disturbios menstruais na adolescencia - CI

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Kamilla Galiza / 6º P 
 
 
 
 
 
 
 
 
Introdução 
• Puberdade: reativação eixo hipotálamo-hipófise-
ovarino com surgimento dos caracteres sexuais 
secundários devido estímulo estrogênico (telarca e 
pubarca). 
o Precoce: caracteres sexuais secundários antes dos 
8 anos (2 a 2,5 desvios-padrão da idade média) 
o Tardia: ausência de telarca aos 13 anos, pubarca 
aos 14 ou menarca aos 16 anos 
• Menarca: primeira menstruação 
o 2 - 2,5 anos após a telarca (aparecimento do broto 
mamário - M2 de Tanner) 
o Precoce: antes dos 12 anos 
o Tardia: > 14 anos sem caracteres sexuais 
secundários ou > 16 com caracteres sexuais 
secundários 
 
 
Figura 1. Escala de Turner 
• Parâmetros de normalidade do ciclo menstrual: 
o Intervalo: 24-38 dias 
o Duração: 3-8 dias 
o Fluxo: 30-80 mL 
• Primeiros 2-3 anos: ciclos menstruais irregulares e 
anovulatórios (50-80%) devido imaturidade do eixo H-H-
0 
• Ausência de ovulação → ausência de progesterona → 
predomínio do efeito estrogênico sobre o endométrio 
• Descamação endometrial ocorre devido queda dos 
níveis de estrogênio → sangramento aumentado. 
 
Distúrbios menstruais 
• Referente à ausência (amenorreia) 
o Primária: 16 anos com caracteres sexuais 
secundários; 14 anos sem caracteres sexuais 
secundários 
 
 
 
 
 
o Secundária: ausência de menstruação por 3 ciclos 
em pacientes com maturidade do eixo ou 18 meses 
após menarca 
• Referente a sintomas subjetivos: 
o Dismenorreia 
o Síndrome pré-menstrual 
• Pseudodistúrbios menstruais: 
o Dor ovulatória ("dor do meio") - decorrente de 
ruptura folicular 
o Sangramento do meio do ciclo - decorrente da 
queda dos níveis de estrogênio antes da ovulação 
 
Em 90 – 95% das vezes o sangramento uterino 
 
Sangramento uterino anormal 
• Qualquer alteração na quantidade, duração e 
periodicidade do sangramento durante o ciclo 
menstrual. 
o Disfuncional (SUD) ou endócrino: decorrente de 
estímulo hormonal (estrogênio/progesterona) 
inadequado sobre o endométrio. Diagnóstico de 
exclusão. 
o Orgânico: estrutural 
• FIGO: PALM-COEIN 
 
 
Diagnóstico 
Anamnese + Exame físico + Exames complementares 
 
Anamnese 
Idade da menarca; caracterização dos ciclos menstruais; uso 
de contraceptivos; emagrecimento ou exercícios físicos; 
doenças sistêmicas; traumatismo genital; uso de 
medicações (anticoagulantes). 
 
Exame físico 
• Pressão arterial (avaliar gravidade e urgência); IMC 
avaliar presença de petéquias equimoses 
(coagulopatias), endocrinopatias (hirsutismo, virilização, 
bócio) 
Distúrbios menstruais 
Aula teorica 
na adolescência 
Kamilla Galiza / 6º P 
• Exame ginecológico: avaliar caracteres sexuais 
secundários; avaliar mal formações mullerianas, 
tumores genitais, corpo estranho, traumatismo genital, 
pólipo cervical. 
 
Exames complementares 
• Beta-HCG 
• Hemograma completo - avaliar intensidade da anemia 
• Função tireoideana: TSH, T4 livre 
• Prolactina 
• FSH, LH - relação LH/FSH > 2-3: suspeitar de SOP 
• Perfil androgênico: Testosterona total e livre, 
Androstenediona 
• Coagulograma - avaliação de coagulopatias 
• US pélvica: transabdominal ou transvaginal - avaliação 
de causas anatômicas 
 
Tratamento 
De acordo com o diagnóstico 
• Tratamento do SUD: 
o Conduta expectante 
o AINES 
o Suplementação de ferro 
o Interrupção do sangramento agudo: 
contraceptivos orais combinados em altas doses 
o Manutenção: correção da deficiência de 
progesterona 
® Progestágeno na segunda fase do ciclo 
® Contraceptivos orais combinados 
o Ácido trenexâmico (Transamin) - agentes 
antifibrinolíticos 
 
Amenorreias 
Primária 
• 14 anos em pacientes sem caracteres sexuais 
secundários 
• 16 anos em pacientes com desenvolvimento puberal 
normal 
 
Secundária 
• Intervalo entre menstruações > 180 dias ou 
• Ausência de 3 ciclos menstruais consecutivos 
 
 
 
 
 
Investigação da amenorreia 
 
Tipo de 
Hipogonadismo 
LH / 
FSH 
Estrogêni
o 
Defeito 
primário 
Hipogonadotrófico Baix
o 
Baixo Hipotálamo 
/ hipófise 
Hipergonadotrófico Alto Baixo Ovário 
Eugonadotrófico nor
mal 
Normal Vários 
 
Amenorreia primaria 
• 2,5% dos amenorreias 
o É, geralmente, resultado de anormalidades 
genéticas ou anatômicas 
o Todas as causas de amenorreia secundária 
podem apresentar-se como primária 
• Causas: 
o Anormalidade cromossômicas = disgenesia 
gonadal: Sindrome Turner (45, X0 e mosaicismo), 
disgenesia gonadal pura (46, XX), Sindrome de 
Swyer (46, XY) 
o Hipogonadismo hipotalâmico – Sindrome de 
Kallmann, craniofaringiomas 
o Ausência de útero, colo do útero e/ou vagina - 
Sindrome. Mayer-Rokitansky 
o Septo vaginal transverso ou hímen Imperfurado 
o Doença hipofisária-adenoma hipofisário 
(prolactinomas) 
o Insensibilidade aos androgênios, hiperplasia 
adrenal congênita não clássica e SOP 
• Se não há desenvolvimento mamário (ausência da 
telarca): 
o Atraso funcional do desenvolvimento (FSH 
baixo/normal) 
o Disgenesia gonadal (FSH elevado) 
• Se há desenvolvimento mamário = há produção 
estrogênica ovariana 
o Agenesia mulleriana 
o Insensibilidade androgênica 
• Desenvolvimento mamário + útero presente 
o Hímen imperfurado/septo vaginal 
o Etiologias iguais às das amenorreias secundárias 
 
Amenorreia secundaria 
• Causa mais comum: gestação e lactação 
• Ovarianas (40%) 
• Disfunções hipotalâmicas (35%) 
• Doenças hipofisárias (19%) 
Períodos de tempo inferiores são 
considerados atraso menstrual 
 
Kamilla Galiza / 6º P 
• Causas uterinas (5%) 
• Outras (1%) 
 
Classificação das amenorreias de acordo com a etiologia 
• Defeitos anatômicos do trajeto: agenesia 
mulleriana, feminização testicular (forma completa); 
outros 
• Hipogonadismo primário: disgenesia gonadal; 
agenesia gonadal; deficiência enzimática; falência 
ovariana prematura 
• Causas hipotalâmicas: disfuncional (estresse, 
exercício físico, relativa ao estado nutricional, 
pseudociese 
• Causas hipotalâmicas: outros distúrbios: deficiência 
isolada de gonadotrofinas; infecção; doenças 
crônicas debilitantes; tumores 
• Causas hipofisárias: tumores (prolactinoma); outros 
tumores, mutações nos receptores FSH / LH; doenças 
autoimunes 
• Outras doenças de glândulas endócrinas 
Adrenal: hiperplasia adrenal congênita aduro, 
sindrome de Cushing 
Tireoide: hipotireoidismo, hipertireoidismo 
• Outras doenças de glândulas endócrinas: ovários 
(tumores funcionantes de ovários) 
• Lesões de hipófise e sela túrcica: sela vazia; 
aneurisma compressivo, sindrome Sheehan; pan-
hipopitutarismo, processos inflamatórios; mutações 
de ganadotrofinas 
• Causas multifatoriais: sindrome dos ovários 
policísticos 
 
Diagnostico 
Anamnese 
• Sempre excluir gravidez e lactação 
• Desenvolvimento puberal 
• Dor pélvica – hematocolpo 
• Galactorreia 
• Hábitos de vida - dietas, atividade física, 
emagrecimento, uso de medicações, uso de drogas 
ilícitas, atividade sexual 
• Avaliar estresse, distúrbios psicológicos 
• Classificar o padrão menstrual 
• Avaliar sintomas/sinais de hiperandrogenismo e 
características sindrômicas 
• História obstétrica - se hemorragias intra ou pós-parto 
• Cirurgias prévias (ex: curetagem uterina) 
• Radioterapia pélvica 
 
Exame físico 
• Peso, estatura, IMC 
• Busca de sinais de hiperandrogenismo e acantose 
nigricans 
• Avaliar sinais de sindrome de Turner: baixa estatura, 
pescoço alado, hipertelorismo mamário, baixa 
implantação das orelhas 
 
Exame físico ginecológico 
• Avaliar presença de caracteres sexuais secundários 
• Padrão de pilificação (escala de Ferriman-Gallway) 
• Avaliar genitália: Isossexual, heterossexual ou ambígua 
• Sinais de virilização 
• Trofismo - atrofia = hipoestrogenismo 
• Permeabilidade do hímen e vagina, presença de colo 
uterino e útero 
 
Exames laboratoriais 
• Beta-HCG 
• Prolactina 
• TSH, T4 livre 
• FSH 
• Estradiol 
• Testosterona 
• S-DHEA 
• 17 – hidroxiprogesterona 
• Teste da progesterona 
• Teste da progesterona + estrogênio 
 
 
 
Exames de imagem 
• Ultrassonografia pélvica - avaliaçãoda genitália 
interna 
• RNM crânio: hipogonadismo hipogonadotrófico / 
hiperprolactinemias 
• Histeroscopia e histerossalpingografia: sinequias 
uterinas e estenoses cervicais 
• US suprarrenais: na suspeita de hiperplasia adrenal ou 
tumores produtores de androgênios 
 
 
 
Cariótipo = 
amenorreia 
primária 
Kamilla Galiza / 6º P