Exames laboratoriais na reumatologia

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Vict�ria K. L. Card�so
Exames lab�rat�riais na
reumat�l�gia
Introdução
Exames mais utilizados na reumatologia:
● Pesquisa e identificação de
autoanticorpos.
● Dosagem do complemento total e
frações.
● Detecção de determinados antígenos
de histocompatibilidade humana.
● Dosagem e caracterização de
crioglobulinas.
● Exames para doenças
osteometabólicas e microcristalinas:
determinação de metabólitos
específicos.
Principais objetivos dos exames
complementares:
● Diagnóstico.
● Avaliar a atividade da doença → o
objetivo é sempre a remissão.
● Prognóstico.
Exames específicos X Inespecíficos:
● Exames específicos:
○ São para anticorpos específicos,
de acordo com a doença que se
está pesquisando.
○ Ex: FAN e anticorpos.
● Exames inespecíficos:
○ São exames mais gerais e
norteadores de um todo e não de
algo específico → exames do
cotidiano.
○ Ex: hemograma, EAS e provas
inflamatórias.
Pesquisa de autoanticorpos
Definição de autoanticorpos:
imunoglobulinas que reconhecem antígenos
nas células e nos órgãos.
● Importante: a presença de
autoanticorpos não necessariamente se
refere a uma doença imune.
● Características de autoanticorpos
naturais:
○ Baixos títulos.
○ Baixa avidez.
○ Polirreativos.
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● Características de autoanticorpos
presentes em patologias:
○ Especificidade restrita.
○ Títulos elevados.
○ Alta avidez.
● Autoanticorpos marcadores de
doença:
○ Marcadores de LES: anticorpos
anti-DNA nativo, anti
nucleossomo e anti-Sm.
○ Marcadores de esclerose
sistêmica: anticorpos anti-RNA
polimerase III, anti-Scl-70 e
antifibrilarina.
● Teste padrão ouro para a pesquisa de
anticorpos anticélulas: FAN - Pesquisa
de Fator Antinucleico.
○ Método de realização:
imunofluorescência indireta (IFI)
em células HEp-2 (FAN-HEp-2).
○ Objetivo: rastreamento geral de
autoanticorpos.
● Testes (técnicas) para identificação
da especificidade de autoanticorpos:
○ Imunodifusão dupla.
○ Contraimunoeletroforese.
○ IFI em substratos específicos
(ex: neutrófilos).
○ Hemaglutinação passiva.
○ Ensaio de imunoabsorção
enzimática (ELISA).
Anticorpos anticélula - FAN:
● Objetivo: triagem para doenças
autoimunes.
● Identifica:
○ LES → é o que mais positiva para
FAN.
○ Esclerose sistêmica.
○ Artrite reumatóide.
○ Artrite reumatóide juvenil.
○ Doença de Felty.
○ Síndrome de Sjogren primária e
secundária.
○ Dermatomiosite e polimiosite.
○ Cirrose biliar primária.
○ Infecções crônicas.
○ Neoplasias.
○ Pessoas sadias, mas familiares
de primeiro grau de pessoa com
lúpus.
● Teste: IFI - identifica autoanticorpos
contra antígenos celulares → ou seja,
anticorpos produzidos no núcleo celular
e em outras regiões da célula (nucléolo,
citoplasma e aparelho mitótico).
○ Método: imunofluorescência.
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○ Nem sempre a positividade
desse exame indica doença → 5
a 13% dos pacientes podem ter
FAN +.
■ Pessoas sadias parentes
em 1o grau tem 25 a 50%
de chance de ter FAN +.
○ Exame de triagem: FAN-Hep-2
→ identifica a titulação e o
padrão envolvido → é o que se
pede.
○ Ordem das titulações de
positividade:
■ 1 : 80 → primeiro padrão
de positividade.
■ 1 : 160.
■ 1 : 320 → a partir daqui é
considerado alto-título.
■ 1 : 640.
■ Obs: caso na titulação
mais alta não se
identifique a positividade,
é porque o padrão é do
anterior.
■ Obs: alguns autores
consideram que quanto
maior o título, maior a
gravidade.
● Informações colhidas:
○ Presença ou ausência de
autoanticorpos.
○ Concentração sérica relativa dos
autoanticorpos existentes.
■ Possui um caráter
semiquantitativo, por
meio do título.
○ Padrão morfológico de
fluorescência observado.
■ Grande relevância clínica.
■ Importância: verificar a
distribuição topográfica
dos antígenos-alvos → ou
seja, sugerem a
especificidade desses
autoanticorpos.
■ Sugere quais os próximos
exames necessários.
● Padrão: leva em consideração o local
celular onde se encontrou os anticorpos.
○ Padrão nuclear pontilhado fino
denso: é o padrão de pacientes
sadios → ou seja, FAN positivo
aqui não costuma indicar
doença.
■ Costuma ser presente em
familiares de primeiro
grau de paciente com
lúpus.
○ Padrão nuclear pontilhado fino:
está associado aos anticorpos
anti-RO e anti-LA →
principalmente síndrome de
Sjogren.
■ Outras doenças
associadas: lúpus,
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esclerose sistêmica,
cirrose biliar primária e
lúpus neonatal (risco de
bloqueio cardíaco fetal).
○ Padrão nuclear homogêneo:
comum no lúpus associado a
medicamentos (com
anti-histonas) e no lúpus
sistêmico (com anti-DNA nativo)
→ IMPORTANTE.
■ Sempre que o padrão for
o nuclear homogêneo, se
deve investigar os
anticorpos anti-DNA e
anti-histona.
■ Anti-DNA nativo →
marcador de lúpus
eritematoso sistêmico
com nefrite lúpica →
investigar os rins no caso
de positividade desse
anticorpo.
■ Anti-histona → comum no
lúpus medicamentoso.
○ Padrão nuclear pontilhado
grosso: associação com os
anticorpos anti-Sm (marcador
para lúpus) e com anti-Rnp
(marcador para a doença mista
do tecido conjuntivo).
■ Na pesquisa, caso ambos
os marcadores forem
positivos, leva-se em
consideração o anti-Sm
(lúpus).
■ anti-Sm é mais
específicos.
○ Padrão nuclear pontilhado
centromérico: associação com
anticentrômero → esclerose
sistêmica na forma limitada.
Obs: a fluorescência não define a
especificidade do autoanticorpo, para isso se
utiliza os testes laboratoriais de identificação.
Obs: o padrão vindo no FAN identifica quais
anticorpos você deve pesquisar.
Anticorpos anti-DNA nativo:
● Identifica: LES → é um anticorpo
encontrado quase que exclusivamente
no LES.
○ São considerados marcadores de
atividade no LES.
■ LES + Anti-DNA positivo
deve investigar a parte
renal → muita associação
com nefrite lúpica.
○ Detecção por IFI (menor
sensibilidade, mas grande
especificidade para o LES) e por
ELISA ou quimiluminescência
(detecta os anticorpos em níveis
mais baixos).
● Características dos anticorpos
anti-DNA nativo no lúpus:
○ Alto valor (título) no LES com
glomerulonefrite proliferativa em
atividade.
○ Valor intermediário no LES ativo
e sem comprometimento renal.
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○ Baixo valor no LES inativo.
Anticorpos antinucleossomo:
● Objetivo: reconhecer epítopos
supramoleculares da cromatina
formados por DNA nativo e histonas
não H1.
● Identifica: LES → positivam em caso
de LES sem anticorpos anti-DNA,
especialmente nas fases iniciais da
doença.
● Técnica: ELISA ou CLIA.
Obs: os anticorpos antinucleossomo parecem
surgir precocemente na evolução do LES.
Anticorpos contra antígenos nucleares
extraíveis (anti-ENA):
● Identifica: LES
● Técnica: imunodifusão,
contraimunoeletroforese, ELISA, CLIA e
hemaglutinação.
Anticorpos anti-P-ribossômico:
● Identifica: anticorpos específicos do
LES, mas atualmente também são úteis
para a hepatite autoimune tipo 1.
● Técnica: imunodifusão dupla, Western
blot (WB) e ELISA.
Anticorpos anti-PM/Scl (anti-PM-1):
● Identifica: síndrome de superposição
de polimiosite e esclerose sistêmica.
● Técnica: imunodifusão dupla – WB e
ELISA.
● Anticorpos anti-RNA polimerase III:
biomarcadores específicos para
esclerose sistêmica.
○ Mais frequente em fases iniciais
da doença.
○ Estão associados a maior
comprometimento renal e
neoplasias subjacentes.
● Autoanticorpos e miopatias
inflamatórias idiopáticas: possui 2
grupos → anticorpo miosite-específico
(MSA) e anticorpo associado à miosite
(MAA).
Obs: outro autoanticorpo de interesse para as
miopatias é o anti-cN1A, identificado como
um marcador de miosite por corpos de
inclusão.
Anticorpos antipeptídeos citrulinados
(anti-CCP):
● Está associado a: Artrite reumatoide →
bastante específico.
○ Geralmente só se pede o
anti-CCP depois de pedir o fator
reumatóide.
○ Sensibilidade 78% e
especificidade de 95%.
○ Caso o anti-CCP e o fator
reumatóide vierem negativos,
significa artrite reumatóide soro
negativo (é mais branda).
Fator reumatóide (FR):
● Está associado a:
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○ Artrite reumatóide →
principalmente.
○ AIJ.
○ Lúpus.
○ Esclerose sistêmica.
○ Hepatites B e C.
○ Influenza.
○ Mononucleose.
○ Infecções bacterianas (TB e
hanseníase).
○ SIDA.
○ Pós-vacinas com agentes vivos.
○ Neoplasias.
● Importante: esse não é um exame de
rotina, pois ele positiva para muitas
doenças.
○ 74% de sensibilidade e 65% de
especificidade.
● Tipos de testes:
○ Látex.
○ Waaler-Rose.
○ Elisa.
○ Imunofluorescência.
○ Nefelometria.
Reagentes de fase aguda
Definição: momento em que o paciente tem
contato com o agente agressor e seu
organismo reage, produzindo reagentes de
fase aguda no fígado.
● Ocorre em qualquer agravo
inflamatório.
Velocidade de hemossedimentação - VHS:
● Objetivo: avalia subjetivamente o
fibrinogênio (proteína de fase aguda).
● Elevação de VHS: sinal de
inflamação → geralmente
durante uma inflamação as
hemácias se neutralizam e
sedimentam mais rapidamente.
● Na reumato sempre se avalia a
primeira hora (o exame faz avaliação
da 1o e da 2o hora).
● Costuma ser maior em mulheres,
gestantes e idosos.
● Cálculos para o tempo normal de
sedimentação (VR):
○ Homens → idade ÷ 2
○ Mulheres → (idade + 10) ÷ 2.
○ Idosos → (idade + 10) ÷ 2.
● VHS muito elevado > 100:
○ Infecções bacterianas → 35%.
○ Doenças reumatológicas → 25%.
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○ Doenças malignas → 15%.
Proteína C-reativa - PCR:
● É produzido pelo fígado, especialmente
após o aumento da interleucina 6
(marcador inflamatório).
○ Geralmente o PCR aumenta já
nas 4 primeiras horas de
inflamação, com pico em 24-72h.
○ Meia vida de 18h.
● Maior utilização: urgências e
emergências.
Obs: comparativamente, o PCR é utilizado em
situações agudas e recentes, já o VHS é
utilizado em situações mais longas e
duradouras.
Eletroforese de proteínas:
● Definição: avaliação de proteínas do
organismo.
● Proteínas para avaliação:
○ Albumina: diminui em processos
inflamatórios, síndrome
nefrótica, cirrose hepática
avançada e na má-absorção.
■ É a proteína em maior
quantidade.
○ Alfa-1-globulina: aumenta na
gravidez e age como proteína de
fase aguda nos processos
inflamatórios.
○ Alfa-2-globulina: aumenta em
processos inflamatórios, na
síndrome nefrótica, no
hipertireoidismo e na
insuficiência adrenal.
■ É mais confiável na
avaliação dos processos
inflamatórios do que a
VHS e a dosagem de PCR,
pois sofre menos
influência das
medicações.
○ Betaglobulina: aumenta em
condições associadas ao
colesterol sérico elevado e em
icterícias obstrutivas.
■ Não é muito utilizada na
reumatologia.
○ Gamaglobulina: aumenta em
infecções crônicas, doenças
reumáticas, autoimunes, doenças
linfoproliferativas e doenças
hepáticas.
● Avaliações para inflamação aguda:
há diminuição de albumina e elevação
de alfa-2-globulina.
○ Como o fígado que produz a
albumina e os reagentes de fase
aguda, quando há um processo
inflamatório, o fígado para a
produção de albumina e inicia a
produção desses outros
reagentes, com isso diminuindo
os níveis de albumina e aumento
o níveo de alfa-1 e alfa-2, por
exemplo.
● Avaliações para inflamação aguda:
há leve ou moderada diminuição de
albumina, leve ou moderada elevação
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de gamaglobulina e níveis normais ou
levemente elevados de alfa-2-globulina.
Obs: o VHS e o PCR estão associados a alfa-1
e alfa-2-globulina.
Complemento sérico:
● Auxilia na avaliação de pacientes que
fazem depósito de complemento,
principalmente o Lúpus.
○ Ou seja, quando há consumo de
complemento sérico, indica que
está ocorrendo um processo de
depósito de complemento em
algum órgão, o qual está em
processo de inflamação.
● Principais complementos para
avaliação: C3 e C4.
● CH50: para verificar a capacidade de
produzir o complemento → é o tipo de
exame que se pede 1x na vida.
● Doenças reumáticas que podem fazer
o consumo de complemento:
○ LES.
○ Vasculite sistêmica.
○ Artrite reumatóide.
○ Espondilite
○ Doença de Takayasu.
○ AIJ.
O que avaliar no hemograma:
● Células vermelhas: (hemácias e
hemoglobinas).
○ Anemia:
■ Anemia normocítica e
normocrômica → pensa
em autoimunidade.
■ Pedir o Coombs.
● Células brancas:
○ Leucócitos.
○ Neutrófilos.
○ Segmentados.
○ Eosinófilos:
■ As vasculites também
podem ter eosinófilos
aumentados.
● Série plaquetária:
○ Plaquetas.
● EAS:
○ Proteína.
■ Pedir proteinúria de 24h.
■ Relação
proteína-creatinina em
amostra isolada de urina.
○ pH.
○ Hemoglobinas - hemácias.
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○ Nitrito.
■ Avalia infecção.
■ Pedir cultura, no caso de
infecção.
○ Cilindros.
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