Trauma ortopédico

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ORTOPÉDICOTRAUMA
A fratura é a solução de continuidade óssea, que é resultado
de sobrecarga única ou repetitiva, ou seja, é única quando
há apenas um impacto que fratura o osso, já a repetitiva é
quando o movimento repetitivo leva a fadiga óssea e,
consequentemente, a fratura (trauma cíclico). Por exemplo,
quando um maratonista irá correr 42 km, o polo pélvico é
submetido a sobrecarga cíclica, então, em algum momento,
o osso pode fraturar, denominada fratura por estresse.
Fratura
LAYANE SILVA
Além disso, pode ser exposta ou fechada, esta não tem
lesão na pele, já na exposta há contato entre o hematoma
fraturário e o meio externo - lembrando que o osso não
precisa estar visível para ser uma fratura exposta, basta ter
continuidade entre a fratura e o meio externo.
Importante! O termo fissura é um termo leigo que não
existe na prática médica quando se refere a parte óssea,
apenas para partes moles - o osso pode estar fraturado.
Ela pode ser simples ou
cominutiva (diminuta), a
primeira refere-se a fratura
com 1-2 fragmentos e a
segunda possui mais
fragmentos. Observa-se
uma fratura com múltiplos
fragmentos, e bolinhas
brancas de chumbo,
formando fratura exposta
cominutiva e contaminada.
Importante! O hematoma fraturário ocorre quando o osso
quebra e sai sangue do osso, que entra em contato com o
meio externo.
Urgência ortopédica, é a perda completa da congruência
articular de forma repentina e duradoura - a articulação “sai
do lugar”. A cartilagem articular é nutrida pelo líquido
sinovial, ou seja, não tem vasos, então quando há uma
luxação, ocorre perda da nutrição pois o líquido sinovial vai
“derramar”, por isso é uma urgência. 
Luxação
Observa-se uma luxação do joelho, em função disso, o
fêmur está “fora do lugar”, ou seja, perdeu a congruência
com a tíbia.
Importante! Toda luxação é uma urgência, e quanto mais
rápido a intervenção, melhor para o paciente! Caso não haja
tratamento, há consequências futuras, por isso, o paciente
deve ser encaminhado para o hospital de maneira imediata
e realizar uma redução
incruenta (sem necessidade
de abrir o corpo do paciente).
Importante! A redução deve
ser feita em hospital após
radiografia, sob sedação ou
bloqueio regional no mínimo.
Perda parcial da congruência, trata-se de um conceito
radiográfico, mas, na prática clínica, é da mesma forma.
Subluxação
Assim, se a articulação perdeu completamente o contato, já
se perdeu apenas em parte é considerada uma subluxação.
Perda momentânea da congruência articular e depois
retorna ao local, sendo mais comum no tornozelo - o
paciente está caminhando e de repente o tornozelo vai
além do limite do movimento articular e depois retorna -
ela não fica incongruente, apenas perde e volta.
Entorse
LAYANE SILVA
No caso observa-se uma fratura exposta cominutiva do ⅓
distal do fêmur por traumatismo do joelho.
Como a articulação faz um movimento extra-habitual (além
do fisiológico), normalmente causa distensão excessiva das
estruturas que estabilizam a articulação, e,
consequentemente, lesão, principalmente dos ligamentos.
No tornozelo, existem 3
ligamentos no
complexo lateral, entre
eles os ligamentos
talocalcâneo, talofibular
e calcaneofibular, e 5
ligamentos no
complexo medial,
composto pelo
deltóide.
Importante! Em casos de entorse do tornozelo, geralmente
o paciente refere que “dismentiu”, “teve uma fissurinha” ou
“luxaçãozinha”, sendo necessário trazer essas informações
para a prática médica. Para evitar repassar esses conceitos
que são ditos erroneamente. 
Quando o paciente foi vítima de acidente de carro e teve
um traumatismo no painel, existem algumas lesões que são
mais comuns de ocorrer, por isso deve-se investigar essas
lesões. Uma delas é o trauma da face anterior do joelho a
depender de qual região do painel o paciente bateu o
joelho, pode gerar luxação de joelho, luxação de patela,
luxação do quadril, fratura do acetábulo, entre outras.
Trauma no painel do carro
Outras fraturas importantes são o trauma lateral, que ocorre
quando o veículo cruza uma via e outro veículo atinge sua
face lateral, que pode gerar amputação e trauma pélvico.
Trauma lateral
Curiosidade! Na Bahia, não existe nenhum serviço de
reimplante de membros com equipe especializada
(médicos e enfermeiros) tanto no serviço público quanto
privado, assim os membros amputados são descartados.
Um dos traumas pélvicos possíveis é a “pelve em vendaval”,
na qual a pelve do lado direito é comprimida para o lado
esquerdo e sofre esmagamento da pelve.
Um dos traumas mais comuns é o motociclístico que tem a
característica de lesar extremidades, por isso deve-se
realizar uma avaliação criteriosa das extremidades. Se por
exemplo, o paciente chega com uma fratura exposta do
úmero que chama muita atenção, é importante investigar
lesões nos pés ou nas mãos que podem ser mascaradas. 
Acidente automobilístico
LAYANE SILVA
Sempre evitar garrote no membro! 
O uso do capacete é essencial, visto que pacientes que não
faziam uso de capacete geralmente morriam no local do
trauma, já os pacientes que usam capacete geralmente
chegam ao hospital, mesmo que em estado grave.
Ao se deparar com um paciente de trauma automobilístico,
segundo o ATLS, deve-se avaliar: (1) vias aéreas e proteção
da coluna cervical, (2) ventilação e perfusão, (3) circulação e
controle de hemorragias, (4) disfunção neurológica, e (5)
exposição do paciente com controle da temperatura. 
Avaliação pré-hospitalar
Além disso, da parte ortopédica é necessário avaliar os
membros e estado neurovascular (palpar pulso, checar a
perfusão) - importante notar se o membro está quente e
vermelhinho, se ele estiver frio e isquemiado deve-se relatar
essa condição. Se houver ferimento, deve-se cobrir com
tecido limpo e de forma compressiva - gaze, compressa ou
uma camisa, de preferência o mais limpo possível. 
Realizar uma imobilização provisória ”in situ”,
preferencialmente com papelão por ser um material rígido
mas que não causa danos a partes moles - quando utilizado
ferro ou madeira, há uma tendência à lesão de partes
moles. No SAMU é utilizado o talafix para imobilização dos
membros, que é composto por espuma e alguns metais.
A imobilização deve ser feita como o membro estiver e
encaminhar o paciente para o hospital - se por acaso, o
membro estiver sofrendo isquemia, está autorizado o
alinhamento cauteloso do membro. Isto é se, por exemplo,
o pé estiver para trás pode trazê-lo para frente de maneira
cautelosa - sem realizar redução e sem tentar colocá-lo na
posição anatômica, pois o paciente estará com muita dor.
A única indicação discutível seria no caso de um paciente
ter decapitado um membro, estiver jorrando sangue e
instável hemodinamicamente. É comum nos hospitais a
chegada de pacientes com fraturas distais que precisam
amputar todo o membro por conta de um garroteamento. 
Se o paciente estiver sangrando, deve-se realizar curativo
compressivo - nunca garrotear um membro.
No hospital, inicialmente irá avaliar o ATLS: (1) vias aéreas e
proteção da coluna cervical, (2) ventilação e perfusão, (3)
circulação e controle de hemorragias, (4) disfunção
neurológica, e (5) exposição do paciente com controle da
temperatura. Posteriormente, na parte ortopédica, deve-se
expor o paciente de maneira cautelosa para evitar
hipotermia - assim, deve-se expor apenas uma das partes
por vez. O essencial é avaliar o paciente como um todo:
palma, dedos, membro superior, clavícula, coluna vertebral,
bacia e membro inferior - avaliando novamente após um
tempo ou solicitando uma avaliação de um colega.
Tratamento hospitalar
LAYANE SILVA
Esse tipo de trauma é o um fator preditor para diversos
tipos de infecção, portanto, quanto mais rápido iniciar o
antibiótico, menor a chance do paciente desenvolver uma
infecção. Na grande maioria dos hospitais, é utilizada a
cefalosporina de primeira geração (Cefalexina) e
aminoglicosídeo (Gentamicina).
Importante! Nunca deixar o paciente com o membro
balançante porque há risco de lesão.
Importante! Em caso de atendimento no interior de fratura
exposta,é essencial realizar curativo compressivo,
imobilização e iniciar o antibiótico antes de encaminhar o
paciente, para salvar o membro.
Curiosidade! A amputação traumática é indicada a partir
do escore obtido no escala MESS, que infere sobre a
gravidade da lesão tanto de partes moles quanto ósseas, e
principalmente do tempo de lesão. Esse escore é utilizado
principalmente para o médico se resguardar juridicamente,
sendo importante documentar através de fotografia.
É importante realizar profilaxia para tétano, principalmente
se o paciente tem lesão aberta deve-se investigar o histórico
de profilaxia para tétano. Por fim, quando ele estiver estável
hemodinamicamente, deve ser encaminhado para
avaliação complementar com radiografias.
DENSIDADES RADIOGRÁFICAS
O local da radiografia depende de onde o paciente estiver
com dor - em geral pacientes com politrauma irão realizar
radiografia cervical perfil, tórax PA e bacia AP.
Consiste em uma fratura sem lesão de partes moles, neste
caso, deve-se realizar radiografia, tomografia
computadorizada (se fratura articular) e ressonância
magnética (raramente utilizada na emergência, em geral é
feita de forma eletiva para avaliar lesão ligamentar,
tendinosa e articular, exceto se lesão na coluna).
Fratura fechada
Na fratura fechada será feita redução somente sob
anestesia - visto que qualquer manipulação articular deve
ser feito no centro cirúrgico sob sedação ou bloqueio
regional. Após a redução deve ser feita imobilização
provisória ou definitiva - se a redução foi bem feita e ela não
vai ser perdida no gesso, deve-se fazer o gesso fechado por
4 semanas e considerar a fratura como tratada. Por outro
lado, se a redução ficar instável, deve-se imobilizar de forma
provisória com a tala gessada e agendar a cirurgia.
Se a fratura for exposta, ou seja, quando há comunicação
entre o hematoma fraturário e o meio externo. Na sala de
emergência, quando há dúvidas se a fratura é exposta ou
não deve-se tratar como exposta.
Fratura exposta
LAYANE SILVA
(2) avaliação e remoção de corpos estranhos, retirando o
máximo possível (areia, graxa, pedras); 
(3) avaliação e desbridamento de tecidos necrosados,
pois o tecido morto predispões infecção - a avaliação da
vitalidade do músculo é feita pelos 4”c": cor (vermelho
ou roxo), consistência (friável ou não), circulação
(sangramento ao corte) e contratilidade (capacidade de
contração); 
(4) limpeza cirúrgica exaustiva com soro fisiológico,
deve-se jogar o máximo de soro possível até deixar
limpo, pois o paciente com fratura exposta possui
colônias de bactérias, assim, a limpeza irá reduzir a
chance de infecção;
(5) estabilização dos ossos longos com damage control
ou early total care;
(6) realinhamento articular, que visa tentar alinhar a
articulação o máximo possível;
(7) sutura sem tensão - se houver tensionamento, irá
necrosar e provocar perda de tecido.
Essa fratura é exposta, pois ao
pressionar observa-se a saída de
sangue medular, que é diferente
do sangramento subcutâneo que
comprime e para, nesse caso, o
sangramento ósseo tem
característica gordurosa
proeminente e não para de
sangrar apesar da compressão.
Portanto, deve-se realizar: antibiótico profilático
(cefalosporina de primeira geração - Cefazolina 2 g +
aminoglicosídeo - Gentamicina 240 mg), imunização
antitetânica, curativo estéril, imobilização, radiografia e
encaminhar ao centro cirúrgico.
Importante! Não existe tratamento conservador para
fratura exposta, todas serão tratadas cirurgicamente!
Importante! Se o paciente advindo de transferência já
iniciou o esquema de antibiótico, basta manter por 48 h.
Essa é a classificação utilizada para fraturas expostas, que
indica tanto tratamento quanto prognóstico, dividindo-as
em 3 graus de acordo com o tamanho da exposição, energia
do trauma e grau de contaminação.
Classificação Gustillo e Anderson
(1) correção da isquemia, se ele tiver lesão arterial, com
auxílio do cirurgião vascular; 
Quando o paciente é encaminhado para o centro cirúrgico,
inicialmente é feita:
Plano terapêutico
Early total care: paciente estável com uma fratura com
condições para fixação definitiva imediata, ou seja, o
paciente será tratado por completo de uma só vez no
centro cirúrgico com limpeza e síntese.
Estabilização de ossos longos
Damage control: paciente instável ou fratura grave que
necessita de estabilização provisória, em geral é feito com
fixador externo (membro inferior) ou gesso (membro
superior) para alinhamento articular e dos ossos longos.
Nesse período, na UTI, o paciente irá compensar
clinicamente e reduzir REMIT e depois retorna ao centro
cirúrgico para realizar a estabilização definitiva.
LAYANE SILVA
É necessário realizar uma reabilitação precoce, ou seja,
tentar colocar o paciente de pé o quanto antes; se fratura
exposta, manter antibiótico por 48 horas de forma
profilática; realizar profilaxia para TVP com anticoagulantes;
e, por fim, avaliar necessidade de second look (segunda
avaliação para novo desbridamento).
Pós-operatório