Exames laboratoriais em Reumatologia

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SUMÁRIO 
Plataformas metodológicas ...................................................................................................................... 2 
Imunofluorescência indireta (IFI) .............................................................................................................. 2 
RASTREAMENTO DE AUTOANTICORPOS POR IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA EM CÉLULAS HEP-2 .... 3 
TESTES ESPECÍFICOS PARA PESQUISA DE AUTOANTICORPOS INDIVIDUAIS ............................................ 6 
• Usado para documentar consumo do complemento e diagnosticar raras deficiências do 
complemento ........................................................................................................................................... 7 
• CH50 (nível de complemento total) está reduzido no LES, DMTC e vasculites por imunocomplexos 
(crioglobulinêmica) ................................................................................................................................... 7 
• C4 isolado baixo pode estar presente no LES inativo ....................................................................... 7 
• Baixo C3 e C4 vistos no LES ativo ..................................................................................................... 7 
• Níveis de complemento ajudam no seguimento da atividade de doença e resposta ao tratamento 
no LES ....................................................................................................................................................... 7 
• Diagnóstico, prognóstico e atividade ............................................................................................... 7 
• A síntese dos componentes do complemento está aumentada na resposta inflamatória (são RFA 
positivos) ................................................................................................................................................... 8 
EVOLUÇÃO TEMPORAL DOS AUTOANTICORPOS ......................................................................................... 9 
Características macroscópicas .................................................................................................................... 10 
Citologia .................................................................................................................................................. 10 
Bioquímica .............................................................................................................................................. 10 
Bacterioscopia ........................................................................................................................................ 10 
Cultura bacteriana ...................................................................................................................................... 11 
 ............................................................................................................................................................ 12 
REAGENTES DE FASE AGUDA .................................................................................................................. 12 
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) ........................................................................................ 13 
PCR x VHS * ............................................................................................................................................. 15 
 
 
EXAMES LABORATORIAIS EM REUMATOLOGIA 
AUTOANTICORPOS 
 
Os autoanticorpos são biomarcadores importantes para o diagnóstico de várias doenças 
autoimunes dentro e fora do âmbito reumatológico. Além da conotação diagnóstica, alguns 
autoanticorpos auxiliam também na definição prognóstica, subfenotipagem e monitoramento de 
atividade de doenças autoimunes. Não menos importante, alguns autoanticorpos desempenham 
relevante papel na classificação e definição do espectro clínico de algumas enfermidades 
autoimunes. Alguns anticorpos são fisiológicos, enquanto outros são patológicos. 
 
PLATAFORMAS METODOLÓGICAS 
A pesquisa de autoanticorpos utiliza diversas plataformas metodológicas que têm em comum 
o fato de expor o soro do paciente a uma fonte antigênica com o intuito de verificar se há 
anticorpos que se liguem ao(s) antígeno(s) de interesse. As reações podem utilizar várias matrizes 
biológicas, porém via de regra não há vantagem adicional em se utilizar outras matrizes que não 
o soro. Ademais, os valores de referência estão estabelecidos majoritariamente para a pesquisa 
em soro. 
Um detalhe importante é que o soro deve ser diluído em solução salina pH 7,2-7,4 (PBS), pois 
normalmente há autoanticorpos naturais em baixa concentração que apresentam reatividade 
cruzada e de baixa avidez com ampla gama de autoantígenos. Portanto, para cada tipo de teste, 
é preciso determinar a diluição do soro que torne irrelevante a reatividade dos autoanticorpos 
naturais (ruído de fundo) e permita evidenciar claramente os autoanticorpos de interesse que 
ocorrem em maiores concentrações. 
IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA (IFI) 
O substrato antigênico usualmente consiste de cortes ultrafinos de tecido (3 a 4 µm de 
espessura) ou cultura de células em monocamada. Aplica-se o soro pré-diluído sobre o substrato 
antigênico e aguarda-se um intervalo de tempo (em geral, 30 minutos) para ligação dos 
autoanticorpos aos autoantígenos apresentados. A seguir, lava-se a reação com PBS para eliminar 
anticorpos aderidos não especificamente. A reação é, então, incubada com o conjugado 
fluorescente. O fluoróforo mais popular é o isotiocianato de fluoresceína, que emite cor verde 
quando exposto à luz azul. Os anticorpos conjugados ligam-se às imunoglobulinas humanas que 
estiverem ligadas aos antígenos do substrato, emitindo uma característica fluorescência verde 
proporcional à quantidade de autoanticorpos imobilizados na reação. Assim, podemos afirmar se 
há reatividade contra o autoantígeno em questão (positivo ou negativo), avaliar a intensidade da 
reatividade e determinar o padrão de distribuição morfológica do autoantígeno reconhecido 
(padrão de imunofluorescência). É importante mencionar que após incubação do conjugado é 
necessária ampla lavagem com PBS para remover o conjugado aderido não especificamente. 
Ademais, a reação deve ser processada ao abrigo da luz, pois a fluorescência do conjugado decai 
por exposição à luz. A seguir imagens de imunofluorescência indireta para alguns autoanticorpos. 
Imunofluorescência indireta. A intensidade e a distribuição da imunofluorescência indicam a 
concentração de autoanticorpos na amostra e a possível natureza do autoantígeno alvo, 
respectivamente. 
 
 
A: Células HEp-2: padrão de anticorpos anti-NuMA-1 
(AC-26). 
B: Células HEp-2: padrão pleomórfico tipo PCNA (AC-13). 
C: Células de CRITHIDIA LUCILIAE evidenciando forte 
reatividade contra o cinetoplasto, indicando a presença 
de 
anticorpos anti-DNA nativo. 
D: Neutrófilos humanos: padrão c-ANCA, sugestivo de 
anticorpos antiproteinase 3. 
E: Neutrófilos humanos: padrão p-ANCA, sugestivo de anticorpos antimieloperoxidase. 
F: Células de mucosa oral humana: reatividade em grânulos cerato-hialinos perinucleares, indicando 
reatividade contra epítopos citrulinados da filagrina. 
RASTREAMENTO DE AUTOANTICORPOS POR IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA EM 
CÉLULAS HEP-2 
O termo “fator antinúcleo” (FAN) tende a ser substituído pelo termo “anticorpos anticélulas” 
em virtude de que o teste de imunofluorescência indireta em células HEp-2 (IFI-HEp-2) permite 
a detecção de anticorpos contra outros componentes celulares além do núcleo, como o 
citoplasma e o aparelho mitótico. A célula HEp-2 é uma linhagem perene derivada de carcinoma 
de laringe humana. Este é um teste útil para o rastreamento de uma vasta gama de 
autoanticorpos presentes em diversas doenças autoimunes sistêmicas. O IFI-HEp-2 oferece três 
tipos básicos de informação. Primeiramente, um resultado positivo informasobre a presença de 
um autoanticorpo na amostra. A segunda informação refere-se à concentração sérica do 
anticorpo, que é expressa pelo título da reação. Finalmente, e de grande importância, o padrão 
de imunofluorescência informa sobre os POSSÍVEIS Exemplos de FAN 
autoanticorpos presentes na amostra (exame sugere os autoanticorpos presentes). De fato, o 
padrão de imunofluorescência reflete a distribuição espacial do antígeno reconhecido pelos 
autoanticorpos. Para alguns autoantígenos, a distribuição é bastante característica, permitindo 
intuir sobre os mais prováveis autoanticorpos presentes na amostra. Este é um importante 
direcionador dos próximos testes a serem executados. 
O teste IFI-HEp-2 é relativamente simples do ponto de vista técnico, porém apresenta grande 
complexidade na etapa de interpretação, pois há grande dose de subjetividade e uma ampla 
gama de variáveis a serem consideradas. Portanto, é imprescindível que seja interpretado por 
analistas experientes, se possível com dupla leitura por um segundo analista. 
O teste IFI-HEp-2 é extremamente sensível e pode detectar autoanticorpos em uma 
significativa parcela de indivíduos aparentemente saudáveis, bem como em pacientes com 
doenças não autoimunes. 
Teste FAN-Hep-2 tornou-se muito popular 
• Antes: reumatologistas, dermatologistas e nefrologistas 
• Hoje: ginecologistas, hepatologistas, neurologistas, oftamologistas, endocrinologistas e 
clínicos gerais 
No Brasil, as estimativas situam a prevalência de IFI-HEp-2 positivo em 13% da população 
geral e alguns estudos mostram frequência ainda maior em pacientes com doenças não 
autoimune. Em ambos os casos, não se trata de um teste falso-positivo, pois os autoanticorpos 
estão de fato presentes, já que uma parcela da população, saudável ou não, apresenta 
autoanticorpos circulantes. 
Para a interpretação do significado de um teste IFI-HEp-2 positivo, deve-se considerar que, 
em geral, os títulos de IFI HEp-2 são mais baixos nos indivíduos não autoimunes e mais altos nos 
enfermos autoimunes. Porém, este não é um parâmetro absoluto, havendo exceções nas duas 
extremidades. 
 
 
 
 
Possibilidades de interpretação de um teste positivo de FAN-Hep-2 
• Associação evidente com uma condição autoimune 
• Nenhuma associação evidente com uma condição autoimune 
o “Incidentalomas”? 
o Anticorpos associados a doenças inflamatórias crônicas? 
o Distúrbio imunológico transitório? Drogas? Infecção? Câncer? 
o Traço familiar de autoimunidade? 
• FAN positivo pode ser 
o Manifestação mínima de um espectro de autoimunidade? 
o Manifestação precoce de uma doença autoimune incipiente? 
• Principais autoanticorpos x frequência x utilidade clínica 
A criteriosa análise do padrão de 
imunofluorescência também é um parâmetro valioso, 
pois alguns padrões tendem a ocorrer 
predominantemente, ou quase exclusivamente, em 
pacientes com doenças autoimunes sistêmicas, como, 
por exemplo, o nuclear homogêneo (AC-1) e o nuclear 
pontilhado grosso (AC-5). Em contrapartida, o padrão 
nuclear pontilhado fino denso (AC-2), mesmo que em 
altos títulos, ocorre predominantemente em 
indivíduos sem qualquer evidência de autoimunidade 
sistêmica. Estes são parâmetros úteis, mas não 
absolutos, devendo ser complementados pela 
criteriosa análise clínica e por testes adicionais para os 
autoanticorpos específicos relevantes no contexto. 
Ao se considerar o teste IFI HEp-2 como um 
método de rastreamento de autoanticorpos, é 
importante ter em mente que alguns autoantígenos 
não estão presentes nessa linhagem celular e, 
portanto, os respectivos autoanticorpos não 
ocasionarão um teste IFI HEp-2 positivo. 
Autoanticorpos não detectáveis no teste IFI HEp-2 
incluem aqueles contra a cardiolipina e outros 
fosfolípides, Ro52/TRIM21, proteinase 3, 
mieloperoxidase, IgG (fator reumatoide), peptídeos citrulinados, HMGCR (3-HYDROXY-
3METHYLGLUTARYL COENZYME A REDUCTASE), NXP-2 (NUCLEAR MATRIX PROTEIN 2), TIF1-γ 
(TRANSCRIPTIONAL INTERMEDIARY FACTOR), MDA-5 (MELANOMA DIFFERENTIATION 
ASSOCIATED PROTEIN 5), LKM, receptor da acetilcolina e moléculas de superfície neuronal 
(AMPA, NMDA, aquaporina 4 etc.). Ademais, a expressão de alguns autoantígenos é inconsistente 
nas células HEp-2, incluindo o sistema da proteína P ribossomal, as tRNA sintetases (Jo-1, PL-7, 
PL-12, etc) e a proteína SS-A/Ro60. Desta forma, um teste IFI HEp2 negativo não descarta a 
possibilidade desses autoanticorpos. 
 
 
TESTES ESPECÍFICOS PARA PESQUISA DE AUTOANTICORPOS INDIVIDUAIS 
Esses testes baseiam-se nas plataformas metodológicas. Abordaremos a seguir os principais 
autoanticorpos relevantes aos diversos cenários clínicos, observando-se que alguns 
autoanticorpos são específicos para determinada doença, enquanto outros estão associados a 
mais de uma enfermidade. 
Na artrite reumatoide (AR), são de grande relevância o fator reumatoide e os anticorpos 
contra peptídeos citrulinados (ACPA). O fator reumatoide é um anticorpo contra a fração Fc de 
IgG, podendo o próprio fator reumatoide ser da classe IgG, IgM ou IgA. Todos têm relevância 
clínica, mas o fator reumatoide IgM é o mais bem caracterizado e largamente utilizado. O fator 
reumatoide ocorre em 70 a 80% dos pacientes com AR, mas também ocorre em uma grande 
variedade de enfermidades autoimunes e não autoimunes, portanto tem especificidade clínica 
limitada, especialmente quando em baixos títulos. 
• Quanto maior o valor: menor sensibilidade e maior especificidade 
FR > 20 = S 66% e E 78% FR > 50 = S 46% e E 88% 
• Falso-positivos - Síndrome de Sjögren e Crioglobulinemia 
• Fator prognóstico => mais erosões, progressão mais rápida de doença e mais 
manifestações extra-articulares 
O outro importante sistema é o ACPA, cujos anticorpos reconhecem sequências peptídicas 
que tenham um aminoácido citrulina. ACPA são encontrados em 70-75% dos pacientes 
reumatoides e em baixa frequência em algumas outras condições clínicas, conferindo maior 
especificidade para o diagnóstico de AR. ACPA podem ser detectados por vários métodos, mas o 
mais largamente utilizado é o de imunoensaio em fase sólida usando uma mistura de peptídeos 
citrulinados selecionados (anti-CCP-2). 
• Presentes precocemente no curso da AR e podem preceder o início clínico (assim como 
FR) 
• Associação com doença mais grave 
• Falso-positivos: Artrite psoriásica, Hepatite autoimune e TB pulmonar 
• 35% dos pacientes são FR positivo e anti-CCP positivo. 
 
OBS: HLA-B27 – Espondiloartrites 
• Marcador genético 
• Principalmente Espondilite Anquilosante 
• < 20% dos pacientes com HLA-B27 desenvolvem EA 
 
A maior parte das vasculites não está associada a autoanticorpos com utilidade clínica 
definida. No entanto, uma determinada categoria de vasculites de pequenos vasos com 
predileção por comprometimento renal apresenta um espectro de autoanticorpos contra 
enzimas de neutrófilos, principalmente a proteinase 3 (associados à granulomatose com 
poliangiíte ou doença de Wegener) e a mieloperoxidase (associados à poliangiíte microscópica e 
glomerulonefrite rapidamente progressiva com crescentes). Esses autoanticorpos são 
denominados ANCA (ANTI-NEUTROPHIL CYTOPLASM ANTIBODIES) e as vasculites relacionadas 
são denominadas vasculites ANCA-associadas. ANCA podem ser detectados por IFI usando 
neutrófilos como substrato ou imunoensaio em fase sólida com os respectivos autoantígenos. É 
importante dizer que ANCA, principalmente antimieloperoxidase, ocorrem também, embora com 
menor frequência, em uma variedade de outras enfermidades, inclusive no LES. 
3 padrões de ANCA – exemplos correlacionando anticorpo a patologia 
• Citoplasmático (c-ANCA): Granulomatose com Poliangeíte (Wegener) 
• Perinuclear (p-ANCA): Poliangeíte Microscópica e Granulomatose Eosinofílica com 
Poliangeíte (Churg-Strauss) 
• Atípico (a-ANCA): drogas (cocaína) 
Na esclerose sistêmica (ES), os autoanticorpos tradicionais sãoo anticentrômero e o anti-
DNA topoisomerase 1 (Scl-70). Anticentrômero associa-se às formas limitadas da doença e 
também é observado na colangite biliar primária e na síndrome de Sjögren. Anti-Scl-70 é 
altamente específico e associa-se às formas difusas da doença. Mais recentemente foram 
caracterizados os anticorpos anti-RNA polimerase III (RNA pol III), altamente específicos e que se 
associam a formas difusas e graves, bem como à maior predisposição a comprometimento renal 
e neoplasias, principalmente nos primeiros três anos da doença. 
Anticorpos antifibrilarina ocorrem em formas difusas e com grave visceralização, enquanto 
os anticorpos anti-To/Th tendem a ocorrer em formas mais brandas. Os anticorpos anti-RNA 
polimerase I e anti-NOR-90 (NUCLEOLAR ORGANIZING REGION) estão associados à ES, porém 
sua especificidade clínica não está inteiramente definida. Anticorpos associados, mas não 
específicos de ES, incluem o anti-U1-RNP, anti-SS-A/Ro e fator reumatoide. 
O LES é talvez a enfermidade com o maior número de autoanticorpos descritos. Também é 
aquela em que se observa a maior variedade de autoanticorpos em um mesmo paciente. Assim, 
é comum que haja dois a quatro autoanticorpos no soro de um paciente com LES, enquanto 
normalmente há apenas um autoanticorpo no soro de pacientes com ES ou MII. Outra marca do 
LES é a ocorrência de anticorpos contra antígenos da cromatina, especialmente o DNA nativo, o 
nucleossomo (complexo formado por DNA nativo e um octâmero de moléculas de histonas H2a, 
H2b, H3 e H4) e histonas. Anti-DNA nativo e antinucleossomo são anticorpos específicos cujos 
níveis séricos tendem a se relacionar à atividade da doença. Os anticorpos antinucleossomo 
frequentemente precedem os anticorpos anti-DNA e têm a mesma especificidade diagnóstica. 
 
OBS: COMPLEMENTO (C3, C4 E CH50) - LÚPUS ERITEMATOSO 
SISTÊMICO (LES) 
• USADO PARA DOCUMENTAR CONSUMO DO COMPLEMENTO E 
DIAGNOSTICAR RARAS DEFICIÊNCIAS DO COMPLEMENTO 
• CH50 (NÍVEL DE COMPLEMENTO TOTAL) ESTÁ REDUZIDO NO LES, DMTC E 
VASCULITES POR IMUNOCOMPLEXOS (CRIOGLOBULINÊMICA) 
• C4 ISOLADO BAIXO PODE ESTAR PRESENTE NO LES INATIVO 
• BAIXO C3 E C4 VISTOS NO LES ATIVO 
• NÍVEIS DE COMPLEMENTO AJUDAM NO SEGUIMENTO DA ATIVIDADE DE 
DOENÇA E RESPOSTA AO TRATAMENTO NO LES 
• DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO E ATIVIDADE 
• A SÍNTESE DOS COMPONENTES DO COMPLEMENTO ESTÁ AUMENTADA NA 
RESPOSTA INFLAMATÓRIA (SÃO RFA POSITIVOS) 
 
A síndrome de Sjögren apresenta uma diversidade de autoanticorpos, porém nenhum 
autoanticorpo específico para essa síndrome está disponível em laboratórios clínicos. No entanto, 
os anticorpos anti-SS-A/Ro e anti-SS-B/La fazem parte dos critérios de classificação da síndrome 
de Sjögren. 
 
A síndrome antifosfolípide (SAF) é caracterizada por uma plêiade de anticorpos contra 
fosfolipídios (grupo heterogêneo de anticorpos contra uma variedade de fosfolipídeos e 
proteínas plasmáticas ligadoras de fosfolipídios). Aqueles reconhecidos como critérios de 
classificação para SAF são os anticorpos anticardiolipina (ACL), anticoagulante lúpico (LAC) e anti-
β2 glicoproteína I (β2GPI). 
• Associados com trombose, AVE, IAM, trombocitopenia, abortamentos recorrentes 
espontâneos 
• Frequente associação com LES 
 
Anticorpo anti-estreptolisina O (ASLO) - Febre Reumática (FRe) 
• Anticorpo direcionado contra componentes celulares do estreptococo 
• Importante para o diagnóstico de febre reumática (FRe), mas a determinação isolada de 
ASLO, desprovida da clínica de FRe, indica apenas contato com esta bactéria 
• 20% dos pacientes com diagnóstico de FRe aguda tem ASLO < LSN 
• Não se obtem níveis séricos indetectáveis com a profilaxia secundária para FRe 
• A curva sérica do ASLO varia entre pacientes 
 
OBS: Alfa-1-glicoproteína ácida - Febre Reumática (FRe) 
• Proteína de fase aguda muito utilizada no controle da cardite reumática 
• Mantém níveis elevados até que se cesse o processo de cardite 
• Útil para determinar o tempo de corticoterapia e o momento do início da retirada gradual 
do corticoide 
 
 
 
EVOLUÇÃO TEMPORAL DOS AUTOANTICORPOS 
Está bem demonstrado que os autoanticorpos precedem as manifestações clínicas de 
diversas enfermidades autoimunes por meses ou anos. Este é um fenômeno praticamente 
universal no terreno da autoimunidade, denotando a existência de uma fase pré-clínica em que 
o distúrbio autoimune provavelmente está se instalando e progredindo. Esta pode ser uma janela 
de oportunidade para eventual estabelecimento de medidas preventivas. Na prática clínica, no 
entanto, o encontro de um autoanticorpo específico (por exemplo, anti-DNA nativo) em uma 
pessoa sem evidências de autoimunidade pode representar um desafio. Certamente, o mero 
encontro de um determinado autoanticorpo, sem a apropriada contrapartida clínica, não permite 
estabelecer qualquer diagnóstico. Ademais, é importante ter em mente que nem todos os 
indivíduos aparentemente sadios e com um determinado autoanticorpo desenvolverão a 
respectiva enfermidade. Por outro lado, uma parte desses indivíduos se tornarão autoimunes de 
fato. Portanto, é aconselhável acompanhar criteriosamente esses casos, aconselhando que se 
evitem fatores sabidamente predisponentes à autoimunidade. 
 
LÍQUIDO SINOVIAL 
O fluido sinovial ou líquido sinovial (LS) normal é um transudato de plasma, acrescido de 
sacarídeos de alto peso molecular (destacando-se os hialuronatos), produzidos pelos sinoviócitos 
do tipo B. 
Artrocentese com análise do LS deve ser realizada em todos os pacientes com efusão articular 
de causa desconhecida, possibilitando estreitar o diagnóstico diferencial, valendo-se da distinção 
entre LS inflamatório e não inflamatório. 
A análise do LS é útil na determinação da causa da artrite, em especial da artrite séptica e na 
artrite induzida por cristal (monoartrites). Citologia (total e diferencial), bacterioscopia (Gram) e 
cultura, além da pesquisa de cristal usando microscopia de luz polarizada, são particularmente 
úteis na definição da etiologia da artrite. 
 
 
 
 
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS 
Características macroscópicas como volume, transparência, coloração e viscosidade do LS 
devem ser valorizadas: 
▪ Volume: o volume do LS no joelho é < 3,5 mL. 
▪ Transparência: líquidos mais opacos devem-se à presença de quantidade aumentada de 
células nucleadas (leucócitos) ou hemácias. 
▪ Cor: o LS normal é incolor. Aumento na quantidade de plasma e células nucleadas tornam 
o LS amarelo ou amarelo-esverdeado, encontrado nos quadros inflamatórios e/ou 
sépticos. 
▪ Viscosidade: o LS normal é viscoso, portanto, capaz de produzir um efeito do tipo “liga”. 
Líquidos inflamatórios, devido à presença de enzimas proteolíticas, possuem baixa 
viscosidade. Por outro lado, LS purulento (séptico) pode também ser viscoso. 
CITOLOGIA 
A quantidade de leucócitos permite classificar o LS em inflamatório e não inflamatório. O 
fluido sinovial normal é praticamente acelular. LS com < 2.000 leucócitos/mm3 são encontrados 
em desordens primariamente não inflamatórias, como osteoartrite, necrose avascular, artropatia 
de Charcot, hemocromatose e trauma. 
LS inflamatórios, em geral, apresentam > 2.000 leucócitos/mm3. Já o LS séptico contém de 
50 a 150.000 leucócitos/mm3 (às vezes em torno de 25.000), com predomínio de 
polimorfonucleares (PMN). O percentual de PMN no LS inflamatório (não séptico) é, em geral, ≥ 
50%; no LS séptico, ≥ 70%. 
Eosinofilia no LS sugere infecção parasitária, alergia, neoplasia ou doença de Lyme. 
BIOQUÍMICA 
A análise bioquímica e imunológica do LS, via de regra, tem se mostrado pouco útil no 
diagnóstico e tratamento das artrites. Redução dos níveis de glicose e elevação da desidrogenase 
lática no LS têm sido associadas à infecção bacteriana, mas possuem baixa sensibilidade para essa 
condição. 
BACTERIOSCOPIA 
A coloração do Gram é simples, rápida e capaz de oferecer informações valiosas,tanto para 
o diagnóstico como para o tratamento da artrite séptica – microrganismos Gram 
positivos VERSUS Gram negativos, por exemplo. Além disso, pode representar a única evidência 
microbiológica para agentes infecciosos de difícil cultivo. 
A sensibilidade do Gram, de um modo geral, varia de 29 a 50% para artrites infeciosas. Dessa 
forma, dado o baixo rendimento do método, um resultado negativo não afasta infecção, 
particularmente se causada por micobactéria ou fungo. A coloração Ziehl-Neelsen do LS (para 
bacilos álcool-ácido resistentes) também oferece um baixo rendimento. Logo, a confirmação de 
tuberculose deve ser estabelecida por histopatologia e cultura da membrana sinovial. 
 
 
 
 
CULTURA BACTERIANA 
A cultura bacteriana no LS é positiva na maioria dos pacientes com 
artrite séptica não gonocócica. Em uma série de 19 casos, a sensibilidade 
para cultura e Gram foi de 75-95% e 50-75%, respectivamente (esses dados 
referem-se à infecção bacteriana não gonocócica e sem uso prévio de 
antibióticos). Antibióticos devem ser suspensos antes da aspiração 
articular. Parte do LS pode ser adicionado a um frasco de hemocultura 
(para aeróbicos e anaeróbicos), maximizando a identificação do 
microrganismo. 
DETECÇÃO DE CRISTAIS - 
GOTA 
Os exames laboratoriais nas doenças por cristal são de extrema valia, 
especialmente na gota, em que se conhece o equivalente sérico, o ácido 
úrico, que é de grande ajuda no tratamento. O diagnóstico da gota se faz 
pela identificação do cristal (monourato de sódio) no líquido sinovial, 
mediante análise no microscópio de luz comum e luz polarizada. Em 
algumas situações, a pesquisa pode ser feita também em tecidos 
acometidos por depósitos desses cristais. 
O estudo do LS é de suma importância na vigência de um episódio de 
artrite gotosa aguda. Em geral, obtém-se um líquido do tipo inflamatório, 
caracterizado por turbidez, diminuição da viscosidade e aumento da 
celularidade, com predomínio de PMN. Entretanto, o grau de inflamação 
pode variar. No início da crise apresenta-se com intensas características 
inflamatórias e, no final da crise, torna-se progressivamente menos 
inflamatório. O reconhecimento de cristais de monourato de sódio 
intracelulares, isto é, fagocitados por PMN, confirma o diagnóstico de 
artrite por gota. No exame a fresco, os cristais de monourato de sódio, de 
acordo com suas características físicas, apresentam-se com forma de 
agulha, variando de 0 a 40 µm de tamanho, com intensa birrefringência 
com elongação negativa. 
 
 
 
 
REAGENTES DE FASE AGUDA 
A inflamação compreende uma série complexa e altamente variável de processos que 
representam o dano tissular causado por injúria ou infecção. Os exames laboratoriais mais 
comumente usados pelos clínicos para saber a extensão da inflamação são aqueles que medem 
as reações de fase aguda. 
Por definição, proteína de fase aguda é aquela cuja concentração aumenta (biomarcador 
positivo) ou diminui (biomarcador negativo) em resposta ao estímulo inflamatório. Essas 
proteínas são sintetizadas pelo fígado em resposta às citocinas indutoras de inflamação e podem 
aumentar a concentração plasmática em pelo menos 25% em relação à concentração basal, 
durante o processo inflamatório. Os níveis de reagentes de fase aguda não têm expressão 
uniforme, são relacionados ao estado patológico subjacente e regulados por diferentes 
combinações e interações de citocinas. 
• Biomarcadores positivos: PCR, ferritina, Fibrinogênio, Proteína Amilóide sérica A. 
• Biomarcadores negativos: albumina. 
Mudanças neuroendócrinas 
• Aumento hormônio liberador de corticotrofina (CRH) no hipotálamo 
• Leva a aumento hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) na adenoipófise 
• Leva a aumento hormônio antidiurético (ADH) e catecolaminas 
• Diminuição de fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1) 
Mudanças hematopoiéticas 
• Trombocitose 
• Leucocitose 
• Anemia de doença crônica (ferritina alta, ferro sérico baixo e saturação de transferrina baixa) 
Mudanças metabólicas 
• Perda muscular e balanço nitrogenado negativo 
• Limitação de crescimento em crianças e caquexia em adultos 
• Diminuição da gliconeogênese (formação de glicose a partir de lipídios e outras proteínas) 
• Osteoporose acelerada (pela participação da IL-6 ativando osteoclastos) 
 
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) 
A VHS é a medida de inflamação mais usada na prática clínica e depende de várias 
características físicas e químicas do sangue, muitas delas não relacionadas à inflamação. A 
medida da VHS é realizada colocando-se o sangue em um tubo milimetrado, e a taxa de queda 
dos eritrócitos é medida após determinado tempo, que, em geral, é de uma hora (medida indireta 
e depende da agregação de Hb). A técnica mais utilizada é a de Westergren, que utiliza um tubo 
milimetrado de 200 mm e aceita valores de até 15 mm para homens e 20 mm para mulheres 
como limites superiores da normalidade. 
• VHS reflete a concentração de proteínas de fase aguda no plasma, especialmente o 
fibrinogênio (60-70% da VHS) 
Proteínas plasmáticas, especialmente o fibrinogênio, são capazes de reduzir as cargas 
eletrostáticas sobre a superfície das hemácias, facilitando a agregação das células, formação 
de ROULEAUX (AGREGAÇÃO ERITROCITÁRIA) e a sua sedimentação mais rápida (moléculas de 
carga positiva fazem o inverso). 
• Proteínas plasmáticas com melhor poder de agregação: fibrinogênio > globulinas > 
albumina 
Vários fatores estão envolvidos na aceleração da VHS, tais como a presença de globulinas 
séricas alfa, beta e gama. Fatores ligados às hemácias também podem favorecer o ROULEAUX e 
acelerar a VHS. O uso de corticosteroides e anti-inflamatórios não hormonais também reduz a 
VHS. 
 
Na febre reumática, o aumento da VHS e da PCR é um critério menor de diagnóstico. 
A VHS apresenta uma alta sensibilidade para processo inflamatório, porém uma baixa 
especificidade. Ela aumenta com a idade e varia com a raça, o que torna essa avaliação não exata. 
A despeito disso, a VHS permanece um método fácil, de baixo custo e, por isso, tem um 
importante papel na prática clínica. 
Fórmulas para cálculo do limite superior: 
• Homens: idade/2 
• Mulheres: (idade + 10)/2 
 
PROTEÍNA C-REATIVA (PCR) 
• Descoberta em 1930: proteína que reagia com polissacarídeo C da cápsula do S. pneumoniae. 
A PCR é uma proteína de fase aguda cuja concentração sérica reflete uma inflamação em 
andamento. É melhor que os outros testes de fase aguda na maioria das doenças. É sintetizada 
pelos hepatócitos em resposta às citocinas pró-inflamatórias, estando presente em pequenas 
concentrações no plasma humano (< 1 mg/L). Os níveis de PCR aumentam mais de mil vezes 
durante uma infecção aguda e atingem o pico máximo em 2 a 3 dias, refletindo a extensão do 
processo inflamatório. Se o estímulo for removido, os níveis de PCR cairão rapidamente, em 
aproximadamente 19 horas (Níveis podem normalizar em 24-48h com tto). (meia-vida média de 
8h). 
• Se eleva rapidamente e normaliza rapidamente. 
Métodos imunoenzimáticos e nefelometria são usados para quantificar a PCR. A maioria dos 
adultos tem PCR < 0,3 mg/dL, e concentrações superiores a 1 mg/dL refletem doença inflamatória 
clinicamente importante. Concentrações superiores a 10 mg/dL caracterizam um aumento 
significativo e podem estar relacionadas às infecções bacterianas. A PCR também está aumentada 
em serosites, neoplasias e traumas. 
• Propriedades anti-inflamatórias < pró-inflamatórias (liberação de citocinas inflamatórias 
(IL-1 e TNF-alfa)) 
• 10% dos adultos saudáveis tem PCR > 10 mg/L 
Diferenças populacionais nos níveis de PCR foram observadas entre os sexos e grupos raciais. 
A PCR é um pouco maior nas mulheres. A elevação de PCR em idosos pode representar desordens 
relacionadas à idade, cuja patogênese envolva inflamação de baixo grau, e isso é um complicador 
para a definição de níveis normaispara essa faixa etária. 
 
Elevações persistentes de PCR são observadas em 
estados inflamatórios crônicos, como ocorre na 
tuberculose pulmonar e neoplasias, por exemplo. 
Entre as doenças reumáticas, observamos 
elevação moderada da PCR na artrite reumatoide, 
vasculites sistêmicas e na maioria das doenças 
autoimunes. 
PCR e VHS podem refletir atividade de doença e se correlacionar com prognóstico das 
doenças, mas geralmente não auxiliam no diagnóstico diferencial. 
 
OBS: PCR no LES? Geralmente normal, por quê? PCR tem sua produção inibida pelo INF tipo I 
(aumentado no LES) Exceção: serosite, sinovite crônica e infecção. 
PCR X VHS * 
 
 
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS 
É o método comumente utilizado para rastreamento de anormalidade nas proteínas 
séricas. Os métodos utilizados são eletroforese, imunoeletroforese ou imunofixação. Ela 
detecta as seguintes proteínas: albumina, alfa-1 globulina, alfa-2 globulina, betaglobulina e 
gamaglobulina. 
A albumina pode estar diminuída em inflamação, síndrome nefrótica, cirrose hepática 
avançada e má-absorção. 
A alfa-1 globulina aumenta na gravidez e age como proteína de fase aguda nos processos 
inflamatórios; a alfa-2 globulina também está aumentada em processos inflamatórios, além de 
síndrome nefrótica, hipertireoidismo e insuficiência 
adrenal. 
A betaglobulina está elevada em condições 
associadas a colesterol sérico elevado e em icterícias 
obstrutivas. 
A gamaglobulina está aumentada em infecções 
crônicas, doenças reumáticas autoimunes, doenças 
linfoproliferativas e doenças hepáticas. 
Na inflamação aguda, ocorre a diminuição dos 
níveis de albumina (marcador negativo) e a elevação 
de alfa-2 globulina (marcador positivo). A fração 
alfa-2 globulina é considerada mais confiável na 
avaliação dos processos inflamatórios do que a VHS 
e a dosagem da PCR, pois sofre menos influência das medicações. Já no padrão inflamatório 
crônico, ocorre leve ou moderada diminuição nos níveis de albumina, leve ou moderada elevação 
na gamaglobulina e níveis de alfa-2 globulina normais ou levemente elevados. 
A eletroforese de 
proteínas é também usada 
na suspeita de gamopatias 
monoclonais, em que uma 
proteína monoclonal é 
visualizada na eletroforese 
como uma espícula de 
base estreita, como é o 
caso de leucemia. Algumas 
crioglobulinemias também 
são associadas a 
gamopatia monoclonal. A 
hipogamaglobulinemia pode ocorrer como característica de uma imunodeficiência. 
Causas de Gamopatia policlonal 
• Doenças reumáticas: LES, DMTC, SSj, arterite temporal, sarcoidose 
• Infecções virais (hepatite, HIV, mononucleose, varicela) 
• Infecções bacterianas (osteomielite, endocardite, bacteremia, TB) 
 
FERRITINA 
A ferritina é uma proteína intracelular que tem como função o armazenamento, liberação e 
transporte do ferro. O método de detecção pode ser fluorimetria, turbidimetria, enzima 
imunoensaio, nefelometria ou quimioluminescência. Os valores variam com a idade e o sexo. Ela 
está diminuída na deficiência de ferro e aumentada em situações de sobrecarga de ferro. Não é 
um reagente de fase aguda medido na rotina, porém, na artrite idiopática juvenil do subtipo 
sistêmico e na síndrome de ativação macrofágica, ela tem um papel no diagnóstico. Nessas duas 
situações, os níveis de ferritina são maiores que 1.000 ng/mL. A ferritina também pode estar 
aumentada na doença hepatocelular, na insuficiência renal, nas neoplasias e na hemocromatose. 
FIBRINOGÊNIO 
O fibrinogênio é uma proteína sintetizada exclusivamente pelos hepatócitos e é essencial 
para a formação do coágulo. Proteína abundante no plasma com papel essencial na 
homeostase. Papel no reparo tecidual e cicatrização em reações inflamatórias. Não é um exame 
solicitado na rotina das doenças reumáticas, porém seus níveis podem estar elevados em 
inflamações como artrite idiopática juvenil do subtipo sistêmico, o que a diferencia da síndrome 
de ativação macrofágica, em que ocorre hipofibrinogenemia. Outras situações clínicas como 
gravidez, infecções, hepatopatias leves, síndrome nefrótica e pós-infarto podem apresentar 
aumento dos valores de fibrinogênio; coagulação intravascular disseminada, leucemia mieloide 
aguda, hepatopatias graves e carcinomas podem ter seus valores diminuídos.