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Faculdade de Odontologia - Departamento de Diagnóstico e Cirurgia 
Rua José Bonifácio, 1193 CEP 16015-050 Araçatuba – SP 
Secretaria: (18) 3636-3270 e-mail: ddc.foa@unesp.br 
 
 
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
**O DOCUMENTO É OBRIGATÓRIO** 
FAVOR PROVIDENCIAR 
 
 
 
 
Disponível para download na página eletrônica do biobanco/ página da FOA 
OU 
nas páginas seguintes 
 
 
 
 
 
 
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Rua José Bonifácio, 1193 CEP 16015-050 Araçatuba – SP 
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (T.C.L.E.) 
 O Biobanco de Medicina Bucal da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, na 
pessoa de seu responsável setorial identificado no final deste termo, convida o(a) senhor(a) a 
CONCEDER PARA ARMAZENAMENTO o material biológico e de imagem provenientes de 
biópsia, coleta de células, placa bacteriana, saliva, sangue, secreção, exame radiográfico / 
tomográfico, fotografia, bem como as informações associadas ao material. 
 O material é coletado através de procedimentos clínico/cirúrgicos para fins de diagnóstico e 
de pesquisa, seguindo a indicação do seu dentista. 
 Este material será armazenado em arquivos, freezeres e computadores (no caso das imagens e 
arquivos digitais) enquanto durar o biobanco, sob os cuidados da Faculdade de Odontologia de 
Araçatuba – UNESP e dos responsáveis setoriais do biobanco, que garantirão qualidade na sua 
conservação e integralidade. As informações relativas à sua pessoa e ao material armazenado serão 
arquivadas de modo privado e confidencial. 
 O material armazenado poderá ser utilizado em protocolos de pesquisa, que 
obrigatoriamente devem ser aprovados pelo sistema CEP/CONEP (Comitê de Ética em Pesquisa / 
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa). Estas pesquisas serão úteis para ampliar o conhecimento 
sobre variadas doenças, e poderão favorecer o desenvolvimento de novas opções de tratamento ou 
exames de diagnóstico para a melhoria da saúde humana. 
 
AO CONVIDÁ-LO(A), GOSTARÍAMOS DE ESCLARECER QUE: 
1-) O senhor(a) é livre para aceitar ou não conceder o material para armazenamento. Sua recusa 
não causará qualquer prejuízo pessoal ou interferência no andamento das atividades nesta 
Faculdade; 
2-) Reiteramos que suas informações pessoais serão mantidas em sigilo e suas imagens no 
anonimato; 
3-) O senhor(a) é livre para desautorizar, a qualquer momento, o uso do material armazenado, sem 
prejuízo ou penalização alguma às partes envolvidas. A desistência deverá ser formalizada por 
meio de manifestação escrita e assinada pelo senhor(a); 
4-) O(A) senhor(a) será comunicado se houver a necessidade de transferir o material armazenado 
para outro biobanco devidamente autorizado pelos órgãos governamentais. Esta transferência 
também será comunicada ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia do 
Campus de Araçatuba – UNESP; 
5-) Caso o material seja descartado, os procedimentos serão feitos seguindo as normas de descarte 
da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP; 
6-) O material armazenado poderá ser utilizado em atividades de pesquisa, podendo ser divulgado 
em congressos científicos e revistas especializadas, sempre respeitando o anonimato das 
informações que possam revelar a sua identidade; 
7-) O senhor(a) terá acesso gratuito às informações associadas ao material armazenado, bem como 
aos resultados obtidos nas eventuais pesquisas que poderão ser desenvolvidas; 
8-) Em caso de estudos genéticos avaliando risco de doenças, o senhor(a) terá acesso gratuito às 
informações e será alertado para a necessidade de aconselhamento genético, sendo 
comunicado(a) para o risco de doenças que não se pode prevenir, ou riscos para seus familiares; 
RÚBRICA 
DO CONVIDADO: 
RÚBRICA 
DO BIOBANCO: 
USO DO BIOBANCO: 
 
 
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*imprimir esta página no verso * 
9-) Este TCLE é elaborado em duas vias, rubricado em todas as páginas pelo senhor(a) ou responsável 
legal, e pelo responsável setorial do biobanco; 
10-) Em caso de dúvidas quanto ao biobanco ou a seus direitos como convidado a conceder o material, 
favor contatar o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia do Câmpus de 
Araçatuba - UNESP, que é o órgão responsável por garantir os cuidados éticos das pesquisas 
humanas: R. José Bonifácio 1.193, FOA-Unesp, CEP 16015-050, Araçatuba – SP. Fone: (18) 
3636-3234. E-mail: cep.foa@unesp.br. Horário de funcionamento: segunda à sexta das 8:30h 
às 11:30h e das 14:30h às 17:30h. O responsável pelo biobanco pode ser contatado pelo telefone 
(018) 3636-3270 ou e-mail: ddc.foa@unesp.br 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diante destas informações, na qualidade de convidado, declaro meu consentimento livre 
para conceder o armazenamento do material biológico, de imagem, e informações 
associadas para o Biobanco de Medicina Bucal da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – 
UNESP, assinando o presente termo. 
 
Araçatuba, ____ / ____ / 20_________. 
 
CONVIDADO (nome por extenso em letra de fôrma): 
Nome:_________________________________________________________________________________________________________ 
R.G.___________________________________ Matrícula ou Prontuário:_________________________________________ 
Telefone: ( )_______________________ E-mail (opcional):_________________________________________________ 
Responsável (em caso de voluntário menor de idade ou incapaz): 
Nome: _________________________________________________________________________________________________________ 
Telefone: ( )_____________________________ E-mail (opcional):___________________________________________ 
 
Aceito conceder o armazenamento do material biológico, de imagem, e informações associadas 
para o Biobanco de Medicina Bucal da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP: 
( ) SIM ( ) NÃO 
 
Declaro ainda que (assinale apenas uma das alternativas abaixo): 
( ) novas pesquisas com o material armazenado no biobanco podem ser realizadas sem a 
necessidade de minha nova aprovação. 
 
( ) a cada pesquisa realizada com o material armazenado no biobanco quero ser contatado 
para assinar um consentimento de que meu material seja utilizado. 
 
Em caso de morte ou incapacidade, quem responderá pelo uso do material armazenado no 
Biobanco de Medicina Bucal da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP será: 
Nome (por extenso em letra de fôrma):_______ _____________________________________________________________ 
Telefone: ( ) ____________________________ E-mail (opcional):__________________________________________ 
 
Assinatura:____________________________________________ Assinatura:_______________________________ 
Convidado voluntário (ou Responsável) Responsável setorial do Biobanco 
 Setor de:( )Patologia ( )Radiologia 
 ( )Microbiologia ( )Estomatologia 
______________________________________________________________________________ 
Carimbo ou nome por extenso (Responsável setorial do Biobanco) 
 
mailto:cep.foa@unesp.br
mailto:ddc.foa@unesp.br
 
 
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 ORIENTAÇÕES IMPORTANTES: 

• Imprimir o termo em DUAS VIAS - FRENTE E VERSO 
 
 
• PREENCHER ATENTAMENTE as duas vias 
 
 
• O paciente (denominado “convidado voluntário”) deverá RUBRICAR 
na página 01 (frente) e ASSINAR na página 02 (verso) 
 
 
• O cirurgião-dentista NÃO DEVE ASSINAR em nenhum campo do termo 
 
 
• Enviar as DUAS VIAS ASSINADAS junto com a requisição de exame 
 
 
• Avisar o paciente que receberá uma das vias assinada pelo biobanco, 
anexada ao laudo do exame 
 
• Caso o termo não seja enviado nas condições acima, o material SERÁ 
DEVOLVIDO 
 
 
PACIENTE MENOR DE IDADE OU INCAPAZ: 
 
Enviar ADICIONALMENTE o “Termo de Assentimento”, na qual o 
menor/incapaz deverá assinar/escrever o nome. Neste caso, o Termo de 
Consentimento Livre e Esclarecido será preenchido com os dados do 
menor/incapaz, mas assinado pelo responsável legal. 
 
 
 
*Termo de Assentimento na próxima página*
 
 
 
 
 
TERMO DE ASSENTIMENTO 
 
 
 Olá! 
 
 O seu dentista colherá material de sua boca e fará radiografias para cuidar da sua saúde. Você 
autoriza a Faculdade guardar este material? 
 O material será guardado com todo cuidado num local chamado “Biobanco de Medicina Bucal” 
 O material poderá ser utilizado em pesquisas no futuro para ajudar outras pessoas. 
 O seu nome, todas as suas informações e fotografias ficarão em segredo. 
 Se você quiser saber alguma coisa sobre o material guardado, os seus pais ou responsáveis 
saberão com quem falar. 
 Eles também irão assinar um documento autorizando guardar o material, e serão avisados se 
o material for transferido para outro biobanco. 
 A qualquer momento você poderá pegar de volta o seu material, e se não quiser deixar no 
biobanco, não tem problema. 
 Você concorda que a gente guarde o seu material no biobanco? ( ) SIM ( )NÃO 
 Escreva seu nome abaixo. Obrigado! 
 
NOME:______________________________________________________________ 
 
Data:___/___/____ Telefone / celular:_____________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O responsável pelo biobanco poderá ser contatado pelo 
telefone (018) 3636-3270 ou e-mail: ddc.foa@unesp.br 
RÚBRICA 
(BIOBANCO): 
USO DO BIOBANCO: