CEAP-_Exploracao_Psicopatologica_A_Entrevista_e_as_Alteracoes_das_Funcoes_Psiquicas_-_Parte_I

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Exploração Psicopatológica: A Entrevista e as Alter ações das Funções Psíquicas - Parte IExploração Psicopatológica: A Entrevista e as Alter ações das Funções Psíquicas - Parte I
Exploração Psicopatológica : A Entrevista e as Alterações
das Funções Psíquicas
Parte I
O texto Exploração Psicopatológica: A Entrevista e as Alterações das Funções Psíquicas foi
dividido em 3 partes. Esta é a primeira parte, que será dividida nos seguintes textos:
A Avaliação do Paciente
Alteração das Funções Psíquicas
A Atenção e Suas Alterações
A Orientação e Suas Alterações
A Vivência do Tempo e do Espaço e Suas Alterações
A Memória e Suas Alterações
A Avaliação do Paciente
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 2 ed.,
Porto Alegre: Artemed l, 2008, p.61.
Os sinais e os sintomas compõem os quadros clínicos das doenças mentais. São eles que
permitem o diagnóstico e o prognóstico dos quadros clínicos. A avaliação do paciente em
psicopatologia é feita por meio da entrevista e da observação cuidadosa - principal
instrumento de conhecimento psicopatológico. A entrevista exige técnica para se obter
informações que subsidiam o diagnóstico clínico, o tratamento adequado e permite a
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realização de dois aspectos da avaliação: anamnese e exame psíquico. Anamnese-histórico
dos sinais e dos sintomas que o paciente apresenta ao longo de sua vida, antecedentes
pessoais e familiares, família e meio social.
Exame psíquico ou exame do estado mental atual. Aspectos relevantes sobre a técnica de
entrevista em psicopatologia:
no primeiro plano da clínica psicopatológica estão colocadas as intuições, o contato e a
trocas afetivas constitutivas da relação entre o médico e o paciente. O psicopatológico deve
relacionar-se de modo afetivo com o paciente e refletir com ele, escolhendo o nível mais
favorável para a comunicação e a compreensão.
Neste sentido o uso do termo simpatia – em português; einfühlung - em alemão; e empathy-
em inglês; significa, na relação entre o médico e o paciente, uma troca afetiva diferente da
neutralidade benevolente. E caracteriza o exame psicopatológico como um encontro
psicoterápico e não somente uma estratégia diagnóstica. No exame psiquiátrico, mais que em
qualquer outro, a relação médico paciente deve constituir-se em um encontro que retire o
paciente da posição de objeto de observação clínica. Deste fato resultam algumas
consequências, a saber:
A- O movimento de investigação deve ser longo e minucioso. O registro dos sintomas
visa compreender o seu lugar na economia geral da vida psíquica do indivíduo. A
investigação requer a contribuição dos amigos e familiares. Pode requerer exames
complementares e durar horas, dias ou semanas de observação. O exame será efetuado
em particular com o paciente.
Deve-se insistir em:
A-1- O doente deve sempre ser informado sobre quem o examina. Nestas
condições podem existir situações de angústia mediante a observação clínica e
receio da internação.
A-2- Apenas excepcionalmente deve-se recorrer a medidas coercitivas.
A-3- No meio hospitalar o exame deve ser realizado visando o interesse
terapêutico e esclarecendo ao paciente de que ele não é objeto de uma vigilância
desagradável.
B- Todas as observações sobre o caráter, a avaliação das tendências ou das
virtualidades do paciente que se ocultam ou se manifestam por trás ou através dos
sintomas são apreendidas na relação com o psicopatólogo.
O autor propõe que a natureza da entrevista acompanhe os movimentos de transferência (do
paciente para o médico) e contratransferência (do médico para o paciente.), proposta da
Psicanálise.
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Magritte
A observação clínica compreende:
1º- O traçado da biografia do paciente detalhando seus antecedentes patológicos,
hereditários e pessoais e a evolução circunstancial da doença mental. Geralmente
colhida com terceiros.
2 º- Após um primeiro exame semiológico completo uma evolução metódica tanto do
médico quanto de seus auxiliares e da enfermagem.
3 º- O resultado de exames psicométricos para alargar o campo da observação clínica.
4 º- Informações paraclínicas: exames laboratoriais e de imagens.
5 º- Anotação e análise cuidadosa dos atos terapêuticos.
Após a observação da semiologia do comportamento, o médico, deve tentar penetrar, através
de uma análise mais profunda, no estado mental que apresenta o paciente que se encontra
diante dele. Em cada homem a estrutura psíquica atual corresponde à experiência
presentemente vivenciada. Esta experiência é composta pelo conjunto dos fenômenos
psíquicos que compõem o campo da consciência em cada instante da existência — percepção,
imaginação, linguagem, sentimentos, necessidades, humor, atividade psicomotora, etc.
Podemos assim, dizer com Jaspers (1913), que a consciência é “a vida psíquica em um
determinado momento”.
Avaliação física: Não difere daquela do paciente sem transtorno mental, entretanto os
pacientes com alterações mentais apresentam morbidade física maior do que a população em
geral. De forma geral paciente portador de sofrimento mental costuma ser subdiagnosticado,
pois o clínico geral o considera responsabilidade do psiquiatra ao passo que o psiquiatra não
realiza o exame físico, pois é o especialista ou o médico do comportamento.
Por outro lado o estigma de louco faz com que suas queixas somáticas não sejam tomadas a
sério pelos demais e até pelos técnicos. Quando examinado adequadamente verificamos que
o contato gerado pelo exame clínico resulta em excelente instrumento de aproximação
afetiva em pacientes regredidos, e mesmo com os pacientes psicóticos. É preciso aprender a
lidar com os aspectos eróticos que podem emergir durante o exame físico. Ao tratar o
paciente com transtorno mental e preciso lembrar doenças físicas: examiná-lo do ponto de
vista somático: anamnese somática, exames físicos, exames laboratoriais e de imagens.
A avaliação do paciente em psicopatologia é feita por meio da entrevista e da
observação cuidadosa - principal instrumento de conhecimento psicopatológico. A
entrevista exige técnica para se obter informações que subsidiam o diagnóstico clínico e
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o tratamento adequado e permite a realização de dois aspectos da avaliação: anamnese
e exame psíquico.
Avaliação neurológica: baseia-se no pressupostos do exame neurológico.
O psicodiagnóstico: importante meio de auxilio ao diagnóstico psicopatológico.
Correspondem aos testes projetivos abertos: Roschard, TAT (percepção temática de Murray)
os teste de relações objetais/TRO de Phillipson; teste das pirâmides de Pfister, e o HTP_F
(teste de desenho da casa árvore e pessoa –família, de Buck (2003)).Testes de personalidades
mais difundidos são o MMPI, o 16 PF, e a partir dos anos 90 o modelo dos cinco fatores de
Mcgrae e John (1992). São mais objetivos e com maior confiabilidade por isso mais
empregado em pesquisas. Rastreamento de possíveis alterações cerebrais: testes de Bender e
Benton. Exames complementares, laboratoriais e neurofisiológicos e de neuroimagens são
fundamentais no diagnóstico psicopatológico.
Rever os objetivos fundamentais do capitulo acima:
1- Quaissão os instrumentos dos quais se serve o psicopatologista no seu diagnóstico.
2- Cite a importância e os impasses da avaliação somática dos pacientes com transtornos
psiquiátricos.
3- Cite os principais testes projetivos e de personalidade, que auxiliam na pesquisa
psicopatológica do diagnóstico.
Alteração das Funções Psíquicas
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais.2 ed.,
Porto Alegre: Artemed l, 2008, p.88.
A Consciência e Suas Alterações
Definições:
Etimologicamente a palavra consciência origina-se da junção de dois termos latinos: cum
–com-, e scio-conhecimento. Portanto consciência significa o conhecimento compartilhado
com o outro e consigo mesmo. Descartes, com o seu cogito ergo sum, formula explicitamente
o primado da experiência interna como base de todo o conhecimento.
O grupo de idiomas anglo-germânico dispõe de expressões típicas e especificas para distinguir
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os dois sentidos da palavra consciência: na língua inglesa, os termos conscience e
consciousness, e, no alemão, as vozes gewissen e bewusstsein, são aplicáveis aos critérios
ontológicos e epistemológicos e ao ponto de vista empírico-natural, respectivamente.
Na língua brasileira a palavra consciência tem pelo menos três acepções diferentes:
1- A definição neuropsicológica.
2- A definição Psicológica.
3- A definição ético-filosófica.
A definição neuropsicológica
A definição neuropsicológica, emprega o termo consciência no sentido de estado vigil. Nesse
sentido iguala a consciência ao grau de clareza do sensório.
Consciência neste sentido corresponde ao estado desperto, acordado, vigil, lúcido. Trata-se
especificamente do nível de consciência.
A definição Psicológica
A definição psicológica corresponde à soma total das experiências conscientes de um
indivíduo em determinado momento. É a dimensão subjetiva da atividade psíquica que se
volta para a realidade.
A consciência é a capacidade de o indivíduo entrar em contato com a realidade, perceber e
conhecer os seus objetos na relação do eu com o meio ambiente. Nesse sentido consciência é
o que se designa como campo da consciência.
A definição ético-filosófica
O termo consciência refere-se aqui à capacidade de tomar ciência dos deveres éticos e
assumir as responsabilidades, os direitos e deveres concernentes a essa ética. A consciência
no sentido ético-filosófico é atributo do homem desenvolvido e responsável, engajado na
dinâmica social de determinada cultura.
Edmund Husserl (1859-1938), define a consciência a partir do conceito de intencionalidade
que corresponde ao fato da consciência dirigir-se aos objetos de modo ativo e produtivo.
Assim não existe consciência pura. A consciência é sempre consciência de algo.
Uma confusão da qual devemos nos precaver é a que pode se dar entre consciência e vida
psíquica.
Sabemos hoje, graças sobretudo à psicanálise, que há em nossa atividade psíquica total, duas
grandes ordens de fenômenos - os fenômenos ditos conscientes e os fenômenos ditos
inconscientes.
O conceito de vida psíquica abarca a consciência mas não se restringe a ela. Restringiremos
nossos estudos aos aspectos psicológicos conscientes e neuropsicológicos.
Aspectos Neuropsicológicos da Consciência
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Partiremos do conceito de consciência acompanhando o pensamento que citamos acima, de
JASPERS (1913): “ A consciência é o todo momentâneo da vida psíquica”.
Como podemos entender esta definição de consciência proposta por JASPERS (1913) ?
Antes de tudo vamos recordar a representação gráfica do material do qual nos servimos
clinicamente, para chegarmos a uma hipótese ou conclusão diagnóstica. Temos
primeiramente um eixo longitudinal, que vai aqui representar os diversos momentos da
constituição da historia biográfica de um paciente, que chamaremos de eixo A.
Em seguida, o momento de um exame ou do surgimento dos sintomas, que representaremos
graficamente por um eixo transversal que chamaremos de eixo B.
A relação entre a história de um paciente e dado momento de um exame, ou do surgimento
de um sofrimento psíquico, faremos representar agora pela reunião do eixo A com o eixo B.
Ou seja, é a consciência que vai determinar, para um dado momento, como vai fazer-se
representar o todo da vida psíquica. Esta definição nos permite tomar, a partir de um dado
momento qualquer, a consciência como o palco no qual se desenrolam as funções psíquicas,
que vamos chamar aqui de ponto C.
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Podemos fazer corresponder aos momentos 1,2 e 3 os diversos momentos da construção da
historia biográfica de um paciente, é a consciência que vai dar o tom com o qual são
vivenciados cada um destes momentos. Este critério envolve a caracterização do estado de
consciência como corte transversal da vida anímica, na unidade de tempo, ou mais
precisamente, em um momento dado, que corresponde no nosso esquema aos momentos 1 , 2
e 3.
O que são os caracteres intrínsecos da consciência?
Compreendem-se como os caracteres intrínsecos fundamentais da consciência:
A) a interioridade e atualidade da vivência
B) o eu diverso do “não eu”.
C) o auto e hetero - conhecimento, imediato e instantâneo, de tudo o que se apresenta
ou representa em nós e fora de nós, facultando-nos, em suma, a aferição simultânea do
nosso próprio eu e do mundo exterior.
Nobre de Mello considera esta definição de consciência como um critério prático, que tem a
vantagem de justificar, desde logo, a distinção essencial, preconizada por JASPERS (1913),
entre o que se denomina consciência do eu e o que se entende por consciência dos objetos.
A consciência do eu é aquela que, voltada para os nossos conteúdos internos e em relação
com os sentimentos de atividade, unidade, identidade e oposição do eu ao mundo externo,
definem o eu pessoal.
A consciência dos objetos é aquela que, voltada para a realidade exterior, em relação com as
atividades perceptiva e representativa é unida basicamente às noções apriorísticas universais
de - espaço e tempo.
O campo da Consciência
A noção de campo da consciência permite a representação gráfica da consciência por meio de
um círculo, no interior do qual se delimita o campo, cuja parte central mais iluminada é o
que se denomina foco.
Estruturação do Campo da Consciência / Planos de Atividades Funcionais
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É a partir da noção proposta anteriormente, através da metáfora do circulo, que define a
clareza e o campo da consciência, que vamos agora dirigir nossa atenção. Entre a vigília
absoluta e o sono profundo, entre a lucidez perfeita e o coma, em que se dá a abolição e a
supressão total da consciência, podemos reconhecer a existência de estados intermediários,
tanto normais como patológicos.
Estados intermediários normais
Os estados intermediários normais correspondem aos estados hipnagógicos ou do adormecer,
e os hipnopômpicos ou do despertar.
Estados intermediários patológicos
Os estados intermediários patológicos podem ser acompanhados ou não de redução da
amplitude do campo da consciência.
São eles os estados de estreitamento, ofuscação ou a obnubilação de consciência, com seus
efeitos clínicos oniroides, os estados crepusculares, os estados confusionais e amenciais
correspondentes.
Outra noção tradicional que traz um interesse didático de importância é a que diz respeito à
estruturação do campo da consciênciaem três largos planos de atividades funcionais: o
intelectivo, o afetivo e o volitivo.
No plano afetivo, abstraído de todo contingente biológico e instintivo que lhe serve de
suporte, nos níveis mais profundos e consequentemente menos diferenciados da vida
psíquica, se distribuem os afetos sob a forma de emoções, sentimentos, inclinações e
paixões.
No plano volitivo, inscrevem-se toda a série de fenômenos que começam na intenção e
terminam na ação explicita , integrando assim o conceito de vontade enquanto atividade
consciente e deliberada.
Embora, os três planos de atividades funcionais não guardem uma correspondência exata com
a realidade, sem dúvida, não há como não reconhecer sua utilidade didática.
Se o psiquismo é um todo unitário, a consciência é, dentro dele, uma síntese integral.
Inteligência, afetividade e vontade não existem como faculdades ou propriedades
psíquicas autônomas e independentes, mas tão só como componentes dinâmicos dessa
síntese, sistematizadas e coordenadas em um ato único - a totalidade manifesta da
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consciência.
A consciência pode alterar-ser por processos fisiológicos e por processos patológicos. Veremos
agora os quadros patológicos de alteração da consciência.
As alterações de consciência podem ser qualitativas e quantitativas.
Iniciaremos com as alterações quantitativas da Consciência. Em diversos quadros neurológicos
e psicopatológicos, o nível de consciência diminui de forma progressiva, desde o estado
normal vigil, desperto, até o estado de coma profundo no qual não há qualquer atividade
consciente.
Os diversos graus de rebaixamento de consciência são:
a obnubilação de consciência ou turvação da consciência,
o sopor,
o coma.
Associadas ao abaixamento do nível de consciência temos as seguintes síndromes
psicopatológicas:
delirium
estados oniroides
amência
síndromes do cativeiro
A obnubilação de consciência ou turvação da consciê ncia
Trata-se do rebaixamento da consciência em grau leve ou moderado. O paciente pode
parecer claramente sonolento ou pode parecer desperto. Há diminuição em ambos os casos
do grau de clareza do sensório com lentidão da compreensão e dificuldade de concentração.
O paciente tem dificuldade para integrar as informações sensoriais do ambiente, parece
perplexo, compreensão dificultada, pensamento ligeiramente confuso.
Delirium
É o termo utilizado para designar a maior parte das síndromes confusionais agudas. São
quadros que acontecem com leve a moderado rebaixamento do nível de consciência.
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São acompanhados de:
- Desorientação temporoespacial
- Dificuldade de concentração
- Perplexidade
- Ansiedade em graus variáveis
- Agitação ou lentificação psicomotora
- Ilusões
- Alucinações visuais
- Piora ao anoitecer.
Magritte
Estado Onírico
Estado Onírico: trata-se de uma alteração da consciência na qual paralelamente à
turvação da consciência e à confusão mental o indivíduo entra em um estado
semelhante a um sonho muito vívido. Predomina no quadro a atividade alucinatória
intensa com caráter cênico. Há uma carga marcante na experiência onírica com angústia
e pavor.
Há uma amnésia consecutiva ao período.
Amência de Meynert e de Kraepelin
Termo utilizado para designar quadros mais ou menos intensos de confusão mental com
rebaixamento do nível de consciência. Apresenta ainda os seguintes sintomas: excitação
psicomotora, marcada incoerência do pensamento, perplexidade, sintomas alucinatórios
oniroides. Atualmente foi incorporado aos quadros de estado onírico com o nome de delirium.
Alterações qualitativas da consciência
Trata-se de alterações do campo da consciência. São elas:
1. Os estados crepusculares
2. Dissociação da consciência
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3. Transe
4. Estados hipnóticos.
5. Experiência de quase morte
1. Estado crepuscular
Ocorre o estreitamento transitório do campo da consciência. Há o afunilamento da
consciência com a conservação de uma atividade psicomotora global mais ou menos orientada
e permitindo a ocorrência de atos automáticos. Surge e desaparece abruptamente. É de
duração variável de horas ou semanas e nesse estado podem ocorrer:
• Atos explosivos e violentos.
• Episódios de descontrole emocional.
Ocorre nos quadros histéricos agudos, em intoxicações, em pacientes epilépticos.
2. Dissociação da consciência
Expressão usada para designar a fragmentação ou divisão da consciência. Ocorre nos quadros
histéricos. Pode ocorrer também em quadros de ansiedade. Trata-se de uma defesa do
aparelho psíquico.
3. Transe
Estado de dissociação da consciência que se assemelha a um sonho acordado. Difere do sonho
pela presença de atividade motora automática. Nesse estado existe a suspensão dos
movimentos voluntários. Ocorre em contextos religiosos culturais. Pode ocorrer a sensação de
fusão do eu com o universo.
4. Estados hipnóticos.
Semelhante ao estado de transe, trata-se de um estado em que o campo da consciência está
reduzido e estreitado e no qual a atenção está concentrada. Trata-se de uma técnica na qual
esse estado pode ser induzido por outra pessoa, o hipnotizador, devido à sugestionabilidade
do indivíduo e nesse caso podem ser lembrados cenas e fatos esquecidos e induzidos
fenômenos como anestesias, paralisias, etc.
5. Experiência de quase morte
Em situações na qual a vida está gravemente ameaçada, um estado especial de consciência é
verificado, no qual o paciente relata uma sensação de paz e tranquilidade e de um
deslocamento rápido através de um túnel escuro no fim do qual tem uma luz particularmente
brilhante que é antecedido de um retrospecto da vida e da presença de um espírito pleno de
amor. Alguns pesquisadores, Nelson (2006), buscaram demonstrar que essas experiências
seriam a consequência da invasão maciça de uma atividade cerebral tipo sono REM no
decorrer de tais experiências. Outros pesquisadores, Kellehear (1993), relacionam tais
experiências a hipóteses socioculturais e históricas.
A Atenção e Suas Alterações
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DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais., 2 ed.,
Porto Alegre: Artemed , 2008, p.102.
A atenção pode ser definida como a direção da consciência. Corresponde ao estado de
concentração da atividade mental sobre determinado objeto, permitindo ao indivíduo
selecionar, filtrar e organizar as informações em unidades controláveis e significativas.
Psicologia da atenção: conceitos da psicologia e a psicopatologia clássica da
atenção.
Ao levarmos em conta a atenção podemos discernir dois tipos básicos de atenção: a atenção
voluntária e a atenção espontânea.
Atenção voluntária: exprime a concentração ativa e intencional da consciência sobre um
determinado objeto.
Atenção espontânea: é a atenção suscitada pelo interesse momentâneo, incidental, que
desperta este ou aquele objeto. Encontra-se aumentada nos estados mentais nos quais o
indivíduo tem pouco controle sobre sua atividade mental.
Em relação à direção da atenção podemos distinguir duas formas básicas de atenção: a
atenção externa e a atenção interna.
A atenção externa: está projetada para fora do mundo subjetivo e voltada para o mundo
exterior ou para o corpo. É geralmente de natureza sensorial.
A atenção interna: voltadapara os processos mentais, que é mais reflexiva, introspectiva e
meditativa. Em relação à amplitude da atenção observamos uma atenção focal, uma atenção
dispersa e uma atenção seletiva e sustentada.
Atenção focal: mantém–se concentrada sobre um campo determinado e relativamente
delimitado e restrito da consciência.
Atenção dispersa : não se atém a um campo delimitado.
Bleuler destaca duas qualidades na atenção:
1- A tenacidade - que é a propriedade de manter a atenção orientada de modo constante em
determinado sentido.
2- A vigilância - que é a possibilidade de desviar a atenção para um novo objeto e
especialmente para um estimulo exterior.
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Atenção flutuante: Estado pelo qual deve funcionar a atenção do psicanalista durante uma
sessão analítica. A atenção do analista não deve privilegiar a priori qualquer elemento do
discurso ou comportamento do paciente, o que implica deixar funcionar livremente sua
própria atividade mental, consciente e inconsciente, deixando livre a atenção e suspendendo
ao máximo as motivações, os desejos e planos de si próprio. É um estado artificial de
atenção, cultivado por necessidade técnica do processo psicanalítico
A psicologia contemporânea da atenção
Atualmente a atenção é subdividida em:
1.Capacidade de foco de atenção: corresponde à focalização da atenção e está
relacionada à experiência subjetiva da concentração.
2. Atenção seletiva: corresponde à capacidade de seleção de estímulos e objetos
específicos em um estado de concentração das funções mentais, assim como o
estabelecimento de prioridades da atividade consciente do indivíduo diante de um
conjunto amplo de estímulos ambientais.
3. Seleção de respostas e controle executivo/seletivo: refere-se à manutenção da
atenção seletiva sobre determinado estímulo, permitindo a execução de tarefas
especificas e a obtenção de objetivos fixados. Relaciona-se à intenção, ao
planejamento e à tomada de decisões. Esses processos encontram-se na base dos atos
de vontade e são denominados de funções executivas. Dependem dos sistemas cerebrais
pré –frontais, sobretudo dos sistemas subcorticais. O controle executivo possibilita a
mudança e a eficácia das respostas em relação às necessidades ligadas ao ambiente.
4. Atenção constante ou sustentada: diz respeito à capacidade de manter a atenção
ao longo do tempo e depende do nível de consciência, dos estímulos distrativos do
ambiente, da motivação e da fadiga.
Hábito e sensibilização
Pavlov
Resposta de orientação (Pavlov): corresponde, durante a exposição a um estímulo novo por
um indivíduo ou animal, ao estado de alerta e ou prontidão para captar o estímulo e a ele
responder. A exposição contínua determina o desaparecimento da resposta de orientação, e o
contato com o estimulo torna-se um hábito.
Sensibilização: Fenômeno oposto ao hábito, corresponde a um aumento da excitação a
determinado estímulo, aumentando a prontidão geral de respostas.
Anormalidades da atenção
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Hipoprosexia: perda da capacidade de concentração, com fadigabilidade aumentada,
dificuldade da percepção dos estímulos ambientais e compreensão.
Aprosexia: abolição total da capacidade de atenção, independente dos estímulos utilizados.
Hiperprosexia: estado de atenção aumentada com tendência incoercível à obstinação e
infatigabilidade.
Distração: não se trata de um déficit da atenção propriamente dito, mas de uma super
concentração da atenção sobre determinados conteúdos ou objetos, com inibição de tudo o
mais. Há portanto hipertenacidade e hipovigilância.
Distraibilidade: estado patológico que se exprime por instabilidade marcante e
mobilidade acentuada da atenção voluntária, com dificuldade ou incapacidade para
fixar–se ou manter-se em qualquer coisa que implique esforço produtivo. A atenção do
indivíduo é muito facilmente desviada de um objeto para outro.
Valor semiológico ou valor diagnóstico das alterações da atenção
As alterações da atenção podem ocorrer tanto em distúrbios neurológicos e neuropsicológicos
como em transtornos mentais.
Distúrbios neurológicos e neuropsicológicos
Correspondem às alterações da atenção que ocorrem quando se verifica uma diminuição do
nível de consciência, ou seja, em qualquer alteração que tenha como base o
comprometimento do cérebro. Nos estados confusionais observa-se uma crescente
dificuldade na percepção do mundo objetivo com diminuição da atividade intelectual,
diminuição essa que se acentua de maneira progressiva até atingir toda atividade psíquica.
Uma espécie de véu espesso cai sobre a consciência: são esses os traços essenciais da
obnubilação da consciência nas psicoses sintomáticas. Dentro deste quadro as perturbações
da atenção ocupam o primeiro plano. Na obnubilação da consciência a atenção do enfermo é
vaga e capta o ambiente de maneira incompleta e inexata.
Transtornos mentais
Psicose maníaco - depressiva:
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Estado maníaco: exagerada distraibilidade, diminuição da atenção voluntária e aumento
da atenção espontânea, com hipervigilância e hipotenacidade.
Estados depressivos melancólicos
Geralmente uma hipoprosexia, lentidão e dificuldade de concentrar a atenção externa devido
a um aumento da tenacidade em relação à atenção focal interna : hipertenacidade e
hipovigilância.
Esquizofrenia
Assista ao vídeo sobre esquizofrenia:
http://www.youtube.com/watch?v=XKwy6pj9KLk
Maior ou menor grau de insuficiência da atenção voluntária (atenção voluntária é aquela que
exige certo esforço, no sentido de orientar a atividade psíquica para determinado fim). A
alteração da atenção aqui também é resultado de perturbação da afetividade e da vontade.
Bleuler : “(...) Na maior parte dos casos, os esquizofrênicos podem se ocupar de coisas
internas ou externas. Os enfermos registram muito bem o que acontece ao seu redor e
podem utilizar o observado”.
Os catatônicos tem a atenção espontânea comprometida, sendo muito difícil mobilizar a
atenção voluntária do doente . Algumas vezes observa-se uma verdadeira interceptação da
atenção.
Segundo Bleuler, nos paranoicos há uma "vigilância sistematizada”, isto é, uma tendência
patológica para relacionar as ocorrências do meio externo com as suas concepções delirantes.
Os hebefrênicos revelam grande dificuldade para concentrar a atenção e apresentam notável
diminuição da atenção voluntária devido à indiferença pelos acontecimentos do mundo
externo. No transtorno obsessivo-compulsivo há uma vigilância excessiva e desregulada.
Nota-se alterações no controle executivo, na memória de trabalho e na seleção de respostas.
Nas neuroses: há uma fatigabilidade fácil da atenção e distraibilidade.
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Exercícios
1- Relacione:
hipervigilância e hipotenacidade
hipervigilância e hipertenacidade
hipovigilância e hipertenacidade
hipovigilância e hipotenacidade
A Orientação e Suas Alterações
DALGALARRONDO, Paulo. A Orientação e Suas Alterações In Psicopatologia e Semiologia
dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artemed., 2008, p.109.
Definições:
Denomina-se orientação ao complexo de funções psíquicas em virtude das quais temos
consciência, em cada momento de nossa vida, da situação real em que nos encontramos.
A orientação é a capacidade de situar-sequanto a si mesmo e ao ambiente.
A avaliação da orientação é, portanto, um instrumento valioso para a verificação das
perturbações do nível de consciência.
Verifica-se que a consciência está turva ou levemente rebaixada ao se investigar a orientação
do indivíduo. Também a avaliação da orientação é um instrumento valioso para a verificação
de déficits de memória e de qualquer transtorno mental grave que desorganize o
funcionamento mental global.
Para se manter uma boa orientação, é indispensável o funcionamento normal dos aparelhos
sensoriais e a percepção correta de uma serie de sensações cenestésicas, que, em seu
conjunto, nos dão uma noção geral de nossa própria personalidade.
A orientação depende especialmente da percepção e tem como funções auxiliares a memória
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e a atenção. A capacidade de orientar-se tem uma referencia em si mesmo – a orientação
autopsíquica e em relação ao ambiente-orientação alopsíquica.
A orientação autopsíquica corresponde à capacidade de um indivíduo saber quem ele é,
seu nome, idade, profissão, estado civil, etc.
A orientação alopsíquica corresponde à capacidade de um indivíduo orientar-se em
relação ao outro, ao mundo, ou seja, em relação ao tempo - orientação temporal e ao
espaço - orientação espacial.
Orientação no espaço
A orientação no espaço está na dependência direta da memória. A orientação no lugar tem
na percepção uma referência essencial. Com a ajuda dos processos mnêmicos pode-se
reconhecer as particularidades do ambiente em que nos encontramos em determinado
momento. Investiga-se a orientação espacial perguntando-se ao paciente se ele sabe onde se
encontra, a distância entre o local em que se encontra e outro conhecido, o tipo de lugar em
que se encontra, o nome do lugar e onde se situa esse lugar, etc.
Orientação temporal
É a orientação mais complexa, uma vez que o tempo é uma variável sofisticada. A orientação
temporal indica se o paciente sabe em que momento cronológico está vivendo, a hora do dia,
se é de manhã, tarde ou noite, o dia da semana, o dia do mês, a estação do ano, o ano em
que vivemos, é adquirida mais tardiamente na evolução psicológica da criança. Exige a
integração de estímulos ambientais de forma mais elaborada, portanto é a mais fácil e
rapidamente prejudicada pelos transtornos mentais, principalmente os transtornos da
consciência.
Distinguem-se, assim quatro tipos de orientação:
1- a orientação no tempo;
2- a orientação no espaço;
3- a orientação relativa à própria pessoa;
4- a orientação no ambiente.
Alterações da orientação
Distinguem-se vários tipos de desorientação de acordo com a alteração de base que a
condiciona.
Patologia
Os distúrbios da orientação podem manifestar-se de modo global ou atingir apenas uma das
facetas da orientação. Em geral nos doentes mentais, verifica-se que, em primeiro lugar, há
perda da orientação no tempo, depois no lugar, e por ultimo em relação à própria pessoa.
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Alterações da orientação
Magritte
Desorientação torporosa ou confusa
Ocorre em relação à redução do nível de consciência. É aquela na qual o indivíduo esta
desorientado devido à turvação da consciência. A turvação produz uma alteração da atenção
e impede que o indivíduo apreenda a realidade de forma clara e precisa. É a forma mais
comum de desorientação.
Desorientação por déficit de memória de fixação ou desorientação amnéstica
O indivíduo por uma alteração de memória não consegue reter as informações ambientais
básicas passando a apresentar uma desorientação temporoespacial. É típica da síndrome de
Korsakoff.
Desorientação apática ou abúlica
É também chamada de desorientação apática ou abúlica.
O paciente torna-se desorientado devido a uma marcante alteração do humor e volição.
O paciente torna-se desorientado devido a uma marcante alteração do humor e volição. Por
falta de motivação, interesse, o indivíduo, via de regra, gravemente deprimido, não investe
sua energia no mundo, não se atém aos estímulos ambientais e, portanto tornam-se
desorientados.
Desorientação delirante
Ocorre em indivíduos que estão imersos em um profundo estado delirante, vivenciando ideias
delirantes muito intensas, pelas quais creem com convicção plena que estão habitando o
lugar de seus delírios. Nesse caso é comum a chamada dupla orientação na qual a orientação
falsa, delirante, coexiste com a orientação correta. O paciente afirma que esta no inferno,
cercado por demônios, mas pode também reconhecer que esta em uma enfermaria do
hospital: ou diz em um momento que esta na cadeia e que os enfermeiros são carcereiros, e
afirma logo em seguida que são enfermeiros de um hospital.
Desorientação oligofrênica ou por déficit intelectual
Ocorre em indivíduos com graves déficits intelectuais, por incapacidade ou dificuldade em
compreender o ambiente e de reconhecer e interpretar as normas sociais (horários,
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calendários, etc.) que padronizam a orientação do indivíduo no mundo.
Desorientação por dissociação ou desorientação histérica
Ocorre em quadros histéricos graves, geralmente acompanhados de alteração da identidade
pessoal (fenômeno da possessão histérica ou desdobramento da personalidade), bem como
por alterações da consciência secundarias a dissociação histérica (estado crepuscular
histérico, estado oniroide, etc.).
Desorientação por desagregação
Ocorre em pacientes psicóticos, geralmente esquizofrênicos em estado crônico e avançado da
doença profunda do pensamento. Apresenta toda a sua atividade mental gravemente
desorganizada, o que o impede de se orientar adequadamente no ambiente e quanto a si
mesmo.
Desorientação quanto à própria idade
É definida como uma discrepância de cinco anos ou mais entre a própria idade e aquela que o
paciente diz ter, acontece em esquizofrênicos crônicos.
Semiotécnica da orientação
Orientação temporal: Indagar sobre o dia, hora, mês , ano , e outras referências temporais.
Orientação espacial: indagar sobre o local onde o indivíduo se encontra, relações de
distâncias, identificação de lugares, etc.
Orientação autopsíquica: dados pessoais, idade, profissão, nome, estado civil , etc.
Revisão
• Tipos de orientação
• Diferença entre orientação espacial e temporal.
• Relacioná-las com os transtornos mentais e distúr bios neuropsicológicos e
neurológicos.
• Caracterizar os tipos de desorientação de acordo c om a alteração de base que os
condiciona.
A Vivência do Tempo e do Espaço e Suas Alterações
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DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 2 ED.,
Artmed.,Porto Alegre:, 2008, p.115.
Definições
As vivências do tempo e do espaço constituem dimensões fundamentais e estruturantes de
todas as experiências humanas e são condicionantes fundamentais do universo. Para o físico
Newton (1643-1727) e o filósofo Leibniz (1646-1716), espaço e tempo produzem-se
independentemente do homem e tem uma realidade objetiva plena. Essa noção é
contraposta por Kant (1724-1804) que defende a tese de que espaço e tempo são dimensões
básicas que possibilitam todo e qualquer conhecimento intrínseco ao ser humano, não sendo
possível qualquer conhecimento fora destas duas dimensões.
Kant
Nesse sentido Kant acrescenta à visão de Newton e Leibniz a dimensãosubjetiva de tempo e
espaço, elevando-as ao status de “categorias do conhecimento humano”, acrescentando,
entretanto que elas só adquirem plena realidade quando preenchidas por objetos do
conhecimento.
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Henri Bergson
Henri Bergson (1934) (1984) opus cit Dalgalarrondo (2008), propõe que o tempo, a duração, o
movimento é o fluxo, é a continuidade de transição, a mudança ela mesma e essa mudança é
indivisível.
Os filósofos existencialistas também se interessaram pela temporalidade. Para Heidegger
(1889-1979) o homem deve ser compreendido pelas condições básicas de “estar/ser no
mundo”, “estar/ser com os outros” e fundamentalmente, como “ser para a morte”,
definindo a condição humana a partir da temporalidade.
Heidegger
Finalmente, faz-se necessário lembrar a dimensão temporal da experiência humana
relacionada aos ritmos biológicos. São importantes para a psicopatologia: o ritmo circadiano -
que alterna o dia e a noite, os ritmos mensais- relacionados à menstruação, as variações
sazonais - relacionadas às estações, e as grandes fases da vida-gestação, infância,
adolescência, período adulto e velhice. Muitos desses ritmos biológicos estão associados às
variações hormonais, bioquímicas, culturais, contribuindo assim para a determinação do
estado mental humano.
Qualidade da vivência do espaço e do tempo
Como a vida psíquica configura-se no tempo se faz necessário e legítimo a distinção do tempo
em:
Tempo subjetivo - interior e pessoal.
Tempo objetivo – exterior, cronológico, mensurável.
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Podemos encontrar às vezes certa discrepância entre o tempo subjetivo e o tempo
cronológico. Tal discrepância pode ser tanto um fenômeno primário, como um fenômeno
secundário decorrente de alterações da consciência, da memória, e do pensamento.
Espaço e tempo profanos e sagrados
O tempo tem qualidades, segundo o historiador Mircea Eliade (1992) citado por Dalgalarrondo
(2008), particulares e diferentes para o homem religioso e o não religioso. Para o homem
religioso o espaço apresenta rupturas, não é homogêneo e o espaço sagrado é o único que é
de fato real. Da mesma forma por meio dos ritos o homem religioso passa da duração
temporal ordinária para o tempo sagrado. Esse é um tempo indefinidamente recuperável e
repetitivo por tratar-se de um tempo mítico, tornado presente através dos ritos religiosos.
Anormalidades da vivência do tempo: vivência do tempo e ritmo psíquico nas síndromes
depressivas e maníacas.
Há na mania um ritmo psíquico acelerado de todas as funções psíquicas- taquipsiquismo, e na
depressão uma lentificação de todos os processos psíquicos, ou seja, um bradpsiquismo. De
forma geral, a passagem do tempo é percebida como lenta e vagarosa nos estados
depressivos e rápida e acelerada nos estados maníacos.
Ilusão sobre a duração do tempo
Consiste em uma deformação exagerada da percepção da duração do tempo que pode
acontecer nas intoxicações por alucinógenos ou psicoestimulantes, nas fases aguadas e
iniciais das psicoses e em situações emocionais especiais e intensas.
Atomização do tempo
A alteração ou a falta da experiência subjetiva do fluir do tempo, decorrente da perda ou
enfraquecimento de ambas as margens do tempo-passado e futuro- produz uma redução
quase puntiforme ou atomizada do tempo, fazendo-o parecer uma sucessão de pontos
presentes que não se articulam entre si. Esse fenômeno ocorre nos estados de exaltação e
agitação maníacos sempre acompanhados da fuga de ideias e de distraibilidade intensa.
Inibição da sensação de fluir do tempo (inibição do devir subjetivo)
A experiência normal do fluir do tempo implica a ampliação de um agora que se estende ao
passado e se dirige ao porvir. Implica também um movimento mental que integra o fluir dos
acontecimentos objetivos e externos à dimensão temporal subjetiva, ou seja, ao devir da
vida subjetiva. A anormalidade da sensação do fluir do tempo corresponde à falta da
sensação do avançar subjetivo do tempo, na qual o sujeito perde o sincronismo entre o passar
do tempo objetivo, cronológico, e o fluir de seu tempo subjetivo. Ocorre nas síndromes
depressivas graves, em pacientes esquizofrênicos, me pacientes ansiosos, em pacientes
obsessivos - compulsivos.
Anormalidades da vivência do espaço
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Magritte
Estado de êxtase: corresponde a um transtorno da consciência do eu e o indivíduo sente-se
como se estivesse fundido ao mundo exterior.
Estado maníaco: vivencia de um estado extremamente dilatado e amplo que invade o das
outras pessoas.
Quadro depressivo: o espaço exterior é vivido como retraído ou encolhido, escuro e pouco
penetrável pelo indivíduo e os outros.
Quadro paranoide: vivencia o espaço interior invadido por aspectos ameaçadores, perigosos
e hostis do mundo. O espaço exterior é invasivo, fonte de perigos e ameaças.
Agorafobia: o espaço exterior é percebido como sufocante, pesado, perigoso, e
potencialmente aniquilador.
Questões de revisão
Comente as posições teóricas de Newton, Bérgson, Heidegger e Kant em relação à
vivência do tempo.
Discuta os aspectos da vivência do tempo em relação aos estados depressivos e
maníacos.
Discuta as alterações em relação ao espaço nos quadros de transtornos mentais.
A Sensopercepção e Suas Alterações (incluindo a
representação e a imaginação)
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 2 ED.,
Artmed.,Porto Alegre:, 2008, p.119.
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Conceitos básicos:
Define-se sensação como o fenômeno elementar gerado por estímulos físicos, químicos
ou biológicos variados, originados fora ou dentro do organismo, que produzem
alterações nos órgãos receptores, estimulando-os.
Constitui, portanto, um fenômeno físico, periférico, objetivo e passivo, mas não só, pois nem
toda sensação é objetiva, já que as sensações viscerais e cenestésicas, nascidas no corpo
próprio, são subjetivas e as olfativas e gustativas são intermediárias entre o objetivo e o
subjetivo. Os estímulos sensoriais fornecem a “alimentação sensorial” aos sistemas de
informação do organismo.
Por percepção, entende-se a tomada de consciência pelo indivíduo, do estímulo
sensorial.
Pieron (1996) define percepção como a tomada de conhecimento sensorial de objetos ou de
fatos exteriores mais ou menos complexos. Toda percepção fornece ao indivíduo um percepto
mais ou menos definido. A diferenciação entre percepção e apercepção é sutil e polêmica.
Leibniz
O termo apercepção foi introduzido pelo filosofo Leibniz (1646-1716), e significa a plena
entrada de uma percepção na consciência e sua articulação com o resto dos elementos
psíquicos.
Aperceber é perceber algo integralmente com clareza e plenitude, por meio de um
reconhecimento ou identificação do material percebido com o preexistente. Jung define a
apercepção como “um processo psíquico em virtude do qual um novo conteúdo é articulado
de tal modo a conteúdos semelhantes já dado que se pode considerar imediatamente claro e
compreendido”. Nesse caso, a apercepção seria propriamente uma gnosia, ou seja, o pleno
reconhecimento de um objeto percebido.
A maioria dos autores não estabelece uma distinção entre percepção e apercepção e também
vários psicopatólogos não separama sensação da percepção preferindo denominar o
fenômeno simplesmente de sensopercepção.
Delimitação dos conceitos de imagem e representação
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O elemento básico do processo de sensopercepção é a imagem perceptiva real, ou
simplesmente imagem. A imagem se caracteriza pelas seguintes qualidades:
1- Nitidez: a imagem é nítida, seus contornos são precisos.
2- Corporeidade: a imagem é viva, corpórea, tem brilho e cores vivas.
3- Estabilidade: a imagem percebida é estável, não muda de um momento para outro.
4- Extrojeção: a imagem provinda do espaço externo é também percebida nesse espaço
externo
5- Ininfluenciabilidade Voluntária: o indivíduo não consegue alterar voluntariamente a
imagem percebida.
6- Completude: a imagem tem um desenho completo e determinado, com todos os
detalhes, diante do observador.
Para que se processe uma sensação são propostas as seguintes condições:
1. A excitação de um órgão sensorial (receptor).
2. A transmissão da excitação, através de vias sensitivas , ao centro cortical .
3. A recepção pelo centro cortical.
O conjunto anatomofisiológico que constitui os aparelhos sensoriais necessários à recepção
das sensações é chamado por Pavlov de analisadores.
Os analisadores são formados de três partes essenciais:
1. Receptor periférico que recebe os estímulos;
2. Nervos aferentes que conduzem a excitação aos centros nervosos;
3. Três centros corticais correspondentes à terminação das fibras nervosas, onde se
processa a elaboração dos impulsos nervosos provenientes do exterior.
A parte central é o órgão de síntese superior e de análise da excitação. Há uma diferença
entre o fenômeno imagem e o fenômeno representação. Diferentemente da imagem
perceptiva real, a imagem representativa ou mnêmica caracteriza-se por ser apenas uma
revivescência de uma imagem sensorial determinada, sem que esteja presente o objeto
original que a produziu. Assim, a representação é a re-apresentação de uma imagem na
consciência, sem a presença real, externa, do objeto que num primeiro momento gerou uma
imagem sensorial.
A imagem representativa ou mnêmica se caracteriza por:
1- Pouca nitidez: os contorno são geralmente esfumado
2- Pouca corporeidade: a representação não tem a vida de uma imagem real
3- É instável: a representação aparece e desaparece facilmente do campo da
consciência
4- Introjeção: a representação é percebida no espaço interno
5- Incompletude: a representação tem um desenho indeterminado, apresentando-se a
nós geralmente incompleto e apenas com alguns detalhes.
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Diferença entre Percepção e Representação
Percepção
1- Nitidez- a imagem é nítida, seus contorno
são precisos.
2- Corporeidade – a imagem é viva, corpórea,
tem brilho e cores vivas.
3- Estabilidade – a imagem percebida é
estável, não muda de um momento para outro.
4- Extrojeção – a imagem provinda do espaço
externo é também percebida nesse espaço
externo
5- Completude – a imagem tem um desenho
completo e determinado, com todos os
detalhes, diante do observador.
6-Ininfluencibilidade voluntária - o individuo
não consegue alterar voluntariamente a
imagem percebida.
Representação
1- Pouca nitidez – os contornos são
geralmente esfumado.
2- Pouca corporeidade – a representação
não tem a vida de uma imagem real.
3- Instável – a representação aparece e
desaparece facilmente do campo da
consciência.
4- Introjeção – a representação é percebida
no espaço interno.
5- Incompletude – a representação tem um
desenho indeterminada, apresentando-se a
nós geralmente incompleta e apenas com
alguns detalhes.
Subtipos de imagens representativas:
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Imagem eidética é a evocação de uma imagem guardada na memória, ou seja, de uma
representação de forma muito precisa, com características semelhantes a uma
percepção.
A imagem eidética é experimentada por alguns indivíduos.Trata-se de uma evocação
voluntária e não representa necessariamente sintoma de transtorno mental.
Pareidolias são imagens visualizadas voluntariamente a partir de estímulos imprecisos
do ambiente, nos quais pelo esforço voluntário, pode-se visualizar determinados
objetos.
A imaginação é uma atividade psíquica que ocorre na ausência de estímulos sensoriais e
consiste na evocação de imagens percebidas no passado ou criadas, geralmente de
forma voluntária, ou na criação de novas imagens (imagens criadas).
As alterações da sensopercepção
Podem ser quantitativas ou qualitativas
Alterações quantitativas:
Hiper[e]stesia: é a condição na qual as percepções estão anormalmente aumentadas.
A hiperestesia ocorre nas intoxicações por alucinógenos, em algumas formas de epilepsia, na
enxaqueca, no hipertireoidismo, na esquizofrenia aguda e em alguns quadros maníacos.
Hipoestesia: é a condição na qual as percepções estão anormalmente diminuídas. Há um
descenso da sensibilidade.
É observada em alguns pacientes depressivos, nos quais o mundo circundante é percebido
mais escuro, as cores tornam-se mais pálidas, sem brilho.
Analgesia e dis[e]stesias corporais: consiste na perda de sensações dolorosas de áreas
da pele e partes do corpo que não correspondem a territórios de nervos
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anatomicamente definidos.
Quando não são o resultado de uma patologia neurológica , podem ocorrer em pacientes
histéricos, hipocondríacos, somatizadores e em pacientes submetidos a estados emocionais
intensos. São de causa psicogenética.
Dis[e]stesias corporais
Parestesias: são sensações táteis desagradáveis, em geral espontâneas, não necessariamente
sentidas como dolorosas e descritas pelos pacientes como formigamentos, adormecimentos,
queimação, mais ou menos intensas. As disestesias táteis são sensações anômalas, em geral
dolorosas, desencadeadas por estímulos externos.
Assim, ao estimular a pele do paciente com o calor, este alega sentir dor. Diferem das
parestesias porque essas ocorrem de forma espontânea ao passo que as disestesias são
estimuladas por estímulos externos. Parestesias e disestesias ocorrem em doenças dos
nervos, como neuropatia diabética periférica, mononeurite diabética, neuropatia por
carências nutricionais, de natureza alcoólica, amiloide ou carcinomatosa. Também na
esclerose múltipla ou síndrome de Guillain - Barré.
Magritte
Alterações qualitativas da sensopercepção
São as mais importantes em psicopatologia. Compreendem:
1.As ilusões
2.As alucinações
3.As alucinoses
4.E a pseudoalucinação
1. As ilusões
A ilusão caracteriza-se por uma percepção alterada, deformada de um objeto real
e presente.
Podem ocorrer por fatores patológicos diversos. Podemos resumi-las, basicamente, em
três condições:
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A- Nos estados de rebaixamento do nível de consciência, quando por turvação da
consciência a percepção torna-se imprecisa, tendendo os estímulos a serem
percebidos de forma deformada.
B- Nos estados de fadiga grave ou de inatenção marcante podem ocorrer ilusões
transitórias e sem muita importância clínica.
C- Em determinados estados afetivos, por sua acentuada intensidade o afeto
deforma o processo de sensopercepção gerando as chamadas ilusões catatímicas.
Tipos de ilusão:As ilusões mais comuns são as visuais, nas quais o paciente em geral vê pessoas,
monstros animais, a partir de estímulos visuais como móveis, roupas, objetos ou figuras
penduradas nas paredes. Também não são raras as ilusões auditivas, nas quais a partir
de estímulos sonoros inespecíficos, o paciente ouve seu nome, palavras significativas ou
chamamentos.
2. As alucinações
Etienne - Dominique Esquirol
Em 1817, Etienne - Dominique Esquirol, pela primeira vez conceituou a alucinação
dizendo: "um homem que tem a convicção intima de uma sensação atual percebida,
quando nenhum objeto exterior próprio para excitar esta sensação é levado aos seus
sentidos,está em um estado de alucinação; é um visionário". Podemos extrair dessa
definição como um sintagma cristalizado, que de maneira corrente “a alucinação é uma
percepção sem objeto”.
Vemos, portanto, que esta concepção introduz uma dificuldade pois está em desacordo
com o campo da teoria da sensopercepção. A percepção é um fenômeno sensorial que,
obrigatoriamente, inclui um objeto estimulante da percepção e um sujeito receptor.
Acompanhando os termos de origem escolástica teríamos:
Para o sujeito do ato da percepção —o percipiens
Para o objeto —o perceptum
Para os órgãos da percepção — o sensorium
Portanto, ao nos darmos conta de que alguns indivíduos percebem perfeitamente uma
voz ou uma imagem, com todas as características de uma sensopercepção normal, sem
a presença real do objeto, nos vemos diante de um desafio conceitual que a patologia
mental coloca para a psicologia normal (EY,1973), quando levamos em conta a definição
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paradigmática na qual a “alucinação é uma percepção sem objeto”, e, que a alucinação
corresponde a um percipiens sem perceptum.
Tipos de alucinações:
1. Alucinações auditivas
2. Alucinações musicais
3. Alucinações visuais
4. Alucinações táteis
5. Alucinações olfativas e gustativas
6. Alucinações cenestésicas e cinestésicas
7. Alucinações funcionais.
8. Alucinações combinadas.
9. Alucinações extracampinas.
10. Alucinações autoscópicas.
11. Alucinações hipnagógicas e hipnopômpicas.
12. Estranheza do mundo percebido.
1. Alucinações auditivas:
Vamos nos deter na observação das alucinações auditivas, por elas serem as
mais significativas. Podemos então dividi-las em simples e complexas.
Alucinação auditiva simples: é aquela que permite a sensação subjetiva de
perceber um som com todos os seus caracteres gerais: intensidade, timbre e
elevação. O som é percebido como um som e nada mais.
Alucinação auditiva complexa:
Alucinação auditiva verbal:
É aquela que permite ao paciente escutar a palavra pronunciada em seu
ouvido não somente como um conjunto de sons mas como sons diferenciados
em relação à ideia à qual se aplica.O paciente escuta vozes sem qualquer
estímulo real.
É a forma de alucinação auditiva mais complexa e significativa em
psicopatologia. A alucinação auditiva verbal pode apresentar-se com
caracteres muito diferentes:
A voz pode ser próxima ou distante, pode ser revestida de tonalidades
variáveis, pode ser afetuosa ou ameaçadora, pode ser percebida em um só
ouvido (alucinações unilaterais) ou nos dois. Às vezes é um monólogo e
outras vezes é um diálogo. É um discurso que se dirige diretamente ao
paciente; outras vezes uma conversação entre personagens diferentes. As
alucinações auditivas verbais são, frequentemente, a origem das
interpretações delirantes as mais variadas.
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Van Gogh
•São vozes que geralmente o ameaçam ou insultam.
•Quase sempre de conteúdo depreciativo e/ou de perseguição.
•Em alguns casos as vozes ordenam que o paciente faça isto ou aquilo. Neste
caso são chamadas de vozes de comando e podem inclusive ordenar-lhe que
se mate.
•Outras vezes as vozes comentam as atividades corriqueiras do paciente:
“olha, agora o João está indo beber água, agora ele vai lavar a mão”, –são
chamadas vozes que comentam a ação ou enunciação dos atos.
As alucinações auditivas verbais são frequentemente associadas às
esquizofrenias embora ocorram também em pacientes com depressões
muito graves e em pacientes maníacos. Nas depressões graves as vozes
geralmente são de conteúdo negativo, de ruína, de culpa, de doença,
etc. Nos quadros maníacos as alucinações auditivas são de conteúdo de
grandeza, de poder, místicas, etc.
Uma categoria de fenômenos muito próximos das alucinações auditivas,
características da esquizofrenia, são aqueles referidos como “sonorização do
pensamento”, “eco do pensamento” e a “publicação do pensamento”. A
sonorização do pensamento é um fenômeno muito próximo do eco do
pensamento que é experimentado como a vivência sensorial de ouvir o
pensamento, no momento mesmo em que ele esta sendo pensado-
sonorização do pensamento - ou de forma repetida, logo após ter sido
pensado-eco do pensamento.
Existem dois tipos básicos de sonorização ou eco do pensamento:
1- a sonorização do próprio pensamento - trata-se de um fenômeno do tipo
alucinatório no qual a vivência é semelhante a uma alucinação auditiva
verbal, em que o paciente reconhece claramente que esta ouvindo os
próprios pensamentos, ouve-os no momento mesmo em que os pensa.
2- a sonorização do pensamento como vivência alucinatória delirante que
consiste na experiência na qual o indivíduo ouve os pensamentos que foram
“introduzidos em sua cabeça por alguém estranho” e que agora são ouvidos
por ele.
Publicação do pensamento: Na publicação do pensamento o paciente tem a
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nítida sensação de que as pessoas ouvem o que pensa, no momento mesmo
em que está pensando.
Valor semiológico das alucinações auditivas verbais: ocorrem nas
esquizofrenias, nos transtornos de humor. Em relação aos transtornos do
humor as vozes são classificadas em humor congruentes e humor
incongruentes. São experimentadas também por pacientes com diagnóstico
de alcoolismo crônico e com transtorno de personalidade, assim como nos
transtornos dissociativos.
A presença de alucinações audioverbais em pacientes sem alteração do nível
de consciência, com forte convicção, sem insight e crítica, na ausência de
transtorno do humor , tem como hipótese diagnóstica que mais se impõe a
esquizofrenia.
2 - As alucinações musicais
Corresponde à audição de sons musicais e melodias sem o correspondente
estímulo auditivo externo.
Valor semiológico:
É rara, pode ser continua ou intermitente, em geral são acompanhadas de
consciência clara e de critica por parte do paciente, comumente associada a
déficits auditivos, doenças neurológicas e pacientes depressivos, com maior
frequência em idosos.
3 - As alucinações visuais.
São visões nítidas experimentadas sem pelo paciente sem a presença de
estímulos visuais. As alucinações visuais podem ser simples ou complexas.
As alucinações visuais simples são denominadas fotopsias - o paciente vê
cores, bolas, pontos brilhantes, escotomas cintilantes.
As visuais complexas incluem figuras, imagens de pessoas, de entidades, de
objetos.
Quando incluem cenas completas são chamadas alucinações cenográficas.
Alucinações liliputianas o paciente vê personagens minúsculos entre os
objetos e pessoas de sua casa.
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Valor semiológico:
As fotopsias são comuns em pacientes com epilepsias, com doenças oculares
com déficit ou privaçãovisual, nas esquizofrenias, no abuso de álcool, nas
enxaquecas e em acidentes vasculares que comprometem as vias visuais. As
alucinações cenográficas e liliputianas são observadas nas psicoses e nas
epilepsias. As alucinações visuais complexas são mais frequentes nas
síndromes psicorgânicas, mas podem estar presentes nas esquizofrenias e em
situações normais.
4 - As alucinações táteis
As alucinações táteis correspondem a sensações táteis sentidas no corpo sem
o estimulo tátil presente. São frequentes as alucinações táteis com pequenos
animais ou insetos no delirium tremens e nas psicoses tóxicas,
principalmente as produzidas pela cocaína. Nos pacientes esquizofrênicos
são relativamente frequentes as alucinações táteis sentidas nos genitais.
Valor semiológico:
As alucinações táteis são comuns na esquizofrenia, nos quadros histéricos, no
delirium tremens e nas psicoses tóxicas, principalmente as produzidas por
cocaína.
5 - As alucinações olfativas e gustativas.
As alucinações olfativas são raras, e manifesta-se como o sentir o cheiro de
alguma coisa, sem qualquer estimulo olfativo presente. As alucinações
gustativas geralmente correspondem a um gosto na boca sem qualquer
estimulo gustativo presente. Ocorrem em conjugação com as alucinações
olfativas.
Valor semiológico:
Ocorrem nas esquizofrenias e em crises epilépticas “parciais complexas”.
Nesse ultimo caso são chamadas de crises uncinadas. Geralmente estão
relacionadas a interpretações delirantes.
6 - As alucinações cenestésicas e cinestésicas
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As alucinações cenestésicas consistem em experimentar sensações incomuns
nas vísceras e em diferentes partes do corpo.
Ex.: sentir o cérebro encolhendo, ou perceber uma víbora dentro do
abdome.
Valor semiológico:
Ocorrem principalmente na esquizofrenia e na síndrome de Cotard. As
alucinações cinestésicas consistem em sensações alteradas de movimentos
do corpo, como sentir o corpo afundando, as pernas encolhendo ou um braço
se elevando.
7 - Alucinações funcionais
Denominam-se alucinações funcionais aquelas alucinações verdadeiras,
desencadeadas por estímulos reais. Diferem da ilusão, uma vez que a
alucinação funcional se dá na ausência do objeto, mas com a presença de
um estimulo real desencadeador.
Ex.: alguns pacientes relatam que quando abrem a torneira ou o chuveiro
começam a ouvir vozes
Dentro das alucinações funcionais temos : as alucinações combinadas ou
cenestésicas; as alucinações extracampinas e as alucinações autoscópicas.
8 - As alucinações extracampinas
São alucinações experimentadas fora do campo sensoperceptivo usual.
Ex.: quando o paciente vê uma imagem nas suas costas ou atrás de uma
parede.
É um fenômeno raro, associado geralmente às psicoses.
9 - Alucinações combinadas ou cenestésicas
Consistem em experiências alucinatórias nas quais ocorrem alucinações de
varias modalidades sensoriais ao mesmo tempo. As alucinações combinadas
acontecem com mais frequência nas síndromes orgânicas mas podem ocorrer
também nas histerias, esquizofrenias e nas psicoses em geral.
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10 - Alucinações autoscópicas
Consistem geralmente em uma alucinação visual mas podem ter
componentes táteis ou cenestésicos. O indivíduo enxerga a si mesmo, vê o
seu corpo como se estivesse fora dele, contemplando-o.
Fenômeno do duplo: trata-se da sensação de que há um eu dentro do
próprio corpo e um eu fora dela é denominado fenômeno do duplo. É
um fenômeno que pode ser apenas ideativo mas também pode ser
perceptivo.
O fenômeno do duplo ocorre em leões cerebrais, esquizofrenias,
intoxicações por alucinógenos e em indivíduos normais.
Um fenômeno próximo ao fenômeno do duplo é a sensação de uma presença
junto ao paciente. Nesse caso o indivíduo tem a nítida sensação de que um
ser invisível o acompanha.
Embora o paciente tenha critica em relação à natureza ilusória da
experiência a sensação é tão forte que o paciente tem um impulso de
oferecer alimento ou assento para esta figura acompanhante. A sensação de
uma presença ocorre em síndromes psicorgânicas, esquizofrenias,
enxaquecas, intoxicações por drogas, e epilepsias.
11 - Alucinações hipnagógicas e hipnopômpicas
Alucinações hipnagógicas: são alucinações auditivas visuais ou tácteis
relacionadas à transição sono - vigília. Não são incomuns as alucinações
visuais que surgem na fase de transição entre a vigília e o sono.
Alucinações hipnopômpicas - fase em que o indivíduo esta despertando
Alucinações hipnagógicas - no momento em que se esta adormecendo.
Podem ocorrer em indivíduos sem transtornos mentais.
12 - Estranheza do mundo percebido
Nas fases iniciais de muitos quadros psicóticos observa-se a estranheza do
mundo percebido na qual o mundo como um todo é percebido alterado,
bizarro difícil de ser definido pelo doente. O mundo parece que se
transformou ou parece sem vida, vazio ou ainda sinistramente outro ou
estranho. Não se trata de um erro de julgamento, mas de fato, “o próprio
mundo é percebido de outra forma a visão de mundo é que esta alterada e
não o julgamento sobre ele”. É um fenômeno muito próximo da
desrealização.
3 - As alucinoses
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Munch
Alucinoses: fenômeno pelo qual o paciente percebe a alucinação como estranha à
sua pessoa.
Embora o doente veja a imagem ou ouça o ruído ou a voz, falta a crença, ou seja, a
certeza subjetiva que o alucinado tem em sua alucinação. O paciente percebe que é um
fenômeno estranho, patológico que não tem a ver consigo mesmo, estabelecendo um
distanciamento entre o indivíduo acometido e o sintoma. Diz-se que a alucinose é um
fenômeno periférico ao eu enquanto a alucinação é central ao eu.
Ocorre com maior frequência em quadros psicorgânicos. Há dois tipos de alucinose:
Alucinose auditiva e alucinose visual.
Alucinose auditiva
A forma comum de alucinose auditiva é a denominada alucinose alcoólica. Ocorre
geralmente em alcoolistas crônicos e consistem em vozes que falam do paciente
na terceira pessoa:
“Olha como o João está sujo”.
“Pedro é mesmo um covarde”.
Ocorre com nível de consciência preservada e, na maioria das vezes, o paciente
tem uma boa crítica em relação á vivencia alucinatória, reconhecendo seu aspecto
patológico.
Alucinose visual
Ocorre com maior frequência em pacientes com déficits visuais graves – síndrome
de Charles Bonnet, em pacientes com tumores do pedúnculo cerebral ou do tronco
cerebral e em intoxicações por substancias alucinógenas do tipo LSD, psilocibina,
mescalina, anticolinérgicos, ayuasca, etc.
Etiologia das alucinações :
Apesar serem estudadas há quase 200 anos pelos médicos e cientistas ainda são
controversas as possíveis causas e mecanismos fisiológicos, neuropsicológicos e
psicológicos das alucinações.
Teoria psicanalítica.
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As tendências afetivas, desejos e, sobretudo, conflitos inconscientes seriam a base das
alucinações.Elas fariam parte de um processo defensivo com base em um mecanismo
primitivo de defesa do ego a saber, a projeção.As vozes alucinadas seriam aspectos
significativos dos fantasmas pessoais inconscientes do alucinado.
Teoria irritativa cortical
A noção que relaciona a s alucinações a lesões de áreas irritativas cerebrais corticais
relacionadas à percepção complexa foi introduzidano final do século XIX por Tamburini
na Itália, Meynert na Áustria e Wernicke na Alemanha, entre outros. É uma teoria
bastante criticada por seu aspecto demasiado simplista e mecanicista.
Teoria Neuroquímica das alucinações
Diversas substâncias podem produzir alucinações em indivíduos normais. Os agentes
químicos que mais frequente mente ocasionam alucinações estão relacionados a três
neurotransmissores: serotonina; acetilcolina e dopamina. As alucinações induzidas por
agentes serotoninérgicos e dopaminérgicos geralmente aparecem com preservação do
nível de consciência, ocorrendo alucinações claras e bem formadas. Já as alucinações
produzidas por agentes anticolinérgicos, surgem associadas a quadros de abaixamento
do nível de consciência e confusão mental. Alucinações em pacientes com transtornos
mentais estão possivelmente relacionadas à hiperativação de circuitos serotoninérgicos
e /ou dopaminérgicos.
Alucinações como fenômenos de deaferentação / liberação neuronal
Nesse caso ocorreria um fenômeno de liberação neuronal associado à deaferentação-
redução das aferências - ao sistema nervoso central, por privação de estímulos
sensoriais.
A hipótese seria de que o sistema nervoso ao ser privado de estímulos externos, produz,
ele próprio, o fenômeno sensorial para manter a homeostase, certo nível de ativação
básica (Fénelon et al.,1993 citado por Dalgalarrondo,2008).Os quadros de
deaferentação mais típicos são as alucinações musicais e a síndrome de Charles Bonnet
que compreende alucinações visuais complexas reconhecidas pelo paciente como
irreais, sem serem acompanhadas por abaixamento do nível de consciência.
Teoria da desorganização global do funcionamento cerebral.
Munch
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Nesse modelo as alucinações auditivas verbais são explicadas como pensamentos verbais
do próprio paciente, que falsamente os percebe como sendo de origem externa.
Estudos recentes de neuroimagem funcional (PET,SPECT e RMN FUNCIONAL) nas
alucinações.
Varias pesquisas têm utilizado métodos de neuroimagens funcionais para identificar
possíveis mecanismos neuropsicopatológicos associados às alucinações. De modo geral o
autor menciona que se tem verificado que, no momento em que o paciente
experimenta a alucinação audioverbal (quando ouve as vozes), são hiperativadas áreas
temporais, parietais e frontais (Friedman: Wiechers,1996 citado por
Dalgalarrondo2008), associadas à linguagem (áreas de Wernicke e Broca ). Além desses
circuitos neuronais associados à linguagem, também áreas límbicas (hipocampo, giros
par hipocampais e cingulado e regiões orbitofrontais) e subcorticais (tálamo e gânglios
basais) parecem estar implicadas nos mecanismos neuronais das alucinações.
Psicopatologia da imaginação e da representação
A atividade imaginativa pode ser de fato ser muito intensa, tanto em crianças quanto
em adultos, com ou sem transtorno mental. Algumas vezes o indivíduo normal vive tão
intensamente a sua atividade imaginativa que chega a ter dificuldade em diferenciá-la
da experiência real. Certamente o refúgio na atividade imaginativa sempre serviu ao
homem, ajudando-o a livrar-se dos sofrimentos e limitações do cotidiano.
4 -A pseudoalucinação
A pseudoalucinação: é um fenômeno que embora se pareça com a alucinação, dela
se afasta, pois não apresenta os aspectos vivos e corpóreos de uma imagem
perceptiva real. A pseudoalucinação tem características de uma imagem
representativa.
Assim na pseudoalucinação a voz percebida é pouco nítida, de contornos imprecisos,
sem vida e corporeidade. A vivência é projetada no espaço interno.“São vozes que vem
de dentro da cabeça, do interior do corpo”. Em certos casos, a chamada
pseudoalucinação surge de um pensamento ou representação que, de tão intensa,
ganha, por assim dizer, sensorialidade.
O pensamento é tão forte para o paciente que “...é como se fosse uma voz interna
falando comigo”. A pseudoalucinação pode ocorrer nas psicoses orgânicas, funcionais,
nos estados afetivos intensos, na fadiga, em quadros de rebaixamento do nível de
consciência, em intoxicações.
Imagem Pós Ótica
Um fenômeno semelhante à pseudoalucinação é a imagem pós-ótica.
Consiste na persistência da imagem após uma observação intensa.
Alucinações psíquicas: as alucinações psíquicas podem ser confundidas com as
pseudoalucinações. Correspondem às imagens alucinatórias sem um verdadeiro
caráter sensorial. São experiências relacionadas à esfera do pensamento e da
intuição.
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Alucinações negativa: consistem na ausência de visão de objetos reais, presentes
no campo visual.
Determinada por fatores psicogênicos. Alguns autores preferem o termo cegueira
histérica ou escotomização parcial. Como se trata de um assunto complexo sugerimos a
leitura de outros tratados e teóricos que se dedicam ao assunto.
A Memória e Suas Alterações
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2 ED.,
Artmed.,Porto Alegre:, 2008, p.137.
A memória constitui a base de toda a atividade psíquica; é a capacidade de registrar,
manter e evocar os fatos já ocorridos. A capacidade de memorizar depende
intimamente do nível de consciência, da atenção e do interesse afetivo.
Os processos relacionados ao aprendizado dependem intimamente da memória. No campo de
estudo da memória biológica e humana, distinguimos os seguintes tipos de memórias:
Memória genética (genótipo)
Corresponde às informações biológicas adquiridas ao longo da história filogenética da
espécie, contidas no material genético(DNA, RNA, cromossomos, mitocôndrias) dos seres
vivos.
Memória imunológica
Informações registradas e potencialmente recuperáveis, pelo sistema imunológico, de um ser
vivo.
Memória cultural.
É o conjunto de conhecimentos e práticas culturais, produzidos e mantidos por um grupo
social minimamente estável.
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A Memória cognitiva (psicológica)
Permite ao indivíduo registrar, conservar e evocar a qualquer momento os dados apreendidos
da experiência.
A Memória cognitiva ou Psicológica é composta de três fases ou elementos básicos:
- Fase de percepção, registro e fixação.
- Fase de retenção e conservação
- Fase de reprodução e evocação.
Fatores psicológicos do processo de memorização
Magritte
Do ponto de vista psicológico, o processo de fixação — engrama — depende:
• Do nível de consciência e estado geral do organismo.
• Da atenção global e da capacidade do indivíduo manter-se concentrado sobre o
conteúdo a ser fixado.
• Da sensopercepção preservada.
• Da vontade e da afetividade.
• Do conhecimento anterior - elementos já conhecidos ajudam a adquirir elementos
novos.
• Da capacidade de compreensão do conteúdo a ser fixado.
• Da organização temporal das repetições
• Dos canais sensoperceptivos envolvidos na percepção.
A conservação ou retenção dos elementos mnêmicos depende:
• Da repetição
• Da associação com outros elementos mnêmicos.
A evocação é a capacidade de recuperar e atualizar os dados já fixados.
O esquecimento é a impossibilidade de evocar e recordar.
O reconhecimento é a capacidade de identificar o conteúdo mnêmico como lembrança e
diferenciá-lo da imaginação e de representações atuais.
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Em relação ao processo temporal de aquisição e evocação de elementos mnêmicos,