LABORATÓRIO EM REUMATOLOGIA

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1 Natália Giacomin Lima – Medicina UFES 101 
LABORATÓRIO EM REUMATOLOGIA 
INTRODUÇÃO E IMPORTÂNCIA DOS EXAMES LABORATORIAIS 
• Diagnostico de doenças 
• Diagnostico diferencial 
• Atividade da doença 
• Respostas terapêuticas/ efeitos adversos 
• Prognósticos 
 
• Podem ser negativos em algumas doenças 
• Podem ser positivos em mais de uma doença 
• Podem ser positivos em pessoas saudáveis 
• Pode haver sobreposição de doenças 
 
• Para chegar ao diagnostico 
 Boa anamnese e bom EF → HD → indicação solicitação de exames laboratoriais → INTERPRETAÇÃO 
 
 
• Podemos dividi-los em grupos: 
 Artrites 
 Colagenoses 
 Vasculites 
 
ARTRITES 
1. ANÁLISE DO LIQUIDO SINOVIAL (INTRARTICULAR) 
 fornece informações importantes (características do LS) que auxiliam na definição do diagnóstico 
 LS normal: 
 Transudato de plasma + moléculas de alto peso molecular 
 Lubrificação da cartilagem 
 Poucas células (<200/ mm³) → condrócitos e sinoviócitos 
 Cor: amarelo pálido, límpido 
 Viscosidade alta 
 
4.1.1 O que analisar no LS? 
 Celularidade 
 Culturas + Gram (presença de bactérias?) 
 Cristal (microscopia de luz polarizada) 
 
4.1.2 Classificação do LS após análise: 
 Não-inflamatório 
 Inflamatório 
 Séptico 
 Hemorrágico: único que é identificável macroscopicamente → é decorrente de um sangramento 
intraarticular (ex: trauma, neoplasia, hemofilia, ....) 
 
 
 
 
 
 
2 Natália Giacomin Lima – Medicina UFES 101 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A primeira coisa que devemos analisar é a celularidade do liquido. LS não inflamatórios costumam ter celularidade 
mais baixa (<2000 células mm³) e menor percentagem de PMN 
Quando temos processo inflamatório, o número de células do LS aumenta assim como a proporção de PMN – 
a contagem de células diferencial ajuda a classificar e diferenciar um LS inflamatório (2ª a doença autoimune ou 2ª a 
doença articular) de um não inflamatório 
 
O protótipo da doença que resulta em LS NÃO 
INFLAMATÓRIO é a OSTEOARTRITE. Nessa 
doença o LS possui aspecto macroscópico 
claro/ amarelo; ALTA viscosidade; contagem de 
células baixa com pequena percentagem de 
PMN e cultura negativa, excluindo infecções 
 
DIFERENCIAÇÃO ENTRE LS INFLAMATÓRIO: AUTOIMUNE X INFECCIOSO 
• O exame mais importante é a CULTURA – pesquisa de 
microrganismos (BACTÉRIAS) → no liquido séptico 
(inflamação de origem infecciosa este exame será POSITIVO) 
 
• A celularidade NÃO é fator decisivo para definir o liquido 
como inflamatório ou séptico. A contagem de PMN também 
não deve ser usada para esse fim!! Sendo o único capaz de 
diferenciar se a etiologia é SEPTICA ou AUTOIMUNE a 
CULTURA + GRAM 
 
• Excluindo a etiologia infecciosa de um LS com caráter 
inflamatório devemos levantar a hipótese de uma doença 
autoimune (TODAS AS DOENÇAS AUTOIMUNES CURSAM 
COM LS DE CARACTERÍSTICA INFLAMATÓRIA!!) 
 OBS: além das doenças autoimunes as ARTROPATIAS MICROCRISTALINAS (caracterizadas pelo deposito 
de cristais dentro das articulações) podem cursar com LS INFLAMATÓRIO → as duas doenças mais 
importantes desse grupo são a GOTA e a ARTROPATIA CAUSADA PELA DEPOSIÇÃO DE PIROFOSFATO 
DE CALCIO → devemos incluir aqui a PESQUISA DE CRISTAIS (MICROSCOPIA DE LUZ POLARIZADA) 
 
OBS: Na pesquisa quando 
esses cristais são positivos 
podemos diferenciar uma 
artropatia por deposição de 
cristais (microcristalinas) de 
uma autoimune 
 
 
 
 
 
 
 
PASSO A PASSO PARA CLASSIFICAR O 
LS: 
1. Celularidade do LS 
→ Inflamatório 
→ Não inflamatório (< 2000 leucocitos 
mm³) 
 
2. Culturas + Gram → identificação de 
artrite séptica (infecciosa) 
3. Presença de cristais → identifica o LS 
inflamatório decorrente de artrites 
microcristalinas 
 
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 MICROSCOPIA DE LUZ POLARIZADA – IDENTIFICA OS TIPOS DE CRISTAIS: 
• URATO MONOSSÓDICO → Birrefringência negativa (coloração amarelada) – formato de 
agulha → GOTA 
• PIROFOSFATO DE CÁLCIO → birrefringência fracamente positiva, formato romboide → 
doença por depósito de Pirofosfato de cálcio 
 
4.2 FATOR REUMATÓIDE 
 Anticorpo dirigido contra a fração FC de IgG 
 Na AR: 
✓ Presente em 70-80% dos casos 
✓ Título tem associação com gravidade de doença (AR) – maiores 
títulos associados a quadros mais graves 
✓ ISOLADAMENTE NÃO FAZ DIAGNÓSTICO DE AR (ARTRITE 
REUMATÓIDE)!! → Pode ser negativo em pacientes com AR! 
 
 Produzido em desordens inflamatórias crônicas: HBV, HCV, TB, CBP (colangite biliar primaria), hepatite 
autoimune, hanseníase, vasculite crioglobulinêmica, SSJ, AIJ 
 Produzido em indivíduos normais -prevalência de 5-6% → IDOSOS prevalência de 10-25% 
 
CASO CLÍNICO: Associando o quadro da paciente – 
artralgia de caráter mecânico (desencadeada por 
movimento). Nódulos de Heberden ao exame físico 
Provas inflamatórias na AO – são NORMAIS → PCR 
e VHS normal 
Nesse caso não precisamos pedir fator reumatoide pois 
ele não mudará o diagnostico independente do FR vir + 
ou não! Podendo atuar como um fator confusional na 
formulação do diagnostico (OBS: como sabemos o FR 
não é especifico, e pode aumentar com a idade do 
paciente. Dessa forma em idosos pode ser elevado 
 
 
 
4.3 ANTI-CCP (ANTICORPO ANTI PEPTIDEO CITRULINADO) 
 Anticorpo dirigido contra resíduos de citrulina 
 Na AR: 
 Mais especifico (95-98%) do que o FR para a AR 
 Presente em 85% dos casos 
 Associação com gravidade de doença** → quanto maior o titulo maior a chance do individuo ter 
uma doença erosiva grave associada a manifestações extra-articulares 
Solicitar apenas se suspeita 
clínica de: 
→ Artrite reumatoide (AR) 
→ AIJ – artrite idiopática 
juvenil 
→ Síndrome de Sjogren 
Idoso com diagnóstico 
de osteoartrite e FR +
Mudaria o diagnóstico?? NÃO!!
ANÁLISE DO LS
NÃO 
INFLAMATÓRIO 
<2000 cél mm³
OA
INFLAMATÓRIO > 2000 CÉLULAS/MM³
CULTURA +
Artrite séptica
CRISTAL +
Gota
CPPD
CRISTAL -
CULTURA -
outras artrites
HEMORRÁGICO
Trauma?
Neoplasia?
CELULARIDADE
CRISTAL
CULTURA/ GRAM 
 
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 30% dos AR FR negativo → tem anti-CCP positivo!! 
 
Em condições normais o nosso corpo produz somente a ARGININA. em pacientes com AR (artrite 
reumatoide) uma enzima, chamada PAD4 transforma a arginina em CITRULINA (não self). Dessa forma o 
corpo reconhece esses resíduos de citrulina como antígenos e desencadeia a produção de anticorpos contra 
esses resíduos 
 
 
#OBS: Dessa forma esses anticorpos serem negativos NÃO exclui diagnóstico de ARTRITE REUMATÓIDE 
quando o paciente tem clínica característica associada a exames de imagem que corroborem o quadro 
4.4 HLA-B27 
 Alelo de um gene que confere susceptibilidade para as ESPONDILOARTRITES – sendo a principal a 
Espondilite Anquilosante → é dosado pelo sangue 
  50-100 x o risco de EA 
 Pode ser encontrado em pessoas normais 
 
 
 
 
 
4.5 EXAMES QUE DETECTAM INFLAMAÇÃO EM AMOSTRA SÉRICA 
a) HEMOGRAMA 
 Anemia 
 Leucocitose 
 Trombocitose 
 
b) PROVAS DE FASE AGUDA 
 Produzidas no fígado após estimulo de citocinas (IL-6**, IL-1, TNF-ALFA) → síntese das proteínas de 
fase aguda 
 PCR e VHS  
 Outras: fibrinogênio, ferritina, complemento, heptoglobina, amiloide sérico A 
 Podem estar elevadas: inflamação → doença autoimune; infecção; neoplasia; gestação – NÃO 
ESPECÍFICA DE DOENÇA AUTOIMUNE!! 2ª A QUAQUER PROCESSO INFLAMATÓRIO! 
 
c) PCR (PROTEÍNA C REATIVA) 
 Concentração aumenta rapidamente 
 T ½ 18horas 
 Processos inflamatórios, autoimunes, tumorais e infecciosos → NÃO É POSSIVEL DIFERENCIAR 
A ETIOLOGIA! 
 Na reumatologia → útil na identificação de atividade de doença (AR- artrite reumatoide e SPA- 
espondilite anquilosante) → quando há atividade de doença a PCR se eleva 
 
d) VHS (VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO) 
 Medida indireta de reagentes de ase aguda e imunoglobulinas sintetizadas em resposta a inflamaçãoOBS: em condições normais as hemácias possuem forças 
repulsivas entre uma e outra. A presença de reagentes de fase 
aguda alteram essas forças de forma que os glóbulos vermelhos 
tendem a se agregar e preciptar nessas condições ( VHS) 
SOLICITAR SE:
- Dúvida diagnóstica poliartrite crônica --> se vier + = AR
- Paciente AR com FR negativo
FATOR REUMATÓIDE (FR) + 80%
QUANDO AMBOS SÃO NEGATIVOS?
Se suspeita clínica é grande + 
Exames de imagem AR (SORONEGATIVA)
ANTI-CCP + EM 85%
SOLICITAR SE:
Suspeita de Espondiloartrite (anquilosante, artrite 
enteropática, artrite psoriásica, artrite reativa, ....) 
 
5 Natália Giacomin Lima – Medicina UFES 101 
 Medida em mm da pilha de hemácias 
que se preciptam no período de 1 hora 
 Método de Westergren 
#OBS: Além dos reagentes de fase 
aguda (inflamação) outros 
componentes do sangue podem alterar 
o VHS. De forma que outros fatores 
podem alterar essa medida, tais como: o 
numero de hemácias, quantidade de 
imunoglobulinas, idade do paciente 
(quanto maior a idade maior o valor do 
VHS) 
 
#OBS: Dessa forma o VHS NÃO É 
ESPECÍFICO PARA PROCESSOS INFLAMATÓRIOS. Dessa forma precisamos levar em conta para a 
interpretação desses valores outros fatores 
 
 
COLAGENOSES 
• Nessas doenças o indivíduo produz anticorpos contra componentes das próprias células 
• FAN = fator antinucleo → detecta a presença de anticorpos contra vários componente (AG) celulares, não 
só no núcleo mas também no citoplasma 
• O FAN é positivo em doenças autoimunes (COLAGENOSES): LES, ES (esclerose sistêmica), DMTC 
(doença mista do tecido conjuntivo), Sd. Sjogren, miopatia inflamatória 
 
 Doenças não reumatológicas (autoimunes): CBP (colangite biliar primaria), fibrose pulmonar idiopática, 
neoplasias, anemia hemolítica autoimune, esclerose múltipla, doença de Graves, Hashimoto, hepatite 
autoimune, lúpus induzido por droga 
 OBS:. Produzido em indivíduos normais – prevalência 1,2-13%! 
 
OBS: IMPORTANTE: FAN + NÃO É IGUAL A LES (DEVEMOS SEMPRE ANALISAR O QUADRO CLÍNICO) !!! 
5.1 FAN (FATOR ANTI-NÚCLEO) 
 Células Hep 2 
 Método de imunofluorescência indireta (IFI) 
 Os anticorpos presentes no sangue do paciente se ligam a antígenos intracelulares. Essa ligação é 
revelada com a adição de um anticorpo especifico para imunoglobulina humana conjugado a fluorescência 
 
Anticorpos presentes no sangue do paciente que se ligam a antígenos intracelulares (quando essa 
ligação ocorre há emissão da fluorescência que é visível no microscópio) 
 
a) PADRÕES DO FAN (Os antígenos podem estar localizados em): 
NÚCLEO 
FAN nuclear homogêneo 
 Anticorpo Anti-DNA → especifico de LES 
 
 Anticorpo Anti-histona → lúpus induzido por droga 
FAN nuclear pontilhado fino e placa metafásica negativa: 
•FR (fator reumatoide)
•Anti-CCP
SUSPEITA DE 
ARTRITE 
REUMATÓIDE
•HLA-B27
SUSPEITA DE 
ESPONDILOARTRITE
•HMG
•PCR
•VHS
EXAMES SÉRICOS 
DE INFLAMAÇÃO +
RX ARTICULAÇÕES 
AFETADAS
 
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 Anti-Ro (anticorpo ligado a proteína “Ro”) → LES, Sd de Sjogren, LES neonatal, LES cutâneo 
subagudo, miopatia 
 
 Anti-La → LES, sd Sjogren, LES neonatal 
 
FAN nuclear pontilhado fino e placa metafásica positiva: 
 É chamado de padrão nuclear pontilhado fino denso → é encontrado quando o anticorpo se liga 
a proteína p75 → PADRÃO ENCONTRADO EM PESSOAS SAUDÁVEIS (SEM DOENÇA 
AUTOIMUNE!) 
 
FAN nuclear pontilhado grosso: 
 Anticorpo anti-Sm (Smith) → LES 
 Anti-RNP → DMTC (doença mista do tecido conjuntivo), LES, ES (esclerose sistêmica) 
 
FAN nuclear centromérico: 
 Anticorpo anti-centrômero → esclerose sistêmica 
 
CITOPLASMA 
FAN citoplasmático pontilhado fino denso: 
 Anti-P ribossomal → LES 
 
NUCLÉOLO 
FAN nucleolar: Esclerose sistêmica (anti-Th/To; anti U3-RNP; anti-RNA; polimerase-1) 
 
APARELHO MITÓTICO 
 
b) TÍTULO DO FAN 
 Baixo: 1:80 
 Moderado: 1:160- 1:320 
 Alto > 1: 640 
 
 Doenças autoimunes → títulos moderados/ altos 
 Pacientes saudáveis → títulos baixos 
 
 VASCULITES 
1. ANCA 
• Exame que detecta antígenos presentes nos neutrófilos 
• Método de imunofluorescência indireta (IFI) 
• Os anticorpos presentes no sangue do paciente se ligam a antígenos intracelulares (do neutrófilo) – quando 
essa ligação ocorre há emissão de fluorescência 
 
• O anticorpo pode se ligar a: 
 Uma proteína presente no citoplasma → PADRÃO P ANCA 
 Peri-nuclear → PADRÃO PERINUCLEAR 
 
 ANCA CITOPLASMÁTICO = C-ANCA → Anticorpo se liga a proteína citoplasmática – Anti-PR3 → 
granulomatose com poliangeíte (especifico) 
 
 ANCA PERINUCLEAR = P-ANCA → Anti-MPO (anticorpo se liga a mieloperoxidase) → poliangeite 
microscópica, GEPA (granulomatose eosinofilica com poliangeíte) 
 
 
 
 
 
Solicitar FAN se:
suspeita de doença autoimune 
(principalmente do grupo das 
colagenoses)
Solicitar ANCA se:
suspeita de vasculite de vasos de 
pequeno calibre