HM V-RESUMÃO-1

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HM V 
 CENTRO CIRÚRGICO E PARAMENTAÇÃO CIRÚRGICA 
 Ambiente cirúrgico: 
 O ambiente cirúrgico deve ser o mais asséptico possível, e todos os cuidados 
para evitar contaminações e danos aos pacientes devem ser tomados. 
 O silêncio deve ser mantido, para que os profissionais atuantes possam 
manter a concentração durante o procedimento cirúrgico e para que a 
recuperação anestésico-cirúrgica aconteça de forma satisfatória. 
 O não respeito a essas regras e restrições podem ocasionar danos graves ao 
paciente ou profissional envolvido. 
 
 Os profissionais que adentrarem ao centro cirúrgico devem respeitar 
primeiramente as regras de circulação determinadas. As roupas 
específicas (calça, jaleco cirúrgico, propés, máscara e gorro) devem ser 
utilizadas, não sendo permitido nem mesmo a utilização de roupas íntimas 
que fiquem expostas sob a indumentária cirúrgica. 
 Os propés, ou calçados específicos, devem ser utilizados somente a partir 
da sinalização física, que representa a área interna do bloco cirúrgico. 
 Além de propiciar equipamento de proteção individual aos profissionais, 
em ambiente com múltiplos contaminates. 
 Os gorros devem ser postos ainda no vestiário e cobrir todo cabelo, e a 
utilização da máscara cirúrgica é obrigatória dentro das salas cirúrgicas 
sempre que houver algum instrumento esterilizado exposto. 
 A abertura e consequente exposição do material esterilizado deve ser 
realizada em tempo mais próximo possível ao ato cirúrgico. 
 As portas da sala de cirurgia devem permanecer fechadas. 
 Há indicação de manter ventilação com pressão positiva da sala de cirurgia 
em relação às áreas adjacentes, através de fluxos que propiciem ao menos 
3 trocas com ar fresco. 
 O número de pessoas circulantes na sala deve ser minimizado. 
 Dentro da sala de cirurgia, o profissional que não for participar do 
procedimento deve se posicionar de forma que não atrapalhe a 
movimentação dos profissionais atuantes e não contamine o campo 
cirúrgico, os profissionais envolvidos na cirurgia e o instrumental a ser 
utilizado. 
 Devem estar disponíveis no ambiente luvas estéreis e não estéreis (de 
procedimento) para evitar contaminações e para proteção individual. 
 Além da equipe médica, a sala de cirurgia deve contar com 
instrumentador e profissional circulante de sala. Como regra para evitar 
contaminações inadvertidas, estes últimos devem ser encarregados da 
abertura do material esterilizado e zelo deste até a entrada do cirurgião 
após escovação. 
 A lavagem das mãos para a realização do procedimento cirúrgico deve ser 
feita sempre em local adequado, com escovas específicas (contendo 
material degermante), fornecidas pelo hospital. 
 Preferentemente o lavatório deve estar em frente a um espelho (para que 
a revisão da vestimenta, gorro, máscara, etc. possa ser realizada) e possuir 
acionamento sem necessidade das mãos de fluxo de água corrente 
tratada. 
 Ordem da paramentação: 
1. Lavar as mãos 
– Para uma escovação efetiva, deve-se atentar para que o início seja na parte 
distal (pelos dedos), evoluindo então para o sentido proximal, passando por 
dorso e palma das mãos, punhos e, após, antebraços até os cotovelos. 
– Nenhuma parte das mãos e do antebraço deve ser esquecida, tomando 
cuidados especiais com as zonas interdigitais e unhas, as quais são mais 
comumente mal-lavadas. 
– Preconizamos sequencialmente a lavagem das duas mãos, depois dos punhos 
e só após evoluir para antebraços. 
– Ainda no contexto de degermação/antissepsia evolutiva, a escova que entra 
em contato com punhos não volta para as mãos, e quando entra em contato 
com antebraços não volta a tocar as regiões mais distais (punhos e mãos). 
– Idealmente este processo de escovação deve durar entre 3 e 5 minutos. O 
sentido da passagem das cerdas (“vai e volta” ou somente “vai”) não 
interfere no processo, desde que não haja contato com áreas distais após a 
escovação das áreas proximais. 
– Não há recomendação para manutenção de antisséptico na pele após o 
término da escovação. 
– O enxágue também deve ser realizado no sentido distal para o proximal, 
permitindo que a água escorra das mãos para os cotovelos. 
– Deve-se tomar cuidado especial para não contaminar as mãos e antebraços 
durante esse procedimento. 
– A água que toca as partes distais do antebraço não deve entrar em contato 
com a mão. Não se deve sacudir ou balançar mãos e antebraços. 
– Os antebraços devem ser mantidos fletidos, com as mãos erguidas, até a 
vestimenta adequada. 
 
 
 
 A secagem das mãos é realizada dentro da sala cirúrgica com compressa dobrada. 
 Primeiro secam-se as mãos até os punhos. 
 Depois usa-se cada lado da compressa dobrada para secar cada um dos 
antebraços até os cotovelos. 
 Como regra, sempre que um membro é secado, dobra-se a compressa ao meio de 
forma que a face utilizada fique virada para dentro, não entrando novamente em 
contato, portanto, com o outro membro. 
 O dorso é a parte mais contaminada da mão. 
 Não é recomendado o uso de duas luvas simultaneamente. 
 O uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos. 
 A dúvida sobre contaminação ou não deve indicar reinício de processo. 
2. Avental ou capote 
– O avental cirúrgico deve ser colocado de forma que nenhuma parte do corpo 
toque o lado externo do mesmo. 
– As duas mangas devem ser vestidas, e o posicionamento adequado do avental 
é feito com a ajuda do circulante (por tração). 
– Tocar o avental em sua porção anterior, mesmo que com as mãos escovadas, 
significa contaminação. 
– Para o posicionamento do avental com a proteção das costas do componente 
da equipe cirúrgica, deve-se ter o auxílio de outro componente da equipe, 
para rodar o tecido com segurança, sem contaminação. 
3. Máscara 
4. Óculos ou protetor facial 
5. Gorro ou touca 
6. Luvas 
– Para calçar as luvas sem o auxílio do instrumentador, deve-se, primeiramente, 
abrir o invólucro em que estão contidas e pré-dobradas, para que fiquem 
expostas. 
– Em seguida, pega-se pelo punho interno (por dobradura) das luvas com uma 
das mãos, introduz-se a outra mão completamente dentro da luva que ficou 
exposta. 
– Então, segura-se a outra luva, com a mão já vestida, pela prega externa pré-
dobrada do punho, auxiliando-se, assim, a colocação da segunda luva. 
– Após as duas luvas terem sido calçadas, puxam-se as pregas da luva para 
cobrir os punhos e se posiciona a luva de forma adequada nas mãos e nos 
dedos. 
– As mãos, mesmo escovadas, não devem tocar a parte externa das luvas, sob 
pena de contaminação. O instrumentador pode auxiliar o profissional no 
calçamento das luvas. 
– Nesse caso, por convenção, a primeira luva a ser exposta deve ser a da mão 
dominante do cirurgião. 
– O cirurgião toca com a mão as superfícies internas da luva e, com a luva já 
calçada, as superfícies externas. 
 Degermação do paciente e colocação dos campos cirúrgicos: 
 O posicionamento dos campos cirúrgicos esterilizados, atuantes como 
método de barreira, deve ser realizado após aplicação de antissépticos no 
sítio operatório. 
 Deve ser considerado o local planejado para incisão e possíveis ampliações. 
 A aplicação do antisséptico obedece à orientação centrífuga, com troca das 
gazes sempre que estas atuarem nas regiões mais afastadas do sítio 
operatório. 
 Se considerada possibilidade de extravasamento de fluidos orgânicos e/ou 
umedecimento dos campos durante a cirurgia há de posicionar-se campos 
plásticos impermeáveis imediatamente antes. 
 O posicionamento e fixação dos campos deve expor somente a área de 
incisão e possíveis ampliações da mesma. 
 
 Posicionamento dos profissionais 
 Em sítio cirúrgico supra-umbilical, dá-se com o cirurgião posicionado à direita 
do paciente, mais próximo da cabeça do mesmo; o primeiro auxiliar deve ser 
posicionado imediatamente à frente do cirurgião; o segundo auxiliarposicionado à direita do cirurgião, e o instrumentador posicionado à esquerda 
do primeiro auxiliar, sempre de frente para o cirurgião. 
 Em cirurgias de abdome inferior o cirurgião se posiciona à 
esquerda do paciente, junto à transição pélvica. A partir 
daí, os demais profissionais posicionam-se como 
mencionado acima. 
 Cirurgias de cabeça e pescoço, pélvicas, craniais ou de 
membros podem exigir posicionamento diferente dos 
mencionados. 
 Como regra, o cirurgião deve ter acesso adequado ao sítio 
operatório por membro dominante. 
 É importante ressaltar que o posicionamento cirúrgico varia conforme o ato a 
ser realizado e conforme a preferência do cirurgião, sendo esse quem decide 
o melhor posicionamento dos demais profissionais, dentro do campo cirúrgico. 
 Montagem da mesa: 
 Os instrumentais cirúrgicos são classificados de acordo com sua função ou uso 
principal (pois a maioria deles possui mais de uma utilidade) e também quanto 
ao tempo de utilização no ato operatório. 
1. Diérese, que apresenta como objetivo criar vias de acesso através dos 
tecidos por meio de bisturis e tesouras. 
2. Criadas essas vias, faz-se necessária a manipulação de algumas 
estruturas, o que é desempenhado durante a preensão, com as 
pinças de preensão. 
3. Segue-se, então, com a hemostasia, que visa conter ou prevenir os 
sangramentos durante o ato operatório, tendo como instrumentos 
principais as pinças hemostáticas. 
4. Para o afastamento de estruturas, a fim de se possibilitar uma melhor 
visualização do mesmo, o que ocorre durante a exposição com o 
auxílio dos afastadores (dinâmicos ou auto-estáticos). 
5. Durante o tempo especial, utiliza-se instrumentais específicos de 
acordo com a especialidade cirúrgica. 
6. A síntese visa unir os tecidos seccionados ou ressecados durante a 
cirurgia, utilizando para isso os porta-agulhas, agulhas e fios 
cirúrgicos. 
 
 
 AUSCUTA CARDÍACA 
 Ciclo cardíaco 
 Inicio de um batimento até o próximo. 
 Sístole 
– Contração isovolumétrica 
– Ejeção rápida 
– Ejeção lenta 
 Diástole 
– Relaxamento isovolumétrico 
– Enchimento rápido 
– Enchimento lento 
– Contração isovolumétrica 
1. Bomba de escova ou enchimento ventricular lento (diástase): Geralmente, cerca de 80% 
do sangue que está no átrio escoa diretamente para o ventrículo sem o auxílio da 
contração, ficando apenas 20% com ela para terminar de encher os ventrículos. 
2. Enchimento ventricular rápido: No segundo momento, pouco sangue escoa diretamente 
para os ventrículos, e o sangue vindo das veias continua a chegar nos átrios. Esses dois 
primeiros momentos correspondem aos 80% do enchimento ventricular. E, por último, no 
momento final da diástole ventricular, ocorre a sístole atrial (contração do átrio) para 
terminar de encher o ventrículo, essa parte se refere aos 20% do enchimento dos 
ventrículos. 
3. Contração isovolumétrica ou isométrica: Logo após o início da contração ventricular, 
ocorre o aumento da pressão ventricular e as valvas atrioventriculares se fecham. Então, o 
ventrículo começa a se contrair, mas o sangue ainda não é ejetado, pois, para que isso 
ocorra, é preciso até 0,03 segundos a mais para que tenha a pressão necessária para que 
as valvas semilunares (direita: pulmonar; esquerda: aórtica) se abram e o sangue seja 
ejetado de encontro à pressão nas artérias correspondentes, pulmonar ou aorta. 
4. Ejeção rápida: As valvas semilunares abrem quando a pressão no interior do ventrículo 
direito está por volta dos 8mmHg e do ventrículo esquerdo aos 80mmHg; logo o sangue é 
ejetado para as respectivas artérias. No primeiro momento da ejeção, 70% do sangue é 
expelido, esse período é chamado de ejeção rápida. 
5. Ejeção Lenta: Como 70% do sangue já foi ejetado, agora restam os 30%, que serão 
lançados no segundo e terceiro momento, logo após o período de ejeção rápida. Destes, 
30% correspondem ao período de ejeção lenta. 
6. Relaxamento isovolumétrico (isométrico): Quando acaba o período de contração dos 
ventrículos, o relaxamento deles começa a ocorrer, e as pressões em seu interior 
começam a diminuir. As valvas semilunares se fecham quando as artérias começam a 
empurrar o sangue de volta para os ventrículos. Neste momento, o ventrículo continua a 
relaxar, mas o volume não altera, sendo o período de relaxamento isovolumétrico. Depois 
disso, as pressões dos ventrículos diminuem e voltam ao momento de diástole. Assim, as 
valvas atrioventriculares se abrem dando início a um novo ciclo. 
 
 Focos de ausculta: 
 
 Ausculta: 
 Formação de onda sonora. 
 
 Bulhas normais: 
 1° bulha (B1) 
– “Tum” 
– Sístole 
– Fechamento das valvas AV (mitral e tricúspide) 
– Som mais grave 
– Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo 
 2° bulha (B2) 
– “Tá” 
– Diástole 
– Fechamento das valvas semilunares (pulmonar e aórtica) 
– Som mais agudo 
 
 
 Desdobramento da 2° bulha 
– Ocorre na inspiração 
– Desaparece na expiração 
– “Trá” ou “tlá” 
 
 Bulhas anormais: 
 3° bulha 
– Ocorre na fase de enchimento rápido ventricular. 
– Ruído protodiastólico (ocorre no 1/3 inicial da diástole)- depois de B2. 
– Som grave e de baixa intensidade. 
– Pode ser fisiológica em crianças ou adultos jovens 
– Está associada à insuficiência mitral e ventricular. 
– Sobrecarga de volume; 
– IC descompensada 
– “Tu” 
 
 4° bulha 
– Acontece na fase de contração atrial. 
– Ruído presistólico (1/3 final da diástole)- antes de B1. 
– Som grave e de baixa intensidade. 
– Pode ser fisiológica muito raramente em crianças ou adultos jovens. 
– Esta associada à coronáriopatia, miocardiopatia, hipertensão arterial sistêmica e 
estenose aórtica. 
– “Tu” 
 
 Hipofonese e hiperfonese 
 O que causa a hipofonese das bulhas? DPOC, tecido adiposo, IC com fração de ejeção 
reduzida, hipotensão, derrame pericárdico e derrame pleural. 
 O que causa a hiperfonese das bulhas? HAS descompensada, IC, taquiarritmias, 
doenças neurodegenerativas. 
 
→ Insuficiência valvar 
– Ocorre falha de coaptação dos folhetos da valva, causando regurgitação 
de sangue. (falha do fechamento) 
→ Estenose valvar 
– Ocorre estreitamento da abertura da valva, ocasionando aceleração e 
turbilhonamento do sangue. (falha da abertura) 
 
 B1 
 Hipofonese- insuficiência mitral e estenose mitral tardia. 
 Hiperfonese- estenose da mitral inicial ou tricúspide. 
 B2 
 Hipofonese- insuficiência aortica e pulmonar. 
 Hiperfonese- estenose ártica e pulmonar, hipertensão pulmonar. 
 
 Tríade de Beck: 
 Sugere tamponamento cardíaco- instabilidade hemodinâmica. 
 
 
 Desdobramentos 
 Fisiológico 
– As câmaras esquerdas (aórtica e tricúspide) fecham primeiro. 
– Há um atraso no fechamento da pulmonar com a inspiração profunda. 
 
 Patológico 
→ Paradoxal (expiração) 
– Pulmonar fecha antes da aórtica. 
– Estenose aórtica (atraso da aórtica) 
– Bloqueio do ramo esquerdo 
 
→ Amplo (inspiração) 
– Atraso da pulmonar 
– Estenose pulmonar 
– Bloqueio de ramo direito 
– Precocidade da A2- insuficiência mitral 
 
→ Fixo 
– Shunt cardíaco 
– Comunicação interatrial 
 
 Sopros: 
 Caracterização 
– Situação 
– Localização 
– Irradiação 
– Intensidade 
– Manobras 
1. Aumento retorno venoso: Agachamento e passive leg raising 
2. Diminuição retorno venoso: Manobra de Valsalva e ortostatismo 
3. Aumento de pós-carga -Contração isométrica (handgrip) 
 
 Manobra de Rivero-Carvallo é usada principalmente para diferenciar sopros de 
origem tricúspide de sopros com origem na insuficiência da válvula mitral. 
Nessa manobra o examinador ausculta o foco tricúspide enquanto o paciente realiza 
inspiração profunda. 
 
 Sistólico 
 Ejetivo 
– Estenose aórtica 
– Mesosistólico ou mesotélesistólico (depende do grau) 
– Irradia para a clavícula 
 
 Regurgitativo 
– Insuficiência mitral 
– Holossistólico 
– Irradiação depende da válvula 
 
 Diastólico Aspirativo- insuficiência aórtica 
 
 Ruflar- estenose mitral 
 
 
 Classificação dos sopros: 
 
 OFTALMOLOGIA 
 Ossos da cavidade orbital 
 
 Músculos do olho 
 
 4 Músculos retos: 
– M. reto superior- Oculomotor 
– M. reto inferior- Oculomotor 
– M. reto lateral- Oculomotor 
– M. reto medial- Abducente 
 2 Musculos oblíquos: 
– M. Obliquo superior- Troclear 
– M. Obliquo inferior- Oculomotor 
 
 Estruturas do olho 
 
 A pupila é a abertura que permite que a luz entre no olho e alcance a retina; ela parece 
escura devido aos pigmentos que absorvem luz presentes na retina. 
 A pupila está envolta pela íris, cuja pigmentação origina aquilo que chamamos de a cor 
dos olhos. 
 A íris contém dois músculos que podem alterar o tamanho da pupila, um a torna 
menor quando se contrai, e o outro a torna maior. 
 A pupila e a íris são cobertas por uma superfície vítrea transparente, a superfície 
externa do olho, a córnea. 
 A córnea não apresenta vasos sanguíneos, sendo nutrida pelo fluido situado atrás dela, 
o humor aquoso. O humor aquoso é o fluido aquoso situado entre a córnea e o 
cristalino. 
 A córnea está em continuidade com a esclera, o “branco dos olhos”, que constitui a 
resistente parede do globo ocular. 
 A conjuntiva é uma membrana mucosa, fina e transparente que recobre a esclera e 
também as pálpebras, internamente, sendo assim dividida em conjuntiva bulbar e 
palpebral. 
 A secção transversal revela a lente biconvexa, denominada cristalino, uma estrutura 
transparente posicionada atrás da íris. 
 O cristalino é suspenso por ligamentos (chamados de zônula ciliar) que se ligam aos 
músculos ciliares, os quais conectam-se à esclera e formam um anel dentro do olho. O 
cristalino também divide o interior do olho em dois compartimentos contendo fluidos 
ligeiramente diferentes. 
 A coroide é uma camada vascular da parede do globo ocular, que fica entre a parte 
branca do olho (esclera) e a retina (membrana visual). Sua função é suprir a retina de 
oxigênio e outros nutrientes. 
 A retina é o chamado “fundo de olho”, onde a imagem se forma, sendo real e invertida. 
 O humor vítreo, mais viscoso e gelatinoso, situa-se entre o cristalino e a retina; a sua 
pressão mantém o globo ocular esférico. 
 No centro de cada retina há uma região mais escura, com um aspecto amarelado. Esta 
é a mácula lútea (do latim para “mancha amarelada”), a parte da retina dedicada à 
visão central (em oposição à visão periférica). Além de sua cor, a mácula distingue-se 
pela relativa ausência de grandes vasos sanguíneos. 
 A característica mais evidente da retina, quando vista ao oftalmoscópio, são os vasos 
sanguíneos em sua superfície. Esses vasos retinianos se originam de uma pálida região 
circular, a papila óptica, que é também o ponto pelo qual as fibras do nervo óptico 
atravessam a retina, saindo do olho. 
 Outra especialização da retina central que pode, às vezes, ser observada ao 
oftalmoscópio é a fóvea, um ponto escuro com cerca de 2 mm de diâmetro. Este é o 
ponto em que a retina é mais delgada. A fóvea é um ponto de referência anatômica 
bastante conveniente, uma vez que define o centro da retina. 
 A parte da retina que se situa mais próxima ao nariz com relação à fóvea é chamada de 
nasal, a parte que se situa mais próxima às têmporas é chamada de temporal, a parte 
da retina acima da fóvea é chamada de superior e a parte que fica abaixo, de inferior. 
 O nervo óptico é dividido em 4 partes: parte intraocular, intraorbital, intracanalicular 
e intracranilana. 
 Estruturas que compõem a fissura órbital 
 
 Superior 
– É um forame no crânio, embora estritamente seja mais uma fenda, 
situada entre as asas menor e maior do osso esfenóide. 
– Uma série de estruturas anatômicas importantes passam pela fissura e 
podem ser danificadas no trauma orbital. Essas estruturas são: 
→ Divisões superior e inferior do nervo oculomotor (III); 
→ Nervo troclear (IV); 
→ Ramos lacrimal , frontal e nasociliar da oftálmica (V 1 ); 
→ Nervo abducente (VI) 
→ Ramo superior da veia oftálmica inferior 
 Inferior 
– A fissura orbitária inferior cursa entre a asa maior do osso esfenoide, 
a maxila e a porção orbital dos ossos palatinos. 
→ Divisão maxilar do nervo trigêmeo (NC V/II); 
→ O nervo zigomático; 
→ Os vasos infraorbitários. 
 Percepção visual 
 No trajeto até a retina, os raios luminosos atravessam os meios refrativos do globo 
ocular, que são a córnea, o humor aquoso, o cristalino e o humor vítreo. 
 A focalização dos objetos é produto da combinação dos poderes de refração da córnea 
e do cristalino. 
 Pode ser surpreendente saber que é a córnea, e não o cristalino, a lente responsável 
pela maior parte do poder de refração de seus olhos. 
 A razão disso é que a luz atinge o olho ao se propagar pelo ar, e a córnea é 
predominantemente constituída por água. A refração ocorre, em boa parte, porque a 
luz viaja significativamente mais devagar na água do que no ar. 
 Em comparação, menos refração é produzida pelo cristalino, uma vez que a sua 
constituição aquosa não difere muito da dos humores aquoso e vítreo. 
 Apesar da maior parte da refração ser feita pela córnea, o cristalino, como mencionado 
anteriormente, varia sua convexidade permitindo focalizar objetos a diferentes 
distâncias, mecanismo chamado de acomodação visual. 
https://stringfixer.com/pt/Foramina_of_the_skull
https://stringfixer.com/pt/Human_skull
https://stringfixer.com/pt/Great_wings_of_the_sphenoid
https://stringfixer.com/pt/Great_wings_of_the_sphenoid
https://stringfixer.com/pt/Great_wings_of_the_sphenoid
https://stringfixer.com/pt/Sphenoid_bone
https://stringfixer.com/pt/Anatomy
https://stringfixer.com/pt/Orbit_(anatomy)
https://stringfixer.com/pt/Oculomotor_nerve
https://stringfixer.com/pt/Trochlear_nerve
https://stringfixer.com/pt/Lacrimal_nerve
https://stringfixer.com/pt/Frontal_nerve
https://stringfixer.com/pt/Nasociliary_nerve
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/a-maxila
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/nervo-trigemeo-v
 Após atravessar várias camadas da retina, os raios luminosos alcançam os 
fotorreceptores, iniciando o processo visual. Essas células transformam a luz em 
energia que é transmitida ao cérebro. 
 Existem dois tipos de fotorreceptores: bastonetes e cones. 
 Os bastonetes percebem o preto e o branco e permitem a visão noturna. 
 Os cones percebem a cor e fornecem visão central (detalhe). 
 Um único fóton é capaz de desencadear a produção de potenciais elétricos em um 
bastonete. Admite-se que a luz promove uma descoloração dos pigmentos visuais, e 
esse processo fotoquímico gera potenciais de membrana que são transmitidos pelo 
nervo óptico ao cérebro, onde são interpretados como a percepção visual. 
 O nervo óptico é composto por milhões de fibras nervosas que transmitem esses 
impulsos ao córtex visual – a parte do cérebro responsável pela nossa visão. 
 Os sinais criados por essas células são transmitidos através do nervo ótico ao cérebro. 
 Primeiro vão através do quiasma ótico (onde o nervo ótico atravessa, fazendo a 
informação recebida do campo de visão de luz ir até o hemisfério esquerdo, e a 
informação recebida do campo de visão esquerdo ir até o hemisfério direito) e depois 
são transmitidos ao núcleo geniculado lateral do tálamo. 
 Finalmente, a informação visual que os nossos olhos recebe é enviada ao córtex visual 
no lobo occipital. 
 
 Glândulas lacrimais 
 A glândula lacrimal do olho fica sob a borda externa da sobrancelha (longe 
do nariz) na órbita. 
 As lágrimas são drenadas do olho através do canal lacrimal. 
 Composta de 3 camadas: 
– A camada mucosa é feita pela conjuntiva. 
– A parte aquosa das lágrimas é feita pela glândula lacrimal. 
– A glândula meibomiana produz o óleo que se torna outra parte do 
filme lacrimal. 
 Acuidade visual 
 É o grau de aptidão do olho para identificar detalhesespaciais, ou seja, a 
capacidade de perceber a forma e o contorno dos objetos. 
 O valor da acuidade visual do paciente é dado através de uma relação com 
numerador e denominador: 
– Numerador: distância do exame. Geralmente, é indicado por 20 (pés) 
ou 6 (metros). 
– Denominador: distância em que pessoa com visão normal é capaz de 
ler as mesmas letras. 
– Considera-se a visão normal aquele indivíduo que apresenta um índice 
de acuidade visual de 20/20 (em pés), 6/6 (em metros) ou “1” (na 
razão). 
 Se, por exemplo, um indivíduo apresenta acuidade visual de 
20/80, significa dizer que este vê uma imagem a uma distância 
https://www.aao.org/eye-health/anatomy/photoreceptors
https://www.aao.org/eye-health/anatomy/rods
https://www.aao.org/eye-health/anatomy/cones
https://www.aao.org/eye-health/anatomy/night-vision
https://www.aao.org/eye-health/tips-prevention/how-humans-see-in-color
https://www.aao.org/eye-health/anatomy/tear-duct
https://www.aao.org/eye-health/anatomy/lacrimal-gland
https://www.aao.org/eye-health/anatomy/meibomian-glands
de 20 pés o que um indivíduo normal é capaz de ver, o mesmo 
objeto, a uma distância de 80 pés. 
 SNELLEN 
 Teste de acuidade visual para longe 
– O método mais usado é o da tabela de Snellen, ficando o paciente 
sentado a aproximadamente 6 m (20 pés) de distância dela. 
– A tabela de Snellen é feita de letras de diferentes tamanhos, com 
distância entre elas de 5 cm. 
 
 JAEGER 
 Teste da acuidade visual para perto 
– O registro da visão de perto mais usado é a tabela de Jaegger com 
graduações de J1 a J6. A distância ideal para leitura 
de perto é de 33 cm. 
– Quando o paciente afasta a leitura, deve-se 
suspeitar de presbiopia. 
– Quando o paciente aproxima muito a leitura, é 
provável que seja míope. 
 
 Miopia 
 A miopia ocorre quando o globo ocular possui o diâmetro anteroposterior 
maior, ou o mecanismo de focalização do olho (córnea e cristalino) é poderoso 
demais, e os raios de luz são focalizados na frente da retina. 
 A imagem retiniana não será um ponto, mas um círculo proporcional ao grau 
de miopia. 
 Na miopia, há redução da visão a distância. 
 
 Tal redução costuma ser proporcional ao grau da miopia. Fotofobia e baixa 
visão ao entardecer também fazem parte do quadro clínico 
 Classificação: 
– Miopia simples: não se associa a lesões degenerativas e não supera 
5 ou 6D; 
– Miopia degenerativa: as lesões degenerativas se iniciam a partir 
dos 50 anos. Mais comum em mulheres, é frequentemente 
hereditária. 
 Tratamento: 
– Por meio de correção óptica de óculos ou LC com lentes negativas 
(sinônimos: lentes côncavas ou divergentes), ou correção cirúrgica 
com ceratotomia radial, cirurgia laser(PRK, LASIK) ou lentes 
intraoculares. 
 Astigmatismo 
 O astigmatismo existe quando a superfície corneana é desigualmente curva 
ou devido às irregularidades do cristalino, de modo que os raios luminosos 
de diferentes meridianos não podem ser focados no mesmo ponto da retina, 
formando linhas de conoide ou círculos de menor confusão. 
 
 Classificação 
– O Astigmatismo regular: São produzidos 2 pontos focais em vez de 
1 ponto. 
– O astigmatismo regular divide-se em: 
→ Simples: um dos focos está na retina; corrige-se com um 
cilindro; 
→ Composto: associado a defeito esférico; 
→ Misto: um dos focos é hipermétrope e o outro é míope. 
– Astigmatismo irregular: Não existem focos definidos. 
 Tratamento 
– Pode-se corrigir com lentes cilíndricas, e sua origem geralmente se 
dá na córnea. 
 Uma forma adquirida é o astigmatismo pós-cirúrgico, 
especialmente devido à cirurgia de catarata e à ceratoplastia. 
 Hipermetropia 
 Os raios luminosos, ao penetrarem no olho hipermétrope, formam a 
imagem atrás da retina. 
 Associam-se a olhos pequenos; não somente o diâmetro, mas também a 
córnea pode ser de menor tamanho. 
 
 O indivíduo enxerga mal de perto e melhor objetos distantes. 
 Aos 6 anos, quando não há distúrbios da musculatura extraocular, 
geralmente não é necessário corrigir a hipermetropia, devido à grande 
amplitude de acomodação e à pequena solicitação da visão de perto. 
 A hipermetropia geralmente diminui na idade pré-puberal, pois o olho vai 
crescendo com a idade, assim como o seu poder dióptrico. 
 Após os 20 anos, mesmo os hipermétropes leves podem tornar-se 
sintomáticos, e a necessidade de correção óptica para a sua hipermetropia 
aumenta gradativamente com a idade e piora com a chegada da presbiopia, 
por volta dos 40 anos. 
 Tratamento 
– Em geral, usam-se lentes positivas (sinônimos: convergentes ou 
convexas). Em caso de crianças com hipermetropia fisiológica, 
somente aquelas que apresentam sintomas e erros refrativos 
maiores que 3D requerem correção óptica. 
– Em adultos e idosos, depende muito do seu trabalho; prescreve-se a 
máxima correção sem cicloplegia (paralisia medicamentosa do 
músculo ciliar). 
– A manipulação de LC é difícil, em decorrência da má visão de perto. 
Pode-se fazer o tratamento cirúrgico com laser (LASIK ou PRK), e 
também existe a técnica de implante de lente intraocular, indicada a 
pacientes acima de 40 anos. 
 Presbiopia 
 A palavra “presbiopia” significa olho velho e se refere a um distúrbio visual 
observado na velhice. 
 Corresponde à redução fisiológica da amplitude de acomodação, de modo 
que o ponto próximo se afasta do olho, lenta e gradativamente. 
 
 Em condições normais, a acomodação permite focar o objeto entre o infinito e 
a distância de leitura (33cm). 
 Quando existe uma acomodação inferior a 3D, há uma dificuldade para a 
visão próxima. 
 Isso ocorre geralmente a partir dos 40 anos, aumentando até os 60, quando a 
acomodação se perde definitivamente. 
 Tratamento 
– Em geral, adiciona-se uma lente positiva à refração prévia do paciente. 
– Esta correção pode ser feita por meio apenas do uso de óculos para perto 
(se o paciente não tem ametropia para longe) ou de óculos ou LC bifocais 
ou multifocais. 
– Existem, hoje, lentes intraoculares (LIO) acomodativas e multifocais. As 
LIOs monofocais, apesar de proporcionarem uma excelente visão 
funcional, não tornam o paciente independente do uso de óculos para 
presbiopia. As LIOs multifocais e as acomodativas surgiram, justamente, 
para preencher essa lacuna e proporcionar uma visão funcional simultânea 
em todos os níveis. Por isso, estão cada vez mais presentes no cotidiano 
das pessoa. 
 PEDIATRIA I 
 Pneumonia 
 A pneumonia continua sendo um importante problema de saúde pública. 
 A maioria das crianças tem de 4 a 6 infecções respiratórias agudas (IRA) por 
ano, principalmente nas áreas urbanas. 
 Geralmente a pneumonia ocorre como complicação de uma infecção viral das 
vias aéreas. 
 Os vírus alteram os mecanismos de defesa do trato respiratório por modificar 
as secreções, inibir a fagocitose, alterar a flora bacteriana e diminuir o 
movimento ciliar. 
 O quadro clínico da PAC pode variar com a idade da criança, o estado 
nutricional, a presença de doença de base e o agente etiológico. Os principais 
sintomas são: 
– Febre 
– Tosse 
– Taquipneia 
– Dispneia 
– Algumas crianças também podem manifestar otite média aguda e dor 
abdominal. 
 O diagnóstico de PAC é clínico, não sendo necessário realização de raio-X de 
tórax, reservado para os casos graves e indicação de internação. 
– Achados que sugerem etiologia bacteriana ou viral: 
 
 Os exames complementares são inespecíficos e de emprego questionável. O 
achado de leucocitose acima de 15.000 mm³ e PCR > 40 mg/dL sugere 
etiologia bacteriana. A hemocultura só é indicada nos casos de PAC grave, em 
crianças internadas ou quando a evolução do paciente é desfavorável. Podem 
ser solicitadas sorologias nos casos suspeitos de M. pneumoniae e chlamydia 
sp. 
 Tratamento ambulatorial– 2 meses a 5 anos: amoxicilina, 50 mg/kg/dia de 8/8 horas 
– > 5 anos: amoxicilina, 50 mg/kg/dia de 8/8 horas. Na suspeita de 
pneumonia atípica (m. pneumoniae): azitromicina 10mg/kg/dia por 5 
dias. 
 Tratamento hospitalar 
– Sem tiragem subcostal: 
amoxicilina oral 50 mg/kg/dia, 3x ao dia, 10 dias 
– Pneumonia grave: ampicilina parenteral 50mg/kg/dose, 6/6 horas ou 
penicilina cristalina 150 000U/kg/dia 6/6 horas. 
 Além do uso dos antibióticos, deve-se manter a alimentação da criança, 
particularmente o aleitamento materno, aumentar a oferta hídrica e manter as 
narinas desobstruídas. 
 Além disso, a criança hospitalizada pode necessitar de uso de broncodilatadores, 
hidratação venosa, correção de distúrbios hidreletrolíticos e 
oxigenoterapia (quando a saturação de O2 < 92%). 
 Crianças de dois meses a cinco anos com PAC e tiragem subcostal são 
classificadas como tendo pneumonia grave e aquelas com outros sinais 
sistêmicos de gravidade como pneumonia muito grave. 
 Em menores de dois meses, são considerados sinais de doença muito grave: FR 
≥ 60 irpm, tiragem subcostal, febre alta ou hipotermia, recusa do seio materno 
por mais de três mamadas, sibilância, estridor em repouso, sensório alterado 
com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva. 
 Entre as maiores de dois meses de vida, os sinais são: tiragem subcostal, estridor 
em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e vômito 
incoercível. 
 Os vírus são responsáveis pela maioria das PAC, em torno de 90% até um ano de 
idade e 50% em escolares. 
 Os quadros bacterianos são responsáveis por infecções mais graves, com maior 
comprometimento do estado geral. 
 A complicação que sempre deve se ter em mente é o derrame pleural. 
Ocasionalmente pode ocorrer dor torácica, dor abdominal ou vômitos. 
https://www.sanarmed.com/pneumonia-comunitaria-na-infancia
https://www.sanarmed.com/pneumonia-comunitaria-na-infancia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Bronquiolite 
 Doença infecciosa que resulta na obstrução inflamatória de pequenas vias 
aéreas inferiores, mais especificamente, nos bronquíolos. 
 Primeiro episódio de sibilância em um lactente (<2 anos). 
 As condições anatômicas das vias aéreas dos lactentes os tornam mais 
vulneráveis para processos de obstrução bronquiolar. As diferenças 
são: um diâmetro menor leva a um aumento de resistência do fluxo do 
ar, o que já dificulta a passagem do ar e piora a situação no caso de 
uma inflamação da mucosa; associado a uma alta complacência da 
parede torácica; além de um grande número de linfócitos, neutrófilos, 
mastócitos e eosinófilos tornando a resposta aos mediadores 
inflamatórios mais agressiva. 
 Bactéria não causa bronquiolite! Porém algumas vezes podem ser 
identificadas infecções concomitantes com coqueluche. 
 Etiologia viral. 
– Vírus Sincial Respiratório (VSR) 
 A transmissão do VSR ocorre pelo contato direto com as 
secreções nasais de indivíduos contaminados, muito mais 
frequentemente do que por disseminação aérea. 
 A inoculação do VSR ocorre através da superfície da mucosa 
nasal e suspeita-se que a disseminação para as vias aéreas 
inferiores ocorra por aspiração das secreções da nasofaringe; 
o período de incubação varia de 3-5 dias. 
 As principais alterações fisiopatológicas da bronquiolite estão relacionadas às 
alterações inflamatórias dos bronquíolos. 
 O vírus desencadeia uma sequência de reações inflamatórias locais 
relacionadas com a resposta imunológica, caracterizando-se por uma 
obstrução inflamatória dos bronquíolos, afetando significativamente a 
passagem de ar. 
 Além disso, ocorre uma alteração na ventilação/perfusão, com consequente 
hipoxemia, retenção de CO2 e acidose respiratória. 
 Os fenômenos obstrutivos das pequenas vias aéreas são decorrentes do: 
edema, produção de muco, acúmulo local de fibrina e deposição de restos 
celulares. 
 Vários mediadores têm sido identificados e relacionados com os quadros de 
maior gravidade. Nesses casos, pode haver comprometimento do parênquima 
pulmonar, com evolução para pneumonia viral ou infecção bacteriana 
secundária. 
 Quadro clínico: 
– Inicia com um pródromo de sintomas leves de vias aéreas superiores; 
– Rinorreia; 
– Espirros; 
– Coriza; 
– Febre (38,5-39°C); 
– Tosse seca ou produtiva. 
 Com o quadro instalado, o paciente cursa com tosse paroxística, 
dispneia, taquipneia e irritabilidade. 
 A apneia pode ser um sintoma mais comum que a sibilância em 
lactentes menores de dois meses e ocorre como consequência da 
insuficiência respiratória e da imaturidade do centro respiratório, que 
responde de forma ineficiente à hipóxia e hipercapnia. 
 Presença dos sibilos inspiratórios ou bifásicos (dependendo do grau de 
obstrução) e prolongamento do tempo expiratório. 
 Sinais de estresse respiratório: taquipneia e dispneia (percebidos por 
batimento de aletas nasais, retrações intercostais e subcostais). 
 Complicações são: acidose metabólica, hipoxemia e falência respiratória. As 
complicações da fase aguda compreendem: insuficiência respiratória, 
pneumotórax, atelectasias, infecção bacteriana secundária. 
 Diagnóstico: 
– O diagnóstico é clínico, baseado nos sinais e sintomas associado ao 
exame físico. 
– Em quadros com maior gravidade, alguns exames laboratoriais e a 
radiografia de tórax podem ser solicitado: 
 Hemograma: linfocitose e, na infecção por Adenovirus pode 
haver leucocitose intensa com reação leucemoide. 
 Gasometria arterial: para diagnóstico e acompanhamento da 
insuficiência respiratória. Pode apresentar hipoxemia (queda de 
PaO2), diminuição, normalidade ou elevação da PaCO2, nos 
quadros iniciais, pode ocasionar alcalose respiratória 
compensatória, evoluindo posteriormente para acidose 
respiratória. 
 Radiografia de tórax: As radiografias não devem ser realizadas de 
forma rotineira para a avaliação de lactentes e crianças com 
bronquiolite. As alterações radiológicas de bronquiolite são 
variáveis e não específicas. Hiperinflação e espessamento 
peribrônquico podem estar presentes. Atelectasia irregular com 
a perda de volume pode ser resultado do estreitamento das vias 
aéreas e presença de muco. 
 Exames para identificação viral: Uma nova recomendação não 
requer pesquisa de vírus específico, pois múltiplos vírus podem 
causar bronquiolite, além de não afetar a resolução da doença, 
necessidade de internação ou tempo de permanência. 
 Tomografia do tórax de alta resolução: está indicada nos casos 
muito graves, sem melhora clínica e sugestivos de bronquiolite 
obliterante. Os principais achados são: espessamento da parede 
de brônquios e bronquíolos terminais, perfusão diminuída e 
retenção de ar, “perfusão em mosaico” (variação na perfusão 
entre áreas envolvidas e não envolvidas). 
 Método Complementar: (medida transcutânea da saturação de 
oxigênio - oximetria de pulso): diagnóstico de hipoxemia e é o 
melhor método preditivo de gravidade do paciente, além de ser 
muito importante na monitorização dos casos graves/muito 
graves. 
 Tratamento: 
– O tratamento será de suporte, com a utilização de sintomáticos. 
 Hidratação e alimentação: A hidratação deve ser realizada por sonda 
nasogástrica ou venosa para lactentes que não conseguem ingerir por 
via oral. A alimentação pode ser realizada por sonda nasoenteral. 
 Lavagem nasal. 
 Oxigenoterapia: A suplementação de oxigênio pode ser realizada para 
manter uma saturação de oxigênio acima de 92%. 
 Medidas de isolamento: Pacientes hospitalizados podem liberar vírus 
por longos períodos (média de 6,7 dias, variando de 1 a 21 dias). 
 Fisioterapia respiratória: Não recomendada, pois não melhora 
parâmetros respiratórios e nem reduzem as necessidades de 
oxigenoterapia suplementar, além de aumentar o estresse e a 
irritabilidade dos lactentes. 
 Prevenção: 
– As medidas iniciais incluema lavagem de mãos e evitar exposição passiva ao 
cigarro. 
– Imunização para Influenza anual é recomendada para lactentes acima de 6 
meses e para os contactantes das crianças 0-59 meses. 
– Além disso, existem medicações que atuam com o objetivo de prevenir a 
infecção pelo VSH em <24 meses portadores de doença pulmonar crônica ou 
prematuros (<35 semanas): imunoglobulina hiperimune contra o VSR e o 
anticorpo monoclonal humanizado (Palivizumab). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 PEDIATRIA II 
 
 
 
 
 
 
 
 CIRURGIA AMBULATORIAL 
 O conceito de cirurgia ambulatorial nasceu em 1960 com David Cohen 
 São procedimentos cirúrgicos que requerem cuidados pós-operatórios pouco 
intensivos, de curta duração e que não necessitam de internação hospitalar. 
 Quando o após o procedimento o paciente tem necessidade de ficar internado, a 
cirurgia não é mais ambulatorial. Esse quadro pode ocorrer em situações de 
REMIT prolongadas, uma vez que aumentam o risco de internação. 
 “REMIT” (Resposta Endócrino, Metabólica e Imunológica ao Trauma) refere-se ao 
conjunto de reações de natureza endócrina, metabólica e imunológica 
desenvolvidas pelo organismo para tentar manter a homeostasia em 
circunstâncias relacionadas, desencadeadas por vários componentes, tais quais 
como perda sanguínea, lesão tecidual, ansiedade e dor. 
 Classificação: 
– Pequeno Porte: anestesia local com alta imediata. (exérese de lipoma, 
exérese de nevus, drenagem de abscesso e exérese unha). 
– Grande Porte: qualquer modalidade de anestesia, seguida de 
recuperação pós-operatória (hernioplastiasde parede, colecistectomia 
videoparoscópica). 
 Em termos práticos o paciente passa por quatro etapas do processo em cirurgia de 
ambulatório: 
1ª Etapa – Pré-operatório; 
2ª Etapa – Per-operatório; 
3ª Etapa – Pós-operatório; 
4ª Etapa – seguimento. 
 Ordem cronológica 
1º Preparo do material cirúrgico 
2º Preparo do campo cirúrgico 
3º Anestesia 
– Anestésico local pode ser definido como uma droga que pode bloquear 
de forma reversível a transmissão do estímulo nervoso no local onde for 
aplicado, sem ocasionar alterações no nível de consciência. 
– Os anestésicos locais possuem em sua maioria um grupo aromático 
(lipossolúvel, hidrofóbico) associado a um grupo amina (polar, 
hidrofílico). Esses dois grupos são ligados por uma cadeia intermediária 
que determina a classificação do anestésico local como amida ou éster. 
– Lidocaína é a mais utilizada. 
– A dose tóxica de lidocaína é de 5 a 7 mg/kg/dose ou 350-490 mg/dose. 
– A lidocaína pode ser usada associada à epinefrina. 
→ As aminas simpatomiméticas epinefrina (adrenalina), norepinefrina 
(noradrenalina) agem sobre receptores alfa-adrenérgicos existentes nos 
vasos da mucosa, diminuindo o fluxo de sangue na área da injeção. Isto faz 
com que o anestésico permaneça mais tempo no local, prolongando a sua 
ação e diminuindo a concentração de pico que o anestésico alcançaria no 
sangue, diminuindo assim o risco de toxicidade sistêmica. Os 
vasoconstritores também ajudam a diminuir o sangramento local. 
– A epinefrina é contraindicada em extremidades. 
– A lidocaína só é atuante na forma molecular. 
 Para calcular a dose máxima de anestésico é preciso 3 parâmetros, sendo 
eles: 
1. Concentração do anestésico na solução; 
2. Doses máximas recomendadas; 
3. Peso corporal do paciente. 
 Uma solução a X%, independentemente de qual seja o anestésico, contém Xg do sal em 
100 mL de solução, ou Xmg/mL. 
Ex: A solução de lidocaína a 2% contém 2g do sal em 100 mL de solução = 20 mg/mL 
20 mg x 1,8 mL (volume contido em 1 tubete) = 36 mg 
Dose máxima de lidocaína = 4,4 mg/kg de peso corporal 
Dose máxima para um adulto com 60kg 
60 x 4,4 = 264 mg 
264 mg ÷ 36 mg = 7,3 tubetes 
 
 pH e anestesia 
– Todos os anestésicos locais são bases fracas, assim eles podem se 
apresentar de duas formas: não ionizada (B) ou ionizada (BH+). 
– A porção não-ionizada (molecular) atravessa a membrana mais 
facilmente que a ionizada. 
– A droga com maior fração não-ionizada em pH fisiológico alcança seu sítio 
efetor de forma mais rápida. 
– O pKa de uma base fraca define o pH no qual as duas formas coexistem em 
equilíbrio. 
– Como o pH dos tecidos difere do pKa de uma determinada droga, haverá 
maior proporção de uma das formas, a ionizada ou a não ionizada 
– O pKa dos anestésicos locais determina a quantidade de droga existente na 
forma ionizada em um determinado pH. 
– No pH fisiológico (7,4) todos os anestésicos locais apresentam sua forma 
ionizada em maior proporção, visto que o pKa de todos os AL é maior que 
7,4. 
– Todavia, como cada droga possui um pKa diferente, a proporção da forma 
ionizada e não-ionizada presentes no local apresenta variabilidade. 
– A lidocaína possui pKa de 7,9, por isso em pH fisiológico apenas 25% da 
droga apresenta-se na sua forma não-ionizada. 
– A bupivacaína possui pKa de 8,1, por isso em pH fisiológico haverá uma 
fração ainda menor da forma não-ionizada, aproximadamente 15%. 
– Assim, a droga com maior fração não-ionizada em pH fisiológico alcança 
seu sítio efetor de forma mais rápida. Isso explica porque a lidocaína tem 
menor tempo de latência que a bupivacaína. 
 O fato relevante em relação aos tecidos infectados é que eles tendem a ser um meio mais 
ácido que o habitual. Como há redução no pH local, há menor fração não-ionizada de 
anestésico local e por isso o efeito será mais lento e reduzido. 
Ex: em abcessos não se pode realizar infusão tecidual devido ao menor pH, sendo 
recomendado o bloqueio de campo. 
 
4º Inspeção e incisão 
5º Debridamento, exérese, drenagem e enucleação 
6º Sutura 
7ª Curativo e tratamento pós-operatório 
 Critérios mínimos de seleção de pacientes 
1. Doentes clínica e psiquicamente estáveis 
2. Idade fisiológica deve ser considerada em vez da idade nominal. 
3. ASA I e ASA II (segundo a American Society of Anesthesiologists) 
4. ASA III (caso preencham os critérios definidos) e eventualmente ASA IV 
5. A intervenção cirúrgica deve ter uma duração inferior a 60min. 
6. Perdas sanguíneas mínimas (inferior a 200ml) 
7. Probabilidade de complicações pós-operatórias mínimas 
8. Controle da dor pós-operatória eficaz por via oral 
 
 Linhas de fenda da pele 
– Linhas de expressão 
– Essas linhas exprimem a direção dos feixes conjuntivo 
elásticos da derme e indicam a direção para a qual a pele 
está continuamente sob certa tensão elástica. 
– Assim sendo, as suturas da pele apresentam melhores 
resultados estéticos quando o sentido das incisões 
coincide com o das linhas de fendal (linhas de Langer ou 
de clivagem). 
– Na parede abdominal, essas linhas são aproximadamente 
transversais como concavidade cranial, de graus variáveis. 
– Na zona supra-umbilical são transversais na parte mediana 
e ligeiramente oblíquas nas regiões laterais. 
– Na zona infra-umbilical, nas partes mais laterais, são 
oblíquas, enquanto que próximo à linha média têm obliquidade menos 
acentuada. 
EXERESE X ENUCLEAÇÃO 
 Exerese é a separação violenta dos elementos de um órgão em virtude de lesões 
traumáticas (tecido saudável e patológico). 
 Enucleação é uma técnica cirúrgica para remoção de uma massa inteira, sem dissecação 
(tecido patológico). 
 Cisto sebáceo ou epidermóide 
– Ocorre quando o conduto de uma glândula sebácea é ocluído e gera acúmulo de 
secreção com consequente formação de cisto de retenção. 
– É mais frequente no adulto nas regiões de couro cabeludo, orelha, pescoço e face. 
– A apresentação habitual é de lesão subcutânea abaulada, pouco consistente, 
arredondada, de crescimento lento e tamanho variável. 
– Frequentemente apresenta pequeno orifício, através 
do qual pode haver eliminação de material 
resultante da desintegração das células sebáceas. 
– As lesões podem permanecer estáveis ou aumentar 
progressivamente. Infecção secundária pode ocorrer,inclusive com celulite adjacente, formação de 
abscesso e ruptura espontânea. 
– A indicação do tratamento baseia-se em aspectos estéticos, desconforto ou 
presença de infecção; e a conduta varia dependendo se há presença de infecção 
ou não. 
→ Cisto infectado 
– Caso a lesão não esteja “madura”, isto é, apresente-se ainda endurecida, 
idealmente deve-se indicar calor local e combinar revisão em 24 a 48 horas. 
– No caso de lesões “maduras”, isto é, com sinais flogísticos e consistência 
amolecida, a opção é a drenagem no ponto de maior flutuação, sem exérese do 
cisto, pois o processo inflamatório torna difícil a remoção completa da lesão e 
aumenta a chance de recidiva. 
– Além disso, a tentativa de retirada de toda a cápsula pode romper as barreiras 
defensivas da pele havendo propagação da infecção. Anestésicos locais têm seu 
efeito diminuído, porém podem ser utilizados em doses habituais. 
– A pele sobre a lesão deve ser incisada, o material purulento drenado e a ferida 
mantida aberta. Em casos selecionados, o material pode ser enviado para análise 
microbiológica. 
– A presença de celulite adjacente à lesão pode indicar necessidade de 
antibioticoterapia, que não é utilizada rotineiramente. O agente mais frequente é 
o Staphylococcus aureus. 
– Deve-se esperar de quatro a seis semanas para o tratamento 
definitivo do cisto (excisão). 
→ Cisto não infectado 
– Está indicada a exérese. A técnica inclui anestesia local com 
bloqueio de campo ou infiltração entre a cápsula do cisto e os 
tecidos circunjacentes. 
– Após, procede-se incisão linear da pele sobre a lesão e disseca-se 
cuidadosamente o cisto separando-o dos tecidos adjacentes com 
o auxílio de afastadores ou ganchos, atentando para não romper a cápsula. 
– A remoção completa do cisto íntegro (ou de qualquer vestígio de cápsula, no caso de 
lesões rotas) é necessária para evitar recidiva. 
– Se houver extravasamento de material sebáceo, o tecido subcutâneo deve ser 
exaustivamente lavado. Tecidos devem ser aproximados, evitando espaço morto. 
 Lipossarcoma 
– Massa suspeita. Tumor maligno. 
– Irregular, consistência endurecida e dor à movimentação. 
 Lipoma 
– São tumores benignos de células adiposas maduras e representam a neoplasia 
benigna do tecido subcutâneo mais comum, localizada no subcutâneo. 
– Ocorrem principalmente nas regiões do pescoço, 
dorso, nádegas e porção proximal das 
extremidades. Usualmente podem ser removidos 
à nível ambulatorial. 
– Excluindo prejuízo estético, raramente causam 
sintomas. Entretanto, se presentes, pode haver 
dor leve, hipersensibilidade, desconforto ou 
compressão de estruturas adjacentes. 
– Apresenta-se como nódulo subcutâneo de 
crescimento lento, único ou múltiplo, 
arredondado ou multilobulado e de tamanho muito variado, consistência 
amolecida, plano de clivagem bem definido em relação ao tecido adjacente, 
– Usualmente, é ligado à pele que o recobre por feixes de tecido fibroso e que, 
quando pressionado, dá à pele um aspecto característico de casca de laranja. 
– Excepcionalmente, exames de imagem podem ser necessários, como em massas 
suspeitas, acima de 5 cm, irregulares ou manifestações. 
– É indicado marcar o perímetro da lesão previamente à cirurgia, pois a infiltração 
poderá distorcer as margens brandas do tecido. Deve-se incisar sobre o lipoma, 
respeitando as linhas de força da pele. 
– Após a abertura da pele com o bisturi, utiliza-se pinça hemostática ( ) ou tesoura 
para separar o tumor do tecido adjacente. 
– O plano de clivagem, via de regra, é encontrado facilmente. O dedo do cirurgião 
pode facilitar a dissecção. Geralmente, o sangramento é discreto, com exceção 
da região profunda do lipoma, por onde entram os vasos que o nutrem. 
– Vasos maiores devem ser ligados. 
– Após a remoção do lipoma, espaço subcutâneo residual deve ser fechado com 
pontos em “U” invertido de fio absorvível 3-0 ou 4-0. A pele é suturada com fio 
monofilamentar. 
 Celulite 
– A celulite infecciosa é uma inflamação de partes moles localizada 
caracterizada por infiltração leucocítica da derme, dilatação capilar e 
proliferação bacteriana. 
– Envolve a derme profunda e o tecido subcutâneo. 
 Abscessos 
– Abscesso é coleção de tecido inflamatório purulento causado pela supuração 
dentro de tecido ou órgão. Das bactérias piogênicas infectante mais comum é 
Staphylococcus. 
– Abscessos maduros apresentam-se macios e flutuantes, e os não maduros, 
eritematosos e endurecidos. 
– Drenagem espontânea eventualmente pode ser 
identificada. Aspiração com agulha na suspeita de abscesso 
pode facilitar o diagnóstico quando o exame físico é 
duvidoso. 
– O abscesso sem flutuação (lesão imatura, endurecida), 
calor local reduz a dor e promove vasodilatação, acelerando 
a maturação. Repouso, elevação do segmento atingido e 
proteção do local são recomendáveis. 
– Abscesso com flutuação (lesão madura, amolecida) deve ser drenado 
prontamente. 
– Abscessos perianais e anorretais fogem a esta regra devendo ser imediatamente 
drenados, mesmo sem flutuação, pelo risco de evolução para infecção perineal 
extensa. 
– Hematomas decorrentes de trauma não devem ser liberalmente explorados ou 
puncionados na ausência de alta suspeita ou clara definição de infecção. 
– Abscessos maiores e profundos devem ser manipulados no centro cirúrgico. 
– Abscessos cervicais devem ser cuidadosamente avaliados pelo risco de 
mediastinite descendente. 
– Em áreas do corpo onde há preocupação estética (face, mamas, pescoço) ou 
áreas como palma das mãos, planta dos pés e dobra nasolabial, avaliação de 
cirurgião plástico é apropriada 
– Sinais de gravidade incluem extensa área de celulite adjacente, febre e presença 
de múltiplos abscessos. 
– Na maior parte dos casos, incisão e drenagem sob anestesia local é o tratamento 
de escolha. Ao utilizar anestésico local, deve-se considerar que, no baixo pH 
tecidual do abscesso, o efeito é menos satisfatório. 
– Antibioticoterapia empírica é reservada para imunocomprometidos ou pacientes 
com extensa área de celulite, toxemia ou linfangite. 
– Incisão deve ser realizada no ponto de maior flutuação, respeitando as linhas de 
força. É prudente cobrir a área com gaze, visto que o abscesso está sob tensão, 
podendo haver pequena explosão de seu conteúdo. 
– É fundamental explorar a cavidade com pinça hemostática, para a quebra das 
loculações. Realiza-se compressão manual para drenagem do conteúdo 
purulento e, após, irrigação copiosa com solução fisiológica. 
– Uso de dreno (Penrose) não é rotineiro, mas pode ser necessário em lesões 
maiores, devendo ser fixado com ponto simples e removido pelo médico em 24 a 
48 horas. É prática comum, ao se optar por não drenar, projetar a extremidade 
de uma gaze no interior da cavidade residual, mantendo-a até a primeira troca 
de curativos. 
– Curativo deve ser realizado e trocado diariamente e a limpeza deve incluir soro 
fisiológico. 
– A cicatrização se dará por segunda intenção. 
 Cicatrização por primeira intenção: envolve a reepitelização, na qual a 
camada externa da pele cresce fechada: sutura. 
 Cicatrização por segunda intenção: é uma ferida que envolve algum grau 
de perda de tecido: granulação. 
 Cicatrização por terceira intenção: ocorre quando intencionalmente a 
ferida é mantida aberta para permitir a diminuição ou redução de edema 
ou infecção ou para permitir a remoção: enxerto. 
FURUNCULO X FURUNCULOSE X ANTRAZ 
 Furúnculos são abscessos cutâneos causados por infecção estafilocócica que acomete 
o folículo piloso e os tecidos circundantes. 
 Furunculose são furúnculos recorrentes. 
 
 Antraz é um agrupamento de furúnculos conectados no subcutâneo, provocando 
supurações profundas e cicatrizes. 
 
 São menores e mais superficiais do que os abscessos subcutâneos. O diagnóstico baseia-se 
na aparência clínica. O tratamento consiste em compressas quentese, muitas vezes, 
antibióticos antiestafilocócicos orais. 
 Hidradenite supurativa 
– As lesões cutâneas se desenvolvem como resultado de inflamação e infecção das 
glândulas sudoríparas. 
– Este problema causa o aparecimento de caroços de tamanhos 
que variam desde uma ervilha até uma bola de gude sob a pele, 
que podem ser doloridos e tendem a crescer e secretar pus. 
Geralmente, ocorrem em pontos onde há contato de pele com 
pele, como nas axilas, na virilha e nas nádegas. 
– Medicamentos, injeções de corticosteroides e, às vezes, cirurgia 
podem ajudar a controlar os sintomas. 
 Flegmão 
– Inflamação piogênica com infiltração e propagação para os 
tecidos. 
 Nevos (pinta) 
– São lesões cutâneas constituídos por células névicas ou 
células maduras podendo ter depósito de pigmento melânico com coloração 
variada decorrentes de hiperplasia de estrutura epidérmicas. 
– Tais lesões acometem tanto partes cutâneas quanto mucosas e têm 
morfologia e dimensões bastante variáveis. 
– Estão presentes ao nascimento (nevos congênitos) ou surgem posteriormente 
(nevos adquiridos). A maioria dos nevos tem como tratamento a excisão 
cirúrgica. 
– A excisão segue o seguinte padrão: anestesia local, 
incisão elíptica sem margens ao redor da lesão 
(margens de incisão justapostas às margens da 
lesão), retirada econômica de tecido subcutâneo, 
sem aprofundar. 
– A sutura é simples ou intradérmica com fio de nylon. 
O curativo é feito com micropore. 
 Onicocriptose (Unha encravada) 
– Mais comum nos dedos dos pés, mas pode acontecer nos dedos das mãos. 
– Geralmente acomete mais o hálux, mas pode ocorrer em qualquer outra unha de 
outro dedo. 
– Acontece quando a parte lateral da unha rompe a pele que reveste a dobra lateral 
da unha. Quando a unha, devido a algum traumatismo (como usar sapato apertado 
por muito tempo), consegue penetrar a pele, ela vai servir 
como um corpo estranho, provocando inflamação. 
– A situação normal é: pele ungueal é contínua com o leito 
ungueal, quando de alguma forma a unha consegue 
penetrar/romper a integridade dessa pele, vai provocar uma 
reação inflamatória (reação granulomatosa — came vermelha). 
Na verdade, não é a carne que entra por cima da unha, como 
muitos pensam, mas sim a unha que entra na carne. 
– Causas: 
→ Trauma continuado. 
→ Sapatos apertados. 
→ Corte inadequado da unha - corte redondo. 
– Tratamento- cantoplasia 
 
 FRATURAS E LUXAÇÕES 
 Luxação 
 Perda da congruência articular, ou seja, o osso sai por completo de sua posição 
anatômica correta. 
 Na subluxação, os ossos na articulação ficam parcialmente fora de posição. 
 É urgência ortopédica: situação grave, por isso a redução (colocar no lugar) e a 
estabilização devem ser feitas rapidamente (NÃO É IMEDIATISTA COMO A 
EMERGENCIA). 
 Traumatismo é a causa mais comum das luxações e outras lesões nos tecidos 
musculoesqueléticos. 
 A gravidade de uma luxação depende parcialmente do tipo e da força do 
traumatismo que a causou. 
 Sintomas: 
– Dor 
– Inchaço 
– Incapacidade de usar a parte lesionada normalmente 
– Mancha roxa ou descoloração 
– Possível perda de sensação (dormência ou sensações anormais) 
 Classificação: 
– Traumáticas ou atraumáticas: um evento traumático causador de luxação 
– Congênitas ou adquiridas: as congênitas aparecem em RN ou bebês 
decorrentes de malformações anatômicas ou alguma síndrome genética 
– Primária ou recorrente: a recorrente ocorre repetidas vezes na mesma 
articulação, independente da causa. 
 As pessoas com luxações podem se beneficiar do método de tratamento 
conhecido como PRICE. 
 PRICE (protection, rest, ice, compression, and elevation) se refere à combinação 
de proteção, repouso, gelo, compressão (pressão) e elevação. 
– A proteção ajuda a prevenir mais lesões que poderiam piorar a original. 
Normalmente se aplica uma tala ou outro dispositivo. 
– O repouso previne mais lesões e pode acelerar a cura. 
– Gelo e compressão minimizam o inchaço e a dor. 
– Elevar o membro lesionado ajuda a drenar os líquidos para fora da 
lesão e, desta forma, reduzir o inchaço. 
 Redução 
– A redução é geralmente feita sem cirurgia (chamado redução 
fechada), por manipulação, por exemplo, puxando e/ou virando um 
membro. Depois de realizada a redução, os médicos geralmente tiram 
radiografias para determinar se as partes lesionadas estão em sua 
posição normal. 
– Algumas luxações precisam ser realinhadas cirurgicamente 
(chamado redução aberta). 
– Geralmente, como a redução costuma ser dolorosa, as pessoas 
recebem analgésicos, sedativos e/ou um anestésico antes do 
procedimento. 
 Fratura 
 É a perda da continuidade óssea completa ou não, podendo ser classificada de 
3 formas diferentes. 
 Geralmente as fraturas surgem através de traumas de alta energia. O osso, em 
condições normais, possui a habilidade de suportar cargas e absorver essa 
energia. 
 Caso haja um grande nível de energia associado ao trauma, o osso não 
consegue suportar e acaba sofrendo uma fratura. 
 As fraturas podem acometer a epífise do osso (região articular), metáfise ou na 
diáfise (corpo ósseo). 
 
 Para cada tipo de energia aplicada ao osso, podemos observar tipos específicos 
de fraturas relacionadas: 
– Forças angulares implicam em fraturas transversas ou oblíquas; 
– Forças de torção implicam em fratura em espiral; 
– Forças de tração implicam em fratura por avulsão; 
– Forças compressivas implicam em fraturas de compressão. 
 Quanto ao traço da fratura, visto pelo RX, pode ser: 
– Simples: há apenas 1 traço -lesão única; 
– Em cunha: 2 traços formando uma cunha; 
– Cominutiva: múltiplos traços de fratura -osso fraturado em vários 
seguimentos. 
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/les%C3%B5es-e-envenenamentos/luxa%C3%A7%C3%B5es/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-luxa%C3%A7%C3%B5es#v37151065_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/assuntos-especiais/cirurgia/cirurgia#v830513_pt
 
 Quanto ao comprometimento articular da lesão, podemos ter fraturas intra-
articulares ou extra-articulares. 
– Nas intra-articulares pode-se observar a invasão do traço da fratura até 
na articulação 
– Nas extra-articulares podemos verificar que o traço fraturário não 
acomete a articulação. 
 Com o comprometimento de partes moles, uma fratura pode ser classificada 
como aberta ou fechada. 
– Fraturas abertas, também chamada de expostas, são aquelas em que 
há o contato do foco da fratura com o meio externo, podendo culminar 
desde em lesões puntiformes até fraturas extensas, como no 
esmagamento. 
– As fraturas fechadas, por outro lado, são aquelas em que não há 
contato do foco da fratura com o meio externo. 
 Quadro clínico do paciente que sofreu uma fratura é composto por 
– Dor (não necessariamente aguda, podendo ser inclusive progressiva ou 
regressiva); 
– Incapacidade funcional (nem sempre está presente, muitas vezes o 
paciente mantém a funcionalidade); 
– Impotência funcional (redução da funcionalidade, dificuldade de 
realizar as ações); 
– Deformidade (nem sempre está presente). 
 A abordagem inicial para um caso suspeito de fratura 
– Deve ser feito o exame clínico, checando alterações anatômicas no 
local da lesão, assim como alterações funcionais e neurovasculares 
associadas. 
– Em um segundo momento, é fundamental a realização do exame 
radiológico, o qual deve ser realizado em pelo menos 2 incidências 
ortogonais. Geralmente realiza-se as incidências AP (Anteroposterior) 
e em Perfil nas lesões ortopédicas em geral. 
 O tratamento definitivo envolve 
– Alívio da dor; 
– Redução da fratura (recolocação do osso em sua posição habitual, 
podendo ser realizado de forma aberta (cirúrgica) ou fechada); 
– A imobilização (manter o contato estável entre os fragmentos 
fraturários para favorecer a consolidação); 
– Restaurar a função do paciente (após a consolidação, buscar a 
reabilitação). 
 Tiposde imobilização 
– Contenção Externa: Utilização do aparelho gessado, em torno de todo 
o membro onde houve a fratura ou com uma tala gessada, apenas em 
uma face do local onde houve a fratura. 
 
– Fixação Cirúrgica Externa: Utilização de fixadores externos, como os 
fixadores circulares Ilizarov, com estabilização do foco fraturário, 
possibilitando a consolidação. 
 
– Fixação Cirúrgica Interna: Categoria usualmente mais conhecida no 
âmbito das cirurgias ortopédicas, pautada pelo uso de placas e 
parafusos que realizam a fixação óssea. 
 
 Complicações 
 
 Fratura exposta 
– Quando há comunicação entre o meio ambiente externo e a fratura, 
resultando de um trauma de alta energia. 
– O prognóstico depende do volume de tecidos moles desvitalizados 
causados pela lesão e do nível e tipo da contaminação bacteriana. 
– Ocorre redução do suprimento sanguíneo para o osso e musculo por 
algum tempo. 
– Podem ser classificadas de acordo com a Classificação de Gustilo e 
Anderson. Nessa classificação, dividem-se as fraturas em 3 tipos (I, II e 
III): 
 
 Abordagem inicial- A assistência ao paciente portador de fratura exposta deve 
começar no local do trauma: 
– A ferida deve ser isolada o quanto antes do meio externo contaminado; 
– Imobilização para evitar mais trauma às partes moles; 
– Tentativas de redução devem ser evitadas (risco de levar detritos para a 
profundidade); 
– Múltiplas reavaliações da ferida não são recomendadas e estão 
relacionadas a maior risco de infecção. 
– A profilaxia com antibióticos é iniciada, assim que possível, em todos os 
pacientes com o diagnóstico de fratura exposta e deve ser de amplo 
espectro, cobrindo germes gram-positivos e negativos. 
– A profilaxia do tétano (soro ou vacina) não deve ser esquecida nos 
pacientes com o diagnóstico de fratura exposta. 
– O ambiente adequado para se realizar o desbridamento é o centro 
cirúrgico e o objetivo é se obter uma ferida limpa e sem tecidos 
desvitalizado. 
– Existe concordância geral que a irrigação abundante ajuda a evitar a 
infecção, embora o volume a ser empregado e o método a ser aplicado 
não estejam ainda estabelecidos. A ação da irrigação é essencialmente 
mecânica, carreando os detritos. 
– A fixação estável da fratura exposta diminui a probabilidade de ela 
tornar-se infectada. A estabilização, com a reconstituição do 
comprimento e do alinhamento, restabelece a tensão das partes moles, 
reduzindo assim os espaços mortos e a formação de hematomas, além 
de evitar a mobilidade anormal e trauma adicional, que ocorreria com a 
fratura não estabilizada. Além disso, a estabilização possibilita 
movimentação precoce e indolor, o que ajuda a diminuir o edema e a 
estimular a formação de calo ósseo. 
 OXIGENIOTERAPIA E SUPORTE VENTILATÓRIO 
 Didaticamente, a insuficiência respiratória pode ser classificada em dois tipos: 
insuficiência ventilatória e falência da oxigenação. 
 A insuficiência ventilatória é definida pela retenção de CO2. O CO2 é 
eliminado do corpo por meio das trocas gasosas nos pulmões, durante a 
expiração, sendo transferido através da membrana alvéolo-capilar por 
gradiente de pressão entre o sangue venoso misto (PaCO2 ~ 46 mm Hg) e o 
alvéolo (PCO2 ~ 40 mm Hg). Normalmente, a quantidade de CO2 eliminada 
pelos pulmões é igual à quantidade produzida pelo corpo, e diretamente 
proporcional à ventilação alveolar. 
 A ventilação alveolar é a proporção de gás que entra e sai dos alvéolos e segue 
para as trocas com o sangue que passa pelos pulmões. É definida como o 
produto da frequência respiratória (FR) pelo volume corrente (VC) menos o 
volume do espaço morto (VD). 
Ventilação Alveolar = FR x (VC – VD) 
 A ventilação do espaço morto é definida como a quantidade de ar que não 
segue para as trocas gasosas com o sangue, porque permanece nas vias 
aéreas condutoras (espaço morto anatômico) ou atinge alvéolos não 
perfundidos (espaço morto alveolar). 
 A retenção de CO2 pode ser causada por qualquer processo que diminua a 
ventilação minuto (diminuindo a frequência respiratória ou o volume 
corrente) ou que aumente a ventilação do espaço morto. Portanto, a 
hipercapnia pode ser causada por dois mecanismos: a hipoventilação ou o 
aumento da ventilação do espaço morto, que ocorre com o desequilíbrio 
ventilação-perfusão. 
(A diminuição da ventilação minuto decorrente da diminuição da frequência respiratória 
ocorre em situações de depressão do sistema nervoso central por drogas, trauma, hemorragia 
e crises de apneia (particularmente em recém-nascidos e lactentes jovens). A diminuição da 
ventilação minuto causada pela diminuição do volume corrente ocorre em doenças 
neuromusculares, distúrbios metabólicos e patologias abdominais com aumento da pressão 
intra-abdominal. O aumento da ventilação do espaço morto ocorre em situações com 
desequilíbrio ventilação-perfusão, com ventilação proporcionalmente maior do que a 
perfusão, como por exemplo, nas doenças que levam à hiperinsuflação pulmonar, como a 
asma ou a bronquiolite, e em condições com comprometimento do fluxo sanguíneo pulmonar, 
como o tromboembolismo pulmonar.) 
 Normalmente, a proporção de ventilação do espaço morto em relação ao volume 
corrente (VD/ VC) é de 30%. O aumento da ventilação do espaço morto resulta em 
aumento do trabalho respiratório e, quando acima de 60%, causa falência 
respiratória. 
 A hipoventilação pura caracteriza-se por aumento da PaCO2 e diminuição da PaO2 e da 
pressão parcial de oxigênio alveolar (PAO2 ), com gradiente alvéolo-arterial de O2 (D(A-
a)O2 ) normal. 
D(A-a)O2 = PAO2 – PaO2 
PAO2 = PO2 inspirado – PCO2 alveolar 
 A falência da oxigenação resulta em hipoxemia e hipóxia tecidual. Os fatores que 
podem levar à hipoxemia, seus mecanismos fisiopatológicos. 
 
 A baixa pressão parcial de oxigênio inspirado em regiões de alta altitude leva à 
hipoxemia, pois a pressão parcial de oxigênio alveolar (PAO2) é diretamente 
proporcional à pressão barométrica. Portanto, em regiões localizadas muito acima do 
nível do mar, a PAO2 é mais baixa, podendo causar hipoxemia. 
 
 Nos distúrbios da difusão decorrentes do aumento da espessura da barreira alvéolo-
capilar, ocorre hipoxemia, com aumento da D(A-a)O2 . Como o CO2 é 
aproximadamente 20 vezes mais difusível que o oxigênio, a PaCO2 pode estar normal. 
 
 O desequilíbrio ventilação-perfusão, caracterizado por unidades alveolares pouco 
ventiladas, mas com perfusão normal (ou quase normal), causa hipoxemia, pois não há 
trocas gasosas nas unidades alvéolo-capilares mal ventiladas. Portanto, o sangue 
venoso que retorna destas unidades tem baixa saturação de O2, levando à mistura de 
sangue arterializado e venoso no lado esquerdo do coração (efeito shunt). Nestas 
situações, a D(A-a)O2 está aumentada, porém o shunt não eleva significativamente a 
PaCO2 . 
 
 Na maioria das vezes, a PaCO2 está normal, porque ocorre aumento da ventilação 
alveolar decorrente da estimulação dos quimiorreceptores pela hipóxia, com 
consequente eliminação de CO2 pelas unidades alveolares ventiladas. Deve-se ressaltar 
que em quadros obstrutivos de vias aéreas inferiores (asma e bronquiolite), a 
distribuição da ventilação pelos pulmões é bastante heterogênea, podendo ocorrer 
tanto aumento do espaço morto causado por hiperinsuflação quanto efeito shunt em 
áreas com atelectasia. 
 
 O shunt é considerado leve quando < 15%, moderado de 15 a 25%, e grave > 25%. 
 
 As condições clínicas associadas à diminuição do débito cardíaco (p. ex. , choque) ou 
do conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) (p. ex. , anemia) alteram o transporte de 
oxigênio (DO2) e podem causar hipóxia tissular. 
 
 Os fatores que influenciam a saturação arterial de oxigênio pelo desvio da curva de 
dissociação da oxihemoglobina para a esquerda, aumentando a afinidade do oxigênio 
pela hemoglobina, levam à diminuição da liberação de oxigênio aos tecidose hipóxia 
tecidual, como a intoxicação por monóxido de carbono (inalação de fumaça) e a 
metahemoglobinemia. O monóxido de carbono apresenta maior afinidade pela 
hemoglobina que o oxigênio, deslocando a ligação do oxigênio à hemoglobina por 
competição. A metahemoglobina não transporta oxigênio e desvia a curva de 
dissociação da oxihemoglobina para a esquerda, diminuindo a liberação de oxigênio aos 
tecidos. 
 
 As patologias obstrutivas levam ao aumento do trabalho respiratório pelo aumento da 
resistência das vias aéreas. A resistência é definida como a variação de pressão 
transpulmonar (∆P) necessária para produzir fluxo de gás através das vias aéreas aos 
pulmões, sendo diretamente proporcional ao comprimento e inversamente 
proporcional à quarta potência do raio da via aérea. Portanto, a diminuição do 
diâmetro da via aérea pela metade aumenta 16 vezes a resistência. 
Resistência ~ n L/ r4 (fórmula de rôL/A) 
 As patologias pulmonares restritivas e o aumento da pressão intra-abdominal levam à 
diminuição da complacência pulmonar e/ou da caixa torácica. A complacência é a 
capacidade de estiramento dos pulmões e da caixa torácica, definida como variação 
de volume (∆V) por unidade de variação de pressão transmural (∆P). 
 
Complacência = ∆V/∆P 
 
 Os pulmões com alta complacência expandem-se facilmente. Por outro lado, os 
pulmões com baixa complacência são “duros” e, portanto, mais esforço é necessário 
para insuflar os alvéolos. 
 
 Fatores que tornam as crianças mais susceptíveis a desenvolver um quadro de 
insuficiência respiratória: 
 
 Vias aéreas superiores 
 
 Caixa torácica 
– complacência aumentada 
– tórax em barril (cilindro) 
– costelas cartilaginosas e horizontais 
 
– esterno não ossificado totalmente 
– músculos em desenvolvimento (poucas fibras do tipo I) 
– FR mais elevada 
– descoordenação do sono REM 
 
 Resistencia das vias aéreas- inversamente proporcional ao raio. 
 
 Cartilagem cricóide- constrição mais acentuada 
 
 Parênquima pulmonar 
– ventilação colateral pobre 
– menos elastina> menor complacência 
– menos surfactante> maior chance de colabamento 
 
 Quadro clínico da insuficiência respiratória aguda 
 A frequência respiratória geralmente está aumentada (taquipneia) e pode-se 
observar aumento do esforço respiratório, com batimento de asas do nariz, tiragem 
intercostal, supra/ sub-esternal, supraclavicular, subcostal, contração da musculatura 
acessória da respiração e movimento paradoxal do abdome. 
 A diminuição da frequência respiratória (bradipneia) e o aparecimento de ritmo 
respiratório irregular são sinais de alerta para a deterioração das condições clínicas da 
criança. 
 Gemidos expiratórios sinalizam colapso alveolar e de pequenas vias aéreas, pois, na 
tentativa de aumentar a capacidade residual funcional e melhorar a oxigenação, a 
criança fecha a glote na expiração, emitindo gemidos. 
 O estridor inspiratório e as alterações da voz sugerem obstrução das vias aéreas 
superiores (extratorácicas). 
 Sibilos e aumento do tempo expiratório ocorrem nas patologias obstrutivas das vias 
aéreas inferiores (asma e bronquiolite) e no edema pulmonar. 
 Podem ser observadas alterações na expansibilidade torácica na presença de efusões 
pleurais, pneumotórax, atelectasia, aspiração de corpo estranho e paralisia 
diafragmática. 
 A ausculta de murmúrio vesicular diminuído com estertores crepitantes sugere 
pneumonia ou edema pulmonar. 
 A diminuição ou abolição do murmúrio vesicular ocorre no derrame pleural, 
pneumotórax, atelectasia e obstrução de vias aéreas. 
 Palidez cutânea e cianose central sinalizam hipoxemia, ressaltando-se que o 
aparecimento de cianose requer aproximadamente 5 g/dL de hemoglobina reduzida 
e, portanto, a cianose pode não aparecer em crianças anêmicas. 
 A diminuição do nível de consciência e do tônus muscular são sinais tardios 
associados à fadiga, e ocorrem em fases mais avançadas da insuficiência respiratória 
aguda. 
 
 
 Classificação da insuficiência respiratória 
 Quanto à duração 
– Aguda- horas ou dias 
– Crônica- tempo compensação 
 
 Quanto ao tipo 
– Tipo I- hipoxêmica (redução da oferta de O2) 
– Tipo II- hipercápenica (aumento da quantidade de CO2) 
 
 Tratamento inicial da insuficiência respiratória 
 O tratamento inicial envolve a permeabilização das vias aéreas, a oxigenioterapia e a 
ventilação assistida, a manutenção da circulação adequada pela fluidoterapia e uso de 
drogas vasoativas (quando indicado), a otimização do transporte de oxigênio pela 
transfusão de concentrado de hemácias (se necessário), o tratamento da doença de 
base (p. ex. , antibioticoterapia para as causas infecciosas, correção dos distúrbios 
hidroeletrolíticos e metabólicos, etc.), a fisioterapia e o suporte nutricional. 
 
 Permeabilização das vias aéreas 
 Pode ocorrer obstrução de vias aéreas pelo posicionamento inadequado da cabeça 
devido à flexão do pescoço e, em crianças sonolentas ou inconscientes, em 
decorrência de relaxamento da mandíbula, deslocamento posterior da língua em 
direção à parede posterior da faringe e colapso da hipofaringe. Por isso, é 
importante que se posicione corretamente a cabeça da criança, de forma a alinhar 
os eixos oral, traqueal e faríngeo. Esta posição é adquirida colocando-se um coxim 
embaixo dos ombros (crianças < 2 anos) para evitar flexão do pescoço ou um coxim 
abaixo do occipício (a partir de 2 anos), alinhando-se a parte anterior do ombro com 
o meato auditivo. 
 
 Aspiração: Se necessário, deve-se fazer a limpeza das vias aéreas por meio da 
aspiração de secreção, muco ou sangue. 
 Abertura das vias aéreas: Realiza-se a abertura das vias aéreas com manobra 
manual de inclinação da cabeça e elevação do queixo (chin lift). Se houver suspeita 
de lesão de coluna cervical, deve-se elevar a mandíbula, sem inclinação da cabeça 
(jaw thrust); caso esta manobra não seja efetiva, pode-se fazer uma leve extensão 
da cabeça, pois a abertura das vias aéreas é prioridade. 
 Dispositivos adicionais: Quando as manobras anteriores não são efetivas, podem 
ser utilizados dispositivos que ajudam a permeabilizar as vias aéreas, tais como a 
cânula orofaríngea e a cânula nasofaríngea. 
– Cânula orofaríngea ou de Guedel: Pode ser usada em pacientes inconscientes e 
serve para aliviar a obstrução causada pela língua. A cânula deve ser de tamanho 
adequado, ou seja, deve preencher a distância desde o canto da boca até a 
porção cefálica do ângulo da mandíbula. Se a cânula for muito comprida, a ponta 
se localizará posteriormente ao ângulo da mandíbula e obstruirá a abertura 
glótica, empurrando a epiglote para baixo. Ao contrário, se for muito pequena, a 
ponta se localizará bem acima do ângulo da mandíbula e exacerbará a obstrução 
das vias aéreas, empurrando a língua em direção à hipofaringe. A cânula deve ser 
inserida enquanto um abaixador de língua contém a língua no assoalho da boca. 
 
– Cânula nasofaríngea: Pode ser usada em crianças conscientes, com reflexo de 
tosse intacto, e em crianças com comprometimento do nível de consciência 
apresentando diminuição do tônus faríngeo ou da coordenação, que causam 
obstrução das vias aéreas superiores. O tamanho adequado do comprimento da 
cânula é aproximadamente a distância entre a ponta do nariz até o lóbulo da 
orelha, e seu diâmetro externo não deve ser volumoso a ponto de empalidecer 
as aletas nasais. Um tubo traqueal encurtado pode ser usado como cânula 
nasofaríngea; a vantagem desta adaptação é que sua maior rigidez serve para 
manter a permeabilidade das vias aéreas mesmo quando há hipertrofia de 
adenoides, mas ao mesmo tempo, pode haver trauma de tecidos moles durante 
a sua passagem. A colocação da cânula é feita após lubrificá-la, inserindo-a em 
direção posterior perpendicular ao plano da face, de maneira gentil, pois pode 
irritar a mucosaou lacerar o tecido adenoideano e causar sangramento ao longo 
do assoalho da nasofaringe. Se a cânula for muito comprida, pode haver 
bradicardia por estímulo vagal durante sua inserção, ou lesão de epiglote ou de 
cordas vocais. Além disso, a irritação da laringe ou da faringe pode estimular a 
tosse e provocar vômitos ou laringoespasmo. 
 
 Oxigenação e ventilação 
 A oferta e a demanda de oxigênio estão comprometidas em qualquer 
situação de enfermidade grave (p. ex. , insuficiência respiratória, 
choque ou trauma). Portanto, nestas situações, deve-se sempre 
fornecer oxigênio após a permeabilização das vias aéreas. Quando se 
administra oxigênio a uma criança consciente, ela pode agitar com a 
colocação de dispositivos sobre a face, como cânulas ou máscaras, e 
desta forma, piorar o desconforto respiratório. Se isso ocorrer, deve-
se colocar a criança em posição confortável junto aos pais ou, 
eventualmente, trocar a técnica de fornecimento de oxigênio. Se as 
vias aéreas estiverem pérvias e a ventilação espontânea for efetiva, 
pode-se administrar oxigênio por meio de numerosos dispositivos. A 
escolha do sistema de oferta de O2 é determinada pelo estado clínico 
da criança e pela concentração desejada de oxigênio. 
 Dispositivos de fornecimento de oxigênio: Podem ser divididos em sistemas de 
baixo fluxo e de alto fluxo. 
 Sistemas de baixo fluxo: 
– Máscara simples de oxigênio: Fluxos de O2 de 6 a 10 L/min fornecem 35-60% de 
oxigênio, devido à entrada de ar pelos orifícios laterais de escape (aberturas de 
exalação). A concentração será reduzida se a necessidade de fluxo inspiratório 
for alta, a máscara estiver solta ou o fluxo fornecido for muito baixo. 
 
– Cânula ou cateter nasal: Dispositivo adequado para crianças que requerem 
baixas concentrações de oxigênio suplementar. A concentração de oxigênio 
fornecida depende da frequência respiratória, do esforço e do tamanho corporal; 
quanto menor a criança, maior a quantidade de oxigênio fornecida relativa ao 
fluxo. A concentração de oxigênio também depende de outros fatores, como a 
resistência nasal e de orofaringe, o volume corrente, o fluxo inspiratório e o 
tamanho da nasofaringe. O fluxo máximo de O2 utilizado por este dispositivo é 
de 4 L/min; fluxos maiores podem provocar irritação da nasofaringe. 
 
 Sistemas de alto fluxo: 
– Tenda facial: É um compartimento plástico flexível que pode ser mais tolerado 
do que a másca ra facial, mesmo com altos fluxos de oxigênio (10 a 15 L/min). As 
concentrações de oxigênio, porém, não ultrapassam 40%. Uma das vantagens 
desta tenda é que ela permite o acesso à aspiração de vias aéreas sem 
interrupção do fluxo. 
 
– Capacete ou capuz de oxigênio: Invólucro de plástico transparente que abrange 
a cabeça do paciente. Bem tolerado em lactentes pequenos abaixo de 1 ano e 
permite fácil acesso ao tronco e às extremidades do paciente. Pode-se também 
controlar a concentração de gás inspirado, sua temperatura e umidade. Fluxos de 
O2 de 10-15 L/min fornecem 80 – 90% de concentração de oxigênio. 
 
– Tenda de oxigênio: Invólucro de plástico transparente que envolve a parte 
superior do corpo da criança. Mesmo com fluxos de O2 elevados, acima de 10 
L/min, só consegue fornecer 50% de concentração de oxigênio, pois há entrada 
de ar pela abertura da tenda. Também tem a desvantagem de limitar o acesso ao 
tórax do paciente e, se utilizar umidificação, a névoa produzida pode impedir a 
observação do paciente. 
 
– Máscara com reinalação parcial: Consiste em uma máscara com uma bolsa 
reservatório. Com fluxos de O2 de 10-12 L/min fornece concentração inspirada 
de 50-60% de oxigênio, pois durante a exalação, uma parte do ar exalado 
penetra na bolsa reservatório misturando-se com o oxigênio. 
– Máscara não reinalante: Consiste em uma máscara com uma bolsa reservatório 
e duas válvulas: Uma válvula é incorporada em um ou ambos os orifícios de 
exalação para evitar a entrada de ar ambiente durante a inspiração, e a outra 
válvula localiza-se entre a bolsa reservatório e a máscara para evitar fluxo de ar 
exalado para dentro do reservatório. Assim, uma fração inspirada de oxigênio de 
95-100% pode ser atingida com taxa de fluxo de O2 de 10-15 L/min e o uso de 
máscara facial bem acoplada à face do paciente. 
 
– Máscara de Venturi: É um sistema capaz de fornecer concentrações baixas 
a moderadas de oxigênio inspirado (25%-50%). Há um dispositivo na 
máscara que cria uma pressão subatmosférica e permite a entrada de uma 
quantidade específica de ar ambiente junto com o O2. Devemse utilizar os 
dispositivos adequados e os fluxos de oxigênio indicados de acordo com a 
concentração de oxigênio desejada. 
 
 Ventilação assistida: Se a ventilação do paciente não for efetiva, com movimentos 
insuficientes e sons respiratórios inadequados, mesmo com as vias aéreas pérvias, 
deve-se proceder à ventilação assistida. Em situações de emergência, a ventilação 
com bolsa e máscara é o tratamento inicial de escolha. 
 Ventilação com bolsa-máscara: Permite ventilar e oxigenar o paciente; pode ser 
realizada em pacientes com cânula orofaríngea ou nasofaríngea, e naqueles que não 
necessitam de nenhum dispositivo para manter as vias aéreas pérvias. 
 Técnica de ventilação com bolsa-máscara: 
1. Inicialmente, realiza-se a abertura das vias aéreas, coloca-se a 
máscara na face, fornecendo o volume corrente necessário 
para o tórax expandir. 
2. A técnica para abrir as vias aéreas e ajustar a máscara na face é 
chamada de técnica do “C e E”. 
– O terceiro, o quarto e o quinto dedos de uma mão (formando um E) são 
posicionados ao longo da mandíbula elevando-a para frente e para cima; 
esta elevação deve ser feita cautelosamente nos pacientes com suspeita 
de trauma cervical. 
– Ao mesmo tempo, o polegar e o segundo dedo da mesma mão mantêm a 
máscara sobre a face da criança (formando um C). 
– Deve-se evitar exercer pressão abaixo do queixo, pois pode causar 
compressão e obstrução das vias aéreas. Podem ser necessárias duas 
pessoas para a ventilação com bolsa-máscara, caso se opte por fazer a 
técnica do “C e E” utilizando as duas mãos. 
3. A velocidade da ventilação será de 12-20 movimentos por 
minuto, se a criança tiver ritmo cardíaco com alguma perfusão. 
– Durante a ventilação, pode ser necessário mover o 
pescoço gentilmente para trás ou para frente, até 
atingir a posição ótima para a ventilação efetiva. Se 
apesar disto, não se conseguir ventilação efetiva, deve-
se reposicionar a cabeça da criança, assegurando que a 
máscara esteja bem vedada sobre a face, elevando a 
mandíbula e fazer a aspiração das vias aéreas, se 
necessário. 
– Durante a ventilação com máscara facial é comum 
ocorrer distensão gástrica, principalmente se houver 
obstrução parcial de vias aéreas, diminuição da 
complacência pulmonar ou pressão ventilatória 
excessiva. A distensão gástrica pode atrapalhar a 
ventilação; ela pode ser minimizada em pacientes 
inconscientes pelo aumento do tempo inspiratório, 
fornecimento de volume corrente suficiente para 
expandir os pulmões (evitando volumes excessivos) 
com frequência respiratória adequada para dar tempo 
suficiente para a exalação e por fim, pela aplicação de 
pressão sobre a cartilagem cricoide (Manobra de 
Sellick). Esta manobra, além de diminuir a distensão 
gástrica, evita regurgitação e aspiração do conteúdo 
gástrico, pois oclui o esôfago proximal pelo 
deslocamento posterior da cartilagem cricoide. 
 Máscara laríngea- Dispositivo usado para assegurar as vias aéreas, que fornece um 
modo efetivo de ventilação e oxigenação. Consiste em um tubo, disponível em vários 
tamanhos, com projeção tipo máscara na extremidade distal com cuff que após sua 
introdução na faringe é inflado, vedando a hipofaringe e deixando a abertura distal do 
tubo sobre a abertura glótica, mantendo a via aérea pérvia. É usada em pacientes 
inconscientes e sua introduçãoé feita às cegas, até encontrar resistência. Pode ser 
utilizada em cirurgias de curta duração, em pacientes com trauma facial ou alteração 
anatômica das vias aéreas superiores e naqueles com intubação difícil, por ser de 
manejo mais fácil. O uso deste dispositivo é contraindicado nos pacientes com 
reflexo de vômito intacto, pois não protege as vias aéreas da aspiração de conteúdo 
gástrico. Durante parada cardíaca ou respiratória, pode ser alternativa efetiva para o 
restabelecimento das vias aéreas. O uso da máscara laríngea durante o transporte de 
pacientes pode ser problemático, pois é difícil mantêla no local apropriado durante a 
movimentação. 
 Intubação traqueal: A ventilação através do tubo traqueal é o método mais efetivo e 
confiável de ventilação assistida, por vários motivos: Permite oferta de oxigênio e 
ventilação adequada sem insuflação do estômago; reduz aspiração pulmonar do 
conteúdo gástrico; facilita a aspiração de secreção e outras substâncias das vias 
aéreas; possibilita melhor controle do tempo inspiratório e dos picos de pressão, e a 
aplicação de pressão expiratória positiva final. 
– Indicações de intubação traqueal: 
1. Controle inadequado da ventilação pelo sistema nervoso central. 
2. Presença de obstrução funcional ou anatômica grave das vias aéreas. 
3. Perda dos reflexos de proteção das vias aéreas. 
4. Trabalho respiratório excessivo levando à fadiga e insuficiência 
respiratória. 
5. Necessidade de alto pico de pressão inspiratória para manter as trocas 
gasosas. 
6. Necessidade de proteção das vias aéreas. 
 Tubo traqueal: Deve ser estéril, descartável e feito de cloreto de polivinil, um material 
translúcido e radiopaco. Na extremidade distal do tubo pode haver um orifício na 
parede lateral, chamado de olho de Murphy, que serve para reduzir o risco de 
atelectasia do lobo superior direito e a probabilidade de obstrução completa do tubo, 
caso a abertura da extremidade seja ocluída. O tubo apresenta marcas em centímetros 
que servem como ponto de referência durante a sua colocação e facilitam a detecção 
de possíveis deslocamentos do tubo; pode haver também uma marca para a corda 
vocal. Existem tubos com e sem cuff. Usualmente, eram utilizados tubos sem cuff para 
crianças até 10 anos, pois até esta idade, a criança apresenta um estreitamento 
anatômico no nível do anel cricoide, provendo, desta forma, um cuff funcional. A 
intubação com tubo traqueal, com ou sem cuff, deve permitir escape de gás mínimo, 
audível quando a ventilação é realizada com uma pressão de 20-30 cm de H2O. A 
ausência completa de escape pode indicar que o tubo é muito grande, o cuff está 
excessivamente inflado ou há laringoespasmo ao redor do tubo. Essas condições 
podem causar pressão excessiva na superfície interna da traqueia; portanto, tão logo 
seja possível, deve-se substituir o tubo muito grande ou reduzir a pressão do cuff para 
minimizar o risco de trauma das vias aéreas. 
 
 
 Tamanho do tubo traqueal 
 
 Profundidade de inserção da cânula traqueal: É importante para a ventilação 
adequada, pois se a cânula estiver muito profunda, pode haver ventilação seletiva para 
um pulmão, geralmente o lado direito, por apresentar o brônquio fonte mais 
retificado, e se pouco profunda, o paciente pode se extubar facilmente. A maioria dos 
tubos traqueais possui marcas que devem ficar na altura das cordas vocais, mas há 
fórmulas para estimar a profundidade de inserção da cânula; a mais simples é 3 vezes 
o diâmetro interno da cânula (p. ex., o tubo de 5,0 mm deve ser inserido 15 cm). Para 
recém-nascidos prematuros, podese usar outra regra: 6 + peso da criança, 
independentemente do número da cânula (p. ex. , criança de 1 kg, inserção de 7 cm). 
 Laringoscópio: Consiste em um cabo com pilhas e uma lâmina com uma fonte de luz. A 
lâmina é usada para expor a glote pelo deslocamento lateral da língua. Em 
posicionamento adequado, possibilita uma linha visual reta através da boca e da 
faringe até a laringe, permitindo que se passe o tubo traqueal. Existem lâminas de 
diversos tamanhos e a escolha certa para cada paciente deve ser baseada na medida 
entre a rima labial e o ângulo da mandíbula. 
 
 Preparação para intubação: Antes de intubar, deve-se permeabilizar as vias aéreas e 
fornecer oxigênio por máscara, se o paciente estiver respirando espontaneamente; 
caso contrário, se o paciente não estiver respirando ou sua respiração não for efetiva, 
deve-se iniciar ventilação com bolsa-valva e máscara antes da intubação, seguindo-se 
os passos abaixo: 
1. Monitorar a frequência respiratória e a saturação de oxigênio antes de 
tentar intubar. Nos pacientes em parada cardíaca ou insuficiência 
cardiopulmonar, não perder tempo na monitorização, pois estas situações 
não geram pulsos detectáveis. 
2. Verificar o equipamento de intubação. 
3. Usar precauções universais para reduzir riscos de infecção. 
4. Estilete (fio guia) para aumentar a rigidez do tubo traqueal e ajudar a guiá-
lo através das cordas vocais; cuidado para não ultrapassar a ponta do 
estilete além da extremidade distal do tubo. 
5. Três tamanhos de tubo, o estimado pela fórmula, um de menor calibre e 
outro de maior calibre. 
6. Lâmina e cabo de laringoscópio com luzes funcionando. 
7. Fitas, cadarços ou esparadrapo para fixar o tubo, ou fixadores apropriados 
8. Cateter de aspiração do tubo traqueal. 
9. Detector de CO2 (capnógrafo). 
 
 Técnica de intubação: 
1. Segurar o tubo com mão direita e laringoscópio com mão esquerda; 
2. Colocar o laringoscópio pela rima labial direita e deslocar a língua para 
esquerda; 
3. Tracionar o laringoscópio para cima e para frente, a aproximadamente 
45º, posicionando-o na valécula (evitar movimento de báscula); 
4. Visualizar as cordas vocais (a intubação não pode ser realizada às cegas, 
devendo ser realizada sob visualização direta das cordas vocais); 
5. Introduzir tubo até que a borda proximal do cuff ultrapasse as cordas 
vocais. Parte distal do tubo deve estar a 5-7cm da carina (normalmente 
isso é a marca de 22cm em adultos); 
6. Retirar fio guia; 
7. Insuflar cuff com seringa de 6 a 10 ml de ar (20mmHg); 
8. Acoplar ambu e insuflar, auscultando epigástrio, pulmão esquerdo e 
pulmão direito, respectivamente. 
 
 Confirmação da intubação: A confirmação inicial da intubação é a visualização da 
passagem do tubo através das cordas vocais. Depois da introdução do tubo 
traqueal e do início da ventilação com pressão positiva, é feita avaliação clínica 
para confirmação da posição apropriada do tubo, que inclui: 1. Observação da 
expansão torácica; 2. ausculta do murmúrio vesicular nos campos pulmonares, 
axilas e ápice bilaterais (os achados do exame pré-intubação devem servir de base 
para comparação depois da intubação); 3. ausculta da região epigástrica, (se o 
tubo estiver na traqueia, haverá ausência de murmúrio vesicular); 4. detecção do 
CO2 exalado. A avaliação clínica somente pode não ser suficiente para a 
confirmação da intubação e, portanto, a detecção do CO2 exalado deve ser usada 
como confirmação primária da intubação. Em pacientes com ritmo cardíaco com 
perfusão e peso > 2 kg, detecta-se a presença de CO2 após seis ventilações 
manuais. Recomenda-se a realização de seis ventilações, objetivando eliminar o 
CO2 que possa estar presente no estômago e no esôfago. Depois de seis 
ventilações, o CO2 detectado deve ser considerado como proveniente da traqueia, 
pois há concentração insignificante de CO2 no ar ou no estômago. Apesar de a 
detecção de CO2 exalado em pacientes com ritmo cardíaco com perfusão ser 
método sensível e específico para confirmar a localização do tubo na traqueia, não 
é confiável para confirmar a intubação em pacientes com parada cardíaca. Nestes, 
a ausência de CO2 exalado não indica que o tubo esteja em posição esofágica, pois 
estes pacientes têm fluxo sanguíneo pulmonar limitado e, portanto, mesmo que otubo esteja na traqueia pode ser que o CO2 não seja detectado. Além da parada 
cardíaca, outras condições que causam fluxo muito baixo de CO2 expirado podem 
produzir resultados enganosos, como por exemplo, em adultos com asma grave e 
edema pulmonar, pode haver eliminação de CO2 prejudicada, com resultado falso 
negativo. Pode haver também contaminação do detector colorimétrico com ácidos 
ou fármacos ácidos, como a epinefrina administrada por via intratraqueal. Deve-se 
suspeitar desta contaminação se a cor permanecer amarela em todo o ciclo 
respiratório. Outras formas de confirmar a intubação são pela observação de vapor 
d’água no tubo durante a exalação (é sugestiva, mas não confirma a intubação); 
 
 ONCOLOGIA BÁSICA 
 Tumor: aumento de volume observado em qualquer parte do corpo. 
NEM TODO TUMOR É CÂNCER! 
 Neoplasia: é um tumor causado pelo crescimento anormal do numero de células. 
Pode ser: 
 Malignas 
 Bordeline- não há uma configuração exata 
 Benignos 
Benigno X Maligno 
Lento crescimento Rápido crescimento 
Não realiza metástase Realiza metástase 
Bem diferenciados Indiferenciados 
Menor capacidade de produzir antígenos Tendem a anaplasia 
Mais difícil à detecção pelo SI Produzem antígenos (ex: PSA) 
 
 Câncer é uma neoplasia maligna, uma neoplasia maligna é um câncer. 
 Fatores de origem do câncer: 
 Genética- herdada e epigenética 
 Mutações adquiridas (somáticas) 
 Fatores cumulativos 
 Exposição a um agente carcinogênico (ex: radiação) 
 Fatores ambientais 
 Envelhecimento 
 Dieta 
 Medicamentos e tratamentos médicos 
 Infecções 
 Distúrbios inflamatórios 
 Tabagismo e etilismo 
 Obesidade 
 Sedentarismo 
 Estágios 
 Inicial 
– O câncer surge de uma mutação genética, alteração do DNA, que 
passa a receber instruções erradas para as suas atividades. 
– As alterações podem ocorrer devido à ativação de genes especiais: 
proto-oncogenes (inativos em células normais). 
– Outra situação possível consiste na inativação dos genes 
supressores de tumor (ex: P53 e P21). 
 Promoção 
– A célula iniciada é transformada em célula maligna, de forma lenta 
e gradual. Para que ocorra essa transformação, é necessário um 
longo e continuado contato com o agente cancerigeno promotor. 
– Alguns componentes da alimentação e a exposição excessiva e 
prolongada a hormônios são exemplos de fatores que promovem 
a transformação de células iniciadas em malignas. 
 Progressão 
– Nesse estágio, o câncer já está instalado, evoluindo até o 
surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença. 
– Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da 
carcinogênese são chamados agentes oncoaceleradores ou 
carcinógenos. 
– O fumo é um agente carcinógeno completo, pois possui 
componentes que atuam nos três estágios da carcinogênese. 
 Graduação histopatológica 
– Baseia-se no grau de diferenciação das células tumorais e número 
de mitoses 
 Bem diferenciado (G1) 
 Moderadamente diferenciado (G2) 
 Pouco diferenciado (G3) 
 Anaplasico (G4) 
 Em relação ao número de mitoses, quanto maior a proliferação do tecido, maior o número 
de mitoses. 
 Estadiamento clínico 
T- Tumor (0-4) 
N- extensão para linfonodos Nodais (0-3) 
M- Metástase a distância (0-1) 
 Linfonodo sentinela- primeiro a ser invadido. 
→ Importância do estadiamento: 
– Obtenção de informações sobre o comportamento biológico do 
tumor; 
 Seleção da terapêutica 
 Previsão das complicações 
– Obtenção de informações para estimar o prognóstico do caso 
 Avaliação dos resultados do tratamento 
 Investigação em oncologia: pesquisa básica e clínica 
 Publicação dos resultados e troca de informações. 
 Estadiamento patológico 
 O estadiamento patológico baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame 
anatomopatológicos da peça operatória. 
 É estabelecido após o tratamento cirúrgico e determina a extensão da 
doença com maior precisão. Este estadiamento pode ou não coincidir com 
o estadiamento clínico 
 É grafado com a letra p minúscula antes das letras T, N e M: Exemplo: 
prTIpN1pMO. 
– x: Para os casos em que o tumor primário, os linfonodos regionais 
ou metástases não possam ser avaliados pelo exame físico ou 
exames complementares, sendo grafado em letra minúscula após o 
T, Nou M. 
– y: Para os casos em que o estadiamento é feito durante ou apos o 
tratamento, sendo grafado com a letra y minúscula antes do TNM 
ou do pTNM. 
– r: Para os casos de recidiva tumoral, quando o estadiamento é feito 
após um intervalo livre de doença, sendo grafado com a letra 
minúscula antes do TN ou PTNM. 
– R: A ausência, ou presença, de tumor residual ao término do 
tratamento é descrita pela letra R: Rx: a presença do tumor residual 
não pode ser avaliada; RO: ausência de tumor residual; R1: tumor 
residual microscópico; R2: tumor residual macroscópico. 
 Capacidade funcional do doente 
 Zubrod O, Karnofsky 100-90: Doente assintomático ou com sintomas mínimos. 
 Zubrod 1, Karnofsky 89-70: Doente sintomático, mas com capacidade para o 
comparecimento ambulatorial. 
 Zubrod 2, Karnofsky 69-50: Doente permanece no leito menos da metade do dia. 
 Zubrod 3, Karnofsky 49-30: Doente permanece no leito mais da metade do dia. 
 Zubrod 4, Karnofsky 29-10: Doente acamado, necessitando de cuidados constantes. 
 Karnofsky < 9: Doente agônico. 
 Quanto menor o valor de Zubrod maior a capacidade funcional, em contrapartida quanto 
menor o valor de Karnofsky menor a capacidade funcional. 
 Tratamento 
 Cirurgia- mais antigo, principal e mais efetivo, quase sempre curativo. 
 Radioterapia- radiação controlada e focada para diminuir o tumor. 
 Quimioterapia- medicamentos anticancerígenos (via oral ou intravenosa)- 
ação curativa, paliativa, adjuvante, neoadjuvante e paliativa. 
 Hormônioterapia- tratamento de tumores hormônio sensíveis (ex: 
tireóide, gônadas). 
 Terapia alvo- medicações específicas. 
 Imunoterapia- uso do sistema imune para combate do tumor. 
 Transplante de medula- troca da medula após a quimioterapia (alogênica 
ou autóloga). 
 ACESSO VENOSO CENTRAL 
 O acesso venoso central é um procedimento frequente nas unidades de terapia 
intensiva e, embora seja muito útil, o seu caráter invasivo traz algumas 
complicações graves. 
 Quais as indicações do acesso venoso central? 
 Monitorização hemodinâmica; 
 Manutenção de uma via de infusão de soluções ou medicações; 
 Nutrição parenteral prolongada; 
 Quimioterapia; 
 Hemodiálise; 
 Reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia; 
 Estimulação cardíaca artificial temporária; 
 Acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins. 
 Contraindicações 
 Discrasias sanguíneas graves, anticoagulação terapêutica; 
 Endarterectomia de carótida ipsilateral; 
 Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o átrio 
direito. 
 A escolha do local é baseada na: 
 Experiência e habilidade do operador; 
 Anatomia do paciente (oclusão venosa conhecida, presença de linfedema); 
 Riscos associados à colocação (coagulopatia, doença pulmonar); 
 Necessidades do paciente e duração do uso de cateter. 
 A escolha do local também é escolhida pensando em evitar: 
 Área contaminada ou potencialmente contaminada (por exemplo, pele queimada ou 
infectada, adjacente à traqueostomia ou ferida cirúrgica aberta); 
 Locais de acesso com disfunção anatômica local (como fratura anterior da clavícula); 
 Locais com múltiplas cicatrizes; 
 Presença de outro cateter ou dispositivo (como marca-passo ou desfibrilador interno). 
→ O lado direito é preferencial pois a cúpula pleuraldireita é mais baixa, há um melhor 
posicionamento do cateter e menor risco de quilotórax. 
 Na emergência, o acesso venoso femoral tem menor probabilidade de interromper a 
ressuscitação cardiopulmonar. O acesso jugular interno e a abordagem supraclavicular 
também são opções, pois permitem entrega rápida da medicação, por exemplo, ao 
coração. 
 Quando o manejo do acesso falha, deve-se manter a tentativa em veias homolaterais até 
que essa se esgote, fazendo com que tenhamos que buscar as veias contralaterais, porém 
em sentido oposto ao que foi iniciado. Essa medida é indicada para evitar comprometer 
uma região corporal toda por hemorragia, principalmente na região do pescoço, o que 
poderia comprometer a função respiratória. 
 
 Técnica geral de acesso venoso 
 As especificações de cada técnica dependem da região anatômica escolhida, mas de 
modo geral, utiliza-se a técnica de Seldinger para a obtenção do acesso venoso central. 
 Técnica de Seldinger: 
1. Identificar o local de punção e introduzir a agulha, aplicando leve sucção. 
2. Ao atingir a veia, desconecta-se a seringa, ocluindo a extremidade proximal 
da agulha com o dedo e introduz-se o fio guia por dentro da agulha. 
3. Remove-se, então, a agulha, mantendo o fio guia inserido. 
4. Realizar uma incisão de 1 a 2mm no local da punção na pele e introduzir o 
dilatador sobre o fio guia. 
5. Após a dilatação, remove-se o dilatador e introduz-se o cateter sobre o guia 
na veia. 
6. Remove-se o fio guia e após constatar o retorno de sangue, conecta-se o 
cateter ao equipo com soro fisiológico 0,9%. 
7. Fixar o cateter com ponto simples na pele. 
8. Solicitar a radiografia de tórax para confirmação por imagem da posição do 
cateter. 
9. Recentemente, a ultrassonografia tem sido utilizada para guiar a inserção 
do cateter e diminuir risco de complicações. 
 
 
 Locais de inserção do acesso central 
 Veia jugular interna; 
 
– Referencial anatômico: ápice do triangulo de Sedillot (que é formado pela cabeça 
esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo). 
– Posicionamento do paciente: posição de Trendelenburg com a cabeça rotacionada 
contralateral ao acesso. 
– Introdução da agulha de 18G: direcione a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral 
com angulação de 30 a 40º da pele. 
– Menor taxa de complicação em relação à subclávia, mas pode trazer algum 
desconforto ao paciente, pela localização cervical. 
 Veia subclávia; 
 
 
– Referencial anatômico: junção do terço proximal com o médio da clavícula. 
– Posicionamento do paciente: cabeça em rotação contralateral ao procedimento e com 
coxim entre os ombros, facilitando a abertura das clavículas. Posição de 
Trendelenburg. 
– Introdução da agulha: direção à fúrcula esternal com angulação de 30º com o tórax, 
reduzindo para 15º após passagem para região posterior à clavícula. 
– Maiores possibilidades de complicações pulmonares, como hemotórax e 
pneumotórax, em relação à punção na veia jugular interna. Porém, apresenta menor 
taxa de infecção. 
 
 Veia femoral; 
– Referencial anatômico: no trígono femoral, que é limitado superiormente pelo 
ligamento inguinal (entre espinha ilíaca anterossuperior e sínfise púbica). 
– Acesso rápido, com alta taxa de sucesso, mas com maior risco de infecção e de 
trombose iliofemoral. 
 
 
 Veia jugular externa; 
 
 Veia antecubital. 
 RADIOLOGIA BÁSICA 
 Radiografia de Tórax normal: Interpretando como os profissionais. 
 Em uma incidência posteroanterior (PA) ou em uma anteroposterior (AP) a 
radiografia é sempre vista como se você estivesse olhando o paciente de 
frente. 
 Densidades: 
– Radiotransparente: Gordura e ar. 
– Radiopaco: Metais e óssos (cálcio). 
 Avaliação inicial: 
 IDENTIFICAÇÃO: 4Q- Que tipo de RX? Quem fez o exame? Quando? 
Qualidade? 
→ Sobre a qualidade: 
R- Rotação 
 
I- Inspiração 
 
P- Penetração 
 
 Ausente esses pontos, a radiografia está morta (RIP) e deve ser refeita. 
 Para a radiografia de tórax, comece no abdome superior; em seguida, olhe para a caixa 
torácica (tecidos moles e ossos); logo após, as estruturas do mediastino e finalmente o 
pulmão. Olhe para cada pulmão, individualmente, e depois compare o pulmão 
esquerdo com o pulmão direito. Uma mnemônica útil é Are There Many Lung Lesions 
(ATMLL) ("Há Muitas Lesões Pulmonares")?
A- ABDOME 
T- TÓRAX E PARTES MOLES 
M- MEDIASTINO 
L- PULMÃO (unilateral > bilateral) 
 
 
 
 
 
A. gás na flexura esplênica 
B. sulco costofrênico (ângulo) 
C. coração 
D. aorta descendente 
E. traqueia 
F. carina 
G. hilo 
H. botão aórtico 
 
 
 
 
1. traqueia 
2. carina 
3. botão aórtico (arco) 
4. aorta ascendente 
5. aorta descendente 
6. coração 
7. hilo direito 
Maria Rita Coutinho 
 A maioria das radiografias do tórax são solicitadas para avaliar doenças pulmonares, 
assim os pulmões são examinados por último. Eles são tão importantes que os 
examinamos duas vezes. 
1. Comece no ângulo costofrênico direito, como delineado na, examinando o 
pulmão à direita e depois à esquerda. 
2. A segunda etapa envolve uma comparação lado a lado dos pulmões. Isso 
também possibilitará uma segunda olhada nos ângulos costofrênicos e hilo. 
 A radiografia lateral é valiosa, mas frequentemente ignorada. Não a ignore! O padrão 
de leitura é idêntico (ATMPP). 
1. Comece examinando abaixo do diafragma (A). 
2. Continue pela parte inferior da coluna (B), examinando as partes moles e ossos 
posteriormente, depois anteriormente (C). 
3. Volte para a traqueia e percorra até o mediastino (D). 
4. Cruze os pulmões sobrepostos e ângulos costofrênicos. 
 
 OUTRA OPÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX (ABCDEFG) 
A- AR (VIAS AÉREAS) 
 
Maria Rita Coutinho 
B- B-BRONQUIOS E PULMÕES 
 
 O brônquio direito é mais verticalizado do que o esquerdo. 
 
 
Maria Rita Coutinho 
 A trama bronquica vai “esvaecendo” em direção a periferia (alvéolos) 
C- CORAÇÃO (vasos sanguíneos) 
 
 O diâmetro do coração é normal quando este corresponde a um valor inferior ao 
diâmetro interno do tórax. 
 
Maria Rita Coutinho 
D- DIAFRAGMA 
 
 O contorno do lado direito é mais elevado e mais nítido do lado direito devido ao 
fígado. 
 
 Seios costofrênicos devem estar livres delimitando o diafragma, se essa região estiver 
obliterada, deve-se considerar derrame pleural ou acometimento do parênquima 
pulmonar adjacente. 
Maria Rita Coutinho 
E- ESQUELETO 
 
 Avaliação de todas as costelas. A parte anterior é menos visível. 
 
 Em uma radiografia bem realizada, é possível observar de 9 a 10 arcos costais 
posteriores. 
Maria Rita Coutinho 
 
 Deve-se procurar fraturas ou lesões nas clavícula, costelas, escápulas e úmero. 
F- FAT (SUBCUTÂNEO) 
 
 Análise da região subcutânea sobre a existência de enfisema subcutâneo (ar nas partes 
moles). 
 
 
Maria Rita Coutinho 
 As mamas das mulheres pode dificultar a avaliação pulmonar, desse modo, muitas 
vezes deve ser solicitada uma radiografia lateral para melhor análise. 
G- GADGET- DISPOSITIVOS 
 
 Análise da localização de cateteres, tubos, sondas e outros dispositivos. 
 Resumo: 
 
 
 Padrões de Doença Pulmonar 
 Em uma radiografia de tórax normal, o “interstício" é basicamente as 
ramificações dos vasos pulmonares. Conforme se ramificam, eles desaparecem 
perifericamente porque eles estão além da resolução dos raios X. 
 A maioria das doenças pulmonares resulta em um aumento da densidade do 
pulmão. 
 E se o interstício se espessa, ele pode ser visto mais perifericamente nos raios 
X ou na tomografia computadorizada (TC). 
Maria Rita Coutinho 
 Se o espessamento intersticial é generalizado, o padrão é linear (reticular). 
 Se o espessamento é discreto, ele forma múltiplos nódulos. 
 Se os alvéolos preenchem-se com fluido, a área cheia de líquido torna-se 
radiodensa e o interstício é envolvido no pulmãomais denso e não é 
identificado. 
A- Espessamento intersticial reticular (linear) B- Espessamento intersticial (nodular) 
 
C- Doença do preenchimento alveolar D- Normal 
 A doença intersticial pulmonar crônica é mais difusa e geralmente causada por 
fibrose. 
 A doença pulmonar intersticial aguda difusa geralmente é causada por edema 
pulmonar e pneumonia viral ou por micoplasma. 
 Em geral, as doenças pulmonares intersticiais agudas e crônicas parecem 
semelhantes. 
 Se as marcas estão embaçadas (mal definidas) e não distorcidas (isto é, 
padrão de ramificação normal), a doença é provavelmente aguda. 
 Se as marcas pulmonares são nítidas (bem definidas) e distorcidas (ou seja, 
anguladas, irregulares, curvas), a doença é provavelmente crônica. 
Maria Rita Coutinho 
 O método mais confiável de distinguir doença aguda de crônica é avaliando 
filmes passados ou tendo uma história. 
 
→ Outra forma de fibrose é conhecida como “faveolamento”. Nota-se a 
formação de múltiplos pequenos cistos, muitas vezes empilhados uns 
sobre os outros, ao lado da pleura. 
 A maioria das doenças intersticiais pulmonares difusas é crônica. 
 A maioria das doenças alveolares (consolidação do espaço aéreo) seja focal, multifocal 
ou difusa é aguda. 
 Na doença alveolar, os espaços aéreos estão preenchidos por fluido (por exemplo, 
edema, sangue, muco, pus ou células), fazendo o pulmão parecer sem ar (radiodenso, 
opaco, consolidado). 
 O padrão alveolar pode ser relativamente homogêneo (um lobo ou segmento) ou 
desigual e esparso por todo o pulmão. 
 Algumas doenças têm consolidação alveolar e espessamento intersticial. Há também 
uma densidade intermédia chamada de opacificação em “vidro fosco” (pense no vidro 
embaçado da porta do chuveiro). Ele aumenta a densidade pulmonar sem obscurecer 
os vasos. Esse padrão é inespecífico e pode ser devido ao enchimento alveolar parcial 
ou espessamento do interstício. 
 Uma forma importante de consolidação alveolar focal é massa ou nódulo (a famosa 
“mancha no pulmão”). Se uma área focal de consolidação tem limites bem definidos e 
medidas superiores a 3 cm, é referida como uma massa. Se for menor do que 3 cm, ela 
é chamada de um nódulo. 
 Algumas poucas condições ocasionam aumento da transparência pulmonar (mais 
radiolucente). Se o pulmão estiver hiperinsuflado ele se torna mais transparente, 
porque uma quantidade fixa de tecidos está espalhada sobre um volume maior. Se o 
interstício do pulmão é destruído (por exemplo, formação de bolhas), o pulmão torna-
se mais hiperlucente porque há menos tecido para absorver a 
radiação. Bolhas ou marcas esparsas substituem a ramificação 
vascular normal. 
 
 Espaços pleural e Extrapleural. 
 A cavidade pleural é um verdadeiro espaço entre as pleuras 
visceral e parietal. O espaço extrapleural, um espaço 
potencial, fica entre a caixa torácica e pleura parietal 
adjacente. Cada um produz sinais radiográficos característicos 
de doença, com a sobreposição dos sinais em geral. 
 
Maria Rita Coutinho 
 
 Líquido pleural livre- a elevação aparente da cúpula diafragmática esquerda é devido 
ao líquido subpulmonar. O verdadeiro diafragma encontra-se em sua posição habitual, 
mas é obscurecido por uma camada paralela de líquido livre, que muitas vezes 
recolhe-se entre a base do pulmão e o topo do diafragma. Essa “efusão subpulmonar” 
faz com que o “diafragma” apareça elevado. 
 
 Uma radiografia lateral mostra apagamento de ambos os seios costofrênicos 
posteriores e um sinal da bolha gástrica. Há também líquido na fissura maior (seta). 
 O sinal da bolha gástrica indica atresia de duodeno, uma malformação congênita em 
que este não está completamente aberto. 
 AGULHAS, FIOS, PONTOS, NÓS E SUTURAS 
 Fios e suturas 
 Não devemos suturar quando estamos diante de: 
 Feridas/lesões infectadas; 
 Mordidas de animais; 
 Perfurações profundas; 
 Debris que não podem ser completamente removidos; 
 Suturas que demandam muita tensão do tecido; 
 Feridas com sangramento ativo não controlado; 
 Feridas superficiais (escoriações e erosões). 
 Pinças de dissecção 
 São instrumentos de apreensão dos tecidos, favorecendo sua manipulação. 
 Podem ser atraumáticas (anatômica) ou traumáticas com “dente de rato”, que 
são usadas na confecção de pontos na pele. 
 Para se realizar uma boa sutura, algumas normas básicas são necessárias: 
Maria Rita Coutinho 
 Assepsia adequada: infecções podem fazer deiscência de sutura, por que 
enfraquecem e destroem os tecidos. 
 Bordas regulares: facilita a exposição das suturas e sua execução. 
 Boa captação das bordas: bordas bem alinhadas e coaptadas facilitam o 
processo de cicatrização, reduz formação de queloides e contribui para uma 
melhor estética. 
 Hemostasia: hematomas dificultam a cicatrização e favorece infecções (meio 
de cultura para os microrganismos). Cuidado! Excesso de hemostasia pode 
fazer isquemia e promover necrose tecidual. 
 Evitar espaço morto: pode haver acúmulo de líquidos e afastar os tecidos. 
Realizar por planos: promove bom confrontamento das bordas e evita o 
espaço morto. 
 Realizar a técnica adequadamente: adequar a sutura ao tecido, com relação a 
tensão, tipo de fio e espaçamento correto entre os pontos. 
 Evitar isquemia e corpos estranhos 
 Utilizar material apropriado 
 Porta agulhas 
 São usados para a condução da agulha curva. 
Pinça anatômica: 
 
Pinça dente de rato: 
 
Maria Rita Coutinho 
Pinça Kelly: 
 
Porta agulha: 
 
 Tipos de fios: 
 Definição 
 Fios absorvíveis- internos 
 Origem animal: Catgut simples e cromado 
 Origem sintética: Vycril, Dexon, Monocryl, Vycril Rapid e PDS II 
 
 Fios não absorvíveis- externos 
 Origem animal: seda 
 Origem vegetal: Linho e Algodão 
 Origem sintética: Mononylon (poliamida), Prolene (polipropileno), Mersilene, Polycot, 
Aciflex. 
 
 Características do fio ideal 
– Se fossemos pensar em fio ideal, ele deveria ter as seguintes características: ter a 
resistência tênsil igual a dos tecidos, ser fino, regular, flexível, ter pouca reação tecidual e 
baixo custo. 
– De acordo com a degradação, eles são classificados em: absorvíveis e não absorvível; 
– De acordo com o material, podem ser: sintético ou natural; 
Maria Rita Coutinho 
– Em relação a sua configuração física, ou seja, de acordo com o seu 
filamento: monofilamento (associado a menor risco infeccioso e menor trauma tecidual) 
e multifilamento (associado a maior resistência à tensão, mais flexível e mais fácil de 
manusear). 
 
 Apresentação 
– Podem ser de origem sintética ou orgânica e monofilamentares (levam à menor reação 
inflamatória) ou multifilamentares. 
 Calibre dos fios 
– O calibre dos fios varia de nº 0 até nº 12.0. Quanto menor o número de zeros, maior é o 
calibre do fio, portanto, um fio 2.0 (dois zeros) é mais calibroso que o fio 4.0 (quatro 
zeros). 
 Escolha dos fios 
– Cada calibre do fio exerce uma tensão na sutura, sendo necessária a escolha do calibre 
adequado. Além disso, cada calibre tem sua aplicação: oftalmologia e microcirurgia (7.0 – 
12.0); face e vasos (6.0); face, pescoço e vasos (5.0); mucosa, tendão e pele- abdome e 
tronco (4.0); pele- extremidades e intestino (3.0); pele- extremidades-, fáscia e vísceras 
(2.0); parede abdominal, fáscia e ortopedia (0-3). 
 Agulhas cirúrgicas: 
 Definição 
– Utilizadas para a reconstrução, servindo como um guia para os fios de sutura, as agulhas 
têm a finalidade de transfixar as partes e podem ser classificadas de diferentes maneiras. 
 Classificação 
– Podem ser curvas (mais usadas) ou retas. 
– As agulhas curvas possuem um ângulo de 180º em seu corpo, já as retas não o possuem. 
Ainda se tem agulhas semi-curvas, que possuem ângulos menores do que 180º e maiores 
do que 0º. 
– As agulhas retas são usadas sem o auxílio de um porta-agulhas e seu emprego é cada vez 
mais raro. Já as curvas e as semi-curvas sãomais utilizadas e necessitam do uso de um 
porta-agulhas. Essa agulha serve para melhor se adequar a região onde a sutura é feita. 
 Tipos principais de agulhas traumáticas: 
– Quando o fio não vem montado e há um orifício para sua colocação, deixando-o mais 
volumoso e causando lesão ao tecido quando passada. 
 Tipos principais de agulhas atraumáticas: 
– Já montadas com o fio em seu corpo, chamado de corpo-único, o que a faz deixar 
menos lesão tecidual quando empregada. 
 Tipos de suturas 
– Descontínuas: 
→ Na sutura descontínua os fios são fixados separadamente, podendo variar 
a tensão de acordo com a necessidade em cada ponto. É considerada mais 
segura, já que o rompimento de um ponto não inviabiliza a sutura toda. 
→ É menos isquemiante, confere maior permeabilidade à ferida e consegue 
força tensil maior e de modo mais rápido. Como desvantagens, possui uma 
elaboração mais lenta e trabalhosa. 
 Ponto simples: É um dos mais utilizados, sendo considerado ponto universal. É 
ótimo para sutura de pele. 
Maria Rita Coutinho 
 Link: https://www.youtube.com/watch?v=7izZe70E6hQ 
 Ponto simples invertido: Variação do ponto simples, onde o nó fica oculto 
dentro do tecido. É um ponto de sustentação permanente que tem a 
finalidade de reduzir a tensão na linha de sutura. 
 Link: https://www.youtube.com/watch?v=lEBJ7u8EZxk 
 Donatti ou U vertical: É a associação de dois pontos simples. Cada lado da 
borda é perfurado duas vezes. A primeira transfixação ocorre há até 10mm 
da borda e inclui pele e camada superior do subcutâneo. A segunda 
perfuração é transepidérmica, há cerca de 2mm da borda. Esse ponto é 
também conhecido como “longe-longe, perto-perto”. É um ponto que 
promove boa hemostasia, sendo mais utilizado quando há hemorragia 
subdérmica e dérmica. Reduz tensão e promove boa coaptação das bordas, 
evitando sua invaginação, entretanto, o resultado estético é inferior. 
 Link: https://www.youtube.com/watch?v=65koTg6Nt1s 
 Ponto em U horizontal ou Colchoeiro: É semelhante ao Donatti, diferindo na 
posição horizontal das alças. É usado para produzir hemostasia e em suturas 
com alguma tensão (como cirurgia de hérnias, suturas de aponeurose), que 
impede a coaptação perfeita das bordas. 
 
 Ponto em X: Executado para que fique duas alças cruzadas. Esse ponto 
aumenta a superfície de apoio de uma sutura para hemostasia ou 
aproximação. É usado em fechamento de paredes e suturas de aponeurose, 
músculos, e até em couro cabeludo. 
 Link: https://www.youtube.com/watch?v=rVB2S9erto4 
– Contínuas: 
→ Na sutura contínua, o fio é passado do início ao fim sem interrupções. É 
uma sutura de execução mais rápida que a descontínua. É mais 
hemostática, tendo a mesma tensão em todo percurso da sutura. 
→ Como desvantagens, pode ser estenosante e impermeável e o 
rompimento de um ponto pode comprometer toda a sutura. Além disso, 
a sutura contínua tem uma tendência a reduzir a microcirculação das 
bordas da ferida, prolongando a fase destrutiva da cicatrização e 
aumentando formação de edema. 
→ Geralmente usa-se fios absorvíveis nas suturas contínuas. 
 Chuleio simples: É o tipo de sutura de mais rápida e fácil execução e pode ser aplicada 
em qualquer tecido com bordas não muito espessas. É muito usada em suturas de 
vasos, por que faz boa hemostasia e pode ser usada também em peritônio, músculos 
aponeurose e tela subcutânea. 
Link: https://www.youtube.com/watch?v=urRR4q5A1pk 
 
 Chuleio ancorado: É uma variação do chuleio simples. Aqui o fio passa externamente 
por dentro da alça anterior, fazendo uma âncora, antes de ser tracionado. É mais 
hemostática que a anterior e por isso mais isquemiante. Atualmente é pouco utilizada. 
Link: https://www.youtube.com/watch?v=RqpTRDEwzl0 
 
https://www.youtube.com/watch?v=7izZe70E6hQ
https://www.youtube.com/watch?v=lEBJ7u8EZxk
https://www.youtube.com/watch?v=65koTg6Nt1s
https://www.youtube.com/watch?v=rVB2S9erto4
https://www.youtube.com/watch?v=urRR4q5A1pk
https://www.youtube.com/watch?v=RqpTRDEwzl0
Maria Rita Coutinho 
 Intradérmica: É um tipo de sutura que tem um ótimo resultado estético. Nessa técnica 
a agulha passa horizontalmente através da derme superficial, paralelo à superfície da 
pele, aproximando as bordas. Por isso não deixa impressões de sutura no tecido 
externo. Deve ser usado em feridas com pouca tensão. 
 Link: https://www.youtube.com/watch?v=LlQ_qYm4ihY 
 
 Nós 
 Os nós consistem em um entrelaçamento do fio cirúrgico com o intuito de fazer a 
união entre as bordas teciduais e realizar a hemostasia. Sendo sua finalidade fixar 
um ponto ou fio em determinada posição 
 O nó é formado por 3 seminós: 
– 1°: Tem função de contenção com o objetivo de aproximar estruturas. 
– 2°: Deve promover a fixação do conjunto. 
– 3 °: Tem finalidade de promover a segurança do nó. 
 O nó bem-executado exige atenção aos seguintes itens: 
– Não deve ser cruzado, sob risco de rompimento; 
– O primeiro nó não deve estar frouxo; 
– Deve-se empregar forças iguais em ambos os braços do fio, sem deslocar 
o nó; 
– Os dedos indicadores acompanham o laço do nó, dirigindo-o e fixando-o 
no local apropriado e com tensão apropriada; 
– Na execução do segundo nó, evita-se a tração do primeiro já executado, 
pois qualquer tração mais intensa removerá o primeiro nó; 
– O número de nós varia de acordo com o tipo de fio empregado e com os 
tipo de tecido. 
– Os fios finos e monofilamentares (mononylon e Prolene), pela 
propriedade de “memória” do fio, exigem a execução de mais de três 
nós. 
 ECG 
 As ondas que aparecem em um ECG refletem primariamente a atividade elétrica 
das células miocárdicas, que compõem a vasta maioria do coração. 
 A atividade de marca-passo e a transmissão pelo sistema condutor geralmente 
não são vistas no ECG; esses eventos simplesmente não geram voltagem 
suficiente para serem registrados pelos eletrodos de superfície. 
https://www.youtube.com/watch?v=LlQ_qYm4ihY
Maria Rita Coutinho 
 As ondas produzidas pela despolarização e repolarização miocárdica são 
registradas no papel de ECG e, como qualquer onda, têm três características 
principais: 
– duração, medida em fração de segundos; 
– morfologia ou forma; 
– amplitude, medida em milivolts (mV). 
 
 Papel de ECG 
 O papel de ECG é um rolo de papel gráfico longo e contínuo, geralmente cor-de-
rosa (mas pode ser de qualquer cor), com linhas claras e escuras que correm de 
forma vertical e horizontal. 
 As linhas claras circunscrevem pequenos quadrados de 1 x 1 mm; as linhas escuras 
delineiam grandes quadrados de 5 x 5 mm. 
 O eixo horizontal mede o tempo. A distância através de um pequeno quadrado 
representa 0,04 segundo. A distância através de um grande quadrado é cinco 
vezes maior, ou 0,2 segundos. 
 O eixo vertical mede a voltagem. A distância ao longo de um quadrado pequeno 
representa 0,1 mV, e, ao longo de um quadrado grande, 0,5 mV. 
 
 Ciclo de contração (sístole) e relaxamento (diástole) cardíaco. 
– Despolarização atrial 
 O nó SA dispara espontaneamente (um evento invisível no ECG) e uma onda 
de despolarização começa a se espalhar para fora pelo miocárdio atrial. A 
despolarização das células miocárdicas atriais resulta em contração atrial; 
Maria Rita Coutinho 
 A onda P, que é um registro da disseminação da despolarização pelo 
miocárdio atrial do início ao fim; 
 Como o nó SA está localizado no átrio direito, esse começa a se despolarizar 
antes do átrio esquerdo e também termina mais cedo. Portanto, a primeira 
parte da onda P representa, predominantemente, a despolarização do átrio 
direito e a segunda parte representa a despolarização do átrio esquerdo. 
Quando a despolarização atrial está completa, o ECG se torna eletricamente 
silencioso. 
 
 
 
 A onda de despolarização, tendo completado a sua jornada pelos átrios, é 
impedida de se comunicar com os ventrículos pelas válvulas cardíacas que 
separamos átrios dos ventrículos. A condução elétrica deve ser canalizada 
pelo septo interventricular, a parede que separa os ventrículos direito e 
esquerdo. 
 Aqui, uma estrutura chamada nó atrioventricular (AV) diminui a velocidade de 
condução para um rastejo. Essa pausa dura apenas uma fração de um 
segundo. Esse retardo fisiológico na condução é essencial para permitir que os 
átrios terminem a sua contração antes que os ventrículos comecem a se 
contrair. 
 Assim como o nó SA, o nó AV também sofre a influência do sistema nervoso 
autônomo. A estimulação vagal reduz a velocidade da corrente ainda mais, e a 
estimulação simpática acelera a corrente. 
– Despolarização ventricular 
 Após cerca de um décimo de segundo, a onda de despolarização escapa do nó 
AV e é disseminada rapidamente para os ventrículos por meio de células 
especializadas do tecido de condução elétrica. Esse sistema de condução 
ventricular tem uma anatomia complexa, mas consiste essencialmente em 
três partes: feixe de His; ramos do feixe; fibras terminais de Purkinje. 
– As partes do complexo QRS 
Maria Rita Coutinho 
O complexo QRS consiste em várias ondas distintas, cada uma delas com seu nome. Como a 
configuração precisa do complexo QRS pode variar significativamente, foi criado um formato 
padrão para designar cada componente. Pode parecer um pouco arbitrário para você agora, 
porém, na verdade, esse formato faz sentido. 
1. Se a primeira deflexão for para baixo, é chamada de onda Q. 
2. A primeira deflexão para cima é chamada de onda R. 
3. Se houver uma segunda deflexão para cima, ela é chamada R’ (R linha). 
4. A primeira deflexão para baixo, após uma deflexão para cima, é chamada de 
onda S. Portanto, se a primeira onda do complexo for uma onda R, a deflexão 
seguinte para baixo é chamada onda S e não onda Q. Uma deflexão para baixo 
só pode ser chamada de onda Q se for a primeira onda do complexo. Qualquer 
outra deflexão para baixo é chamada de onda S. 
5. Se toda a configuração consistir unicamente em uma deflexão para baixo, a 
onda é chamada de onda QS. 
 
– Repolarização 
 Após as células miocárdicas se despolarizarem, passam por um curto período 
refratário durante o qual elas são resistentes a outra estimulação. Elas, então, 
se repolarizam, ou seja, elas restauram a eletronegatividade do seu interior 
de modo que possam ser reestimuladas. 
 Assim como há uma onda de despolarização, há também uma onda de 
repolarização. Isso também pode ser visto no ECG. A repolarização 
ventricular inscreve uma terceira onda no ECG, a onda T. 
 Também há uma onda de repolarização atrial, mas ela coincide com a 
despolarização ventricular e fica escondida pelo complexo QRS, que é muito 
mais proeminente. 
Maria Rita Coutinho 
 A repolarização ventricular é um processo muito mais lento do que a despolarização 
ventricular. Portanto, a onda T é mais larga do que o complexo QRS. A sua 
configuração também é mais simples e mais arredondada, como a silhueta de um 
morro suave quando comparada com o contorno agudo, irregular e, frequentemente, 
intricado do complexo QRS. 
 As diferentes linhas retas que conectam as várias ondas também receberam nomes. 
Assim, falamos do intervalo PR, do segmento ST, do intervalo QT, e assim por diante. 
 O que diferencia um segmento de um intervalo? Um segmento é uma linha reta que 
conecta duas ondas, ao passo que um intervalo engloba pelo menos uma onda mais a 
linha reta de conexão. 
 
a. o intervalo PR mede o tempo entre o início da despolarização atrial e o início da 
despolarização 
ventricular; 
b. o segmento PR mede o tempo do final da despolarização atrial até o início da 
despolarização 
ventricular; 
c. o segmento ST registra o tempo do final da despolarização ventricular até o início da 
repolarização ventricular; 
d. o intervalo QT mede o tempo do início da despolarização ventricular até o final da 
repolarização 
ventricular; 
e. o intervalo QRS mede o tempo da despolarização ventricular. 
 
 Formação de ondas 
Maria Rita Coutinho 
 Se uma onda de despolarização que passa pelo coração estiver se movendo em 
direção um eletrodo de superfície, o eletrodo irá registrar uma deflexão positiva 
(eletrodo A). 
 Se a onda de despolarização estiver se movendo para longe do eletrodo, ele irá 
registrar uma deflexão negativa (eletrodo B). 
 Se a onda de despolarização estiver se movendo perpendicularmente ao eletrodo, ele 
irá registrar uma onda bifásica (eletrodo C). Os efeitos da repolarização são 
precisamente o oposto dos da despolarização, como esperado. 
 
 O ECG padrão consiste em 12 derivações, com cada uma determinada pela colocação e 
orientação de vários eletrodos no corpo. Cada derivação vê o coração de um ângulo 
único, aumentando a sua sensibilidade para uma região particular do coração, à custa 
de outras. Quando mais derivações, mais informações são fornecidas. 
 Para preparar o paciente para um ECG de 12 derivações, dois eletrodos são colocados 
nos braços e dois nas pernas. Eles fornecem as bases para as seis derivações dos 
membros, que incluem as três derivações-padrão e as três derivações aumentadas. 
 Seis eletrodos também são colocados no tórax, formando as seis derivações 
precordiais. 
 As derivações dos membros veem o coração em um plano vertical chamado de plano 
frontal. O plano frontal pode ser visto como um grande círculo sobreposto ao corpo 
do paciente. Esse círculo, então, é marcado em graus. A derivação dos membros vê as 
forças elétricas (ondas de despolarização e repolarização) se movendo para cima e 
para baixo, para a esquerda e para a direita por esse círculo. 
Maria Rita Coutinho 
 
As três derivações regulares dos membros são definidas da seguinte maneira: 
1. a derivação I é criada tornando o braço esquerdo positivo e o braço direito 
negativo. O seu ângulo de orientação é 
0º; 
2. a derivação II é criada tornando as pernas positivas e o braço direito negativo. 
O seu ângulo de orientação é 60º; 
3. a derivação III é criada tornando as pernas positivas e o braço esquerdo 
negativo. O seu ângulo de orientação é 120º. 
 
Elas são chamadas de derivações aumentadas, porque a máquina de ECG precisa 
amplificar o traçado para obter um registro 
adequado. 
4. A derivação aVL é criada tornando o braço esquerdo positivo e os outros 
membros negativos. O seu ângulo de orientação é –30º. 
5. A derivação aVR é criada tornando o braço direito positivo e os outros 
membros negativos. O seu ângulo de orientação é –150º. 
6. A derivação aVF é criada tornando as pernas positivas e os outros membros 
negativos. O seu ângulo de orientação é +90º. 
Maria Rita Coutinho 
 
 As derivações II, III e aVF são chamadas derivações inferiores porque elas 
veem de maneira mais eficaz a superfície inferior do coração. A superfície, ou 
parede, inferior do coração é um termo anatômico para a parte de baixo do 
coração, a porção que se apoia sobre o diafragma. 
 As derivações I e aVL frequentemente são chamadas de derivações laterais 
esquerdas porque elas têm a melhor vista da parede lateral esquerda do 
coração. 
 A derivação aVR é bastante solitária. Ela é considerada a única derivação do 
lado direito verdadeira. 
 
 Os seis eletrodos positivos, que criam as derivações precordiais de V1 a V6, 
são posicionados como explicado a seguir: 
• V1 é colocado no quarto espaço intercostal à direita do esterno; 
• V2 é colocadono quarto espaço intercostal à esquerda do esterno; 
• V3 é colocado entre V2 e V4; 
• V4 é colocado no quinto espaço intercostal, na linha mesoclavicular; 
• V5 é colocado entre V4 e V6; 
• V6 é colocado no quinto espaço intercostal, na linha axilar média. 
Maria Rita Coutinho 
 
 A onda P 
 A onda P é pequena e geralmente positiva nas derivações laterais esquerdas e 
inferiores. Ela frequentemente é bifásica nas derivações III e V1. Em geral, é 
mais positiva na derivação II e mais negativa na derivação aVR. 
 
 
 O intervalo PR 
 O intervalo PR representa o tempo desde o início da despolarização atrial até o 
início da despolarização ventricular. Ele inclui o retardo na condução que 
ocorre no nó AV. O intervalo PR normalmente dura de 0,12 a 0,20 segundos 
(de 3 a 5 mm no papel do ECG). 
Maria Rita Coutinho 
 O complexo QRS 
 O complexo QRS é grande, e ondas R altas (deflexões positivas) geralmente 
são vistas na maioria das derivações laterais esquerdas e inferiores. A 
progressão da onda R se refere ao aumento sequencial das ondas R quando se 
progride pelas derivações precordiais de V1 a V5. Uma pequena onda Q inicial, 
representando a despolarização septal, frequentemente pode ser vista em 
uma ou várias derivações laterais esquerdas, e, às vezes, nas derivações 
inferiores. 
 
 
 
 AVR positivo significa erro na colocação dos eletrodos ou situs inversus. 
 
 
 A onda T 
Maria Rita Coutinho 
 A onda T é variável, mas geralmente é positiva nas derivações com ondas R 
altas. 
 
 Ritmo 
 Regular- regularidade entre os intervalos R-R. 
 Cálculo: 1500 dividido pelo número de quadradinhos ou 300 dividido pelo 
número de quadradões (aproximado); 
 Irregular- irregularidades entre os intervalos R-R. 
 Cálculo: no D2 longo conta-se o número de R-R e multiplica por 6. 
 Ritmo sinusal: onda P positiva em DI, DII e aVF (derivações 
inferiores). 
 Eixo 
 Avaliar QRS 
 DI+ e AVF+: NORMAL 
 DI- E AVF+: DESVIO A DIREITA 
 DI- E AVF-: INDETERMINADO 
 DI+ E AVF-: AVALIAR DII 
 DII +: NORMAL 
 DII-:DESVIO A ESQUERDA 
 
Maria Rita Coutinho 
 
 
 
 
Maria Rita Coutinho 
 
 
 Fibrilação atrial 
 Ausência de onda P em qualquer derivação 
 R-R irregular 
Maria Rita Coutinho 
 
 BAV (bloqueio átrio ventricular) 
 Ausência de transmissão de impulso 
 Ondas P que não geram QRS 
 Podem ser irreversíveis ou reversíveis 
 1° grau- aumento do intervalo P-R>200ms (1 quadrado) 
 P – QRS (1:1) lentificando 
 
 2° grau 
 Morbitz 1 (BAV) 
 Variação do ciclo (intervalo P-R) 
 Bloqueio periódico 
 Aumento progressivo de PR- Fenômeno de Wenckerbach 
 Breve pausa (sem PR) 
Maria Rita Coutinho 
 
 Morbitz 2 
 Bloqueio súbito 
 Ondas P não conduzidas 
 Intermitente 
 Mal prognóstico 
 
 BAV 2:1 
 A cada duas ondas P apenas uma produz complexo QRS. Na 
imagem, cada complexo QRS se situa entre duas ondas P. 
 
 BAV Avançado 
 Alguns autores costumam designar a classificação de BAV 
avançado, que é quando há uma sequência de ondas P bloqueadas 
seguidamente. 
 Várias ondas P sem gerar um complexo QRS. 
 Também é uma bradicardia maligna. 
Maria Rita Coutinho 
 
 
 
 Bloqueio Atrioventricular de 3º grau ou Total (BAVT) 
 Um ritmo completamente anárquico. 
 O átrio bate em uma frequência, o ventrículo em outra. 
 
 Onda P- despolarização atrial esquerda+ direita- até 3 quadradinhos (120ms)- DII 
e V1 
 Sobrecarga atrial direita 
 Maior altura 
 “Pontuda” 
 Sobrecarga atrial esquerda 
 Maior largura 
 Pode haver cova 
 Sobrecarga biatrial 
 Onda enorme 
 Alta e larga 
 “Aspecto de fusca” 
Maria Rita Coutinho 
 
 Onda Q 
 Patológica- Q> 1 quadradinho 
 Bloqueios de ramo 
 O termo consagrado como bloqueio de ramo refere-se, na verdade, a um 
atraso na condução do estímulo elétrico pelo sistema de condução do 
coração. 
 Tal atraso pode ser em diferentes graus, acarretando diferentes alterações 
na morfologia e na duração do complexo QRS. 
 Considera-se aumentado o QRS maior que 0,12 s. Tal alteração pode ser 
pelo ramo direito, pelo esquerdo ou por seus sub-ramos. 
 Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) 
 Consiste no atraso da condução do estímulo elétrico por esse 
ramo, incluindo desde sua porção principal até seus fascículos 
(anterior ou posterior). 
 Tal atraso promove uma reorganização da condução do 
estímulo com alterações características de despolarização e 
repolarização do ventrículo esquerdo representadas no 
eletrocardiograma. 
 A incidência do BRE aumenta com a idade, tendo correlação 
com diversas cardiopatias e com subgrupos de alto risco 
cardiovascular. 
 A incidência de BRE está diretamente relacionada com 
cardiopatia estrutural, podendo representar também 
envelhecimento e/ou doença do sistema de condução do 
coração. 
 A maioria dos indivíduos com BRE tem antecedentes de 
hipertensão arterial, cardiomegalia e/ou doença arterial 
coronariana, sendo, portanto, raro e de melhor prognóstico em 
jovens. 
Maria Rita Coutinho 
 
 
 Bloqueio de Ramo Direito (BRD) 
 Ocorre pelo atraso na condução do estímulo elétrico em 
qualquer porção desse ramo (a mais proximal – mais comum, no 
feixe de His ou no sistema de condução intraventricular direito). 
A ativação ventricular pelo lado esquerdo e pelo septo 
interventricular se faz normalmente. 
 Dessa forma, a porção inicial do QRS não sofre alterações. 
Porém, quando a despolarização ventricular esquerda está perto 
de ser concluída, o impulso elétrico passa da esquerda para a 
direita por meio do septo interventricular, desencadeando a 
ativação lenta e anormal do lado direito do septo 
interventricular, seguida da parede anterior livre, da parede 
lateral e, finalmente, do trato da via de saída do VD, alterando a 
parte final do QRS. 
 
Maria Rita Coutinho 
 
 Ponto J 
 O ponto J, ou ponto de junção, é o local onde o segmento ST se desliga do 
complexo QRS. 
 A elevação do ponto J é muito comum em indivíduos jovens, saudáveis. O 
segmento ST geralmente retorna à linha de base com o exercício. Há muito 
tempo se imagina que a elevação do ponto J não tem nenhuma implicação 
patológica. 
 Todavia, alguns pesquisadores relataram um discreto aumento do risco de 
morte por causas cardíacas em pacientes com elevação do ponto J nas 
derivações inferiores. 
 
 
 
 Supra de ST 
 A elevação do segmento ST significa lesão miocárdica. A lesão provavelmente reflete 
um grau de dano celular além da simples isquemia, mas ela também é potencialmente 
reversível e, em alguns casos, os segmentos ST podem retornar rapidamente ao 
normal. 
 Na maioria dos casos, contudo, a elevação do segmento ST é um sinal confiável de que 
um infarto verdadeiro ocorreu e que o quadro eletrocardiográfico completo de um 
infarto irá evoluir, a não ser que haja uma intervenção terapêutica agressiva e 
imediata. 
 Mesmo diante de um infarto verdadeiro, os segmentos ST geralmente retornam à 
linha de base dentro de algumas horas. 
 
Maria Rita Coutinho 
 
 Como a elevação do segmento ST da lesão miocárdica pode ser diferenciada da elevação 
do ponto J? Na doença miocárdica, o segmento ST tem uma configuração distinta. Ele é 
arqueado para cima e tende a se mesclar de forma imperceptível com a onda T. Na 
elevação do ponto J, a onda T mantém o seu formato de onda independente.