Doenças inflamatórias intestinais

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10- Doença inflamatória intestinal
idiopática - Doença de Crohn e Retocolite
Ulcerativa
Doença inflamatória intestinal
 Inflamação do intestino
 Ausência de agente causal comprovado (idiopática)
 Padrão de ocorrência familiar (predisposição 
genética)
 Manifestações sistêmicas -> resposta imunológica 
exacerbada gerando manifestações sistêmicas
 Podem cursar com outras manifestações sistêmicas 
Doença de Crohn: 
 Lesões saltatória 
 Qualquer parte do TGI: boca -> ânus
 Inflamação em toda a mucosa, musculara, serosa -> 
inflamação transmural, inclusive o extraintestinal 
adjacente
Colite ulcerativa:
 Envolvimento do cólon, iniciando no reto
 Exclusiva de mucosa/ mucosa superficial 
 Sem comprometimento de muscular e serosa
Etiologia 
 Fatores genéticos
o Membros da mesma família (5% a 35%) 
o Gêmeos monozigóticos (30% a 50%) 
o Filhos de pais com doença inflamatória intestinal
o 24% das crianças com colite que se manifesta 
antes dos 10 anos tem história familiar (o normal 
é ter entre a 2a e 3a décadas de vida)
o Judeus (países da Europa Ocidental e Países 
Nórdicos) 
o Mutação do gene NOD2/CARD15 em 25% na 
Doença de Crohn
o Mutação TLR (Toll-like Receptors)= receptor de 
PAMPs
o Mutação ATG16L1 e IRGM (2 genes envolvidos 
com autofagossomos)
o Todos esses genes mutados estão relacionados 
com a destruição de bactérias 
 Perpetuação de bactéria viva dentro de célula 
epitelial -> estimula inflamação crônica 
 Fatores exógenos
o Dieta rica em alimentos defumados, nitratos, 
pobre em frutas, legumes e verduras -> altera a 
flora bacteriana normal e favorecer respostas 
inflamatórias exacerbadas em indivíduos pré-
dispostos 
o AINES -> relacionado com a exacerbação da DII 
o Fumo -> mais relacionado com a Doença de 
Chron e uma relação contraria, ou seja, de 
proteção (tabagistas tem uma tendência menor a 
ter DC) 
o Apendicectomia precoce: menor incidência de 
Retocolite ulcerativa 
 Agentes comensais e não comensais/ 
microbiota
o Eles podem estimular uma resposta exacerbada 
inflamatória e pode ser um start para uma 
doença intestinal 
o O intestino possui uma flora que deve sempre 
estar em equilíbrio (comensal) 
o A microbiota natural pode ser alterada com dieta,
uso de antibióticos. Qualquer desbalanço nesse 
equilíbrio da microbiota pode exacerbar uma 
doença que já está presente ou dar inicio a 
primeira sintomatologia da DII 
o Bactérias: yersinia enterocolítica, brucella, 
campylobacter, mycobacterium paratuberculosis,
E.coli, Streptoccocus
o Chalmydia 
o Vïrus: Citomegalovirus, Epstein-Baar, herpes 
vírus, sarampo 
o Flora comensal desequilibrada
 Fatores imunológicos 
o Ativação de linfócitos B e T -> resposta crônica 
o Retocolite Ulcerativa: resposta Th2 -> IL-4, IL-10, 
que ativam macrófagos tipo 2 
o Doença de Crohn: resposta Th1 -> IFN-gama e 
TNF-alfa -> pode ter a formação de granulomas 
o Th17 -> IL-17, exacerbação inflamatória para a 
destruição de patógenos 
o TNF-alfa em Crohn 
o Expressão aberrante de moléculas HLA classe 2
o P-ANCA (anticorpo anticitoplasmático 
neutrofílico) 49-86% das colites ulcerativas e 
geralmente negativo na DC
o Anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) 
das classes de IgG e IgA em DC
o Aumento de imunoglobulinas, principalmente na 
RC 
o Hipótese da higiene
Doença de Crohn 
Tipos de doença de TGI: pode comprometer 
todo o TGI 
 Ileite aguda -> em muitas vezes é a primeira 
manifestação da DC, localizada principalmente no 
íleo terminal 
 Ileite crônica regional 
 Enterite localizada (no intestino delgado)
 Enterite difusa 
 Ileocolite (íleo terminal e o ceco direito) -> primeira 
apresentação pode ser apendicite aguda
 Colite
 Doença ano-retal (mais frequente em DC em 
crianças) -> em muitas vezes é a primeira 
manifestação 
 Doença oral (lembram aftas), gástrica, esofágica e 
duodenal -> menos frequentes 
Clínica -> falta de absorção -> marca é a diarreia 
 Intestino delgado: agressão à mucosa = perdas 
o Anorexia 
o Perda de peso 
o Dor abdominal 
o Cólica pós-prandial
o Diarreia (marca forte de toda DII) 
o Deficiência de lactase 
o Deficiência de zinco 
 Doença ileal
o Deficiência de vitamina B12 -> grande marca (tem
anemia perniciosa) 
o Mal absorção de gorduras (esteatorreia) e 
vitaminas 
o Enterite perdedora de albumina pelo quadro 
diarreico 
 Cólon 
o Diarreia importante 
o Cólicas 
o Hemorragia 
 Ileocecal 
o Simulação de apendicite 
o Obstrução (inflamação -> fibrose -> estenose -> 
obstrução)
 
Distribuição das lesões (íleo terminal é 
o mais acometido)
 Ileocecal: 30 a 50% 
 Intestino delgado: 15 a 50% 
 TGI alto: 5 a 30% 
 Cólon: 20 a 30%
 
Como aparece
 2a/3a década de via
 Pode aparecer como primeira manifestação: diarreia 
(mínima/ profusa), dor abdominal, febre 
o Cursa alguns dias; semanas ou meses 
 Tratar com corticosteroides 
 Pode nunca mais ter crises ou ter exacerbação do 
quadro e ter crises pontuais
 Pode aparecer em um ponto e em outras crises ir 
para outros locais 
 
Doenças associadas:
 Síndrome de Turner
 Fibrose cística 
 Defeito neutrofílico hereditário
 Defeito no armazenamento de glicogênio
 Doenças autoimunes: espondilite anquilosante, 
doença de Behcet, colangite esclerosante, psoríase, 
purpura trombocitopenica, LES, tireoidite 
autoimune, anemia perniciosa, DM, alopecia areata, 
esclerose múltipla, miastenia gravis, escleroderma 
 
Macroscopia
Externamente Internamente
Sinal do cordão: afunilamento
no íleo terminal pq parede 
tem estenose (processos 
inflamatórios crônicos de 
inflamação
Hiperplasia da mucosa 
adjacente e muito 
mucossecretora
"Gordura serpinginosa": 
parece que gordura infiltra na
parede -> leva inflamação 
para toda a parede 
Inflamação do mesentério e 
hemorragia mucosa
Perfuração: pq é inflamação 
transmural -> simula 
apendicite
Lesões salteadas: úlceras que 
vão se confluindo
Peritonite Megacólon tóxico: 
colonização bacteriana com 
necrose = emergência médica 
(mas é mais comoum na RC)
Aderência entre alças: 
inflamação se estende na 
serosa -> inflamação favorece 
adesões = bridas intestinais 
Aderências, estenose, fibrose 
e "Gordura trepadeira"
Fistula Perfuração (inflamação 
rompe limites do cólon e 
perfura) e fístula (trajeto que 
vai se comunicar com uma 
outra estrutura)
OBS: úlceras serpiginosas- no 
sentido longitudinal do cólon
Estenose e fibrose "Pedra de calçamento"; 
úlcera bem lineares/ 
serpiginosas e mucosa 
adjacente normal 
OBS: Dá pra ver as úlceras na colonoscopia 
Ulcera começa com afta -> se confluem e forma as 
úlcera
 
Microscopia
 Neutrófilos (nas criptas ou ao redor das 
vilosidades): agressão das criptas/ vilsoidades -> leva
a ulceração (quadro agudo de inflamação) -> pode se
estender por toda a parede -> perfuração/ fístula 
o MICROABSCESSOS DE CRIPTAS= toda a 
concentração de neutrófilo é chamado de 
abscesso 
 Úlcera : destruição da mucosa e da muscular da 
mucosa que se estende para submucosa e até 
muscular própria, serosa e até mesentério -> lesão 
profunda se só for superficial é classificada como 
erosão 
 Úlceras aftoide: criptas intestinais que desaparecem 
no local da ulcera, cheias de células inflamatórias 
(principalmente linfócitos) 
 Hiperplasia linfoides ( folículos linfoides na 
submucosa) -> resposta inflamatória exacerbada 
 Fissuras: pertuitos que vão ao longo da parede 
intestinal, mas fica restrito a parede intestinal, 
quando chega até outros órgãos é chamado de 
fistula 
 Granulomas não caseosos: granulomas 
imunológicos -> além da doença ser transmural, a 
presença de granulomas é um outro diferencial da 
retocolite, pois a retocolite não tem granulomas 
 Linfócitos destruindo o epitélio , as vilosidades ficam
deformadas e tem uma hiperplasia com muitas 
células caliciformes -> pseudo-pólipos (eles podem 
sofrer ulceração e o local tem área com tecido de 
granulação para tentar reparar 
 
Retocolite ulcerativa
 Mais comum em homens, após 2a e 3a década de 
vida
 Doença doreto e do cólon, mas não compromete o 
anus (não tem fistula, ulcerações no períneo, ela 
preserva o anus) 
 Sentido proximal (começa no reto e vai subindo)
 Pancolite - raro (ileite retrograda -> inflamação que 
está no ceco está se expandindo)
 Limitada ao cólon (10% ileite retrógrada)
 Doença da mucosa
 Quase sempre tem sangramento (capilares) 
 Muitos distúrbios eletrolíticos (devido a diarreia )
 Inflamação NÃO é transmural 
Patologia
 Colite incipiente 
 Colite progressiva: surtos que vão aumentando o 
padrão no colón com o tempo 
 Colite avançada: pancolite com sintomatologia 
avançadas 
Macroscopia 
 Lesão continua 
 Mucosa avermelhada -> inflamação SOMENTE da 
mucosa
 Pseudopólipos (em surtos recidivantes com 
frequência) -> mucosa que não está sofrendo, fica 
muito edemaciada -> lesões hiperplásicas
 Túneis macroscópicos 
 Atrofia da mucosa (fica liso): vai perdendo mucosa ->
vai atrofiando
 Ileíte
 Megacólon tóxico: inflamação ->resposta 
inflamatória lesa plexos miontéricos =-> dilatação -> 
colonização bacteriana secundária -> necrose -> 
perfura 
o Mais frequente na retocolite do que a doença de 
Crohn
 Displasia: sequências de inflamação -> radicais livres-
> displasia (atipia do epitélio glandular) -> pode 
caminhar para adenocarcinoma de cólon
Microscopaia
 Microabscessos de cripta: neutrófilos destruindo o 
epitélio e indo para o interior da cripta
 Glândulas colônicas
 Infiltrados de linfócitos 
Clínica
 70% ataques intermitentes -> paciente tem crise e 
melhora varias vezes
 10% remissão longa (anos sem ter crise e depois 
reaparece) 
 20% sintomas contínuos sem remissão -> grande 
problema, leva a grandes perdas hidroeletrolíticas, 
cursam com emagrecimento, anorexia e uma 
repercussão clinica muito ruim; não 
necessariamente precisa de uma crise exacerbada, 
mas ele se mantem em um estado de atividade 
inflamatória constante 
Colectomia = remoção do cólon
Retocolite: curativa -> pq tira o segmento doente 
(acometimento só do cólon)
Doença de Crohn: não é curativa; é paliativo
Sinais e sintomas 
 Colite leve
o Hemorragia 
o Tenesmo (vontade de evacuar constantemente) 
o Limitada ao reto 
 Colite moderada: 40% dos pacientes
o Fezes amolecidas com sangue e eventualmente 
mais diarreicas 
o Cólica, principalmente na FIE 
o Febre -> resposta inflamatória mais exacerbada 
o Pode durar dias ou semanas 
o Anemia moderada por perda sanguínea 
 Colite grave: 10% dos pacientes
o Exacerbação da atividade -> atividade neutrofílica
de exacerba com ou microabscessos, destruindo 
mais a mucosa com mais áreas de ulcerações e 
sangramentos
o 6 e até mais de 20 evacuações/dia com sangue 
o Anemia, desidratação e distúrbios 
hidroeletrolíticos 
o Hemorragia maciça (a mucosa começa a sangrar 
muito e tem uma franca hemorragia intestinal – 
HDB) 
o Colite ulcerativa fulminante (megacolon tóxico, 
perfuração) -> é a única situação dentro da 
retocolite ulcerativa que o processo se extende 
para além da mucosa.
 Essa situação pode gerar até 15% de morte e 
30% são submetidos a colectomia em até 3 
anos 
Tratamento
 Reposição do que está perdendo 
 Imunomodulador
 Corticosteroides 
 
Evolução
 Tanto na DC quanto na retocolite ulcerativa a 
cirurgia (colectomia) é uma opção, mas sempre 
depois de ter tentado tudo antes em termos clínicos 
e medicamentosos, tentando postergar sempre ao 
máximo a conduta cirúrgica -> qualidade de vida cai 
muito, principalmente quando é colectomia total
 O problema das DII ao longo dos anos, 
principalmente aquelas que tem um tempo muito 
longo de doença, em que o paciente tem anos de
doença e, principalmente, quando tem intensa
exacerbação do processo inflamatório
periodicamente -> chance de displasia muito grande 
 Pelo estado de inflamação e reparo, inflamação e
reparo, muito seguido, chega uma hora em que
começa a ter clones que caminham para uma
displasia 
o Displasia:
 Células alteradas com núcleos grandes,
volumosos
 Criptas distorcidas 
o Retocolite e doença de crohn tem uma 
predisposição maior a ter câncer de TGI o
 Retocolite: CA de colon
 DC: CA de ileo-terminal e CA de colon 
(principalmente) 
 
Manifestações sistêmicas da doença 
inflamatória intestinal 
 O paciente precisa ser avaliado como um todo, pois 
tem associação com muitas outras doenças, 
principalmente as da autoimunidade -> pode 
apresentar primeiro essa doença e depois a 
manifestação da DII 
 Sempre tentar fazer a associação com outras 
doenças 
 
Doença inflamatória intestinal e 
neoplasias
 Principalmente neoplasia de cólon
o RC tem mais chance de gerar adenocarcinoma 
o Câncer de íleo/ delgado é extremamente raro 
 A evolução para neoplasia depende muito da 
duração e extensão da lesão, principalmente 
colônica -> quanto mais tempo, mais lesão de reparo
e regeneração, clonalidade até surgir uma displasia e
evoluir para uma neoplasia intestinal 
 Adenocarcinoma de cólon -> glândulas mal 
formadas, núcleos exuberantes e aberrantes 
infiltrando o estroma 
 Carcinogênese:
o Radicais livres liberado na inflamação crônica -> 
dano no DNA -> mutação -> sucessivos danos em 
genes driver -> formação do câncer