Cariologia - Fluoretos

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Fluoretos
Ingestão, metabolismo, toxicidade e
mecanismos de ação no controle da
cárie e da erosão dentária
Os fluoretos:
O flúor é um componente natural na
atmosfera, em temperatura ambiente ele
se apresenta como um gás na cor
amarelo-pálido. Ele pertence à família dos
halogênios e, na natureza, ele se
encontra ligado a outros elementos em
sua forma iônica como fluoreto.
O início dos estudos
Desde as primeiras décadas do século XX,
percebe-se a atuação positiva do flúor no
controle da cárie dentária. O início das
pesquisas se deu com o “Estudo das 21
cidades” que observou que a fluoretação
natural de algumas cidades atuou como um
redutor do índice de CPOD (dentes
cariados, perdidos ou obturados) na
concentração de 1 mg/L na água,
entretanto, na concentração de 1,5 mg/L
havia a presença de de fluorose nos dentes
da população.
Fontes de ingestão dos fluoretos
Considera-se como a dose ótima de
ingestão diária de flúor - isto é, evitando a
cárie dentária, mas sem causar fluorose,
como 0,05 - 0,07 mgF/kg.
A fluoretação da água e de alimentos é tida
como uma medida de saúde pública para
evitar a alta incidência de cárie e outras
doenças.
Água Fluoretada
Desde 1945 a fluoretação da água de
abastecimento público começou a ser
implantada como medida para o controle
da cárie dentária. No Brasil, a
obrigatoriedade da fluoretação da água
passou a ser vigente em 1974, por meio do
decreto de nº76.872/75, que exige que a
concentração de flúor na água seja entre
0,6-0,9 mg/L - a variação se dá pelas
diferenças de temperatura entre as cidades
e como ela afeta a ação do fluoreto. Estudos
mostram que a concentração ideal seria a
de 1 ppmF, mas foi observado que nesta
concentração houve o desenvolvimento de
fluorose dentária leve em 10% das crianças.
Por mais que fluoretação sistêmica não seja
o método mais eficaz para a prevenção de
cárie, ainda sim é o método de melhor
custo-benefício e de melhor, uma vez que
muitas pessoas não têm condições
financeiras para adquirir escovas de dentes,
dentifrícios e ter acompanhamento regular
com o cirurgião-dentista. Desta forma,
sendo considerado um dos principais
fatores responsáveis pelo declínio da cárie
dentária (Khan, 2005).
Dentifrício Fluoretado
É o método mais divulgado para a
manutenção da higiene oral e o mais
eficiente para a remoção de biofilme
dentário. Desde os primeiros dentes já se
faz necessário o contato dos dentes com o
flúor para prevenir a ocorrência de cárie.
Importante saber que nos dentifrícios
devem ser considerados: o fluoreto total
(conteúdo total de fluoreto), fluoreto
solúvel (quantidade de fluoreto
biodisponível). Para dentes decíduos,
recomenda-se numa concentração de 1.000
- 1100 ppm de flúor - muito embora seja
possível prescrever para crianças baixo risco
de cárie numa concentração de 550 ppm
(ineficaz para finalidade anticariogênica), é
mais interessante e mais seguro prescrever
o de 1000 -1100 ppm de flúor.
A legislação brasileira sobre o comércio de
dentifrícios fluoretados determina que o
mínimo para a comercialização é de uma
concentração de no mínimo de 1000 ppmF
e no máximo 1500 ppmF.
Especialmente para crianças pequenas, é
indispensável que um adulto seja
responsável pela higienização da cavidade
bucal. Isto porque os movimentos
necessários para a eficiência da higienização
são refinados e difíceis de serem
executados pelas crianças.
Além disso, é importante atentar-se à
quantidade de dentifrício colocado na
escova. Para menores de três anos, é
indicada a quantidade de meio grão de
arroz cru, para as idades de 3 a 6 anos, um
grão de arroz e acima de 6 anos, um grão de
ervilha.
As formulações que contêm mais de 1500
ppm de flúor são indicadas para casos
específicos como para os casos de paciente
alto risco para cárie (no caso de pacientes
com hipossalivação, pacientes em
tratamento ortodôntico).
Mecanismo de ação dos dentifrícios
fluoretados:
Quando é feita a higiene oral com
dentifrício fluoretado aumenta a
quantidade de fluoretos na boca, desta
forma causando a liberação lenta de
fluoretos pelos reservatórios bucais - sendo
as próprias bactérias o principal reservatório
de fluoretos [maiores explicações em
Mecanismo de ação do fluoreto no controle
da cárie dentária]
Géis Fluoretados:
São aplicados topicamente por
profissionais. É uma ferramenta utilizada
para intervenção preventiva contra a cárie
dentária, sendo reconhecida para este fim
por mais de três décadas. Possui grande
efeito inibidor da cárie quando aplicado na
dentição permanente. Entretanto, não tem
tantas evidências de sua eficácia quando
aplicados na dentição decídua.
Possui poucos efeitos adversos e ampla
aceitação do tratamento.
Entretanto, existem algumas
recomendações para evitar a intoxicação
aguda por fluoreto:
- Devem ser aplicados APENAS por
profissionais;
- Os pacientes não devem ser
deixados sozinhos durante o
procedimento;
- O paciente deve estar bem
alimentados antes da consulta -
caso degluta o gel, a absorção será
lenta;
- a aplicação deve ser feita sob
isolamento relativo e com o sugador
próximo para remover os excessos;
- Durante a aplicação, o paciente
deve permanecer ligeiramente
sentado;
- Instruir a criança a cuspir o excesso
de produto.
Verniz Fluoretado
São tão eficazes quanto os outros agentes
fluoretados em relação à prevenção da cárie
dentária. Os vernizes endurecem em
contato com a saliva, são seguros e de fácil
aplicação. Apresentam cerca de 30-40% de
efeito preventivo/redutor para cárie
dentária. ADA indica que seja aplicada nas
lesões ativas de cárie de pacientes
classificados como alto risco para cárie:
numa concentração de 2,26% F. É indicado
para pacientes menores de 6 anos.
Enxaguantes Fluoretados:
Foram desenvolvidos na década de 50 com
o intuito de serem uma forma mais eficaz e
simples para aplicação de fluoretos. As
soluções são indicadas para crianças
maiores de 6 anos - pelo risco de deglutição
- e mesmo assim, deve ser indicada com
cautela. Sempre relembrar que este é um
método auxiliar ao aumento da
disponibilidade de flúor na cavidade bucal e
que não substitui a escovação e o uso do fio
dental.
É indicado para pacientes que:
- Moram em regiões que não têm
abastecimento de água fluoretada
ou de concentração inferior a 0,54
ppmF;
- Pacientes com índice CPOD maior
que 3 aos 12 anos;
- Para populações com baixas
condições sociais e econômicas que
tenham dificuldades de adquirir
escovas dentárias e dentifrícios;
- Crianças maiores de 6 anos.
Prescrição:
- 0,2% de NaF (909 ppmF) - uso
semanal;
- 0,05% de NaF (227 ppmF) - uso
diário;
- 0,022% de NaF (100 ppm F) - uso
diário, 2x/dia.
Suplementos Fluoretados
No final da década de 1940, foram
colocadas como uma sugestão alternativa à
fluoretação da água a adição do flúor a
alimentos e veículos mais simples para
ingestão, como pastilhas e comprimidos.
Também tornou-se comum o bochecho de
soluções fluoretadas semanalmente nas
escolas. Costumavam ser nas concentrações
de 0,25; 0,5 e 1 mgF-/dia (nas áreas com <
0,3 mg/L F- na água) e 0,025 e 0,5 mgF-/dia
(nas áreas com 0,3-0,6 mg/L F- na água).
Não eram indicados para menores de 6
anos.
Também eram prescritos para gestantes
com o intuito de prevenir a cárie dentária
nas mães e nos bebês. Entretanto, esta
estratégia não tinha o efeito desejado, além
de que podia provocar aborto espontâneo
e aborto prematuro.
Embora obtivesse bons resultados, era um
fator de risco à fluorose dentária pela alta
frequência e concentração da ingestão de
flúor.
Fórmulas Infantis
As fórmulas infantis são amplamente
oferecidas às crianças como uma alternativa
ao leite materno (mesmo que não seja um
bom equivalente em termos nutricionais e
de benefícios). Dentre seus diversos
componentes, o flúor é um deles. Embora
esteja em baixas concentrações, ao ser
preparado com água fluoretada e por
permanecer na cavidade bucal em alta
frequência, eles acabam setornando
predisponentes para fluorose. Para evitar
este problema, quando for necessário o uso
de fórmulas infantis, recomenda-se que
sejam preparadas com água mineral
engarrafada, pois costumam ter menor
concentração de flúor em sua composição
(0,5 mg/L F-).
Alimentos e bebidas infantis
A concentração de flúor presentes nos
alimentos está relacionada à composição e
também a forma de preparo, isto é,
adiciona-se a receita o flúor proveniente da
água que foi utilizada durante o preparo.
Importante saber que nem todo o flúor está
disponível livremente nestas composições,
então ele não será absorvido para fins de
prevenção e, por conta dos mecanismos de
excreção, não é realmente um fator
relevante para fluorose.
Uso racional do fluoreto:
Apesar de ser uma recomendação
basicamente empírica, a dose diária
recomendada é de 0,05 a 0,07 mg F/kg. É
empírica porque existem diversos fatores
que podem alterar a reação e ingestão do
fluoreto e do desenvolvimento da fluorose.
E tem-se como a dose tóxica provável o
conceito de que: “é a dose mínima que
poderia causar sinais e sintomas sérios ou
ameaçadores à vida e que requerem
intervenção terapêutica e hospitalização
imediata”. A DTP seria de 5 mg F/kg. Embora
não seja terminantemente letal, não é uma
dose segura e na suspeita de tamanha
ingestão, recomenda-se a intervenção
hospitalar (Whitford, 1996).
Para evitar problemas com os fluoretos,
deve-se:
- Não deixar os produtos fluoretados
a livre manipulação e livre acesso
das crianças;
- realizar escovação supervisionada
por adultos;
- encorajar a criança a expectorar o
excesso de dentifrício;
- colocar uma pequena quantidade
de produto na escova de acordo
com a idade da criança. Para maior
controle e manipulação,
recomenda-se a técnica transversal
para dentifrícios em pasta (Vilhena,
2000) e a técnica da gota para
dentifrícios em gel (Vilhena et. al,
2008).
Fluorose
A fluorose se dá pelo excesso da ingestão
de flúor, causando defeitos nas estruturas
dentárias. Os defeitos são classificados em:
● Muito leve (manchas brancas
discretas);
● Leve (manchas brancas aparentes,
mas pequenas);
● Moderadas (manchas brancas
moderadas);
● Severas (manchas escurecidas e de
maior intensidade);
Para evitá-la, deve-se fazer o consumo
consciente da ingestão de flúor, evitando
excessos.
Sabe-se que a janela de suscetibilidade à
fluorose se dá no período de formação dos
dentes, nos decíduos ….. de vida
intrauterina e 6-8 anos para os dentes
permanentes. Entretanto, levando em
consideração a relevância estética dos
incisivos centrais, a partir dos 3 anos de
idade já se considera a fluorose como um
risco a ser combatido.
Mecanismo de ação do fluoreto no
controle da cárie dentária
De maneira geral, sabe-se que o flúor atua
de diversas formas no processo de
prevenção da cárie dentária. Isto se dá pela
ligação dos fluoretos na estrutura dentária
formando a fluorapatita, que possui menor
solubilidade e tem o pH crítico a 4,5. A
obtenção de fluoretos se dá de duas
formas: pela ingestão - assim, tendo ação
sistêmica; e, aplicação local - assim, tendo
ação tópica. Acredita-se que a atuação mais
eficaz do flúor se dá pela tópica, pelo
contato constante com as estruturas
dentárias.
Ação Sistêmica
Sobre o fluoreto ingerido, estima-se que
cerca de 0,4-0,5 uM de F circule livremente
pelo sangue. Deste fluoreto circulante,
cerca de 8% atinge os dentes em formação,
o que não chega a ser significativo para a
redução da solubilidade do esmalte.
Isto porque o fluoreto quando está
disponível é muito mais efetivo do que
quando ele está incorporado à estrutura
dentária. Isto foi observado por Ogaard et
al, 1988; 1991.
Ação tópica
● Inibição de desmineralização;
● Promoção da remineralização;
● Inibição das bactérias;
● Efeito pré-eruptivo;
Ação sobre o mecanismo ba�eriano
A ação dele no metabolismo bacteriano,
tanto pela inibição da enolase e por
consequência reduz a obtenção de energia
por meio da quebra da glicose - em outras
palavras, atua na via glicolítica;
“Quando há queda do pH do fluido do biofilme, uma
concentração maior de flúor ligado ao biofilme é
liberada , o que resulta na formação de ácido
fluorídrico (HF). O HF entra na bactéria em resposta
ao gradiente de pH e, no citoplasma, que se encontra
mais alcalino, o HF se dissocia, liberando os íons H+ e
F-. Isso leva ao acúmulo de F- dentro da bactéria e à
acidificação de seu citoplasma. O F-, então,
complexa-se com o Mg²+, o qual é um cofator da
enolase (...) inibindo-a. Dessa maneira há a redução na
capacidade de produção de energia pelas bactérias” -
Guia de bioquímica orofacial, pg.149
Como afeta também a capacidade da
bactéria obter novas moléculas de glicose -
atua na inibição do sistema
fototransferase.
“A enolase converte o 2-fosfoglicerato em
fosfoenolpiruvato (PEP) (...) por meio do qual o
fosfato é transferido para uma molécula de glicose,
que , na forma de glicose-6-fosfato, consegue entrar
na bactéria para ser metabolizada. Dessa maneira, por
inibir a enolase, e, consequentemente a produção de
PEP, o F- também reduz a captação de glicose pela
bactéria”
Estudos mostram que estes efeitos estão
mais relacionados com a alta concentração
de fluoretos na cavidade bucal.
Atuação na fase de desmineralização
Em termos estruturais, o flúor atua na
redução do processo de desmineralização.
Nesta etapa (separação para fins didáticos), há
“a redução da desmineralização do copreciptado
íons cálcio e fosfato (abaixo do pH crítico) como
pelo aumento da precipitação da apatita
fluoretada (acima do pH crítico).” - Manual
Prático da Bioquímica Orofacial, pg 143.
De maneira simplificada, os efeitos são
decorrentes de uma nova formação
cristalina com o flúor, formando uma
estrutura muito mais ajustada a
hidroxiapatita - formando a fluorapatita ou
a apatita fluoretada. Devido a esta
formação, há a consequente queda do pH
crítico. Importante saber que esta resolução
é de ação cumulativa, amenizando todos os
ciclos de desmineralização.
Isto pela presença do íon em diversas
regiões do esmalte, também chamada de
pools, sendo: Fluoreto na fase sólida, no
interior dos cristalitos de apatita - FS;
Fluoreto Adsorvido, flúor adsorvido no
esmalte - FA; Fluoreto na fase líquida, que
está presente nos fluídos que circunda os
cristalitos - FL; Fluoreto Externo, que está
presente na saliva e no biofilme - FE. A
presença do flúor, em especial em FA,
garante que o flúor estará constantemente
e em grande quantidade recobrindo a
estrutura dentinária, desta forma criando
um ambiente que reduza a perda de
estrutura. Pensando nesta dinâmica, a
estratégia mais eficiente seria a de manter
altos níveis de FA - para isto, constante
aumento da FL. E para ambas as finalidades,
é importante manter altos níveis de FE.
Assim, mantendo um contexto de equilíbrio
entre o fluoreto adsorvido e o fluoreto
externo. A manutenção do FE é que garante
a constância do FL e este, por sua vez,
mantém o FA em níveis ótimos.
Atuação na fase de remineralização
Mediante ao desequilíbrio do pH bucal e
consequente ação de desmineralização,
inicia-se o processo de remineralização
com a deposição de íons de cálcio fosfato
provenientes da saliva, já que é um
processo que depende exclusivamente da
ação dos componentes salivares. A
presença do flúor como agente acelerador
da (re)precipitação dos íons parcialmente
dissolvidos durante a desmineralização e,
ainda sendo incorporado à nova estrutura
cristalina, tornando-a muito mais resistente
às futuras iniciativas de desmineralização. O
flúor também vai agir “eliminando” os
componentes que podem tornar a estrutura
mais frágil - como o íon carbonato,
tornando-o mais suscetível à
desmineralização.
Os efeitos da aplicação de flúor em
altas concentrações
Aplicado em altas concentrações, o fluoreto
vai se tornar uma barreira físico-química,
evitando futuros episódios de
desmineralização - isto pela deposição defluoreto de cálcio. Com a acidificação do pH
bucal, o cálcio será liberado, contribuindo
para a formação de FA com o fluoreto livre.
Toxicidade
Em grandes quantidades, ocorre a
toxicidade aguda e que pode levar à
morte. São sinais de toxicidade aguda:
náusea, vômito, dores abdominais poucos
minutos após a ingestão; sinais
inespecíficos: salivação excessiva, descarga
de muco do nariz, diarreia, dor de cabeça,
sudorese, convulsões.
Assim que ocorrer, deve-se imediatamente
reduzir a quantidade de flúor disponível no
organismo para absorção - isto pode ser
feito por meio de vômito ou da ingestão via
oral de CaCl 1%, ou gluconato de cálcio ou
leite. Em seguida, encaminhar para o
hospital e avisar para o serviço de urgência.
Em termos de toxicidade crônica, embora
não seja letal, causa alterações
consideráveis, como alterações esqueléticas
e dentárias, como a fluorose.
É importante dar atenção à questão da
toxicidade quando se trata de crianças
pequenas (até os 6 anos de idade
especificamente), porque elas não têm
ainda habilidades de expectorar o excesso
de dentifrício e, considerando que as
crianças têm peso menor, a DTP acaba
sendo facilmente atingida.
A quantidade média de dentifrício colocada
na escova por crianças menores de 6 anos
deve ser de 0,55 g por escovação. A partir
disto, é importante saber que estima-se que
as crianças que pesam:
- Até 15 kg, de 2-3 anos, acabam
ingerindo cerca de 48% do produto;
- Até 18 kg, de 4 anos, ingerem cerca
de 42% do produto;
- Acima de 20 kg, a partir dos 5 anos,
ingerem cerca de 34% do produto.
(valores estimados por escovação)
Por isso é muito importante que os
responsáveis pelas crianças tenham ciência
da gravidade da toxicidade por fluoretos e
orientar adequadamente as formas de
consumo seguro dos produtos fluoretados.