitativo: negativo
 - Hemograma: Hb 11, 8
 - Leucocitose em sangue periférico.
 - Proteína C-reativa (PCR): elevada
 - Velocidade de hemossedimentação (VHS): elevada
 - Sorologias para hepatites (B e C) , HIV: Negativas, VDRL: Negativa Cultura do conteúdo vaginal: Pesquisa de 
chlamydia (PCR): positivo. Secreção endocervical: presença de 8 leucócitos por campo de imersão.
 - Imagem Tomografia computadorizada de abdome e pelve: Útero apresentava-se em AVF, contornos regulares e 
dimensões normais. Ecotextura preservada. Dimensões do útero: 7,2 x 4,2 x 3,0 cm, com volume estimado em 49,0 cc. 
Endométrio centrado e heterogêneo, com espessura de 1,4 cm (aspecto de endometrite).
 - Cavidade pélvica com presença de volumosa coleção multiloculada, com volume aproximado de 100 mL, 
estendendo-se para a fossa ilíaca direita. A coleção tem íntimo contato com o cólon sigmóide, a bexiga, o útero e os ovários.
Presença de abscesso tubo-ovariano a direita caracterizado por formação sólido-cística multiloculada e septada de 
conteúdo anecogênico, com algumas áreas de conteúdo mais espesso, medindo 6 cm no seu maior eixo. Foram 
encontradas, também, hepatoesplenomegalia homogênea e pequena quantidade de líquido livre peri-hepático
Exclui a possibilidade de um abortamento
Critérios maiores 
Critérios menores
Critérios elaborados 
Pode haver um abscesso hepático exclui a partir de exames.
Abdome agudo infeccioso 
Devido ao processo infeccioso ou pode ser um achado 
Diagnóstico: DIP. Caso de indicação cirúrgica (abscesso roto), não necessariamente imediato (depende da condição 
clínica da paciente).
Interna + analgesia + antiemético + antibiótico (CEFTRIAXONE + DOXICICLINA + METRONIDAZOL -> depende do 
tamanho do abscesso, se for grande - drena. Se estiver fistulizado, está roto (pus saindo daquela lugar e indo para outro) 
- CIRURGIA. Se estiver íntegro, espera 48hs para que o antibiótico possa atingir seu nível terapêutico)
Cultura de chlamydia 
Caso Clínico 2 - Síndrome Hipertensivas na Gestação 
 ID: R.O.G., 32 anos, natural de Nigéria, procedente do AMA Boracda, casada, barreira linguística. 
 QD: cavaleira frontal e turvação visual há cerca de 3/4 horas. 
 HPMA: paciente procedente do AME Boracea onde foi admitida com história de cefaleia frontal e turvação visual, sem 
outras queixas. No exame de avaliação no AME apresentou PA de 180x120mmHg. No momento da consulta na Emergência, 
a paciente mantinha as mesmas queixas. Negou estocomas, confusão mental, epigastralgia, perda de líquido ou 
sangramento vaginal. Referiu boa movimentação fetal. Questionada a respeito de acompanhamento pré-natal, refere ter 
dado início ao mesmo na Nigéria, e está há 6 dias no Brasil, sem nenhum acompanhamento.
 Exame Físico 
 - AF: não sabe referir 
 - AP: refere HAS sem uso de medicamentos, nega cirurgias. Nega alergias e vícios. 
 - AO: menarca 13 anos, ciclos regulares. VSA ativa, início 17 anos parceiro único. MAC: preservativo.
 - 1 PC há 6 anos nativos, por DHEG, RNT, peso 2.500g. ICG: 29,6 sem cronologias. 
 - EFG: BEG, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, orientada. FC: 88 bpm. PA: 200x120 mmHg. AR: MV presente, sem 
ruídos adventícios. ACV: BRNF em 2 tempos sem ruídos acessórios. 
 - EFO: ABD: sem alterações a palpação; altura uterina: 27 cm; dinâmica uterina: ausente; tônus uterino:normal; BCF: 158 
bpm; movimentos fetais presentes, toque vaginal: colo grosso, posterior, impérvio -> sugere restrição fetal
 CONDUTA 
 - Imediata: 
 Posicionada em DLE
 Monitorização contínua da PA 
 Anti-hipertensivo emergencial (de ação rápida): Hidralazina 5 mg - EV
 Sulfato de Magnésio: realizada sondagem vesical para quantificar diurese(deve ser usado para prevenção de 
iminência de eclampsia). Cuidado com toxicadas de sulfato de magnésio podendo gerar o relaxamento da musculatura 
lisa,ausência de reflexo, parada respiratória e cardíaca. Gluconato de Cálcio será o antígeno.
 
 Coleta de exames laboratoriais 
 Internação hospitalar 
 Conversado com a paciente e acompanhante para explicação da conduta e potenciais riscos. 
 EVOLUÇÃO 
 20 minutos após 1ª dose Hidralazina: paciente assintomática. PA: 189x110mmHg em decúbito lateral esquerdo.
 
 Realizado 
 2ª dose hidralazina
 Corticoterapia para manuturacao pulmonar. Mas pode aumentar a pressão da mãe, podendo convulsionar (efeito 
mineralocorticoido) - fazer quando a pressão normalizar.
 Betametasona 12mg - IM - 1 vez ao dia por 2 dias
 
 EVOLUÇÃO 
 20 minutos após 2ª dose Hidralazina: paciente assinstómatica. PA: 160x100 mmHg em DLE.
 Realizado
 3ª dose Hidralazina
 USG Obstétrico: peso fetal: 1160g; ILA:10; Biometria: 28 + 1 sem, doppler normal.
 
Hipótese Diagnóstica 
DON: 
 G2PC1A0
 IGCR: 29 + 6 sem 
 IGUS: - 
DOPA: DHEG?
DOPP: IPC há 6 anos por DHEG, RNT
DCC: HÁS Crônica 
Hipóteses Diagnósticas 
Gestação 3° trimestre 
Doença Hipertensiva da 
Gravidez + pré-eclâmpsia 
 - Sobreposta à HAS 
Crônica 
Prematuridade 
Papel do ácido úrico na avaliação da paciente 
com pré-eclâmpsia será prognóstico 
Ideal que diminuía 25% a PÁ a cada dose.
Hemograma - plaquetas - síndrome help 
Função hepática - síndrome help 
Creatinina - falência renal 
DHL - síndrome help
Ácido úrico - prognóstico 
Bilirrubina - 
 EVOLUÇÃO
 20 minutos após 3 dose Hidralazina:paciente assintomático. PA: 151x96 mmHg em DLE.
 CONDUTA
 Controle de PA e dados vitais
 Mantido DLE
 Mantido Sulfato de Magnésio
 Aguarda exames laboratóriais
 Iniciado anti-hipertensivos de manutenção metildopa 1g/dia + nifedipino 60mg/dia
 EVOLUÇÃO
 Suspenso Sulfato de magnésio em 24 horas
 Até o 4º dia de internação manteve-se assintomática com variação de PA entre: PAS 158-138 mmHg e PAD: 88-96 
mmHg
 
 EXAMES LABORATÓRIAIS
*Colhido 
Proteinúria de 
24 hs
 EVOLUÇÃO
 6ºDI: USG Doppler Medicina Fetal
 1. Gestação única, concepto vivo 
 2. IG: 28 + 5 semanas
 3. Peso fetal: 1.106g (p10)
 4. Estudo doppler: centralização fetal com ducto normal
 5. Liquidões Amniotico reduzido
 CONDUTA
 Neuroproteção fetal com sulfato de magnésio
 Resolução da gestação 4h após início do sulfato de magnésio
 
 Realizado parto cesariano com incisão transversal RN PT, sexo feminino pré-termo, peso: 1040g, APGAR 1º min 5 e 5º min 8 
encaminhado a UTI NEO.
Cesária para evitar hipóxia fetal, as complicações 
de tentar parto via vaginal podem ser risco de 
sangramento, dificuldade de bebê 
D1P3 —> desaceleração variável (não apresentam relação 
temporal com as contrações. A queda é abrupta (<20 seg) 
(Compressão do cordão > aumento súbito da resistência vascular 
> aumento da PA > desaceleração variável)
O Sulfato de Magnésio previne a leucomalasia
Istmo - local da cesárea (disposição das fibras e menor vascularização)
Biomarcadores + doppler para verificar indicação de invasão trofoblastica
 Cuidados específicos durante a administração do MgSO4:
 • Se houver necessidade de referenciar para outro serviço a 
gestante com diagnóstico de iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia, o 
esquema de preferência (mais seguro) do sulfato de magnésio é o de 
Pritchard;
 • A concentração terapêutica do íon magnésio varia de 4 a 7 mEq/
L (4,8 a 8,4 mg/dL), e o reflexo patelar fica abolido com 8 a 10 mEq/L 
e ocorre parada respiratória com 12 mEq/L. Assim, após a dose inicial, 
durante o esquema de manutenção (Zuspan, a cada hora, e Pritchard, 
antes da administração de cada dose), o sulfato de magnésio deve ser 
administrado somente quando estiverem presentes as seguintes 
condições: reflexo patelar + frequência respiratória (≥ 16 mov./min) + 
diurese de pelo menos 100 mL nas últimas 4 horas (25 mL/hora);
 • O gluconato de cálcio (1g por via intravenosa – 10 mL a 10% – 
administrado lentamente) deve ser utilizado nos casos de sinais de 
intoxicação pelo magnésio;
 • Na recorrência de crise convulsiva, administram-se 2g do sulfato 
de magnésio por via intravenosa (bolus), lentamente, e a manutenção 
passa a ser de 2g por hora. Se dois desses bolus não controlarem as 
convulsões, outros medicamentos devem ser administrados, como 
diazepam ou lorazepam;
 • Em pacientes com insuficiência renal, a administração de 
manutenção deve ser menor e controlada pela determinação da 
concentração de magnésio. Deve-se interromper a infusão do sulfato 
de magnésio se a creatinina sérica for maior que 1 mg/dL ou se a 
diurese inferior a 20 mL e reavaliar a concentração do magnésio em 6 
horas. Se a concentração de creatinina sérica estiver entre 1 e 1,5 mg/
dL e houver diurese adequada, reduz-se a infusão do sulfato de 
magnésio pela metade e se reavalia a concentração de magnésio 
após 6 horas (Norwitz, 2017);
 • Deve-se manter o sulfato de magnésio durante 24 horas após a 
resolução da gestação ou após a última crise convulsiva."
 Tratado de obstetrícia Febrasgo, 28. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia