Doença inflamatória intestinal

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Vict�ria K. L. Card�so
D�ença inflamatória
intestinal
Introdução
Doença inflamatória intestinal (DII):
● Condição crônica por ativação
imunológica inapropriada da mucosa.
● Distúrbios envolvidos: colite ulcerativa
e doença de Crohn.
○ Principal ponto de
diferenciação: distribuição do
local afetado e expressão
morfológica.
Colite ulcerativa x Doença de Crohn:
● Colite ulcerativa: é limitada ao cólon e
ao reto e se estende apenas à mucosa e
à submucosa.
● Doença de Crohn (ileíte regional):
pode comprometer qualquer trecho do
trato GI e é tipicamente transmural.
Epidemio colite ulcerativa e doença de
Crohn:
● Pop. alvo: adolescentes e adultos no
começo da 2ª década de vida.
● Mais comum em caucasianos.
Patogenia:
● De forma geral: disfunção epitelial
intestinal, com resposta imunológica
aberrante da mucosa e alteração da
composição da microbiota intestinal.
● Genética:
○ Genes na doença de Crohn:
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■ NOD2 → é o mais forte,
ativa a via NF-κB.
■ ATG16L1 → relacionado
com autofagia e com a
homeostase epitelial.
■ IRGM → GTPase M
relacionado com a
imunidade.
■ Os três estão envolvidos
no reconhecimento e na
resposta inapropriada a
patógenos intracelulares.
● Resposta imunológica da mucosa que
agem na patogenia das DII:
○ (dça de Crohn) Ativação de
células T auxiliares e polarização
de resposta TH1.
○ (colite ulcerativa e crohn)
Desenvolvimento de células T
tipo TH17.
■ O polimorfismo de IL-23
se envolve no
desenvolvimento e
manutenção das TH17,
logo podem reduzir o risco
dessas DII.
○ Envolvimento de citocinas
pró-inflamatórias, TNF,
interferon-γ e IL-13, e das
moléculas imunorreguladoras
IL-10 e TGF-β.
○ Mutações autossômicas
recessivas na IL-10 e no gene
receptor de IL-10 → ligadas ao
surto precoce e grave da DII.
○ Contribuições gerais: ativação
desordenada da imunidade da
mucosa e defeitos de
imunorregulação.
● Defeitos epiteliais:
○ Crohn: polimorfismos específicos
no gene NOD2, que causam
defeitos na barreira da junção
intestinal.
■ Essas alterações também
podem estar presentes
nos familiares de primeiro
grau saudáveis.
■ Essa disfunção pode
ativar a imunidade
mucosa e sensibilizar a
pessoa à doença.
○ Colite ulcerativa: polimorfismos
na ECM1 (proteína 1 da matriz
extracelular), que inibe a
metaloproteinase 9.
○ Colite ulcerativa: polimorfismos
no fator de transcrição HNFA,
causando diminuição da função
da barreira intestinal.
● Microbiota:
○ Doença de Crohn:
■ Atuação do gene NOD2 →
facilita o envolvimento de
bactérias intestinais.
■ Presença de anticorpos
contra a flagelina
(proteína bacteriana).
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● Anticorpos raros na
colite ulcerativa.
○ O fluxo transepitelial das
bactérias luminais ativa as
respostas imunes.
○ Aumento da permeabilidade das
junções oclusivas, aumentando o
influxo do material luminal, por
conta da liberação constante de
TNF e de outros imunomediados.
○ Estabelecimento de um ciclo
autoamplificador, dando origem
a respostas imunes de má
adaptação e de lesão.
Doença de Crohn
Definição: doença intestinal inflamatória e
crônica que afeta o revestimento do trato
digestivo.
● Pode afetar qualquer área do trato GI,
porém as principais áreas afetadas são
→ íleo terminal, válvula ileocecal e ceco.
Morfologia:
● Aspectos macroscópicos:
○ Lesão inicial: úlcera aftosa.
○ Progressão da lesão: múltiplas
lesões que se fundem, formando
úlceras alongadas e
serpentiformes.
■ Há edema e perda da
textura normal da
mucosa.
○ Lesões salteadas: presença de
áreas múltiplas, separadas e
delineadas da doença →
característico.
○ Pedra de calçamento: placas de
tecido doente entremeadas por
tecido normal.
○ Fissuras: comum entre as dobras
da mucosa, podendo se estender
e formar fístulas.
○ Parede intestinal: aspecto
borrachudo, pelo edema
transmural, inflamação, fibrose
submucosa e hipertrofia
muscular → contribui para
estenose.
○ Presença de gordura
trepadeira: ocorre quando a
doença transmural é extensa,
então a gordura mesentérica se
estende ao redor da superfície
serosa.
● Características microscópicas:
○ Presença de granulomas não
caseosos → marco do crohn.
○ Neutrófilos abundantes que se
infiltram e lesionam o epitélio da
cripta.
■ Grupos de neutrófilos
dentro da cripta =
abscessos de cripta.
○ Distorção da arquitetura da
mucosa: resultante de ciclos
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repetidos de destruição e
regeneração das criptas.
■ Resultado da lesão
crônica: metaplasia
epitelial, com a forma de
glândulas gástricas
antrais = metaplasia
pseudopilórica.
○ Metaplasia de células de
Paneth: pode ocorrer no cólon
esquerdo, onde não costuma
haver as células de Paneth.
Aspectos clínicos:
● As manifestações costumam ser bem
variadas e geralmente há períodos de
doença ativa intercalados por períodos
assintomáticos.
● Quadro inicial: ataques intermitentes
de diarreia, relativamente leves, febre e
dor abdominal.
● Doença aguda: dor no QID, febre e
diarreia sanguinolenta.
○ Pode mimetizar apendicite
aguda ou perfuração do
intestino.
● Fatores de reativação da doença:
estresse físico ou emocional, itens
específicos da dieta e tabagismo.
● Consequências da doença:
○ Anemia por deficiência de ferro.
○ Perda de proteínas séricas.
○ Hipoalbuminemia.
○ Má absorção generalizada de
nutrientes.
○ Má absorção de vitamina B12 e
de sais biliares.
○ Estreitamentos fibrosantes
(cirúrgico).
○ Fístulas (entre as alças do
intestino, bexiga urinária,
vagina, pele abdominal e
perianal).
○ Perfurações e abscessos
peritoneais.
● Manifestações extraintestinais: uveíte,
poliartrite migratória, sacroileíte e
espondilite anquilosante, eritema
nodoso e baqueteamento das pontas
dos dedos.
Colite ulcerativa
Definição: doença intestinal inflamatória e
crônica que provoca inflamação no trato
digestivo → intimamente relacionada à
doença de Crohn.
● Principal diferença: a colite ulcerativa
é limitada ao cólon e ao reto.
Morfologia:
● Macroscopia:
○ Área de envolvimento: reto e
cólon.
■ Caso envolva todo o
cólon: pancolite.
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■ Doença distal: proctite
ulcerativa ou
proctossigmoidite
ulcerativa.
○ Pancolite grave: intestino
delgado normal, as vezes com
leve inflamação da mucosa.
○ Característica da pancolite
ativa: mucosa avermelhada e
granular, com atrofia e pólipos
inflamatórios.
○ Características da mucosa
colônica:
■ Cor levemente
avermelhada ou granular.
■ Úlceras extensas de base
larga.
■ Transição brusca entre o
cólon com e sem a
doença.
■ Úlceras alinhadas ao
longo do eixo do cólon →
mas não são
serpentiforme, como no
Crohn.
■ Formação de ilhas
isoladas de mucosa
regenerativa, criando
pseudopólipos.
■ Criação de ponte mucosa
com a ponta desses
pólipos.
○ Características da doença
crônica:
■ Atrofia da mucosa.
■ Superfície achatada e lisa,
sem dobras normais.
■ SEM espessamento mural,
a superfície serosa é
normal e não ocorre
estenose → diferente do
Crohn.
■ Musculatura própria
danificada, por conta da
inflamação e dos
mediadores inflamatórios.
■ Perturbação da função
neuromuscular, causando
dilatação colônica e
megacólon tóxico → alto
risco de perfuração.
○ Características microscópicas:
(similar ao Crohn)
■ Infiltrado inflamatório
difuso e geralmente
limitado à mucosa e à
submucosa superficial.
■ Abscessos crípticos.
■ Distorção da cripta.
■ Metaplasia epitelial
pseudo pilórica.
○ Características de casos
graves:
■ Destruição extensa da
mucosa.
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■ Úlceras mais profundas na
submucosa, raramente
envolvendo a muscular
própria.
■ Fibrose submucosa.
■ Atrofia da mucosa.
■ Arquitetura da mucosa
distorcida → resíduos da
doença curada.
● Reversão da
histologia quase
normal após
remissão
prolongada.
■ Ausência de granulomas
Aspectos clínicos:
● Caracterização principal: ataques de
diarreia sanguinolenta, com material
mucóide viscoso, dor abdominal inferior
e cólicas temporariamente aliviadas
pela defecação.
○ Persistência dos sintomas por
dias, semanas ou meses.
○ O ataqueinicial pode ser grave,
considerado emergência médica
ou cirúrgica.
● Fatores de ativação da doença:
enterite infecciosa, estresse psicológico,
logo após a interrupção do tabagismo
(em alguns casos o fumo pode aliviar
parcialmente os sintomas).
● Manifestações extraintestinais:
poliartrite migratória, sacroileíte,
espondilite anquilosante, uveíte e lesões
na pele.
Colite indeterminada
Esse tipo de colite ocorre por conta da
sobreposição patológica entre colite ulcerativa
e Crohn.
● Esses casos não envolvem o intestino
delgado e têm doença colônica em
padrão contínuo, típico da colite
ulcerativa.
● Porém, também pode haver doença
histológica focal, fissuras, histórico
familiar de Crohn, lesões perianais e
início do quadro depois do uso de
cigarros, que remete ao Crohn.
O que fazer:
● Exame endoscópico, radiográfico e
histológico mais detalhado.
● Estudos sorológicos.
○ Geralmente anticorpos
citoplasmáticos anti neutrófilos
perinucleares são mais da colite
ulcerativa, apesar de poder
ocorrer no Crohn.
○ Em contraste, a presença de
anticorpos para Saccharomyces
é mais frequentemente no Crohn.
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Neoplasia associada à colite
Esse quadro é uma das principais
complicações tardias da colite ulcerativa e do
Crohn.
Risco de displasia:
● Duração da doença → maior risco 8 a
10 anos após o início da doença.
● Extensão da doença → pancolite possui
mais risco do que quando acomete
apenas o lado esquerdo.
● Natureza da resposta inflamatória →
maior frequência e gravidade da
inflamação ativa (presença de
neutrófilos) conferem maior risco.
Detecção precoce: início da vigilância
aproximadamente 8 anos após o diagnóstico
da DII.
● Exceção: pacientes com DII e colangite
esclerosante primária, pois há maior
risco de desenvolver câncer, então
iniciam a vigilância no momento do
diagnóstico.
Como é a vigilância: biópsias regulares e
extensas das mucosas.
● Objetivo das biopsias de vigilância:
identificação do epitélio displásico,
precursor do carcinoma associado à
colite.
Outras causas de colite
Colite por desvio:
● Geralmente ocorre por conta do
tratamento cirúrgico da colite
ulcerativa, doença de Hirschsprung e de
outros distúrbios intestinais.
● Motivo: criação de ostomia temporária
ou permanente e de um segmento
distal cego do cólon, do qual o fluxo
fecal normal é desviado.
○ A colite pode se desenvolver no
segmento desviado,
especialmente em pacientes com
colite ulcerativa.
Características da colite por desvio:
● Eritema e friabilidade da mucosa.
● Desenvolvimento de numerosos
folículos linfóides na mucosa →
principal característica.
● Números aumentados de linfócitos,
monócitos, macrófagos e plasmócitos
na lâmina própria.
● Casos graves: a histopatologia pode
ser semelhante à DII e incluir abscessos
crípticos, distorção da arquitetura da
mucosa ou, raramente, ter granulomas.
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