Anemia falciforme

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Anemia falciforme 
INTRODUÇÃO: 
• Doença genética, hereditária, monogênica e autossômicas 
• A doença se dá pela substituição do ácido glutâmico pela valina na posição 6 da cadeia da 
globina beta 
• Hemoglobina S -> eritrócitos rígidos (o que gera os fenômenos vaso-oclusivos) 
• O genótipo mais grave é o da homozigose HbSS. 
• Anemia falciforme HbS ; traço falciforme HbAS 
• A doença protege as pessoas da malária (vantagem seletiva pela falcização da hemácia) 
• Afeta principalmente a população negra 
• 5 a 6% da população brasileira possuem a mutação do gene da hemoglobina S 
 
ETIOPATOGENIA: 
• Substituição do ácido glutâmico pela valina na 6ª posição da cadeia beta; 
• Mudança na morfologia do eritrócito -> formato de foice 
• Dificultam a circulação sanguínea 
• Isquemia, dor, necrose e disfunções 
• Doença hemolítica crônica – polimerização e alterações de membrana fazem com que as 
hemácias sejam sequestradas e destruídas pelo sistema monocítico-fagocitário, causando 
a anemia hemolítica crônica 
• Hemólise extravascular 
o Depende do macrófago 
• Hemácias de meia vida de 20 dias 
• As hemácias SS se aderem ao endotélio durante os processos inflamatórios 
 
CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS: 
Os pacientes com anemia falciforme possuem níveis séricos de hemoglobina entre 5 e 11 g/dl, com 
concentração de hemoglobina corpuscular média aumentada. A eritropoetina está relativamente 
reduzida para o grau de anemia. Sinais de hemólise podem ser observados como aumento da 
bilirrubina indireta, desidrogenase lática (DHL), reticulocitose e presença de eritroblastos. 
No esfregaço de sangue periférico, hemácias falciformes são visíveis. Trombocitose e leucocitose 
discreta às custas de polimorfonucleares são achados recorrentes e a medula óssea apresenta 
hiperplasia eritroide. Os níveis de ferritina são normais nas primeiras duas décadas de vida, mas 
podem aumentar em indivíduos mais idosos. 
QUADRO CLÍNICO: 
Os recém-nascidos são protegidos inicialmente e depois que os níveis de HbF declinam os 
sintomas de anemia falciforme começam a surgir 
Os pacientes homozigotos evoluem com quadro de anemia hemolítica crônica e podem apresentar 
quadros agudos desencadeados por infecções, desidratação ou acidose. 
• Crianças iniciam sintomas após os 6 meses: 
o Síndrome mão-pé (dactilite falcêmica) 
• Crises de falcização: 
o Fatores precipitadores: infecções, variações térmicas, estresse endógeno e 
desidratação 
o Intercala com “fase estável” 
• Crises vaso-oclusivas: 
o Resulta das interações entre endotélio, fatores plasmáticos, leucócitos, falcização e 
rigidez eritrocitária 
o Hipoxia tecidual provocada por esses fenômenos vaso-oclusivos culmina em morte 
celular, resposta inflamatória aguda e dor localizada, principalmente em ossos, tórax 
e abdome 
o Episódios dolorosos agudos 
o Oclusão microvascular é o fator inicial da dor 
o Mais frequentes na 3ª e 4ª décadas de vida 
o Mais crises -> maior mortalidade 
o Analgesia parenteral 
o > 3 crises/ano -> doença com evolução clínica grave 
o Resolução do quadro em 1 semana, mas recorrências são possíveis 
• Crises aplásticas: 
o Quedas de Hb e reticulócitos diminuídos 
o Infecção por parvovírus B-19, uso de drogas mielossupressoras ou à deficiência de 
ácido fólico 
o Autolimitada: de 5 a 10 dias 
o Avaliar indicação de transfusão (Hb < 5) 
• Crises hemolíticas: 
o Aumento na taxa de hemólise; piora transitória da icterícia associada à queda da Hb 
e aumento dos reticulócitos 
o Associada com infecção com Mycoplasma, deficiência de G6PD ou esferocitose 
hereditária 
o Icterícia: afastar obstrução por cálculo, hepatite 
o Pode ser tratada pela transfusão de concentrado de glóbulos vermelhos 
(1mL/kg/hora) na presença de comprometimento cardíaco ou Hb menor do que 4g/dl 
com reticulopenia. 
• Crise de sequestro esplênico: 
o Sequestro maciço de hemácias, principalmente no baço (mas pode ocorrer no fígado 
também) 
o Hb < 6g/dl ou queda de 3g/dl em relação ao valor basal do indivíduo. 
o Choque volêmico e falência cardíaca podem se instalar de forma rápida e fatal 
o Mais comum em crianças: de 6 a 24 meses 
o Tratamento por meio de hidratação vigorosa, transfusão de concentrado de glóbulos 
vermelhos e exsanguíneo-transfusão nos casos de falência respiratória. 
o Indicado terapia transfusional em menores de 4 anos de idade e esplenectomia após 
essa idade com o objetivo de evitar novos episódios 
o Recorrência em 70% dos casos 
• Necrose asséptica: 
o Mais comum na cabeça do fêmur, mas também pode ocorrer na cabeça do úmero 
o A necrose asséptica decorre da vaso-oclusão da artéria nutrícia femoral 
o Terapia: repouso do membro, redução da carga e analgesia; casos avançados 
abordagem cirúrgica com colocação de próteses 
• Infecções: 
o Alta morbimortalidade 
o Streptococcus pneumoniae (mais agressivo em crianças – asplenia funcional); 
pneumonia, meningite e otite 
o E. coli, Klebsiella e Salmonela (mais comum em crianças) 
o Todos os pacientes com doença falciforme devem receber vacinação 
antipneumocócica e anti-influenzae-beta 
• Sepse: 
o Mortalidade 50% em crianças 
o Diagnóstico e tratamento precoce 
o Avaliação clínica e laboratorial 
o ATB + CTC quando choque + controle de complicações 
• Osteomielite: 
o Mais comum que na população geral 
o Devido a infartos ósseos e na medula 
o Salmonella é mais comum nos falcêmicos 
o S. aureus é mais comum nos demais pacientes 
• Manifestações cardíacas: 
o Manifestações relacionadas aos mecanismos compensatórios da anemia 
o Raio x: cardiomegalia, artérias pulmonares proeminentes e aumento do padrão 
vascular 
o Isquemia miocárdica mesmo em pacientes jovens 
o IC, arritmias, miocardiopatia 
• Complicações pulmonares: 
o Infarto, pneumonia, embolia gordurosa 
o Infecção: Pneumococcus, Haemophilus, Chlamydia e Mycoplasma 
o Síndrome torácica aguda (STA): dor torácica aguda, febre, taquipneia, sibilância, 
tosse, hipoxemia. Raio X, HMG, HMC, gasometria arterial e sorologia para 
Mycoplasma. Internação. Infiltrado pulmonar novo. 
• Complicações neurológicas: 
o Acomete 25% dos pacientes 
o Mais comum < 10 anos 
o AVC, hemorragia, AIT 
o Fatores de risco: AIT prévio, Hb baixa, leucocitose, 2 semanas após STA 
o Diagnóstico pelo quadro clínico + exames de imagem (RNM e TC) 
o Tratamento com exsanguíneo-transfusão = reduzir a % de HbS para abaixo de 30% 
• Complicações hepatobiliares: 
o Icterícia e hepatomegalia são achados comuns nas síndromes falciformes 
o Hemólise -> excreção de bilirrubina -> cálculos biliares (colecistectomia apenas 
quando 2 ou + episódios dolorosos em 6 meses) 
o Síndrome do quadrante superior direito causado por colestase intra-hepática 
(hiperbilirrubinúria + aumento rápido do fígado + febre + dor). Tratamento é 
exsanguíneo-transfusão e com o objetivo de manter os níveis de HbS abaixo de 10%. 
o Hepatite isquêmica aguda, colestase, sobrecarga de ferro, toxicidade por drogas 
• Complicações genitourinárias: 
o Infarto na medula renal = hematúria + inabilidade de concentrar urina 
o Hipercalemia, proteinúria, aumento de creatinina 
o Anatomopatológico: aumento glomerular e glomeruloesclerose segmentar focal 
(GESF) 
o Priapismo – 40% dos casos – células falcizadas obliteram os corpos cavernosos 
• Complicações oculares: 
o Anormalidades na conjuntiva, infartos orbitais, hemorragia e descolamento de retina 
e retinopatia 
o Obstrução de vasos retinianos podem evoluir com neovascularização e aneurismas 
arteriovenosos 
o Fotocoagulação quando indicada 
• Manifestações cutâneas: 
o Icterícia e palidez 
o Úlceras em terço inferior das pernas 
o Cuidados focais, repouso 
o Avaliar osteomielite 
DIAGNÓSTICO: 
Eletroforese de hemoglobina demonstrando Hb S 
Triagem neonatal (diagnóstico precoce, ATB profiláticos e vacinação) 
Fase estável: Hb de 6 a 10g/dL 
Anemia normocítica e normocrômica 
Reticulócitos elevados 
Células em foice no sangueperiférico 
Devido redução da função esplênica (corpos de Howell Jolly, anéis de Cabot e corpúsculos de 
Heinz) 
Leucocitose, desvio a esquerda e plaquetose 
Avaliar associação da talassemia e deficiência de ferro 
 
TRATAMENTO: 
Acompanhamento multidisciplinar em serviços especializados 
Tratamento a longo prazo: 
• Ácido fólico 5mg/dia 
• Hidroxiureia (tentativa de aumentar Hemoglobina fetal) 
• Profilaxia de infecções 
• Tratamento de crises dolorosas, crises agudas e infecções 
Hidroxiureia 
• Aumentar Hb F para 15 a 20% 
• Paciente com STA, anemia grave, crise vaso oclusivas graves 
• 10 a 15mg/kg/dia, dose única diária 
• Manter por 6 a 8 semanas inicialmente 
• Sem resposta, aumentar dose até 30mg/kg/dia 
Tratamento das crises vaso oclusivas: 
• Tratar fator desencadeante 
• Hidratação oral ou endovenosa (3L/dia) 
• Analgesia (intensidade da dor e após definir local de tratamento; acetaminofeno, AAS, 
dipirona, ibuprofeno, naproxeno; codeína, morfina; meperidina 
Terapêutica transfusional: 
• Toleram bem a anemia 
• Transfusão de substituição 
o Manter Hb S < 30% 
o AVC, STA, priaprismo, insuficiência de múltiplos órgãos, cirurgia SNC 
• Transfusão simples: Hb <5 g/dL, IC, hemorragia aguda, sequestro esplênico, pré-operatório 
Profilaxia de septicemias: 
• 3 meses até 5 anos 
• Penicilina V oral: 2x/dia 
• Penicilina benzatina IM: a cada 21 dias 
Imunizações: 
• Seguir calendário vacinal 
• Streptococcus pneumoniae (heptavalente: 2, 4 a 6 meses. Reforço aos 15 meses; 
polissacarídeos aos 2 anos. Reforço aos 5 anos) 
• Influenza anualmente 
• Hepatite B 
• Meningocócica 
RESUMO: 
• Taxa de sobrevivência aos 20 anos: 85% 
• Pico de incidência de óbito é maior de 1 a 3 anos 
• Hidratação e analgesia 
• Indicar hidroxiureia e transfusão 
• Aconselhamento genético