Doenças Inflamatórias Intestinais - Doença de Crohn e Colite Ulcerativa

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Doenças Inflamatórias
Intestinais
Bogliolo + Robbins
Considerações Iniciais
Condição crônica e idiopática - ativação
imunológica inapropriada da mucosa.
Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa -
diferem quanto à distribuição e morfologia da
lesão, bem como à sensibilidade terapêutica.
A colite ulcerativa é uma doença inflamatória
grave, limitada ao cólon e ao reto e que se
estende apenas à mucosa e à submucosa. Em
contraste, a doença de Crohn, também chamada
de ileíte regional (pelo frequente
comprometimento ileal), pode comprometer
qualquer trecho do trato GI e é tipicamente
transmural.
Na DC, o comprometimento é segmentar,
frequentemente multifocal, conhecido como lesões
salteadas e há inflamação transmural que se
estende por todas as camadas da parede
intestinal, resultando em fissuras, fístulas e
abscessos. Cicatrização das lesões inflamatórias
resulta em estreitamento da luz intestinal, que se
manifesta clinicamente com obstrução intestinal.
Há considerável sobreposição, tanto do ponto de
vista clínico como do patológico, de colite
ulcerativa, doença de Crohn e outras doenças
inflamatórias do cólon.
Principal manifestação clínica: diarreia
prolongada e recidivante que pode durar anos ou
décadas.
Também pode haver distúrbios hidroeletrolíticos.
Aumento do risco para câncer nos pacientes com
colite ulcerativa.
Epidemiologia:
Mais frequentes em mulheres jovens
(adolescentes, 20 anos…); caucasianos.
Distribuição geográfica variável - América do
Norte, norte da Europa e Austrália.
Hipótese da higiene:
A frequência reduzida de infecções entéricas
resulta em desenvolvimento inadequado dos
processos reguladores para limitar a resposta
imune da mucosa, permitindo que patógenos que
poderiam causar doença autolimitadas
desencadeiem respostas imunes severas e doença
inflamatória crônica em hospedeiro suscetível.
Há uma observação de que a infestação por
helminto, que é endêmica em regiões onde a
incidência da DII é baixa, pode prevenir a DII em
modelos de animais.
Patogenia:
Idiopático.
Há uma associação epidemiológica limitada da
DII à autoimunidade, mas, nem a DC nem a RU
são doenças autoimunes.
As duas doenças resultam de uma combinação
de defeitos nas interações do hospedeiro com a
microbiota intestinal, disfunção epitelial intestinal
e respostas imunológicas aberrantes da mucosa.
O contato direto das células epiteliais com
bactérias ou seus produtos pode aumentar a
permeabilidade da mucosa, que parece ser evento
crítico na origem e na manutenção dos estímulos
à inflamação.
Genética:
Os fatores genéticos contribuem para a DII.
Entretanto, os fatores genéticos são menos
dominantes na RU do que na DC.
DC - polimorfismos específicos do NOD2
aumentam em 4 vezes o risco da DC entre
caucasianos da linhagem europeia.
Medicina Ufal 2022 Adriely Blandino 82
Fatores imunitários:
Ativação anormal e contínua da resposta
imunitária pode resultar de defeito intrínseco do
sistema imunitário ou de falha nos mecanismos
de supressão da resposta inflamatória. Outra
possibilidade é que a ativação contínua da
resposta imunitária seja secundária a alteração
na barreira da mucosa.
Tanto na colite ulcerativa como na doença de
Crohn, a agressão imunitária é mediada por
linfócitos TCD4+. Entretanto, na RU parece estar
relacionada com a resposta imunitária do tipo
TH2, enquanto a DC associa-se ao perfil TH1.
A imunossupressão permanece como o esteio da
terapia da DII.
No geral, é provável que algumas combinações
de desarranjos que ativam a imunidade da
mucosa e suprimem a imunorregulação
contribuam para o desenvolvimento da colite
ulcerativa e da doença de Crohn.
Defeitos epiteliais:
Os defeitos no funcionamento da barreira da
junção cutânea do epitélio intestinal estão
presentes em pacientes com a doença de Crohn.
A disfunção da barreira pode ativar a
imunidade inata e adaptativa da mucosa e
sensibilizar os indivíduos para a doença.
Microbiota:
Pode ser modificada pela dieta e há uma
variação significativa entre indivíduos.
Estudos avançados sugerem que misturas
definidas pela doença contendo bactérias
probióticas ou benéficas possam combater a
doença em modelos experimentais assim como
alguns pacientes com DII, embora o mecanismo
responsável não seja bem entendido.
O fluxo transepitelial dos componentes das
bactérias luminais ativa as respostas
imunológicas inatas e adaptativas
Em um hospedeiro geneticamente suscetível, a
liberação subsequente de TNF e de outros sinais
mediados pela imunidade direciona o epitélio a
aumentar a permeabilidade da junção aderente,
o que causa aumento posterior no fluxo de
material luminal. Esses eventos podem
estabelecer um ciclo autoamplificante, no qual o
estímulo em qualquer local pode ser suficiente
para iniciar a DII.
O tabaco também modifica a epidemiologia da
DII, mas, paradoxalmente, o risco da doença de
Crohn é aumentado pelo fumo, enquanto o da
colite ulcerativa é diminuído.
Outros fatores:
O uso de anti-inflamatórios não esteroides pode
desencadear surtos de atividade da doença,
provavelmente por alterações na permeabilidade
da mucosa intestinal.
Apendicectomia precoce está associada a menor
incidência de colite ulcerativa.
Em síntese, o denominador comum na doença
inflamatória intestinal parecem ser modificações
na microbiota intestinal e alterações na barreira
epitelial da mucosa, que induzem resposta
imunitária exagerada e destrutiva, tudo isso em
indivíduo geneticamente suscetível.
Diagnóstico:
O diagnóstico de doença inflamatória intestinal
baseia-se na associação de dados clínicos,
laboratoriais e anatomopatológicos
Em cerca de 10% dos pacientes, não é possível
distinguir entre doença de Crohn e colite
ulcerativa. Nesses casos, é feito diagnóstico de
colite indeterminada.
Doença de Crohn
Morfologia:
A doença de Crohn pode ocorrer em qualquer
área do trato GI, mas os locais mais comumente
envolvidos na apresentação são o íleo terminal, a
válvula ileocecal e o ceco.
A lesão inicial da doença de Crohn, a úlcera
aftosa, pode progredir, e lesões múltiplas
Medicina Ufal 2022 Adriely Blandino 82
frequentemente se fusionam formando úlceras
alongadas e serpentiformes orientadas ao longo
do eixo do intestino.
Edema e perda da textura normal da mucosa são
comuns.
Aparência de pedra de calçamento, com textura
grosseira, na qual o tecido doente é depositado
acima do nível da mucosa normal
Fissuras se desenvolvem frequentemente entre as
dobras da mucosa.
A parede intestinal está espessada e elástica
como consequência do edema transmural, da
inflamação, da fibrose submucosa e da
hipertrofia da muscular própria.
As características microscópicas da doença de
Crohn ativa incluem neutrófilos abundantes que
se infiltram e danificam o epitélio da cripta.
Abscessos crípticos: grupos de neutrófilos dentro
das criptas.
Transição aguda entre a mucosa ulcerada e a
normal adjacente. Distorção da arquitetura da
mucosa.
A metaplasia epitelial, outra consequência da
recorrência de injúria crônica, frequentemente
toma a forma de glândulas gástricas
aparentemente antrais, e é chamada de
metaplasia pseudopilórica. Metaplasia das células
de Paneth também pode ocorrer no cólon
esquerdo
A atrofia da mucosa, com perda das criptas, pode
ocorrer após anos de doença.
Granulomas não caseosos podem ocorrer em áreas
de doença ativa ou em regiões não envolvidas.
Os granulomas cutâneos formam nódulos que são
conhecidos como doença de Crohn metastática. A
ausência de granulomas não exclui o diagnóstico
de doença de Crohn.
Características clínicas:
Ataques intermitentes de diarreia relativamente
leves, febre e dor abdominal.
Períodos de doença ativa são tipicamente
interrompidos por períodos assintomáticos que
duram de semanas a vários meses.
A anemia por deficiência de ferro pode se
desenvolver em indivíduos com doença colônica.Perda de proteínas séricas e hipoalbuminemia,
má absorção generalizada de nutrientes, ou má
absorção de vitamina B12 e sais biliares.
As fístulas se desenvolvem entre as alças do
intestino e podem também envolver a bexiga
urinária, vagina e a pele abdominal e perianal.
As perfurações e os abscessos peritoneais são
comuns.
A pericolangite e a colangite esclerosante
primária ocorrem na doença de Crohn, mas são
mais comuns na colite ulcerativa
Quando há comprometimento do cólon, podem
ocorrer megacólon tóxico e perfuração intestinal.
As manifestações extraintestinais mais comuns
são artrite, eritema nodoso, espondilite
ancilosante, colangite esclerosante, uveíte,
colelitíase, nefrolitíase, uretrite e amiloidose.
Diagnósticos diferenciais:
Os diagnósticos diferenciais compreendem
doenças infecciosas, como amebíase, tuberculose
intestinal, infecção por Yersinia enterocolitica e
Campylobacter jejuni, que têm localização e
quadro clinico-morfológico similares aos da
doença de Crohn.
Lesões que levam a estenose segmentar, como
enterites (isquêmica, por radiação e por anti
inflamatórios não esteroides) e linfomas, devem
ser consideradas no diagnóstico diferencial.
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Colite Ulcerativa
Limitada ao cólon e reto.
Manifestações extraintestinais: poliartrite
migratória, sacroileíte, espondilite esclerosante,
uveíte, lesões de pele, pericolangite e colangite
esclerosante primária.
Morfologia:
Sempre envolve o reto e se estende
proximalmente e de modo contínuo para
envolver parte ou todo o cólon.
A doença do cólon inteiro é chamada de
pancolite. A doença esquerda não se estende
além do cólon transverso.
Úlceras de base larga, extensas, e pode haver
uma transição abrupta entre o cólon doente e o
não envolvido.
Pseudopólipos: ilhas isoladas de mucosa
regenerativa.
Atrofia da mucosa com uma superfície mucosa
achatada e lisa que não apresenta as dobras
normais.
O espessamento mural não está presente, a
superfície serosa é normal e as estenoses não
ocorrem.
Inflamação pode levar a danos na função
neuromuscular e ocasionar megacólon tóxico →
risco de perfuração.
Infiltrados inflamatórios, abscessos crípticos,
distorção da arquitetura das criptas e metaplasia
epitelial.
Granulomas não estão presentes.
Características clínicas:
Diarreia sanguinolenta com material mucoide
enfileirado, dor abdominal inferior e cólicas.
A colectomia cura efetivamente a doença
intestinal na colite ulcerativa, mas as
manifestações extraintestinais podem persistir.
A enterite infecciosa precede o início da doença
em alguns casos. Em outros casos, o primeiro
ataque é precedido por estresse psicológico, o qual
pode estar ligado à recaída durante a remissão.
A duração da doença (superior a 10 anos), sua
extensão no cólon e a existência de displasia são
os principais fatores de risco para câncer.
Colite indeterminada
Estes casos, chamados de colite indeterminada,
não envolvem o intestino delgado e têm doença
colônica em um padrão contínuo que tipicamente
indicaria uma colite ulcerativa.
Por causa da sobreposição extensa no tratamento
médico da colite ulcerativa e a doença de Crohn,
os pacientes que possuem um diagnóstico de
colite indeterminada podem ser tratados
efetivamente.
Colite associada à neoplasia
Uma das complicações de longa duração mais
temidas da colite ulcerativa e da doença de
Crohn colônica é o desenvolvimento de neoplasia.
O risco de displasia está relacionado a diversos
fatores:
● Risco nitidamente aumentado 8 a 10 anos
após o início da doença.
● Pacientes com pancolite estão sob maior
risco do que aqueles com a doença
somente do lado esquerdo.
Medicina Ufal 2022 Adriely Blandino 82
● Frequência e gravidade maiores da
inflamação ativa (caracterizada pela
presença de neutrófilos) podem aumentar
o risco.
O tratamento com anticorpos anti-TNF pode
suprimir o desenvolvimento de cânceres
associados à colite em animais experimentais.
Para facilitar a detecção precoce da neoplasia, os
pacientes são geralmente inscritos em programas
de vigilância aproximadamente 8 anos após o
diagnóstico da DII.
A vigilância por meio da biópsia continua sendo
a melhor ferramenta disponível, apesar de
custosa.
A displasia associada à DII está classificada
histologicamente como de baixo grau ou de alto
grau e pode ser multifocal. A displasia de alto
grau pode estar associada ao carcinoma invasivo
no mesmo local ou em outro lugar no cólon e,
portanto, incita tipicamente uma colectomia.
Anotações
Medicina Ufal 2022 Adriely Blandino 82