Planejamento Familiar

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Planejamento Familiar 
Direitos reprodutivos foram incluídos como direitos humanos na Conferencia internacional dos Direitos Humanos em 1968. Em 1994 que 184 estados reconheceram e legitimaram o direito. No Brasil, as políticas de saúde reprodutiva foram implantadas a partir da implementação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) pelo Ministério da Saúde, em 1984,
Planejamento Familiar é uma decisão sobre a vida reprodutiva. Contracepção é o conjunto de métodos tanto físicos como químicos que possuem como objetivo evitar (reversível e temporário) a fecundação de um óvulo pelo espermatozóide, ou evitar a nidação do ovo se tiver a fecundação. 
Critérios de elegibilidade: mas para um bom planejamento familiar é necessário qualidade no cuidado do planejamento reprodutivo: os indivíduos possuem o direito de serem aconselhados e terem recomendação certa sobre os métodos contraceptivos ideais. Obs.: mulheres que apresentam condições médicas ou físicas específicas precisam de um método contraceptivo aconselhado e escolhido em segurança e com eficácia. 
Classificação das categorias de elegibilidade: é necessário classificar para assegurar segurança ao uso do método. 
	Categoria
	Definição
	Categoria 1
	Não há restrição para uso do MAC
	Categoria 2
	Vantagens do uso superam os riscos
	Categoria 3
	Riscos superam as vantagens
	Categoria 4
	Risco de saudade se MAC for usado
Obs. Na categoria 2 é necessário um parecer clínico abrangentes e acompanhamento. Na categoria 3 geralmente não é recomendado, menos que outros métodos mais apropriados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis. Será necessário haver acompanhamento.
Condições consideradas especiais na escolha de método anticoncepcional: idade maior que 35 anos e tabagismo, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, obesidade (IMC maior ou igual a 30), infecção pelo HIV e risco de aquisição, uso de antirretroviral, diabetes mellitus com e sem doença vascular periférica, enxaqueca, depressão, lúpus eritematoso sistêmico com e sem anticorpofosfolípide, entre outras.
Os métodos contraceptivos podem ser divididos em modernos e não modernos:
· Modernos: interfere na reprodução durante as relações sexuais. Ex.: esterilização; DIU; implantes subdérmicos; contraceptivos orais; preservativos; injetáveis; pílulas; adesivos; diafragma; agentes espermaticidas; 
· Não modernos: abordagens comportamentais. Ex.: tabelinha; muco cervical; temperatura basal; coito interrompido; amenorréia lactacional; abstinência sexual. 
· Métodos anticoncepcionais comportamentais
Método em que é observado o período fértil, fazendo abstinência sexual ou coito interrompido para diminuir a chance de gravidez. Vantagens desse método: falta de efeitos adversos e quando há princípios religiosos ou socioculturais envolvidos. 
Como observar o período fértil:
· Observação da curva de temperatura corporal;
· Características do muco cervical; 
· Cálculos da duração do ciclo menstrual e meia vida útil dos gametas. 
Lembrando: o ciclo menstrual tem em média 28 dias. Ciclo de fertilidade pode ser dividido em 3 fases: 1ª° = primeiro dia do sangramento. Dias inférteis. 2ª° primeiros sinais de fertilidade. Duração de alguns dias após a ovulação. Dura 12 dias. 3ª° período pós ovulatório período de infertilidade. As 3 fases possuem hormônios interagindo: estrogênio; progesterona; FSH; HL. (esses hormônios tambem são responsáveis pelos sintomas de fertilidade. 
Métodos comportamentais:
1. Método de Ogino-Knaus (ritmo, calendário ou tabelinha): o casal se abstém do coito vaginal entre o primeiro e ultimo dia fértil pelo método estatístico. Período fértil em ciclo regular: ciclo -14 dias= ovulação. (14 dias fixo da fase lútea), 3 dias antes/depois da ovulação. 
2. Temperatura basal: alteração na temperatura basal durante a fase lútea do ciclo reprodutivo. Aumento de 0,2 °C acima da temperatura de base registrada no inicio da manha quando ocorre a ovulação. Esse aumento é monitorado ao longo de três dias consecutivos, até o ponto em que ocorre aumento da temperatura, definindo o período fértil.
3. Monitoramento do muco cervical: quantidade e consistência do muco mudam conforme fase do ciclo menstrual. Período ovulatório muco fica aquosos (clara de ovo) e filante (filância de 10 cm).
4. Método sintotérmico: O monitoramento do muco cervical é base para esse método. Mas usa-se observação da temperatura basal e muco cervical para auxiliar. 
5. Amenorreia lactacional: O tempo durante o qual a amamentação suprime a menstruação e a fertilidade. A ovulação frequentemente não ocorre nos 6 primeiros meses e não há dias férteis. Amamentação exclusiva e sem ter menstruado nesse período. Isso ocorre pela alteração do eixo hipotálamo hipófise ovário: sucção do lactente envia impulsos nervosos ao hipotálamo alterando a produção hormonal gerando anovulação. 
	Método 
	Descrição 
	Ogino Knaus (tabelinha)
	Estima o período fértil 
	Temperatura basal 
	Aumento da temperatura basal= fase lútea do ciclo menstrual 
	Muco cervical 
	Identifica inicio e fim do período fértil de acordo com o muco cervical
	Sintotérmico 
	Com base no muco cervical, calendário e temperatura basal 
	Amenorreia lactacional 
	Supressão da ovulação durante amamentação. 6 meses. 
· Métodos de barreira 
Impedem a ascensão dos SPTZ do trato genital inferior para a cavidade uterina por ações mecânicas e/ou químicas. Ex.: preservativos; diafragma; espermaticidas; esponjas e capuz cervical. 
Obs. Preservativos masculinos são os mais utilizados. E são recomendados em todas as relações sexuais mesmo que se use outro MAC para reduzir riscos de contágio e transmissão de doenças. 
Preservativo masculino: podem ser sem lubrificação ou com lubrificação com compostos hidrossolúveis (glicerina, propilenoglicol, parabenos e outros) ou não hidrossolúveis (silicone). Maioria dos preservativos é feita de látex. Seu prazo de validade varia de 2-5 anos. e quando submetido a altas temperaturas pode sofrer fissuras. 
Obs. Lubrificantes oleosos vegetais e minerais derivado do petróleo como a vaselina pode interagir com o látex provocando rompimentos da camisinha. Por isso não é recomendado o uso desses lubrificantes com preservativos de látex natural. Os lubrificantes hidrossolúveis à base de glicerina e silicone são permitidos.
A taxa de falha dos preservativos masculinos varia de 2% a 15% no primeiro ano (gestações por 100 mulheres por ano). Essa variação se deve às diferenças do uso perfeito (falha teórica) e do típico.
Preservativo feminino: Consiste em um dispositivo que é inserido na vagina antes do coito com a finalidade de impedir que o pênis e o sêmen entrem em contato direto com a mucosa genital feminina. Atualmente existem cinco versões disponíveis no mercado. O anel móvel, de polipropileno, fica no interior da extremidade fechada e auxilia uma melhor adaptação do preservativo ao fundo vaginal. O anel fixo e maleável, situado externamente, mantém a outra extremidade aberta recobrindo a parte central da vulva, ajudando a protegê-la e impedindo que o preservativo entre na vagina durante o coito.
As taxas de falha dos preservativos femininos de primeira geração (FC1®) variam de 5% a 21%, ou seja, pode ocorrer de 5 a 21 gestações por 100 mulheres no primeiro ano de uso do método
Diafragma: consiste em um capuz macio de borracha, côncavo, com borda flexível, que cobre parte da parede vaginal anterior e o colo uterino. Serve como uma barreira cervical à ascensão do SPTZ da vagina para a cavidade uterina. São reutilizáveis; prazo de validade de 3-5 anos. mas requer instruções claras sobre o seu uso e o tamanho deve ser bem adequado a cada paciente. 
Deve ser inserido antes da ejaculação vaginal e ser retirado após 6 horas. Não deve permanecer por mais de 24 horas para não haver exposição a infecções vaginais. ATENÇÃO: o diafragma não protege contra HIV, papilomavírus humano HPV, herpes genital e Trichomonas porque não recobre a parede vaginal e a vulva. Obs. Se paciente esquecer-se de retirar pode provocar fluxo vaginal intensocom odor fétido. 
A taxa de gravidez com o uso do diafragma com espermicida é de 6% a 16% (índice de gestações em 100 mulheres no primeiro ano).
Espermicidas: substâncias introduzidas na vagina com 1 hora de antecedência da ejaculação vaginal. Barreira química. Espumas, gel, cremes, comprimidos vaginais... monoxinol 9 com concentração de 2% é o mais usado no Brasil e no mundo. Obs. não deve ser utilizado em pacientes com alto risco ou portadoras de DST, principalmente HIV/AIDS, pela possibilidade de provocar micro lesões nas mucosas.
Esponjas: São dispositivos pequenos, macios e circulares de poliuretano contendo espermicida (nonoxinol 9), colocados no fundo da vagina, recobrindo o colo uterino. Método de barreira química. A taxa de gravidez é de 9% a 16% em nulíparas e de 20% a 32% em multíparas.
Capuz cervical: menor que o diafragma, côncavos, que recobre e adere ao colo do útero, consistindo em um método de barreira cervical contra a ascensão do espermatozoide para a cavidade uterina. É usado com espermicidas, funcionando como métodos anticoncepcionais de barreira cervical. Pode permanecer no canal vaginal por mais tempo que o diafragma, até 48 ou 72 horas. É raro, mas pode levar a infecção e síndrome do choque tóxico. Não deve ser utilizado em pacientes com alto risco ou portadoras de HIV/AIDS. Não é prescrito no Brasil como método contraceptivo.
· Métodos cirúrgicos
MAC cirúrgicos são definitivos. Brasil: Lei regulamenta a esterilização cirúrgica voluntária. Mas possui fatores para permissão:
· Homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce. 
· Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
Laqueadura tubária cirúrgica: mais utilizado no Brasil e no mundo. Não permite passagem dos SPTZ com o ovulo. O acesso à tuba pode ser feito por via laparotômica, laparoscópica, vaginal ou histeroscópica.
Vasectomia: A vasectomia é um método de esterilização masculina definitiva que consiste na secção e ligadura ou oclusão dos ductos deferentes. Através de uma pequena incisão na bolsa escrotal, é individualizado o ducto deferente, seccionado e seus cotos ligados e cauterizados e/ou interpostos pela fáscia. A incisão pode ser feita com um bisturi ou diretamente com uma pinça de dissecção através da pele.
O paciente deve ser sempre informado de que a vasectomia não é um método com efetividade imediata. Outro método de contracepção deve ser associado até que a confirmação de oclusão ductal seja feita com um espermograma pós-procedimento. A análise seminal normalmente é feita de 8 a 12 semanas pós-vasectomia e deve apresentar azoospermia ou raros espermatozoides imóveis.
Em casos de achados de mais de 100.000 espermatozoides imóveis ou espermatozoides móveis no ejaculado, o casal deve ser aconselhado a seguir com outro método anticoncepcional e repetir nova análise de sêmen em dois a três meses.
Obs. a vasectomia não causa diminuição da libido, não interfere na atividade sexual ou ereção e nem diminui o volume do ejaculado. 
· Anticoncepcional Hormonal Combinado (AHC)
Associação de um componente estrogênico e outro progestogênico. Progesterona é o principal responsável pela eficácia contraceptiva que não deixa ocorrer a ovulação pela inibição do eixo hipotálamo hipófise ovariano. 
Os AHCs podem ser administrados por várias vias, sendo o contraceptivo oral combinado (COC) o mais conhecido deles e o mais utilizado no Brasil e em quase todo o mundo. Apresenta alta eficácia quando usado em modo ideal e está associado a benefícios não contraceptivos, como alívio dos sintomas menstruais e até mesmo diminuição no risco de câncer de ovário e endométrio. 
AHCs podem ser classificados em injetável, vaginal, transdérmica e oral. Obs. Via injetável precisa de um profissional da saúde para o uso. 
· ACH injetáveis: mensalmente. 5 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enantato de noretisterona, e o outro, de 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de acetato de medroxiprogesterona.
· Anel vagina contraceptivo: é leve e flexível. Tamanho de 54-58 mm de diâmetro e libera esteróides quando em contato com a vagina. No Brasil, há uma única formulação que libera etonogestrel (120 µg por dia) e etinilestradiol (EE) (15 µg por dia). obs. Inserção deve ser de 3 semanas, removido por 1 semana e depois deve ser recolocada. 
· Via transdérmica: Composto por EE (20 µg por dia) e norelgestromina (150 µg por dia), o patch é aplicado uma vez por semana, seguido de uma semana livre de hormônios.
· Via oral: varias gerações. A síntese de uma ampla variedade de progestagênios objetivou diminuir efeitos não contraceptivos como hirsutismo, acne, oleosidade da pele e do couro cabeludo ou retenção hídrica.
Obs.: As vias não orais são consideradas melhores, pois poupam o metabolismo hepático da primeira passagem dos hormônios e, pelo fato de serem métodos não diários de tomada, diminuem a taxa de esquecimento ou atraso da tomada.
Mecanismos de ação AHC: Inibem a secreção de gonadotrofinas. 
· Progestagênio -> inibe o pico pré ovulatório (final fase folicular) do LH e evita ovulação; Espessa o muco cervical dificultando a ascensão dos SPTZ ; altera secreção e a peristalse das tubas uterinas. 
· Estrogênio-> inibe o pico do FSH e evita a seleção e crescimento do folículo dominante; estabiliza endométrio e potencializa ação do progestagênio. 
Eficácia AHC: necessário seguir recomendações do MAC. Obs. Com objetivo de reduzir o risco de esquecimento, existem formulações que incorporam pílulas não hormonais durante os dias de pausa. 
Efeitos adversos do AHC: Os efeitos gerais podem ser relacionados ao componente estrogênico, progestagênico ou a ambos.
Obs. AHC x ganho de peso -> mito. Maioria das usuárias não altera peso. A unica variável de ganho de peso é a idade. 
Sistema hemostático: Os AHCs aumentam duas a seis vezes o risco de TVP comparados a não usuárias de AHC. O componente progestagênio, quando associado ao estrogênio, também influencia no risco de trombose. 
Metabolismo dos carboidratos: O EE reduz a sensibilidade à insulina. As formulações com estrogênios naturais induzem menos resistência à insulina que as formulações com EE.
Metabolismo lipídico: Comumente os AHCs podem aumentar o HDL e triglicérides (TG). O aumento de TG varia de 30% a 80% dos valores iniciais, independentemente da via de administração, mantendo níveis dentro da normalidade.
Pressão arterial: EE, presente na maioria do AHCs, combinados aumenta a síntese hepática de angiotensinogênio, que, por sua vez, eleva a pressão arterial sistêmica por meio do sistema renina-angiotensina-aldosterona
Contraindicações dos AHCs: 
Uso não contraceptivo dos AHCs: importância não contraceptiva. A anovulação age melhorando diversos sintomas da síndrome da tensão pré-menstrual (mastalgia, irritabilidade, cefaleia), da dismenorreia primária ou secundária, dos sintomas da endometriose e do volume da perda sanguínea. Também ajuda na redução e desaparecimento de cistos ovarianos simples, por vezes de grandes dimensões, devido ao “repouso ovariano”.
Uso clínico e modo de prescrição: 
Já a administração de contraceptivos combinados injetáveis é realizada a cada 30 dias, preferencialmente nas nádegas. O anel vaginal, composto de EE e etonogestrel, é prescrito para ser utilizado por 21 dias, seguidos de pausa de sete dias. 
Interação medicamentosa: anticonvulsivantes como a fenitoína, a carbamazepina, os barbitúricos, a primidona, o topiramato e a oxcarbazepina, além da lamotrigina e da rifampicina. Antifúngicos, antibióticos e antiparasitários não têm interação medicamentosa com os contraceptivos combinados hormonais.
· Anticoncepcional Hormonal sóde Progestagênio 
Os progestagênios são esteróides que podem ser naturais ou sintéticos. Progesterona é um progestagênio natural que pode ser produzida após a ovulação pelo corpo lúteo, durante a gestação pela placenta e pelas adrenais e pelo SN. Já os progestagênios sintéticos tentam mimetizar a ação da progesterona. Os sintéticos podem ser classificados de acordo com a sua formação se são derivados da progesterona ou da testosterona. 
· Os que se originam da progesterona podem ser oriundos da 17alfa-hidroxiprogesterona (17α-OH-progesterona) e da 19-norprogesterona, apresentando as formas acetilada e não acetilada.
· Os derivados da testosterona, da 19-nortestosterona, são subdivididos em estranos (18 carbonos) e gonanos (17 carbonos).
Os progestagênios podem ser classificados tambem pela sua geração:
· Primeira geração: derivados da testosterona e da progesterona. Os oriundos da testosterona (19-nortestosterona) são denominados de estranos e representados pela noretisterona, noretindrona, acetato de noretindrona, noretinodrel, linestrenol e etinodiol. 
· Segunda geração: derivados da 19-nortestosterona (gonanas), são o norgestrel e o levonorgestrel.
· Terceira geração: desogestrel, norgestimato e gestodeno.
Mecanismo de ação: inibir a ovulação. Faz isso bloqueando a liberação cíclica das gonadrofinas pela hipófise, impedindo o pico pré ovulatório do HL. 
Anticoncepção oral: O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o componente progestagênico, como o levonorgestrel, noretisterona ou linistrenol, é denominado de “minipílula”. É indicada para qualquer faixa etária. Na menacme, menarca a menopausa, em nulíparas ou multíparas. E tambem pode ser usada em mulheres pós parto que estejam ou não amamentando. Para as mulheres que amamentam deve ser induzido após a 6ª semana do parto. 
Obs. Método só com progestagênio pode ser uma opção boa para pacientes que não podem fazer uso de estrógeno. 
Os AC orais devem ser de uso contínuo, com 1 CP/dia. o efeito colateral mais comum é no padrão de sangramento que é imprevisível. Nos 1º° meses do método pode ocorrer sangramento irregular e frequente. Mas algumas terapêuticas que podem ser oferecidas às pacientes na presença de sangramento irregular, como o uso de estrogênios, anticoncepção hormonal combinada oral, progestagênio (alterar o tipo ou aumentar a dose), anti-inflamatório, vitaminas...
Implante: No Brasil, o único implante liberado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o Implanon, que contém etonogestrel. É colocado subdermicamente no braço interno, fazendo uma contracepção reversível por 3 anos. possui alta eficácia, com taxas de falha de 0,05%. Indicado para qualquer faixa etária. Contraindicações na gravidez e em câncer de mama. 
O etonogestrel é liberado lentamente durante pelo menos três anos, inicialmente com doses de 60 a 70 mcg por dia, diminuindo para 35 a 45 mcg por dia no final do primeiro ano, 30 a 40 mcg por dia no final de o segundo ano, e depois de 25 a 30 mcg por dia no término do terceiro ano. Todos esses valores são acima dos considerados para inibição da ovulação. 
Complicações após o implante é baixa. Pode ter desconforto, formação de edema, hematoma, infecção local, quebra do implante, inserção profunda (no músculo) ou em local inadequado (axila). Já os efeitos adversos mais comuns são as alterações de padrão de sangramento e alguns queixas como cefaleia, tonturas, mudanças de humor e ganho de peso. Mas é visto uma melhora da dismenorreia. 
Há a necessidade de informar que a eficácia desse anticoncepcional pode ser reduzida na utilização de alguns medicamentos, como antibióticos (rifampicina) e anticonvulsivantes. O uso de método de barreira deve ser indicado.
Sistema intrauterino com levonorgestrel: SIU. Liberador de Levonorgestrel. Endoceptivo de longa duração (5 anos), reversível e altamente eficaz. É um dispositivo em forma de T e inserido dentro do útero que contem um reservatório com levonorgestrel ao redor da haste vertical. Regula a liberação intrauterina de 20 mcg de LNG durante 24 horas. Após cinco anos, a dose liberada é menor, sendo reduzida para 10 mcg por dia. Preferência para a inserção no período de sangramento, pois afasta gravidez e facilita a colocação do método.
O principal efeito do SIU é ação endometrial que causa atrofia e outras alterações nas células epiteliais, estromais e fagocíticas. O SIU-LNG tem pouco efeito sobre o eixo HHO, assim algumas mulheres ovulam. O efeito contraceptivo é local. Pode ser usado em qualquer faixa etária, mas contraindicado em câncer de colo uterino, endometrial e miomas e câncer de mama. 
Benefícios não contraceptivos: redução e intensidade do sangramento uterino e melhora da dismenorreia primária. Efeitos adversos: acne, dores mamas, cefaleia e alteração de humor, além de modificação do padrão do sangramento nos primeiros 3 meses de uso. 
Obs. As mulheres necessitam ser avaliadas cerca de quatro a seis semanas após a inserção e devem ser informadas sobre as queixas mais comuns. O uso de absorvente interno ou de coletor parece não aumentar o risco de expulsão. Não há contraindicação para a realização de qualquer exame de imagem, incluindo ressonância magnética.
Injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona): contem acetato de medroxiprogesterona de depósito. Uso intramuscular. E inibe a ovulação alem de afetar o muco cervical nos primeiros dias de utilização. É contraindicado na gestação e câncer de mama. E não deve ser considerado com a primeira escolha das adolescentes. Usuárias podem ter amenorréia e evoluir para sangramento infrequente ou manchas. Ajuda nos sintomas perimenstrual como a dismenorreia ou dores da endometriose. Obs. Pode ocorrer demora ao retorno de fertilidade (até um ano). 
· Contracepção de emergência
Utilizada após o ato sexual, reduzindo significativamente a taxa de gravidez não planejada e abortamento inseguro. Entre os métodos hormonais, podem ser utilizados os que contêm etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona. Agem impedindo ou atrasando a ovulação. Também alteram os níveis hormonais, interferindo no desenvolvimento folicular e na maturação do corpo lúteo e inibindo a fertilização.
O impacto do uso da contracepção de emergência sobre taxa de gestação não planejada em nível populacional ainda não tem sido bem estabelecido, mas individualmente o DIU apresenta alta taxa de eficácia, prevenindo quase 100% da ocorrência de gravidez após relação sexual desprotegida. Os métodos anticoncepcionais de emergência são considerados seguros, não apresentando contraindicações absolutas para a maioria das mulheres. Podem ser utilizados em todas as faixas etárias, da adolescência ao climatério, independentemente da paridade. 
Obs. A utilização concomitante de drogas indutoras de enzimas CYP3A4 (ex.: barbitúricos, carbamazepina...) interferem e diminuem a eficácia. 
Obs. Podem ser prescritos para mulheres que estejam amamentando. Estudos farmacocinéticos demonstraram a passagem do hormônio para o leite materno, porém em quantidade mínima, determinando risco muito baixo em relação ao crescimento e ao comportamento infantil.
Atenção: Os métodos de contracepção de emergência não protegem contra as doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), incluindo o HIV. Se houver a necessidade de novo uso subsequente de contracepção de emergência, a mulher deve ser orientada a usar novamente o levonorgestrel em dose única, mas deve ser informada da redução da eficácia
· Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duração 
A contracepção reversível de longa duração (LARC) é representada pelos dispositivos intrauterinos (DIU) e o implante contraceptivo. com duração contraceptiva igual ou superior a três anos. Os LARCs são superiores em termos de eficácia, propiciando taxas de gravidez de menos de 1% ao ano em uso perfeito e em uso típico.
Os LARCs disponíveis atualmente no Brasil são:
1. O implante subdérmico liberador de etonogestrel (ENG), 
2. Os DIUsmedicados com cobre (TCu380A) e 
3. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG)
Tratado de ginecologia Febrasgo - 1ª ed. - 2019.pdf | 1524