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Prática 1
Esteatose Hepática
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A síndrome metabólica é caracterizada pela associação de fatores que aumentam
diretamente o risco de doença cardiovascular aterosclerótica e diabetes tipo 2, como
obesidade visceral, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica e resistência à insulina, com
consequente aumento de mortalidade. Estima-se que esta condição afete 25% da
população mundial, constituindo importante problema de saúde pública. A manifestação
hepática da síndrome metabólica é a esteatose.
Quando relacionada à síndrome metabólica, a esteatose faz parte do espectro da doença
hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), a forma mais frequente de hepatopatia difusa.
A maioria dos casos se manifesta como esteatose simples, mas até 30% evoluem para
esteato-hepatite, que pode progredir para fibrose e, em 15% a 20% dos casos para cirrose,
com aumento do risco de hepatocarcinoma(2,4,5). É provável que exista também relação
causa-efeito direta da DHGNA na patogênese de doença ateromatosa. O diagnóstico
precoce e o monitoramento do tratamento da DHGNA são, portanto, de fundamental
importância.
A literatura radiológica brasileira vem, recentemente, destacando muito a importância dos
exames de imagem no estudo das doenças hepáticas(6–11). Especificamente no contexto
da esteatose, estudos por imagem têm importante papel, como demonstrado na pesquisa
desenvolvida por Cruz et al., publicada neste número da Radiologia Brasileira. Neste
trabalho os autores encontraram que a prevalência de esteatose hepática em pacientes
referidos para realização de ultrassonografia (US) abdominal em Aracaju, Sergipe, foi
29,1% – semelhante à observada na literatura mundial –, trazendo interessante discussão
sobre o assunto e demonstrando a utilidade da US na identificação inicial não invasiva de
DHGNA e na graduação qualitativa da esteatose
Mais importante do que a quantificação ou graduação de esteatose é a identificação de
pacientes com DHGNA que evoluem ou que apresentam maior risco de desenvolver
esteato-hepatite. A biópsia hepática é considerada o método de referência para este fim,
porém, é uma técnica invasiva, com potencial para complicações, e que está sujeita a erros
de amostragem. Um dos maiores desafios, atualmente, é a identificação de uma forma não
invasiva, precisa, prática e reprodutível que possa substituir a análise histológica. A
ressonância magnética (RM) é um método bastante promissor neste contexto, em razão da
sua capacidade única em extrair informações de diferentes componentes teciduais e
identificar marcadores de atividade inflamatória, como depósito de ferro, edema e fibrose.
O aumento da concentração hepática de ferro, mesmo que pequeno, parece estar
relacionado a resistência à insulina, aumento do risco de esteato-hepatite e
desenvolvimento de hepatocarcinoma, estimulando a fibrogênese e carcinogênese. A
concentração de ferro hepático pode ser facilmente determinada por RM, e recentemente
foram desenvolvidas sequências robustas, utilizando princípios de chemical-shift e
relaxometria T2*, para calcular simultaneamente a densidade de prótons da fração de
gordura (PDFF) e a concentração de ferro no parênquima hepático de forma mais precisa,
com correção de fatores de viés. Inflamação e necrose levam a edema, que pode ser
identificado utilizando sequências de RM ponderadas em T2 com saturação de gordura,
com potencial para graduação semiquantitativa de atividade necroinflamatória por
intermédio da relação de sinal entre fígado e gordura. A elastografia por RM é uma
modalidade cada vez mais difundida que permite a avaliação de fibrose hepática com
acurácia, englobando a totalidade do parênquima.
A síndrome metabólica tem grande importância para radiologistas, pela capacidade que
diferentes métodos de imagem têm em demonstrar alterações hepáticas em pacientes
assintomáticos, e o trabalho de Cruz et al. demonstra a relevância da US no rastreamento
da esteatose. Avanços tecnológicos têm tornado a RM um método cada vez mais
importante na avaliação complementar de pacientes diagnosticados com DHGNA, por sua
habilidade em caracterizar biomarcadores que permitem selecionar pacientes com maior
risco de desenvolvimento de esteato-hepatite e doenças cardiovasculares. Com a validação
de técnicas mais recentes e precisas para avaliação quantitativa simultânea da PDFF e da
concentração de ferro, e sequências que permitem identificar atividade necroinflamatória e
fibrose, o método promete ser one-stop-shop na avaliação de hepatopatias difusas e ter
importante impacto no manejo desses pacientes.
A esteatose hepática é caracterizada pelo depósito de lipídios nos hepatócitos
excedendo 5% do peso total do fígado na ausência de outras causas de doenças
hepáticas, como hepatites virais, consumo de álcool e doenças metabólicas. Ela é o
componente mais simples da doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA),
cujo espectro inclui desde esteatose simples, esteato-hepatite, cirrose, podendo
evoluir para o carcinoma hepatocelular. A prevalência da esteatose vem aumentando
no mundo, provavelmente em consequência de mudanças de estilos de vida, hábitos
alimentares e evolução de métodos diagnósticos. Este fato reveste-se de
importância quando se considera que esta afecção precede, e muitas vezes sinaliza,
o desenvolvimento de doença cardiovascular, hipertensiva e diabetes mellitus tipo 2,
associando-se a um aumento de mortalidade.
A maioria dos portadores de DHGNA caracterizada por esteatose simples não
apresenta sintomas, tendo, portanto, um curso insidioso com poucos relatos de
mal-estar e desconforto abdominal. O exame físico pode ser normal, e no máximo
observa-se hepatomegalia. A ultrassonografia (US) abdominal, utilizada como rotina,
revela valores de prevalência bem superiores aos observados nas investigações pela
dosagem laboratorial das aminotransferases. Portanto, a US é importante na
avaliação médica complementar de afecções hepáticas, como a DHGNA, por permitir
o diagnóstico precoce em pacientes assintomáticos. Com o emprego da ecografia, a
prevalência da esteatose hepática nos países industrializados varia de 20% a 40%.
A tomografia computadorizada (TC), além de ser um método de alto custo, pouco
prático e submeter o paciente a radiações ionizantes, tem baixa especificidade para
o diagnóstico de esteatose hepática, com elevada taxa de falso-positivos. A
ressonância magnética (RM) é considerada o método não invasivo mais eficaz para o
diagnóstico da esteatose hepática, entretanto, é um procedimento caro e ainda
pouco acessível em nosso meio. A TC com contraste e a RM são melhores que a US
para avaliar os padrões radiológicos dos tumores hepáticos.
A US demonstra ser um exame sensível e relevante no diagnóstico das alterações do
fígado, da vesícula biliar e das vias biliares intra- e extra-hepáticas. A sensibilidade
do exame de US na DHGNA varia de 60% a 94%, e a especificidade, de 88% a
95%(18,19), sendo a primeira opção para o diagnóstico da esteatose hepática por ser
um método simples, que não utiliza radiação ionizante, pouco oneroso, mais
acessível e sem efeitos colaterais.
Atividade 2: Discutir as imagens abaixo e avaliar se achados sugestivos de esteatose
hepática estão presentes.
ESTEATOSE HEPÁTICA GRAU 3
Prática 2
Ultrassom renal na nefropatia crônica (complicação da DM)
Analise o exame de ultrassom abaixo e marque o item que indica corretamente o órgão
estudado e a estrutura numerada:
Patológico/Fisiológico
Achados ultrassonográficos na nefropatia crônica:
Redução de volume do rim, atrofia de parênquima, lipomatose do seio, não tem
diferenciação entre o córtex e a medula, aumento da ecogenicidade
Prática 3
Entender o papel da RM na avaliação da hipófise
A) Qual o melhor método de imagem para avaliar a hipófise? A RM de sela túrcica ou de
hipófise
B) O exame deve ser realizado com ou sem contraste? Com contraste
A) Cite 2 indicações de RM da hipófise: Puberdade precoce e galactorreia
B) Quais as principais etiologias das massas hipofisárias?
Macroadenoma hipofisárioe Microadenoma hipofisário
(98) Hipófise: Anatomia pela RM - YouTube
T1 sem contraste T2
Neuro hipófise brilhando Liquor brilhando
T1 com contraste
Hipófise brilhando como um todo (alto sinal)
Na TC falamos alta/baixa densidade, já na RM é dito alto/baixo sinal.
https://www.youtube.com/watch?v=VYXYrYdonQI