EXAMES LABORATORIAIS EM REUMATOLOGIA

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EXAMES LABORATORIAIS EM REUMATOLOGIA
INTRODUÇÃO
· Doenças reumáticas: grupo heterogêneo de condições que envolvem inflamação e danos ao sistema musculoesquelético e a outros órgãos.
· Clínica: dores musculares e articulares leves e difusas a insuficiência renal e acidente vascular cerebral grave.
· Etiologia: distúrbios imunológicos são causas frequentes.
· Abordagem diagnóstica envolve testes laboratoriais para avaliar distúrbios funcionais dos órgãos e sua relação com a inflamação e autoimunidade.
· O teste laboratorial em pacientes com suspeita de doença reumática envolve a determinação de biomarcadores: antecedente (risco de doença), triagem (doença subclínica), diagnóstico (doença evidente), estadiamento (gravidade ou atividade da doença) e prognóstico (doença em curso, resposta à terapia, terapia de monitoramento).
· Desses testes, alguns são úteis em todos os contextos.
MARCADORES INFLAMATÓRIOS
· Provas de atividade inflamatória (PAIs) ou provas de fase aguda inflamatória: substâncias séricas que podem sofrer alterações em seus níveis devido a diversos estímulos, principalmente pelos que causam dano tecidual.
· Estímulos: processos inflamatórios agudos ou crônicos como infecções, neoplasias, trauma, infartos teciduais ou artrites inflamatórias.
· Principais mediadores dessas alterações: citocinas, produzidas em grande parte pelo fígado - IL-1b, fator de necrose tumoral-alfa (TNF α), interferon-g, e IL-6.
· Alterações séricas dessas provas inflamatórias são acompanhadas de outros fenômenos gerados pelas citocinas: febre, anorexia, sonolência, letargia, perda muscular, aumento da produção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e, em casos crônicos, desenvolvimento da anemia de doença crônica.
· Provas que sofrem elevação: proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), fibrinogênio, α1 -antitripsina, haptoglobina e ferritina.
· Marcadores que diminuem: albumina e transferrina.
PROTEÍNA C REATIVA (PCR)
· Componente da resposta imune inata, com características primárias antiinflamatórias.
· Sua ação não é específica.
· Atualmente é utilizada como indicador de risco para doença coronariana e acidente vascular cerebral.
· Ótimo parâmetro de monitorização terapêutica Eleva-se precocemente no curso da doença e sua concentração é capaz de mudar conjuntamente com a evolução da doença, quer esta melhore ou piore.
· Há situações em que as medidas da PCR têm valor prognóstico, como na AR.
· Muito sensível, porém pouco especifica. 
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS)
· Corresponde à medida da velocidade do empilhamento espontâneo das hemácias durante o período de uma hora, quando colocadas em um tubo na vertical (mm/h).
· Medida indireta da atividade das proteínas de fase aguda.
· O processo pode ser acelerado pela presença de proteínas como o fibrinogênio em quadros agudos, ou por imunoglobulinas em quadros crônicos.
· Bastante sensível, mas pouco específica Exceção: valores muito elevados, próximos a 100 mm/h - arterite temporal, processos infecciosos graves e algumas neoplasias.
α -1 GLICOPROTEÍNA ÁCIDA
· Eleva-se 12 horas após a lesão tecidual e permanece elevada por poucos dias.
· Substituiu a dosagem da mucoproteína, por ser mais específica.
· Aumento: gravidez, infarto agudo do miocárdio, mielomas, doença de Hodgkin, neoplasias, traumas e doenças do conjuntivo.
· Redução: estados de desnutrição, lesões hepáticas graves e doenças com grande perda proteica.
· Diferenciar transudatos de exsudatos em cavidades: transudatos (níveis são baixos); já nos exsudatos (níveis são altos, especialmente nos de origem neoplásica).
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS
· Técnica de separação das proteínas do soro que engloba todas as proteínas séricas.
· Separação de cinco bandas: albumina, α -1, α -2, beta e gamaglobulinas.
· Nas frações α -globulinas estão a maioria das proteínas de fase aguda.
· PCR: corre na fração α -2; α -1 glicoglobulina ácida: corre em α -1.
· Nos processos inflamatórios verifica-se aumento na fração α -2.
· Nos casos crônicos, aumento policlonal das gamaglobulinas e diminuição da albumina.
OUTROS EXAMES 
· Elevam-se na fase aguda da lesão tecidual, porém são menos utilizadas na prática: fibrinogênio, ferritina, complemento, haptoglobina e amilóide sérico A.
APLICAÇÕES CLÍNICAS
Artrite Reumatoide:
· Monitorizar a atividade da doença, com destaque para a PCR.
· Elevações na PCR e na VHS estão associadas com a progressão radiográfica das lesões após 6 e 12 meses do início do quadro.
· Os níveis das provas inflamatórias se associam com sinovite e erosões precoces detectáveis por ressonância nuclear magnética (impacto direto no desenvolvimento de deformidades e na perda de função causados pela doença).
Polimialgia Reumática e Arterite Temporal:
· Condições frequentemente acompanhadas de grandes elevações na VHS (>100 mm/h).
· Porém, até 20% dos pacientes podem ter valores normais (resposta ao tratamento com doses mais baixas de corticoides) – programar o tratamento através do VHS. 
Lúpus Eritematoso Sistêmico:
· VHS: marcador de atividade da doença e de lesão de órgãos.
· PCR: parece não ter correlação com atividade da doença - pode estar normal em pacientes com lúpus ativo.
· PCR: não é útil para fazer diagnóstico diferencial de febre em pacientes lúpicos - não guarda boa correlação com infecção bacteriana.
Neoplasias:
· PCR: pode ser útil na avaliação prognóstica, servir como um marcador de ausência ou presença de recidiva.
Doenças Cardiovasculares:
· Estratificação de risco de pacientes - boa correlação de valor preditivo da PCR em relação a doenças cardiovasculares.
· Impacto na evolução da doença também é visto em doença cérebro-vascular e doença vascular periférica.
AUTOANTICORPOS
· O diagnóstico das doenças reumatológicas difusas do tecido conectivo (DDTC) baseia-se em dados clínicos, laboratoriais, histológicos e de imagens.
· Na tentativa de se padronizar a relevância de cada achado no diagnóstico e/ou atividade clínica das doenças, foram estabelecidos critérios de diagnóstico para cada uma ou a um grupo relacionado de doenças reumatológicas.
· Alguns exames laboratoriais fazem parte desses critérios e podem contribuir para o diagnóstico e/ou acompanhamento dessas doenças.
· Outros, apesar de não estarem inseridos nos critérios de diagnóstico ou de atividade de doença, podem ser de utilidade no contexto global das conectivopatias.
· As doenças reumatológicas são de etiologia desconhecida, sistêmicas e apresentam comprometimento de vários órgãos e tecidos (pulmão, rim, sistema nervoso central, pele, vasos).
· Resultado do desenvolvimento de processos inflamatórios crônicos lesivos ao organismo, com intensidade associada ao grau de implicação funcional dos mesmos.
· Na maioria das DDTC, essa resposta inflamatória é desencadeada por mecanismos autoimunes que envolvem a ativação de células do sistema imunológico e produção de anticorpos (resposta imune humoral).
· Induzida de forma específica por antígenos autólogos que se constituem em componentes moleculares distribuídos nas células e tecidos do próprio organismo (autoantígenos).
· Estão incluídos: ácidos nucleicos (DNA, RNA), proteínas (enzimas, proteínas constitutivas de estruturas ou organelas subcelulares), lipídios (fosfolípides distribuídos na membrana celular) ou carboidratos, além de complexos macromoleculares.
· Os autoanticorpos liberados na circulação interagem com o antígeno correspondente solúvel ou fixado à superfície de células ou tecidos.
· Esses imunocomplexos (antígeno-anticorpo), em condições normais, são removidos da circulação por uma cadeia de eventos que envolvem várias proteínas (complemento, receptores celulares) e células acessórias efetoras (fagócitos).
· Os imunocomplexos formados em condição de excesso de antígeno, como nas doenças autoimunes, tendem a ser de pequeno tamanho, permanecendo na circulação.
· Estes formam depósitos nas paredes de pequenos vasos sanguíneos onde desencadeiam uma série de eventos inflamatórios, levando a danos teciduais com consequente sequela funcionaldos mesmos.
· A análise laboratorial nas DDTC abrange:
- Avaliação da atividade inflamatória.
- Avaliação da resposta imune humoral: pesquisa de marcadores sorológicos como autoanticorpos de relevância no diagnóstico e monitoramento das conectivopatias, detecção de imunocomplexos circulantes, crioglobulinas e a determinação da atividade funcional e/ou dos níveis séricos do complemento.
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA IMUNOLÓGICA HUMORAL
AUTOANTICORPOS MARCADORES DE DOENÇA:
· São específicos de uma determinada doença: anti-dsDNA (DNA nativo ou de dupla hélice), anti-Sm e antiproteína P ribossomal encontrados exclusivamente no lúpus eritematoso sistêmico (LES).
AUTOANTICORPOS MARCADORES DE ATIVIDADE E/OU MANIFESTAÇÃO CLÍNICA:
· Anticorpos anti-dsDNA: nefropatia lúpica.
· Antiproteína P ribossomal: psicose lúpica.
· cANCA: atividade clínica da granulomatose de Wegener.
· Anti-CCP: envolvimento extra-articular da artrite reumatoide (AR).
· Anti-Ro/SS-A e anti-La/SS-B: bloqueio cardíaco congênito e manifestação cutânea na síndrome do lúpus neonatal.
· Anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpico: eventos de trombose venosa e arterial, como também a complicações obstétricas.
FATOR ANTINUCLEAR (FAN)
· Análise laboratorial inicial e indispensável na suspeita de conectivopatias.
· Dirigidos a um amplo espectro de moléculas de distribuição, não apenas nuclear, como também citoplasmática.
· Teste utilizado: imunofluorescência indireta (IFI), empregando células humanas de carcinoma de laringe como substrato antigênico.
· Teste semiquantitativo, permitindo a determinação do título do FAN que corresponde à recíproca da maior diluição do soro que ainda resulta em reatividade positiva na IFI.
· Resultado expresso como positivo ou negativo e inclui a descrição dos padrões de marcação fluorescente dos compartimentos ou organelas celulares: padrão nuclear (homogêneo, pontilhado), nucleolar, centromérico e citoplasmático (citoesqueleto, microssoma, mitocôndria). 
· Alguns dos padrões exibem uma associação mais estreita com determinadas conectivopatias:
- Nucleolar: esclerose sistêmica isolada ou em sobreposição com a polimiosite.
- Centromérico: marcador sorológico da forma limitada da esclerodermia, CREST - grande valor no auxílio diagnóstico. 
INTERPRETAÇÃO DO TESTE DE FAN:
· Triagem inicial dos soros quanto à presença de autorreatividade.
· Alta frequência e títulos elevados de FAN: LES, lúpus induzido por droga e doença mista do tecido conectivo, nos quais raramente o teste é negativo, sendo parte dos critérios de diagnóstico.
· Reatividade positiva não apresenta potencialidade em diferenciar as doenças do tecido conectivo entre si - FAN positivo com distintos padrões de marcação celular e prevalência é observado na esclerose sistêmica, síndrome de Sjögren, miosites idiopáticas (dermatomiosite/polimiosite), fenômeno de Raynaud e CREST, que exibe padrão de FAN exclusivo (centromérico).
· Resultado positivo de FAN não se limita às DDTC (doenças de tecido conjuntivo): doenças inflamatórias, infecciosas (virais agudas, hepatite), neoplasias e em pacientes sob uso de determinadas medicações (hidralazina, procainamida, isoniazida e anti-TNFα).
· Não parece haver correlação entre o título do FAN e a atividade clínica do LES, esclerose sistêmica, polimiosite/dermatomiosite, síndrome de Sjögren e AR.
· A detecção seriada dos seus níveis não é determinante no monitoramento da atividade clínica dessas patologias, como também é desprovida de valor prognóstico nos pacientes sabidamente FAN positivos.
· Os padrões de reatividade do FAN podem sugerir, mas não confirmar, a especificidade dos autoanticorpos.
· Um resultado positivo e a suspeita clínica direcionam a pesquisa subsequente dos antígenos mais relevantes associados ao padrão de imunofluorescência observado (anti-DNA nativo, histonas, proteína P ribossômica, antígenos nucleares solúveis como Sm, U1RNP, Ro/SS-A, La/SS-B, Scl70 e Jo1).
· A prevalência de FAN positivo, geralmente em baixos títulos (=1:80), nos indivíduos saudáveis, é de 10 a 15% e pode aumentar com a idade. Os padrões nucleares (pontilhado, pontilhado fino denso e homogêneo) são mais comumente observados nesses casos.
· Diante de um resultado de FAN positivo: proceder à sua titulação e à caracterização da especificidade do anticorpo envolvido.
· Resultado negativo não é determinante para se afastar a suspeita clínica da doença.
· Não exclui a presença de autoanticorpos em baixos títulos no soro ou daqueles específicos a antígenos cuja expressão celular não é suficiente para sua detecção, como o antígeno Ro/SS-A.
AUTOANTICORPOS ANTI-DNA NATIVO OU DE DUPLA HÉLICE (dsDNA)
· Presentes exclusivamente no soro de pacientes com LES, sendo úteis no diagnóstico da doença desde que detectados por um teste de alta especificidade como a IFI.
· Resultado positivo na IFI, independentemente do título, é altamente sugestivo de LES (95% de especificidade para a doença).
· Outra opção: técnica de enzimaimunoensaio (ELISA), útil no acompanhamento das flutuações desse anticorpo.
· Teste do FAN: padrão nuclear homogêneo.
· Fazem parte dos critérios para o diagnóstico do LES.
· Presentes em 40 a 60% dos pacientes com LES em geral, 70 a 95% com LES ativo e em 20 a 30% com LES inativo.
· A monitoração dos seus níveis séricos deve ser feita no acompanhamento clínico do paciente, sendo que um aumento no seu título pode prever a exacerbação da doença DIFERENTE DO FAN.
· Apresenta valor prognóstico quando acompanhado da queda concomitante do complemento.
AUTOANTICORPOS ANTI-HISTONAS
· Detectados por ELISA ou immnoblot utilizando preparações purificadas das diferentes histonas (H1, H2A, H2B, H3 e H4).
· Teste do FAN: padrão nuclear homogêneo.
· Resultado positivo associado à ausência de outros anticorpos sugere fortemente o diagnóstico de lúpus induzido por droga.
· Anticorpos contra os diferentes tipos de histona podem ser identificados no soro de 30 a 70% dos pacientes com LES idiopático e em praticamente todos com síndrome do lúpus induzido por drogas (procainamida, hidralazina, isoniazida, D-penicilamina).
· Podem estar presentes numa variedade de outras doenças autoimunes ou infecciosas crônicas.
ANTICORPOS ANTINUCLEOSSOMA OU ANTICROMATINA
· Exibem especificidade para o complexo constituído por um octâmero de histonas, ao redor do qual se dispõe a molécula de dsDNA.
· Método de escolha para a sua detecção: técnica de ELISA empregando o antígeno purificado.
· Teste do FAN: padrão nuclear homogêneo.
· Presentes em 75 a 88% dos pacientes com LES.
· Associação com a atividade clínica e renal da doença, útil em seu diagnóstico e no monitoramento de atividade (nos pacientes que são negativos para os anticorpos anti-dsDNA).
· Prevalentes nos pacientes com nefrite lúpica e são detectados mais precocemente que os anticorpos anti-dsDNA.
ANTICORPOS ANTI-Sm E ANTI-RNP
· Específicos aos antígenos extraíveis com solução fisiológica (extractable nuclear antigens ou ENA), principalmente as ribonucleoproteínas Sm e RNP.
· Teste do FAN: padrão nuclear pontilhado grosso.
· Especificidade determinada por hemaglutinação passiva, imunodifusão dupla em gel ou contraimunoeletroforese, empregando extratos teciduais (timo ou baço) como fonte de antígenos.
· Anti-Sm: altamente específicos do LES (99% de especificidade), estão incluídos nos critérios de diagnóstico, prevalência de 15 a 30%.
· Presença de anticorpos anti-Sm no LES, ao contrário dos anticorpos anti-dsDNA, não está associada a alguma manifestação clínica.
· Anticorpos anti-RNP podem estar presentes num amplo espectro de doenças reumatológicas (LES exibindo associação com o fenômeno de Raynaud, esclerose sistêmica e síndrome de Sjögren). Quando presentes isoladamente e em altos títulos, fazem parte dos critérios de diagnóstico da doença mista do tecido conjuntivo (DMTC).
ANTICORPOS ANTI-Ro/SS-A E ANTI-La/SS-B
· Determinados por imunodifusão dupla, contraimunoeletroforese e ELISA, empregando extrato de baço ou as proteínas purificadas ou recombinantes (ELISA).
· Teste do FAN: padrãonuclear pontilhado fino.
· Podem ser detectados no soro de pacientes com síndrome de Sjögren (60 a 75%), LES (25 a 50%) e na síndrome do lúpus neonatal (> 95%).
· Determinação dos anticorpos anti-Ro/SS-A é de interesse e significado no diagnóstico clínico do LES na ausência de outro marcador sorológico (anticorpos anti-dsDNA e anti-Sm), bem como no diagnóstico da síndrome de Sjögren (SS), podendo ser detectados, isoladamente ou associados, com maior frequência, ao autoanticorpo anti-La/SS-B.
ANTICORPOS ANTI-Scl70 E ANTI-Jo1
· Métodos de escolha para sua determinação: imunodifusão dupla em gel, immunoblotting e técnica de ELISA.
· Anti-Scl70: marcador diagnóstico da esclerose sistêmica, encontrado em 60% dos pacientes com a forma cutânea difusa da doença.
· Aumenta o risco de desenvolvimento de fibrose pulmonar.
· Teste do FAN: padrão nuclear e nucleolar pontilhado com placa metafásica positiva.
· Anti-Jo-1: marcador sorológico de um subgrupo de polimiosite inflamatória idiopática no adulto, com quadro de doença pulmonar intersticial, fenômeno de Raynaud, mãos de mecânico e artralgia.
· Cerca de 30% dos pacientes adultos com polimiosite são anti-Jo1 positivos e essa frequência é maior (60%) em pacientes com comprometimento intersticial pulmonar.
· Teste do FAN: padrão citoplasmático pontilhado fino.
ANTICORPOS ANTICENTRÔMERO
· Antígenos-alvo: proteínas constitucionais centroméricas.
· Teste do FAN: padrão nuclear pontilhado (46 pontos) na célula em intérfase e quando em divisão esses pontos se alinham na placa metafásica.
· Padrão do FAN é determinante, não havendo a necessidade de caracterização subsequente da especificidade do autoanticorpo por outro teste (raro).
· Específicos de pacientes com a forma limitada de esclerose sistêmica ou síndrome CREST (calcinose, fenômeno de Raynaud, alteração motora do esôfago, esclerodactilia e telangiectasia), sendo detectados em 70% dos casos.
· Encontrados em menor frequência (20%) nos pacientes com a forma sistêmica da ES.
· Pacientes com fenômeno de Raynaud primário e ACA positivos podem desenvolver a síndrome de CREST.
ANTICORPOS ANTIPROTEÍNA P RIBOSSÔMICA
· Na IFI: padrão citoplasmático fino e difuso, sua especificidade pode ser confirmada por immunoblotting.
· Técnica de ELISA também pode ser utilizada. Vantagem: possibilitar a determinação dos níveis séricos desses anticorpos, alterados durante o curso do LES.
· Presença de anti-P: altamente específica para o diagnóstico de LES, sendo detectados em cerca de 10% desses pacientes, essa frequência aumenta em até 40% naqueles com doença ativa.
· Forte correlação com distúrbios neuropsiquiátricos do LES (psicose e depressão), hepatite crônica ativa (em crianças com LES juvenil) e glomerulonefrite membranosa no LES.
OUTROS AUTOANTICORPOS 
ANTICORPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS (ANCA):
· Interagem com proteínas dos grânulos azurófilos primários dos neutrófilos e estão fortemente associados às vasculites primárias, granulomatose de Wegener (60-90%), poliangiíte microscópica, síndrome de Churg-Strauss.
· Principais antígenos-alvo: proteinase 3 (PR3) e mieloperoxidase (MPO).
· Detectado por IFI em neutrófilos humanos fixados em álcool como substrato antigênico e pode se expressar por dois padrões: granular fino do citoplasma ou ANCA clássico (cANCA), sugestivo de anticorpos anti-PR3, e o perinuclear ou pANCA, sugestivo de anticorpos específicos para a MPO, assim como para elastase, catepsina G e lactoferrina.
· Positividade por IFI em neutrófilos não é suficiente como parâmetro de diagnóstico de Wegener ou de poliangiíte microscópica. As amostras de soro devem ser analisadas também por ELISA, utilizando os antígenos purificados (PR3 e MPO) para alcançar uma especificidade de diagnóstico de 99%.
· C-ANCA: associação com doenças inflamatórias idiopáticas, inclusive intestinais, glomerulonefrites rapidamente progressivas, hemorragia pulmonar, vasculites cutâneas, nódulos múltiplos pulmonares e doença crônica destrutiva das vias aéreas superiores.
· Mais comumente detectado em pacientes com granulomatose de Wegener (90% quando em atividade) e é altamente específico dessa doença - marcador sorológico (útil no acompanhamento clínico/terapêutico).
· Pode ocorrer na poliangiíte microscópica (20%) e na vasculite de Churg-Strauss (10%) e, raramente, em indivíduos normais.
· pANCA: poliangiíte microscópica (50%) e síndrome de Churg-Strauss (50%), glomerulonefrite crescente idiopática, colagenoses (AR), em doenças induzidas por drogas (propiltiouracil) e inflamações crônicas do intestino.
ANTICORPOS ANTIPEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO (ANTI-CCP):
· Reconhecem subunidades da proteína filagrina epidérmica, que têm como epítopos resíduos do aminoácido arginina convertidos em citrulina.
· Detectados por ELISA, que emprega peptídeos cíclicos citrulinados (CCP) sintéticos como antígeno.
· Suporte sorológico limitado para diagnóstico de AR.
· Detecção altamente específica (98%) e moderadamente sensível (68%) para AR, sendo também detectados na artrite idiopática juvenil, porém, não em indivíduos saudáveis.
· Sensibilidade de diagnóstico similar a do FR no início da AR, mas se tornam melhor marcador preditivo do curso da doença.
· Determinação dos títulos séricos, isoladamente ou em conjunto com FR, é de grande valor preditivo para prognóstico ou de gravidade de doença - altos títulos estão associados à progressão erosiva óssea da AR (marcadores da forma mais agressiva da doença com pior prognóstico).
· Teste de escolha em pacientes com poliartrite não diagnosticada ou FR negativo - aumenta o valor preditivo positivo para AR.
· Associação com formas mais graves e ativas da doença, especialmente nos pacientes que são FR negativos.
FATOR REUMATÓIDE (FR): 
· Específicos para determinantes antigênicos constitutivos da região constante C-terminal da cadeia pesada, porção Fc, da molécula de IgG autóloga.
· São, em geral, da classe IgM de imunoglobulina.
· Métodos para a determinação no soro: ELISA, radioimunoensaio, nefelometria, aglutinação passiva, tanto de hemácias sensibilizadas com IgG de coelho (técnica de Waaler-Rose) como de partículas de látex ou bentonita cobertas com IgG humana agregada (técnica de Singer & Plotz) como antígeno.
· Mais frequentes na AR, embora possam estar presentes em outras patologias.
· Forte correlação entre título de FR e gravidade da doença - é comum pacientes com manifestações extra-articulares (nódulos, pleurite, pericardite, episclerite, úlceras e vasculite) apresentarem títulos bastante elevados. 
· Controverso o uso do teste para monitorar a atividade clínica da doença ou a eficiência terapêutica. As provas de atividade inflamatória (PCR e VHS) mostram maior utilidade.
· Teste positivo ou negativo não confirma nem exclui AR.
· Não exibe especificidade para essa doença: pode ser detectado em títulos elevados na síndrome de Sjögren, doença mista do tecido conjuntivo e crioglobulinemias (tipo misto) e, em títulos baixos, no LES.
· Sua ausência não exclui diagnóstico de AR - 10% destes pacientes têm FR negativo.
· Quanto mais altos níveis de FR, maior sua especificidade para a doença.
· 2 a 10% dos indivíduos normais podem apresentar FR em baixos títulos, prevalência que pode chegar a 40% > 75 anos.
· Presença transitória de FR em indivíduos normais pode ser detectada após infecções ou imunizações - papel facilitador na remoção de complexos imunes da circulação.
ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES:
· Reagem com o fosfolipídeo cardiolipina (aCL), componente natural da membrana celular, e o anticoagulante lúpico (LAC), que interage com fatores da coagulação.
· São geralmente do isótipo IgG e IgM e estão associados à síndrome antifosfolípide (SAF) primária ou secundária a uma doença reumatológica - episódios trombóticos venosos e/ou arteriais, plaquetopenia e abortos de repetição.
· A ligação do anticorpo anticardiolipina é mediada pelo cofator b2Glicoproteína (b2GPI). Os aCL são detectados no soro ou plasma por ELISA, empregando o fosfolípide purificado na presença de soro bovino como fonte de co-fatorb2GPI e soros referência com diferentes unidades de aCL.
· Níveis elevados no LES e na SAF: alto risco de trombose e abortos de repetição.
· aCL IgG e/ou IgM positivo com níveis moderados a altos (ELISA), em duas ou mais ocasiões com intervalo de pelo menos 6 semanas - excluir falso-positivos decorrentes de infecções transitórias (sífilis, HIV), ou falso-negativos observados na ocorrência de trombose associada à síndrome.
· Não está comprovada a utilidade do teste no acompanhamento longitudinal desses pacientes – títulos podem cair na vigência do episódio de trombose.
· Nos casos sem diagnóstico: repetir o exame no período estabelecido de 6 semanas e 6 meses após o quadro vascular.
· Arterite de célula gigante: monitoramento parece ser útil na detecção de atividade e remissão da doença.
ANTICOAGULANTE LÚPICO:
· Interfere com um ou mais testes de coagulação dependente de fosfolípides e sua detecção também faz parte também dos critérios da SAF.
· Identificação no plasma requer uma análise sequencial que compreende três fases: determinação do prolongamento do TTPA, identificação da presença de inibidor da coagulação pela adição de plasma normal e confirmação da dependência da atividade de coagulação por fosfolípides pela adição de plaquetas ou do fosfolípide isoladamente.
· Detecção de aCL por ELISA deve ser feita concomitantemente à determinação do LAC, embora a concordância destes dois anticorpos ocorra somente em 60% dos casos.
· Observado em doenças autoimunes, SAF primária ou secundária - estreita relação com as manifestações clínicas.
· Associação importante com eventos trombóticos, trombocitopenia e abortos espontâneos de repetição.
· Pode estar presente transitoriamente em um grande número de situações clínicas aloimunológicas, doenças infecciosas ou tumorais.
OUTROS PARÂMETROS IMUNOLÓGICOS
COMPLEXOS IMUNES CIRCULANTES:
· Complexos antígeno-anticorpo formados em condições de excesso de antígenos, pequenos, solúveis e ineficientemente removidos pelo sistema retículo-endotelial – podem ser detectados em diferentes fluidos biológicos.
· Detecção: testes de ELISA e nefelometria, baseados na reatividade desses complexos com componentes do sistema complemento C1q e/ou C3.
· Papel importante na patogênese das doenças autoimunes e geralmente cursam com evidente consumo de complemento.
· Altas concentrações: doenças reumatológicas ativas, vasculites, neoplasias e doenças infecciosas.
· Utilidade clínica não estabelecida - não existe correlação estreita entre a presença dos complexos imunes na circulação e a atividade de doença ou o grau de lesão tecidual.
CRIOGLOBULINAS:
· Grupo de proteínas que, sob baixas temperaturas, formam agregados insolúveis que se precipitam e tendem a se dissolver sob posterior aquecimento a 37°C.
· Classificação:
- Tipo I: imunoglobulina monoclonal (IgG, IgM ou IgA ou raramente proteína de Bence-Jones) sem atividade de FR e que não fixa complemento.
- Mista do tipo II: imunoglobulinas monoclonais (IgM, IgG ou IgA), geralmente com atividade de FR, associadas à IgG policlonal, podendo ainda conter ou não antígenos próprios ou microbianos; fixam complemento.
- Mista tipo III: imunoglobulinas de origem policlonal e, geralmente, uma delas com atividade de FR; fixam complemento.
· Para sua determinação, colhe-se o sangue em tubo pré-aquecido que deve ser rapidamente encaminhado ao laboratório para coagulação a 37° C por, pelo menos, 30 min.
· O soro é mantido na geladeira por alguns dias para possibilitar a formação de crioprecipitado, que é lavado e solubilizado quando aquecido.
· O teor proteico é determinado por técnicas bioquímicas e valores = 80 mg/mL são considerados positivos.
· Caracterização das imunoglobulinas constituintes do crioprecipitado: técnica de imunodifusão dupla ou imunoeletroforese, utilizando anti-soros específicos para cada isótipo.
· Macroglobulinemia de Waldenströn e mieloma múltiplo podem levar à formação in vitro de crioprecipitados com características do tipo I ou monoclonal associados a sintomas da síndrome de hiperviscosidade (cefaleia, gengivorragia, hemorragia retiniana, zumbido) e de púrpura, fenômeno de Raynaud, cianose, ulceração.
· Crioglobulinas tipo II são comuns em doenças infecciosas crônicas - vírus das hepatites B e C (causa mais comum de crioglobulinemia).
· Crioglobulina mista do tipo II é observada na AR e síndrome de Sjögren.
· Crioglobulina mista do tipo III é observada no LES, AR, ou em doenças infecciosas crônicas, virais, bacterianas e parasitárias.
· Formação de grandes quantidades de precipitado está associada principalmente à crioglobulinemia essencial.
· As crioglobulinas detectadas no LES costumam ser em menores quantidades.
· Manifestações clínicas mais importantes associadas à presença de crioprecipitados do tipo misto: fenômeno de Raynaud, vasculites, ulceração cutânea, necrose, acrocianose, púrpura e nefrite.
COMPLEMENTO:
· Constitui-se numa série de proteínas séricas produzidas pelo fígado e que, na presença de ligantes, complexos imunes circulantes ou microrganismos, são ativadas de maneira sequencial, tendo a lise celular como evento final.
· A ativação desse sistema ocorre pela interação inicial com a molécula C1q do componente C1, via clássica, ou diretamente com o componente C3, via alternativa, resultando ambas na ativação dos componentes terminais (C5-C9).
· Análise funcional do sistema de complemento consiste na determinação da sua atividade hemolítica.
· Resultados são expressos em unidades hemolíticas (CH50) que correspondem à diluição do soro, que produz 50% de lise do sistema hemolítico (hemácias de carneiro sensibilizadas por anticorpos específicos).
· Avaliação dos níveis séricos dos componentes C3 e C4: técnica de imunodifusão radial.
· Diminuição da atividade hemolítica reflete o consumo de complemento in vivo pelo desenvolvimento de processo inflamatório envolvendo formação de complexos imunes circulantes.
· No LES: excelente parâmetro para monitoração da atividade de doença e resposta terapêutica (acometimento renal).
· Atividade hemolítica reduzida pode sugerir também deficiências seletivas de complemento, especialmente aquelas dos componentes C2 e C4, que podem estar associadas ao LES ou síndrome “lúpus-like” (FAN negativo).
· Outras condições que podem cursar com o complemento baixo: choque séptico, falência hepática, pancreatite, síndrome hemolítica urêmica, infecções gonocócicas de repetição.
· Elevação dos níveis de complemento também pode ocorrer nas doenças reumáticas - síntese aumentada associada ao grupo de outras proteínas da resposta inflamatória de fase aguda.
ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL
· LS normal apresenta um teor proteico 30% menor (2 g/dL) que o do soro e é praticamente acelular (< 100 leucócitos/mm3 e ausência de hemácias).
· Durante o processo inflamatório acometendo as articulações, ocorrem alterações marcantes na sua composição e sua análise laboratorial torna-se de grande valor prognóstico e de diagnóstico.
· Coleta através da artrocentese.
· Amostra de LS deve ser colhida na presença de anticoagulante (heparina) e examinada no prazo de 2 horas após sua aspiração.
· Pesquisa de cristais na amostra sob microscopia de luz polarizada:
- Cristais de urato monossódico em forma de agulha, livres ou intracelulares e com forte birrefringência negativa (patognômicos da gota).
- Cristais de pirofosfato de cálcio diidratado sem forma definida e pouco birrefringentes.
- Cristais de colesterol (placas grandes multicoloridas com bordas arredondadas e de distintas formas e características ópticas).
· Outros estudos podem ser realizados para investigar possibilidades diagnósticas menos comuns: doença metabólica ou malignidade.
· Avaliação laboratorial da artrite inflamatória também pode incluir testes sorológicos para infecções: doença de Lyme, HIV ou hepatite.
VCM – VITÓRIA CORREIA MOURA