Cárie dentária na infância

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CÁRIE DENTÁRIA NA INFÂNCIA 
O entendimento da doença cárie permite o manejo 
da doença e das lesões de cárie. O diagnóstico e as 
decisões de tratamento são a integração do 
conhecimento sobre a etiologia e a patogênese da 
cárie. 
Cariologia é fundamental para o entendimento do 
manejo da doença e das lesões de cárie, no qual o 
diganóstico e as decisões de tratamento permitem a 
integração do conhecimento sobre etiologia e 
patogênese da cárie. 
EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS 
ANTIGAMENTE (CONCEITOS ANTIGOS) 
Tríade de Keyes: em 1962, a cárie dentária foi 
definida como uma enfermidade bacteriana 
multifatorial que para sua instalação precisava de 
três fatores básicos: hospedeiro, microflora e 
substrato. 
Descreviam como as características da cárie: 
infecciosa, transmissível, multifatorial, crônica e de 
progressão lenta. 
Definiam a cárie como: doença infectocontagiosa 
que resulta em uma perda localizada de minerais 
dos dentes causada por ácidos orgânicos 
provenientes da fermentação microbiana dos 
carboidratos da dieta. 
EVOLUÇÃO DO CONCEITO E ADIÇÃO DE 
FATORES DETERMINANTES, 
CONFUNDIDORES E MODIFICADORES DA 
CÁRIE 
Em adição aos fatores principais: dieta, 
microorganismos e dente/hospedeiro susceptível; 
temos a interação desses fatores em um 
determinado em um período de tempo para 
propiciar o desenvol- vimento da doença. 
Outros fatores que influenciam na ocorrência e 
no risco de doença cárie: nível socioeconômico, 
renda, conhecimento, comportamento, escolari- 
dade, espécies microbianas, flúor, fluxo e compo- 
sição salivar, capacidade tampão. 
DINÂMICA DO DESENVOLVIMENTO DA 
LESÃO DE CÁRIE 
Os tecidos dentários, quando expostos aos ácidos 
bacterianos ou ácidos da dieta, podem perder 
cálcio e fosfato (minerais), passando por um 
processo de desmineralização. Porém, os tecidos 
dentários ganham cálcio e fosfato do meio bucal, 
passando por um processo de remineralização. O 
pH crítico do esmalte é 5,5 e da dentina é 6,5. 
A cárie então será a consequência do desequilíbrio 
entre os fatores que fazer parte do processo de 
desmineralização – remineralização (DES-RE). O 
equilíbrio dinâmico desse processo é normal, mas o 
desequilíbrio é o que causa a doença. 
CONCEITO ATUAL DA DOENÇA CÁRIE 
A doença cárie é uma condição crônica multifatorial, 
caracterizada pelo desequilíbrio entre as 
constantes trocas de minerais que ocorrem entre os 
tecidos dentários e o meio fluido bucal. 
O processo carioso é resultante da dinâmica de 
desmineralização/remineralização, decorrente do 
metabolismo bacteriano e que pode, havendo 
predominância da desmineralização, resultar em 
perda mineral com consequente cavitação. 
Ter a doença cárie (o desequilíbrio) é diferente de ter 
as lesões de cárie. As lesões de cárie são os sinais 
clínicos desse desequilíbrio, quando há 
predominância da perda de minerais do esmalte e 
dentina. A análise dos fatores etiológicos deve partir 
do conceito de multicausalidade da doença, onde 
variantes biológicas e não-biológicas atuam de 
forma sinérgica (pode ser considerada uma doença 
comportamental – hábitos e atitudes). 
A cárie dentária é uma doença localizada, decorrente 
da atividade microbiana localizada, e as bactérias 
causadoras são naturais da cavidade oral, de forma 
que classificar a cárie como doença infecciosa não é 
mais válido. A cárie é uma disbiose, não existe 
microorganismo específico responsável pelo seu 
desenvolvimento, ela ocorre pelo desequilíbrio da 
flora bacteriana residente (baixo pH, dieta rica em 
sacarose e redução do fluxo saliva) em razão de um 
favorecimento do crescimento de microorganismos 
cariogênicos. 
SINTOMATOLOGIA E SEUS REFLEXOS 
A doença pode se manifestar de diversas formas em 
crianças, e é muito comum observar casos muito 
graves nesses indivíduos. 
A qualidade de vida da criança é muito afetada pela 
cárie, interferindo muito no seu comportamento e nas 
suas relações sociais. 
A criança apresenta dor (espontânea ou provocada 
por frio, calor e ingesta de doces), perda de sono, 
alterações na fala, mastigação e fonação, alteração 
no crescimento e desenvolvimento, interferência na 
estética, expressão facial e autoestima (confiança, 
muitos aspectos psicológicos). 
EPIDEMIOLOGIA DA CÁRIE 
De acordo com o SB Brasil, a cárie acomete 27% 
dos indivíduos de 18 a 36 meses, 59.4% na faixa 
etária de 5 anos e 70% na faixa de 12 anos. 
ETIOPATOGENIA DA CÁRIE 
1) FATORES DO HOSPEDEIRO 
DENTES 
Os dentes podem ter características anatômicas 
que propiciam/facilitam o acúmulo de biofilme, 
apinhamento dentário ( arco tipo II de Baume) 
pode também contribuir. O defeito no 
desenvolvimento do esmalte ou dentina fazendo 
com que o dente fique menos mineralizado pode 
ocorrer em algumas crianças e propiciar uma cárie 
mais destrutiva. 
A maturação pós-eruptiva dos dentes também 
exerce papel importante. Quando o dente irrompe, 
ele ainda não está em seu grau máximo de 
mineralização, por isso, se for exposto a um desafio 
cariogênico, a cárie se desenvolve mais rápido. 
SALIVA 
O fluxo normal salivar é de 0,3ml/min com 
capacidade tampão (íons bicarbonato, cálcio e 
fosfato). Tem características químicas, 
mecânicas, antimicrobianas (lisozima, lactoferrina 
e lactoperoxidase) e imunológicas (imunoglobulina 
A - IgA). 
A saliva é lubrificante, reduz a velocidade de 
desmineralização, é uma membrana 
semipermeável que reduz a mobilidade dos íons, 
previne o crescimento contínuo do cristal de 
hidroxiapatita e forma a superfície para a 
colonização bacteriana. 
A saliva é também capaz de remover e neutralizar 
ácidos, tem papel ativo na maturação pós-eruptiva 
(aquisição de íons via difusão: cálcio, fósforo, 
magnésio e flúor), formação da película adquirida e 
função antibacteriana. 
Clearance Salivar: a saliva desempenha suas 
funções protetoras devido aos elementos de sua 
composição, capacidade de diluição e 
neutralização de ácidos e eliminação de 
substâncias com potencial cariogênico. 
2) MICROBIOTA 
O biofilme é constituído por uma comunidade de 
microorganismos aderidos à superfície dentária, 
imerso em uma matriz extracelular exposta a fontes 
de água e nutrientes. O biofilme é comum na 
cavidade bucal e se mantido em equilíbrio, não 
causa injúrias, apesar de que deve ser 
desorganizado na escovação. Mudanças no meio 
bucal podem desencadear o desequilíbrio e 
predispor a doença cárie ou periodontal. 
Bactérias associadas à cárie: principalmente a 
S.mutans e Lactobacilos. Porém podemos 
encontrar: S.anginosus, S.constellatus, S.gordonii, 
S.intermedius, S.mitis, S.oralis, S.salivaris e 
S.sanguis. 
Características do microrganismo cariogênico: 
capacidade de metabolizar açucares provenientes 
da dieta, de produzir ácidos (acidogênicos), de 
manter o metabolismo ativo mesmo em condições 
de pH desfavorável (acidúricos), de produzir 
polissacarídeos extracelulares (aderência) e 
intracelulares (reserva de nutrientes). 
FORMAÇÃO DO BIOFILME BACTERIANO 
Condições favoráveis à aquisição do S. mutans: 
bactérias associadas a cárie dentária, como o S. 
mutans inicia a cárie se aderindo ao esmalte e os 
lactobacilos são responsáveis pela progressão e 
desenvolvimento da lesão, principalmente em 
dentina. O atraso na aquisição do S.mutans e a 
colonização do dente por outros microrganismos, 
reduz a probabilidade de sua fixação posterior, 
resultando em um nível menor de infecção. 
O biofilme é constituído por uma comunidade de 
microrganismos aderidos à superfície dentária, 
imerso em uma matriz extracelular exposto a fontes 
de água e nutrientes: 
- Placa bacteriana: biofilme da cavidade bucal. 
- Placa ecológica: mudanças no meio bucal 
podem desencadear um desequilíbrio deste 
ecossistema, predispondo a doença cárie ou 
periodontal. 
Bactérias que contém glicotransferases, na presen- 
ça de sacarose metabolizam polissacarídeos extra- 
celulares epossibilitam a formação do biofilme 
sobre a superfície dentária. Um biofilme formado 
numa baixa frequência de açúcar é saudável e 
contém microorganismos comensais (1ª figura). Já 
um biofilme formado com uma alta frequência de 
açúcar possui esses microorganismos 
acidogênicos e acidúricos que proporcionam a 
queda do pH e tem menor concentração de 
mineirais (2ª figura). 
AQUISIÇÃO DA MICROBIOTA BUCAL DO 
BEBÊ 
A colonização das bactérias na cavidade bucal é 
complexa, pois envolve a habilidade destes em 
aderir diretamente sobre os tecidos, produzir 
polímeros extracelulares, facilitando a aderência 
na superfície. 
A cavidade bucal do recém-nascido é estéril, pois 
além de tem anticorpos na cavidade bucal, a 
S.mutans necessita de superfícies duras para se 
proliferar. Após algumas horas do nascimento, a 
cavidade começa a ser colonizada por microorga- 
nismos facultativos e aeróbios. Com poucas sema- 
nas de vida já tem S.salivaris, S.mitis, Staphylo- 
coccus e Lactobacilos. Anticorpos presentes na 
cavidade bucal do bebê: IgA, IgM e IgG. 
A colonização das bactérias na cavidade bucal é 
complexa pois envolve a capacidade do MO de 
aderir diretamente sobre superfícies através da 
produção de polímeros extracelulares. 
Após a erupção dentária, há um padrão intra- 
familiar de aquisição da S.mutans. Transferência 
via materna ou outros membros do convívio, com 
transmissão via saliva (copos, talheres, escovas 
de dente e beijos na boca). É um processo natural 
de colonização, que não configura doença, mesmo 
que seja precoce, pois mais cedo ou mais tarde ele 
ia fazer parte da microbiota e o desenvolvimento 
da cárie depende da dieta e da higiene também. 
A “janela de infectividade” normal do S.mutans é 
entre 19 e 31 meses de idade. 
3) DIETA 
Acréscimo de açúcar na dieta aumenta a atividade 
de cárie, principalmente quando consumido entre 
as refeições e sob uma forma que ficasse retido na 
boca por um longo período de tempo. 
A sacarose favorece a colonização bacterina de 
microorganismos orais, aumenta a viscosidade do 
biofilme, permitindo sua aderência aos dentes. 
Potencial cariogênico maior que outros açúcares. A 
presença de sacarose pode tornar alimentos não- 
cariogênicos em cariogênicos (leite e derivados). 
As experiências iniciais com os sabores, seja a 
partir do líquido amniótico, leite materno ou 
fórmulas, podem moldar as preferências precoces 
e adaptação de sabores. Ou seja, açúcar se inserido 
precocemente reforça o consumo de açúcar pelo 
resto da vida e em maior frequência. 
O açúcar deve ter sua introdução evitada desde o 
período intrauterino até os 2 anos de vida. A 
redução da ingestão de açucares livres é encoraja- 
da a ser de 5-10% da ingestão calórica total. 
Fórmulas infantis: estudos comparativos apontam 
que fórmulas contendo açucares extrínsecos não 
lácteos são provavelmente mais cariogênicos que 
aquelas com apenas lactose. 
Aleitamento materno: é encorajado no início da 
vida e quando restrito, pois pode proteger contra a 
cárie dentária na primeira infância. A alta frequên- 
cia do aleitamento materno irrestrito depois de 12 
meses e a noite pode aumentar o risco de cárie. 
4) OUTROS FATORES 
Fatores comportamentais (hábitos familiares e 
escolares de higiene e dieta) e fatores socioeconô- 
micos (ligadas à falta de informação e acesso à 
saúde) podem contribuir para o aumento ou 
diminuição do risco de cárie. 
Fatores modificadore da cárie: renda, atitude, 
conhecimento, escolaridade, classe social e 
comportamento. 
O tempo também é um fator importante quando se 
trata da manutenção da simbiose e do equilíbrio 
dinâmico da DES-RE. 
RISCO E ATIVIDADE DE CÁRIE 
A avaliação clínica da cárie deve levar em 
consideração tanto a atividade de cárie (presença 
ou não da doença e sua gravidade) quanto o risco 
de cárie (tendência, predisposição e susceptibili- 
dade de desenvolver a doença em determinada 
época, podendo ser alto, médio ou baixo). 
Fatores de risco: consumo de açúcar (dose 
depen dente), higiene bucal, experiência passada 
com cáre, baixa escolaridade familiar, ocupação 
dos pais, idade, anatomia dos dentes, uso de flúor, 
função salivar e análise microbiana. 
Como determinar o risco de cárie em uma 
criança? 
1) Frequência de higienização 
2) Frequência de consumo de sacarose 
3) Amamentação/alimentação noturna 
4) Contato com flúor 
5) Evidenciação do biofilme dental 
6) Exame clínico após profilaxia 
7) Fatores demográficos e socioculturais 
8) Saúde geral 
9) Uso de medicamentos 
10) Colaboração dos pais 
11) Forma e posicionamento dental (arco com ou 
sem diastemas, dentes em erupção) 
 
Zona prioritárias de risco de acordo com a 
idade: 
0 a 3 anos: oclusal dos molares decíduos 
3 a 6 anos: proximais dos molares decíduos 
6 a 8 anos: oclusais dos 1° molares permanentes 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE CÁRIE 
DENTAL 
Só a partir da avaliação da presença de lesões e 
suas características é possível determinar a doença 
presente e a atividade da doença. 
MANCHA BRANCA 
O esmalte é constituído de cristais de hidroxi- 
apatita condensados de tal maneira que tem a apa- 
rência de vidro translúcido. A mancha branca é o 
início da perda mineral que causa alterações nas 
propriedades ópticas do esmalte, com diminuição 
do tamanho e no número de cristais, aumento do 
espaço intercristalino e aumento da porosidade do 
esmalte. Isso faz com que a luz se disperse mais e 
o esmalte fique menos translúcido. 
A mancha branca pode estar ativa (acúmulo de 
placa, opaca e rugosa) ou inativa (brilhante e lisa). 
Cuidado com o diagnóstico diferencial com fluorose 
(acometimento bilateral ou de muitos dentes na 
arcada). 
CÁRIE EM ESMALTE 
Evolução da mancha branca, cavitação em esmalte 
que pode ser vista clinica ou radiograficamente. 
Cárie em esmalte em superfície lisa (proximal): 
formato cônico com base na superfície e ápice para 
a junção amelodentinária. 
Cárie em esmalte em superfície oclusal: formato 
cônico com ápice na superfície e base para junção 
amelodentinária. Difusão das paredes laterais. 
CÁRIE EM DENTINA 
Clinicamente pode estar ativa aguda (evolução 
rápida, coloração amarelo claro, tecido amolecido, 
presença de sintomatologia e de mancha branca 
nas bordas), ativa crônica (evolução lenta, 
coloração amarelo escuro, tecido mais consistente, 
sem sintomatologia e sem mancha branca) ou 
inativa (lesão mais escurecida e tecido endurecido, 
característica de cárie paralisada, quando houve 
diminuição do risco de cárie). Radiograficamente é 
visto em formato cônico, com o ápice para a polpa 
e a base para a JAD. 
CÁRIE NA PRIMEIRA INFÂNCIA 
Chamada também de cárie de mamadeira, cárie de 
amamentação, cárie de aleitamento, cárie de 
acometimento precoce e cárie severa da infância. 
Definição atual: presença de uma ou mais 
superfícies cariadas (cavitada ou não cavitada), 
perdidas ou restauradas (derivada de cárie) em 
qualquer dente decíduo de uma criança com 
menos de 6 anos de idade. 
Cárie precoce x cárie severa na infância: CPI → 
1 ou mais dentes decíduos cariados, perdidos ou 
restaurados (<71 meses) e CSI → aos 3, 4 e 5 
anos ( >4, 5 e 6 superfícies afetadas). 
Características clínicas: vários dentes 
envolvidos, desenvolvimento rápido de lesões, 
envolvimento de faces dentárias consideradas de 
baixo risco de cárie e incisivos inferiores 
geralmente não afetados (fluxo salivar protege). 
Fatores envolvidos no desenvolvimento da CPI: 
ausência ou deficiência da higiene bucal, não 
disponibilidade de flúor, susceptibilidade dos 
dentes, exposição prolongada e frequente à 
alimentos cariogênicos, baixo nível de escolaridade 
dos pais, baixo nível socioeconômico das famílias, 
falta de acesso à atenção odontológica e uso de 
medicamentos contendo sacarose. 
Recomendações: limitar o consumo de açúcar em 
alimentos e bebidas e evitar açucares livres para 
criançascom menos de 2 anos, escovar os dentes 
de todas as crianças duas vezes por dia com pasta 
fluoretada (1100ppm de F) usando quantidade 
adequada de dentifrício, promover campanhas 
preventivas e de conscientização dos pais. 
Aleitamento irrestrito: aleitamento irrestrito após 
a erupção dos dentes + ausência de higiene bucal 
+ introdução precoce do açúcar é o resumo das 
determinantes da CPI. O leite materno não tem 
sacarose, não tem o poder de dar cárie. Porém, a 
amamentação só pode ser por livre demanda até 6 
meses de idade quando começa a erupção dos 
dentes. Nessa época há introdução de outros 
alimentos, podendo haver introdução precoce do 
açúcar e se combinado a ausência de higiene 
bucal, há muita prevalência dessa cárie da infância. 
Pode até ter um desses três fatores, mas a 
associação é fatal para cárie. 
Quando o dente decíduo erupciona, além dele ser 
menos mineralizado, ele ainda vai ter uma 
mineralização pós-eruptiva na adaptação do meio 
bucal, e nesse momento se ele recebe um desafio 
cariogênico há bastante probabilidade dele 
desenvolver cárie. Por isso que aparentemente 
crianças tem mais cárie destruidora total. 
DETECÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA 
Os métodos mais tradicionais e frequentemente 
para a detecção das lesões de cárie são o exame 
visual-tátil associado ao exame radiográfico. Neste 
tipo de método, aspectos como textura, brilho e 
coloração das lesões são importantes para a 
diferenciação das lesões ativas e inativas. 
Visão direta com o espelho clínico; 
Auxiliares no diagnóstico: sonda exploradora, fio 
dental e escova robson. A sonda exploradora pode 
causar danos iatrogênicos, transmissão de 
microrganismos entre os sítios examinados e 
apresenta baixa precisão. A sonda exploradora com 
ponta romba deve ser utilizada sem pressão e para 
remoção do biofilme. Os dentes devem estar secos 
e iluminados adequadamente. 
O exame clínico deve ser individualizado de forma 
ordenada com profilaxia e secagem dos dentes. 
INSPEÇÃO VISUAL: SISTEMA EUROPEU 
Boa iluminação e limpeza, secagem rápida, 
precisão melhor que exame tátil, maior 
especificidade e avaliação da atividade da lesão. 
Exame na superfície oclusal: sulco e fissura → 
descontinuidade resultante da imperfeita fusão ou 
coalescência de duas cúspides. Fossa ou fosseta → 
depressões de forma e profundidade variáveis. 
EXAME RADIOGRÁFICO: SUPERFÍCIE 
PROXIMAL 
A imagem quando está restrita ao esmalte 
normalmente é uma lesão não cavitada, já quando 
a imagem está na metade interna da dentina a lesão 
já está cavitada e a imagem na metade externa da 
dentina deve-se avaliar caso a caso. 
MÉTODOS BASEADOS EM LUZ 
TRANSILUMINAÇÃO POR FIBRA ÓPTICA 
(FOTI) 
É uma técnica de inspeção visual avançada, com 
base em propriedades de espalhamento de luz em 
esmalte, no qual é um método qualitativo que 
avalia a diferença existente nas propriedades da 
reflexão de luz entre o esmalte sadio e o poroso 
devido à lesão de cárie. A estrutura dentária 
descalcificada tem um índice de transmissão de luz 
mais baixo que o do esmalte sadio e a área da 
lesão é vista como uma mancha escura. O método 
é simples, confortável para o paciente e não 
invasivo. 
DIAGNODENT LASER CAVITY DETECTION 
O laser fluorescente para detecção de lesões. 
MEDIDA DE CONDUTIVIDADE ELÉTRICA 
(ECM) 
Este método de detecção de cárie baseia-se na 
diferença de condutividade elétrica entre a região 
hígida e cariada em um mesmo dente. A 
resistência do esmalte diminui com o aumento da 
porosidade, quando o esmalte está 
desmineralizado, a condutividade elétrica do dente 
aumenta. O ECM é capaz de detectar e quantificar 
essa diferença. 
 
CARIE SCAN PRO 
Mensura a extensão do tecido cariado em estágios 
precoces antes que a lesão atinja a dentina. A 
técnica apresenta uma acurácia de 92,5% para 
identificar tanto tecido sadio quando cariado. 
A utilização do laser fluorescente Diagnodent 
mostrou-se eficiente que a da radiografia 
convencional para o diagnóstico de cárie em 
dentina. No diagnóstico de lesões de cárie oclusais, 
este aparelho demonstrou resultados falsos-
positivos, em estudos in vitro, em decorrência de 
manchas, depósitos de cálculos, alteração na 
estrutura do esmalte e mineralização do dente. 
Quando comparado ao ECM, apresentou maior 
validade diagnóstica para detectar lesões de cárie 
incipientes. 
 
TESTES SALIVARES 
Servem para identificar e avaliar os fatores de risco 
para a cárie: 
- Número de superfícies colonizadas e as alterações 
salivares; evidenciam o potencial cariogênico do 
biofilme dentário; 
- Pontuam a presença de um alto consumo de 
sacarose, se não houver sítios de retenção; 
- Avaliam o nível de EGM em gestantes ou mães, o 
que evita a colonização precoce, devido ao risco de 
transmissão mãe-filho; 
- Avaliam o risco ao desenvolvimento de lesões 
cariosas em bebês, gestantes, mães, adultos e 
idosos. 
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO 
Sensibilidade: capacidade do método detectar a 
doença; 
Especificidade: capacidade do método de detectar 
saúde. 
O método deve ser mais específico do que sensível. 
O diagnóstico ideal deve ser confiável, detectar 
lesões incipientes, lesões reversíveis x 
irreversíveis, permitir documentação, custo 
acessível, fácil e rápido.