_Neoplasias em Pediatria (Capítulo de Livro)

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Quais são os tipos de
câncer e/ou tumores mais
frequentes na faixa etária
pediátrica?
25.1 INTRODUÇÃO
Nas últimas quatro décadas, foram realizados avanços
significativos no tratamento do câncer na infância e na
adolescência. Com o diagnóstico precoce e o tratamento
adequado, cerca de 70% dos acometidos podem ser curados, e a
maioria pode alcançar boa qualidade de vida após o tratamento.
Os cânceres pediátricos diferem dos adultos quanto à célula
progenitora envolvida e aos mecanismos de transformação
maligna. Geralmente são as células do sistema sanguíneo e os
tecidos de sustentação que são afetados. Costumam ter
crescimento muito rápido, são mais invasivos, com menor período
de latência e melhor resposta a quimioterapia que os cânceres
em adultos. As neoplasias mais frequentes em pediatria são as
leucemias, os tumores de sistema nervoso central e os linfomas.
O câncer corresponde à segunda causa de morte por doença em
crianças e adolescentes de 1 a 19 anos em todas as regiões do
Brasil, perdendo apenas para as causas externas e traumas. As
faixas etárias mais acometidas são as crianças até 5 anos de
idade e os adolescentes, com predomínio no sexo masculino.
Diante da importância do diagnóstico precoce e da morbidade e
mortalidade relacionadas à doença, é fundamental o
conhecimento do assunto.
25.2 LEUCEMIAS
As leucemias são o tipo de câncer mais frequente na infância,
representando 30% dos casos de câncer em crianças. As
leucemias são definidas como o grupo de doenças malignas em
que anormalidades genéticas na célula hematopoética originam
uma proliferação clonal desregulada. Com essa proliferação
anormal, a medula óssea deixa de funcionar adequadamente,
levando a insuficiência medular — hemácias, leucócitos e
plaquetas. As leucemias linfoides agudas são as mais comuns na
faixa etária pediátrica (75 a 80%), seguidas pelas leucemias
mieloides agudas (15 a 20%). As leucemias mieloides crônicas são
incomuns (2 a 5%).
25.2.1 Leucemia linfoide aguda
25.2.1.1 Manifestações clínicas
Os sintomas iniciais geralmente são inespecíficos, com evolução
de dias a semanas ou até mesmo uma piora gradativa súbita. Os
principais sintomas iniciais da leucemia linfoblástica aguda:
▶ Anorexia;
▶ Fadiga;
▶ Irritabilidade;
▶ Febre baixa intermitente em cerca de metade dos casos;
▶ Dor óssea, principalmente nos membros inferiores — mas pode
ocorrer em qualquer localização — que pode ser intensa e
despertar o paciente durante o sono e com difícil controle mesmo
com o uso de medicação.
25.2.1.2 Exame físico
Os sinais clínicos ao exame físico estão relacionados à
insuficiência medular e à natureza proliferativa da doença. As
principais alterações que podem ser encontradas no exame físico
são:
▶ Palidez;
▶ Apatia;
▶ Púrpura ou petéquias;
▶ Hemorragia membranomucosa;
▶ Linfadenopatia;
▶ Esplenomegalia;
▶ Hepatomegalia;
▶ Sensibilidade excessiva sobre o osso no caso de pacientes com
dor óssea ou articular.
25.2.1.3 Diagnóstico
No sangue periférico, as alterações mais comuns são a anemia
normocítica e normocrômica e a trombocitopenia, além da
diminuição do número de reticulócitos. O número total de
leucócitos pode estar normal, aumentado ou diminuído (mais
raramente), e as células leucêmicas, blastos ou linfoblastos,
podem ser inicialmente descritas como linfócitos atípicos. Pode
ocorrer hiperleucocitose (leucócitos acima de 50.000/mm3), o
que se relaciona com maior gravidade. Após a suspeita inicial, é
fundamental avaliar a medula óssea para confirmação
diagnóstica por meio do mielograma.
#importante
Os achados clássicos no hemograma na
leucemia linfoide aguda são anemia
normocítica e normocrômica,
trombocitopenia, leucocitose com
neutropenia e presença de blastos na
periferia.
O diagnóstico é, então, definido pela presença, na medula óssea,
de mais de 25% de linfoblastos — avaliado no mielograma. A
imunofenotipagem permite confirmar o diagnóstico e detectar
lesão residual mínima. Após a confirmação da Leucemia Linfoide
Aguda (LLA), é necessário examinar o liquor. Caso sejam
encontrados linfoblastos e a leucometria esteja elevada, trata-se
de um quadro de leucemia meníngea, refletindo um estágio pior
da doença. Além do Sistema Nervoso Central (SNC), outros sítios
extramedulares comuns da doença são os testículos, fígado, rins,
linfonodos e baço. Os tumores derivados de precursores de
linfócitos T têm pior prognóstico.
É importante a realização de radiografia de tórax, para avaliação
da presença de massa mediastinal — mais comum nas leucemias
linfoblásticas T (LLA-T). Este diagnóstico é importante pelo risco
de síndrome de veia cava superior além do risco aumentado de
síndrome de lise tumoral.
25.2.1.4 Tratamento
Sem o tratamento efetivo, a doença é fatal. A escolha da terapia
baseia-se no risco clínico calculado de recidiva e varia de acordo
com o tipo de LLA. Diversos fatores prognósticos podem ser
avaliados conforme o Quadro 25.1.
Quadro 25.1 Fatores prognósticos
Ao suspeitar de LLA, o médico não deve prescrever
corticosteroides, pois eles diminuem a quantidade de blastos e
isso pode atrasar a confirmação do diagnóstico e o início do
tratamento específico. As crianças com LLA que receberam
corticoide antes do diagnóstico são consideradas de alto risco e
recebem tratamentos mais agressivos.
O tratamento específico da LLA é a quimioterapia, que é ajustada
ao grupo risco, e os pacientes têm taxas de sobrevida livre de
doença que variam entre 79 e 82%. O transplante de medula
óssea é indicado em poucas situações, como na recidiva precoce.
25.2.2 Leucemia mieloide aguda
A Leucemia Mieloide Aguda (LMA) é mais frequente em menores
de 2 anos de idade e maiores de 10 anos, principalmente nos
jovens de 15 a 20 anos. Alguns fatores estão relacionados com o
maior risco para o desenvolvimento de leucemia mieloide aguda e
são:
▶ Exposição à radiação ionizante;
▶ Agentes quimioterápicos;
▶ Solventes orgânicos;
▶ Hemoglobinúria paroxística noturna;
▶ Síndrome de Down;
▶ Anemia de Fanconi;
▶ Síndrome de Bloom;
▶ Síndrome de Kostman;
▶ Síndrome de Shwachman-Diamond;
▶ Síndrome de Diamond-Blackfan;
▶ Síndrome de Li-Fraumeni;
▶ Neurofibromatose tipo 1.
#importante
A síndrome de Down está relacionada a
risco 20 vezes maior de desenvolvimento
de leucemias agudas em relação à
população geral. Leucemia mieloide
aguda megacarioblástica (M7) e
leucemia linfoblástica aguda são as
leucemias mais frequentes.
25.2.2.1 Quadro clínico
Os sinais e sintomas estão relacionados, principalmente, à
substituição da medula óssea por células malignas, levando a um
quadro de insuficiência medular secundária. Palidez, astenia e
fenômenos hemorrágicos de início súbito podem estar presentes.
A dor óssea não é tão frequente. Os sintomas de deficiência no
funcionamento da medula óssea presentes na LLA também
podem fazer parte do quadro clínico da Leucemia Mieloide Aguda
(LMA). O quadro clínico é bastante semelhante à leucemia linfoide
aguda, mas há alguns sinais característicos, listados a seguir:
▶ Nódulos subcutâneos ou “blueberry muffin”;
▶ Infiltração gengival;
▶ Massas - cloromas ou sarcomas granulocíticos (em região
orbitária ou periorbitária).
Figura 25.1 Nódulos subcutâneos ou “blueberry muffin”
Fonte: adaptado de Blueberry muffin baby: A pictoral differential diagnosis, 2008.
Figura 25.2 Cloroma
25.2.2.2 Diagnóstico
O hemograma evidencia anemia normocítica e normocrômica,
plaquetopenia, leucopenia ou, mais frequentemente, leucocitose
com mieloblastos na periferia. Aproximadamente um quinto dos
pacientes pode apresentar leucócitos acima de 100.000/m3.
Diante da suspeita clínica, o diagnóstico pode ser confirmado por
meio de análise do
aspirado da medula óssea (mielograma). A principal característica
é, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a presença de
mais de 20% das células da medula óssea formada por uma
população bastante homogênea de células blásticas, com
características típicas dos estágios iniciais de diferenciação. Com
análises específicas, é possível identificara morfologia, anomalias
cromossômicas e mutações genéticas para classificar a doença,
determinar o prognóstico e auxiliar na escolha terapêutica.
25.2.2.3 Tratamento
A quimioterapia agressiva com a combinação de vários agentes
apresenta os melhores resultados, no entanto as taxas de
sobrevida livre de eventos variam de 25 a 50%. Cinco por cento
dos pacientes têm infecção ou sangramento que levam a óbito
antes que seja atingida a remissão. O transplante de medula
óssea ou de células-tronco apresenta boa resposta ao tratamento
para pacientes com recidiva ou com doença desfavorável.
25.3 TUMORES DO SISTEMA NERVOSO
CENTRAL
Os de SNC são os tumores sólidos mais comuns na faixa etária
pediátrica. Sua etiologia ainda não está totalmente esclarecida.
Sabe-se que a exposição craniana à radiação ionizante aumenta o
risco de desenvolvimento de tumores cerebrais, além dos
distúrbios genéticos, mas a maioria é idiopática. Os sinais e
sintomas variam com a localização, o tipo do tumor e a idade da
criança.
Nos primeiros 2 anos de vida, predominam os tumores
supratentoriais. Entre 2 e 10 anos, os infratentoriais são mais
prevalentes. Após os 10 anos, os supratentoriais voltam a ser o
tipo mais frequente. Os tumores da via óptica, da região do
hipotálamo, tronco cerebral e região do mesencéfalo e pineal são
mais comuns em crianças e adolescentes do que em adultos.
25.3.1 Quadro clínico
Em grande parte dos casos, o quadro clínico está relacionado ao
aumento da pressão intracraniana. Os tumores do SNC podem
provocar hidrocefalia consequente à obstrução do fluxo de liquor.
Os sintomas que alertam para a presença de hidrocefalia são a
cefaleia matinal, associada a vômitos, de início recente ou com
mudança nas características, de forte intensidade, com presença
de sinais focais ou outras alterações neurológicas. No caso de
queixa de cefaleia com presença desses sinais de alerta é
indicada a realização de exame de imagem: tomografia ou
ressonância magnética de encéfalo.
#importante
Pacientes com tumores do SNC podem
apresentar sintomas clássicos de
hipertensão intracraniana como cefaleia,
vômitos em jato, letargia, bradicardia,
hipertensão arterial, papiledema, entre
outros.
25.3.1.1 Tumores da região infratentorial
Os tumores localizados nessa região podem cursar com os sinais
e sintomas clássicos: cefaleia, papiledema, náuseas e vômitos.
Torcicolo pode estar associado à herniação da amígdala
cerebelar. Outros sintomas relacionados a tumores nessa região
são borramento visual, diplopia e nistagmo.
Quando localizados no tronco cerebral, os principais sintomas são
paralisia do olhar, paralisias dos nervos cranianos, que podem ser
múltiplas, e déficits do neurônio motor superior, podendo causar
hemiparesia, hiper-reflexia e clônus.
Os principais tumores nessas localizações são os
meduloblastomas — em região de cerebelo — e os gliomas de
tronco cerebral.
25.3.1.2 Tumores da região supratentorial
Os tumores localizados nessa região apresentam-se, em geral,
com alterações em apenas um dos lados do corpo. Alterações
focais podem estar presentes, sendo as principais alterações na
fala, fraqueza muscular, convulsões e assimetria nos reflexos.
Lactentes podem manifestar como sintoma a preferência manual.
Os principais tumores deste grupo são os astrocitomas e os
ependimomas.
25.3.1.3 Tumores da região suprasselar
Os tumores com origem nessa região podem se apresentar com
sinais e sintomas relacionados a déficits neuroendócrinos, com
diabetes insipidus, galactorreia, puberdade precoce, atraso na
puberdade e hipotireoidismo.
Os principais tumores desse grupo são os adenomas de hipófise,
craniofaringiomas e tumores de células germinativas.
25.3.2 Diagnóstico
Diante de um paciente com suspeita de tumor cerebral, devem-se
fazer anamnese e exame físico completos, incluindo exame
oftalmológico. Inicialmente pode ser realizada a tomografia de
crânio por causa de sua boa sensibilidade. No entanto, em
seguida deve-se solicitar a ressonância magnética com contraste
(gadolínio), visto a melhor acurácia em relação à tomografia e à
ausência de radiação. Dosar os níveis séricos de
betagonadotrofina coriônica humana (beta-HCG) e
alfafetoproteína pode ser útil para diagnosticar tumores de
linhagem germinativa.
A análise do liquor é especialmente útil na avaliação de tumores
que podem disseminar-se para as leptomeninges, como é o caso
dos meduloblastomas, ependimoma e tumores de linhagem
germinativa. No entanto, caso haja hidrocefalia secundária à
obstrução do fluxo liquórico ou nos casos de tumores
infratentoriais, a punção lombar pode levar a herniação cerebral, o
que pode acarretar dano neurológico importante e até mesmo
levar a óbito.
#importante
Apesar de a análise do liquor ser
importante na avaliação dos tumores do
sistema nervoso central, a punção
lombar não deve ser realizada na
presença de sinais de hipertensão
intracraniana. Nunca realizar punção
liquórica em suspeita de neoplasia antes
de realizar exame de imagem.
25.3.3 Tratamento
O tratamento, geralmente, inclui cirurgia com ressecção completa
do tumor, quando possível. Associam-se ao tratamento cirúrgico
a quimioterapia e a radioterapia, de acordo com a idade do
paciente, o tipo do tumor e outros fatores.
25.4 LINFOMAS
Os linfomas são o terceiro tipo de câncer mais comum em
Pediatria. Os linfomas de Hodgkin e não Hodgkin apresentam
quadro clínico e tratamento diferentes.
#importante
Na doença de Hodgkin o acometimento
predomina nos linfonodos periféricos,
enquanto na não Hodgkin o
comprometimento é mais frequente em
órgãos e linfonodos internos.
25.4.1 Doença de Hodgkin
A doença de Hodgkin apresenta dois picos de incidência: o
primeiro ao redor dos 20 anos, e o segundo após os 50 anos.
Raramente é observada antes dos 5 anos de idade, mas pode ser
comum em pacientes com imunodeficiência infectados por vírus.
Mesmo nas crianças saudáveis, há referências de que o
surgimento da doença de Hodgkin pode estar relacionado à
presença principalmente do vírus Epstein-Barr bem como do
Herpes-vírus humano tipo 6 e citomegalovírus.
A célula de Reed-Sternberg é um marcador da doença de
Hodgkin, embora possa estar presente na mononucleose, no
linfoma não Hodgkin e em outras condições. É uma célula grande,
com múltiplos núcleos ou núcleos multilobulados.
Figura 25.3 Célula de Reed-Sternberg
Fonte: LindseyRN.
25.4.1.1 Quadro clínico
O principal sintoma é a linfadenopatia periférica nas regiões
cervical ou supraclavicular com as seguintes características:
indolor, firme e elástica. Na maioria dos casos, há
comprometimento do mediastino. Os linfonodos comprometidos
são endurecidos, geralmente não são únicos, mas formam um
conglomerado de linfonodos no qual um é maior e mais central,
com outros menores coalescentes e aderidos a planos profundos,
lembrando um “saco de batatas”.
A doença é classificada de acordo com os subtipos histológicos
em predomínio linfocitário, celularidade mista, depleção
linfocitária e esclerose nodular. Além disso, é classificada em
estágios de acordo com o acometimento linfonodal (Quadro 25.2).
Quadro 25.2 Estágios da Doença de Hodgkin
A cada estágio também pode ser atribuída a letra A ou B. A letra B
é adicionada se uma pessoa tem algum dos sintomas B que
seriam:
▶ perda de mais de 10% do peso corporal nos últimos seis meses
(sem dieta);
▶ febre;
▶ sudorese noturna.
A ausência de qualquer desses sintomas descritos anteriormente
recebe a letra A.
Outros sintomas que aparecem com menor frequência e não
apresentam significado prognóstico são: prurido, letargia,
anorexia e dor que piora com a ingestão de álcool. Alterações no
sistema imune também podem estar presentes e permanecer
mesmo após o tratamento.
25.4.1.2 Diagnóstico
As causas mais comuns de adenopatia são infecciosas ou
reacionais. Os linfonodos que chamam a atenção para quadro
potencialmente maligno e que devem ser biopsiados para
diagnóstico são os grandes — maiores de 1,5 cm — persistentes
mesmo após tratamento adequado, que mantêm crescimento
após quatrosemanas ou que não regridem após oito semanas e
que têm como características serem firmes, endurecidos,
indolores, aderidos a planos profundos. Linfonodos em cadeias
supraclaviculares também são suspeitos de malignidade e devem
ser submetidos à análise. Linfonodos dolorosos e com sinais
flogísticos são mais sugestivos de quadro infeccioso.
#importante
Sinais de alerta para investigar linfonodo:
▶ Grande (maior que 1,5 cm);
▶ Endurecido, indolor, aderido, sem sinais
flogísticos;
▶ Crescimento progressivo em quatro
semanas ou não regressão em oito semanas;
▶ Cadeia supraclavicular.
É fundamental que qualquer paciente com linfadenopatia
suspeita, com as características acima, seja submetido à biópsia.
É importante a realização de radiografia de tórax para
identificação de massa mediastinal, pelo risco de presença de
massa, causando síndrome de veia cava superior.
Figura 25.4 Massa mediastinal anterior em paciente com doença de Hodgkin
Legenda: (A) antes do tratamento e (B) após dois meses de quimioterapia, em que
se nota o desaparecimento da massa.
Fonte: Nelson Tratado de Pediatria, 2014.
Ao realizar a biópsia, para garantir a obtenção de tecido
adequado, é preferível que seja feita a excisão em vez de biópsia
com agulha. O material pode ser analisado por meio de
microscopia óptica, imuno-histoquímica, estudos moleculares e
análise citogenética.
Após a confirmação do diagnóstico de doença de Hodgkin,
devem-se fazer o estadiamento e a escolha do tratamento. A
avaliação do paciente deve incluir anamnese e exame físico
completos, além de exames de imagem, incluindo radiografia de
tórax. Os exames complementares laboratoriais mais importantes
na avaliação inicial são hemograma completo, velocidade de
hemossedimentação e nível sérico de ferritina, que apresenta
significado prognóstico.
25.4.1.3 Tratamento
O tratamento é feito com quimioterapia, que pode ser associada à
radioterapia. Os fatores que influenciam o tratamento são o
estágio da doença, a idade na ocasião do diagnóstico, a presença
ou ausência de sintomas B e a presença de linfadenopatia hilar ou
doença nodal volumosa.
25.4.1.4 Prognóstico e recidivas
O principal fator prognóstico não é o subtipo histológico, e sim o
estadiamento da doença. Pacientes com doença em estágio
inicial apresentam sobrevida livre de doença de 85 a 90% e
sobrevida em cinco anos de 95%.
A presença de sintomas B confere pior prognóstico.
As recidivas são possíveis, e a maioria acontece nos primeiros
três anos após o diagnóstico, mas já foram relatadas até 10 anos
após a doença ter sido diagnosticada. O prognóstico após a
recidiva depende do tempo entre o fim do tratamento e a sua
ocorrência, o local, linfonodo ou extranodal e a presença de
sintomas B na recidiva.
25.4.2 Linfoma não Hodgkin
O Linfoma Não Hodgkin (LNH) corresponde a 60% dos linfomas
em crianças e é a segunda neoplasia mais comum em pacientes
de 15 a 35 anos. Na maioria dos casos, não há uma etiologia
identificada, porém uma menor parte dos casos está relacionada
a imunodeficiências hereditárias ou adquiridas ou síndromes
genéticas. Os LNHs na Pediatria são quase sempre de alto grau
de malignidade. De acordo com a sua origem celular, são hoje
classificados, conforme a OMS, em três subgrupos:
▶ Linfomas de células B — Burkitt e difuso de grandes células;
▶ Linfomas linfoblásticos T e pré-B;
▶ Linfomas de grandes células anaplásicos.
25.4.2.1 Quadro clínico
Os sinais e sintomas dependem do subtipo de LNH e das regiões
comprometidas.
Quadro 25.3 Principais características clínicas de cada subtipo
25.4.2.2 Diagnóstico
A biópsia do tecido tumoral é fundamental para o diagnóstico. O
material deve ser examinado com citometria de fluxo, que
determina a origem imunofenotípica — células T, B ou nulas — e
com citogenética. Os demais exames que auxiliam no diagnóstico
são hemograma completo, análise bioquímica, funções renal e
hepática, punção lombar, radiografia de tórax e tomografia
computadorizada da região cervical, tórax, abdome e pelve.
Os principais fatores prognósticos a serem considerados são:
▶ Resposta não adequada ao tratamento;
▶ Dosagem alta de desidrogenase lática (DHL) no diagnóstico,
especialmente nos linfomas B;
▶ Tipo de tratamento realizado;
▶ Estadiamento - pior prognóstico quanto maior o estadiamento:
▷▷ Estádio I: linfonodo ou massa tumoral completamente
ressecado;
▷▷ Estádio II: tumor primário ressecado sem margens; ausência
de comprometimento em qualquer outra localização;
▷▷ Estádio III: tumores irressecáveis; todos os primários do
mediastino e grande parte dos tumores abdominais (exceto
invaginados ressecados e os primários do ovário totalmente
ressecados). Todo linfoma com comprometimento supra e
infradiafragmático;
▷▷ Estádio IV: metástases hematogênicas, SNC e/ou medula
óssea comprometidos.
25.5 MASSAS ABDOMINAIS
As massas abdominais neoplásicas são frequentes em crianças, e
os dois tumores malignos mais comuns são o neuroblastoma e o
tumor de Wilms, que serão discutidos a seguir.
25.5.1 Neuroblastoma
O neuroblastoma (NB) é um câncer com apresentação clínica
variada, originado nas células embrionárias do sistema nervoso
periférico, especificamente medula suprarrenal e gânglios
simpáticos. No curso da doença, o tumor pode regredir
espontaneamente ou pode haver casos em que não há resposta
ao tratamento.
Entre os tumores sólidos de localização fora do crânio, o NB é o
mais comum. É também a malignidade mais comum nos
lactentes, com uma idade média de diagnóstico de 2 anos, além
de ser o tumor mais frequente no período neonatal. Cerca de
90% dos casos são diagnosticados antes dos 5 anos.
Há risco aumentado para o surgimento do NB em pacientes com
síndrome alcoólica fetal, heterocromia de íris, síndrome
hidantoíno-fetal, doença de Hirschprung e neurofibromatose.
#importante
O neuroblastoma tem pico de incidência
por volta dos 2 anos de idade.
25.5.1.1 Quadro clínico
O diagnóstico pode ser um desafio, pois o quadro clínico pode ser
similar ao de diversas doenças. Qualquer local onde houver
sistema nervoso simpático pode ser sítio de desenvolvimento do
NB, e os sinais e sintomas serão reflexos da localização e da
extensão da doença. Os principais locais onde o NB surge são
abdome, glândula adrenal (40%) e gânglios retroperitoneais
simpáticos (25%).
Em geral, pode ser palpada uma massa sólida e nodular no flanco
ou na linha média. Ao fazer radiografia simples ou tomografia
computadorizada, podem ser notadas calcificações e
hemorragias, fato que não ocorre no tumor de Wilms, o qual
também cursa com massa abdominal.
A doença metastática ao diagnóstico ocorre em 75% dos casos e
pode provocar os seguintes sinais e sintomas: febre, irritabilidade,
comprometimento do estado geral, dor óssea, nódulos cianóticos
subcutâneos, proptose orbital, equimoses periorbitais — “raccoon
eyes” ou “olhos de guaxinim”.
Figura 25.5 Equimose e proptose causadas por metástases periorbitais do
neuroblastoma
Fonte: Nelson Tratado de Pediatria, 2014.
A disseminação de metástases é mais comum para ossos longos
e crânio, medula óssea, fígado, linfonodos e pele.
Os primeiros sinais e sintomas podem ser neurológicos em uma
minoria dos casos. Quando localizado no gânglio cervical superior,
pode resultar em síndrome de Horner, que cursa com ptose,
miose, enoftalmia e anidrose facial.
#importante
A síndrome de Horner em crianças pode
ser secundária a neuroblastoma.
Caso o tumor seja de localização paraespinal, pode invadir o
forame neural e causar sintomas de compressão da medula
espinal e da raiz nervosa. Essa é uma situação que pode constituir
uma emergência, e o tratamento é feito com cirurgia,
laminectomia, radioterapia e quimioterapia.
O NB também pode apresentar-se, inicialmente, com uma
síndrome paraneoplásica de origem autoimune, a opsoclonia-
mioclonia-ataxia, ou síndrome de Kinsbourne, manifestando-se
com opsoclonia, ataxia cerebelar axial e apendicular e mioclonia,
com abalos musculares. A opsoclonia diz respeito a movimentos
oculares rápidos, multidirecionaise anárquicos. Outra síndrome
paraneoplásica deste tipo de tumor é diarreia aquosa intensa e
volumosa, pela secreção de peptídeo vasoativo intestinal (VIP).
Em alguns casos, o tumor pode produzir catecolaminas, e os
sintomas que podem aparecer são sudorese e hipertensão, mas é
raro, esses sintomas são mais comuns em feocromocitomas.
Em todas as crianças com suspeita de NB, devem ser dosados os
produtos da degradação das catecolaminas, a dopamina, o ácido
vanilmandélico e o ácido homovanílico, na urina e, ou no sangue.
Funcionam como marcadores biológicos, normalizando com o
controle da doença e voltando a ficar alterados quando em
atividade. A ultrassonografia, a tomografia e a ressonância são
necessárias para localizar e determinar o estadiamento o tumor.
25.5.1.2 Tratamento
As estratégias de tratamento mudaram bastante nos últimos 20
anos. O tipo de tratamento é determinado pela idade do paciente,
estágio do tumor e fatores citogenéticos e moleculares. O
tratamento envolve cirurgia, quimioterapia, radioterapia e
modificadores de resposta biológica. O prognóstico é variável e
depende de alguns critérios específicos.
25.5.2 Tumor de Wilms
O Tumor de Wilms (TW), também chamado nefroblastoma, é o
tumor renal mais comum da infância e o segundo tumor do
retroperitônio. Os locais de metástase mais frequentes são
pulmões, linfonodos regionais e fígado.
A maioria dos casos ocorre antes dos 5 anos, e o pico de
incidência, entre 3 e 4 anos. Pode acometer apenas um ou ambos
os rins, e a incidência do tumor bilateral é de 7%. A história
familiar está presente em apenas 1% dos casos, a maior parte de
ocorrência esporádica.
As principais anomalias congênitas que podem estar associadas
são hemi-hipertrofia, aniridia e malformações do trato urinário. As
síndromes raras de Beckwith-Wiedemann (11 p15.5), síndrome
WAGR (TW, aniridia, anomalia geniturinária, retardo mental) e
Denys-Drash (esclerose mesangial difusa, pseudo-
hermafroditismo e TW) também estão relacionadas à maior
incidência de TW.
25.5.2.1 Quadro clínico
Geralmente é assintomático, e a massa abdominal é o principal
achado clínico. Se houver presença de sintomas, a tríade clássica
é composta por massa abdominal, hipertensão e hematúria. Em
geral, a mãe nota a massa ao dar banho na criança, ou é percebida
durante a palpação abdominal no exame físico rotineiro. As
massas renais podem se apresentar em diversos tamanhos, em
geral são lisas e duras e podem ultrapassar a linha média.
25.5.2.2 Diagnóstico
Os exames de imagem que auxiliam no diagnóstico são a
radiografia simples, tomografia computadorizada e ressonância
magnética, que podem evidenciar uma massa ou várias. O
diagnóstico patológico é estabelecido pela obtenção de uma
parte do tecido tumoral por meio de biópsia.
#importante
O tumor de Wilms apresenta-se com
uma massa abdominal que pode ser
observada pelo cuidador da criança
duran te o banho.
25.5.2.3 Diagnóstico e tratamento
Massa abdominal em criança deve ser considerada maligna até
ser comprovada a origem. Biópsia ou excisão com análise
histológica pode confirmar o diagnóstico. Cirurgia, quimioterapia
e/ou radioterapia fazem parte do tratamento.
25.5.2.4 Prognóstico
A maioria dos casos apresenta prognóstico favorável, com até
90% de sobrevivência após o tratamento.
Quadro 25.4 Diagnóstico diferencial: neuroblastoma versus tumor de Wilms
Fonte: elaborado pelo autor.
25.6 TUMORES ÓSSEOS
O osteossarcoma é o tumor maligno primário ósseo mais comum,
que corresponde a 60% dos casos, seguido pelo sarcoma de
Ewing.
25.6.1 Osteossarcoma
A fase de maior risco de desenvolvimento de osteossarcoma é o
estirão de crescimento na adolescência. O pico de incidência é
entre 10 e 19 anos de idade. Observa-se que pacientes com
osteossarcoma atingem estatura mais elevada do que o esperado
para a idade. Compromete a porção metafisária dos ossos longos,
principalmente, o fêmur distal, mas também tíbia proximal, fíbula
e úmero proximal.
25.6.1.1 Quadro clínico
Inicialmente, os sintomas mais comuns são dor, claudicação e
aumento de volume no local acometido. É comum que eles sejam
atribuídos a traumas ocorridos durante atividades desportivas ou
de lazer. É importante que qualquer dor óssea ou articular com
demora em responder ao uso de medicamentos seja investigada.
Ao exame físico podem-se notar limitação dos movimentos,
derrame articular, sensibilidade e aumento da temperatura local.
Hemograma completo e bioquímica podem estar com resultados
normais, enquanto fosfatase alcalina e desidrogenase láctica
podem apresentar valores elevados.
25.6.1.2 Diagnóstico
A suspeita de tumor ósseo é forte diante de dor óssea profunda
prolongada que não resolve com analgésicos habituais, podendo
causar despertar noturno, massa palpável e radiografia que
evidencia lesão associada a febre e perda de peso.
#importante
A dor óssea que provoca despertar
noturno pode ser sintoma de
osteossarcoma.
Na radiografia, os achados mais comuns incluem o triângulo de
Codman, reação periosteal em “raios de sol”, áreas de osteólise e
osteoesclerose com limites pouco precisos.
Figura 25.6 Radiografia do fêmur com osteossarcoma com a formação do osso
com aspecto “em raios de sol”
Fonte: Nelson Tratado de Pediatria, 2014.
Diante da forte suspeita, o paciente deve ser conduzido a um local
de referência para tratamento de tumores ósseos para realização
de biópsia. Os principais diagnósticos diferenciais são
histiocitose, sarcoma de Ewing, linfoma e cisto ósseo.
25.6.1.3 Tratamento e prognóstico
A ressecção cirúrgica completa do tumor associada à
quimioterapia e controle da dor são fundamentais para a cura.
Nos pacientes com doença não metastática, a quimioterapia
associada à cirurgia tem boa resposta com taxa de sobrevida livre
de eventos em 65 a 75% dos casos. Já nos pacientes com
metástase óssea ou pulmonar, a taxa de sobrevida cai para 25 a
50% em cinco anos.
25.6.2 Sarcoma de Ewing
O sarcoma de Ewing é um sarcoma não diferenciado do osso, que
também pode se originar no tecido mole. É o segundo tumor
ósseo mais frequente e também acomete adolescentes. Os
principais sintomas são dor, edema, limitação do movimento e
sensibilidade sobre o osso ou o tecido mole acometido. As
manifestações sistêmicas são comuns e incluem febre e perda de
peso. O achado radiológico característico é a lesão óssea
primariamente lítica com reação periosteal, chamada “em casca
de cebola”. Pode acometer ossos longos, planos e chatos com
maior frequência nos membros inferiores. A ressonância é o
exame mais indicado para complementar a radiografia. O
tratamento engloba cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia.
Figura 25.7 Radiografia de tíbia em que há elevação periosteal ou lesão “em casca
de cebola”
Fonte: Nelson Tratado de Pediatria, 2014.
25.7 RETINOBLASTOMA
Dos tumores intraoculares, é o mais comum na infância e pode
progredir para doença metastática e levar a óbito em até 50%
dos casos, correspondendo a 4% dos tumores malignos na
infância. A idade média de diagnóstico é de 2 a 3 anos de idade, e
mais de 90% dos casos são diagnosticados antes dos 5 anos. A
maioria dos casos é unilateral. Pode ser esporádico ou hereditário.
25.7.1 Quadro clínico
O principal sinal é a leucocoria, que é o reflexo pupilar branco
(sinal do “olho de gato”). Pode ser detectada com o auxílio do
oftalmoscópio pela ausência do reflexo vermelho no exame
rotineiro do recém-nascido, também chamado de “teste do
olhinho” ou em crianças de qualquer idade. Outra forma de
suspeitar de leucocoria consiste em observar se o reflexo
vermelho não aparece quando a criança é fotografada com uso de
flash.
Figura 25.8 Leucocoria
Fonte: J. Morley-Smith.
O estrabismo pode estar presente no início do quadro. Com o
avanço da doença, os sintomas que podem aparecer são déficit
visual, inflamação da órbita, hifema e irregularidade na pupila. A
dor, quando presente, em geral é decorrente de glaucoma
secundário.
25.7.2 Diagnóstico
O diagnóstico definitivo é determinado pelos achados
oftalmológicos própriosda doença, como retina friável e branco-
acinzentada e calcificação intratumoral. Uma avaliação completa
em geral é feita sob anestesia geral. A ultrassonografia mostra
características importantes, e a presença de calcificação
intraocular em crianças é altamente sugestiva de retinoblastoma.
Os diagnósticos diferenciais são outras condições que cursam
com leucocoria: persistência hiperplásica do vítreo primitivo,
doença de Coats (telangiectasia retiniana), catarata, granuloma
por Toxocara canis, coloboma coroidal e retinopatia da
prematuridade.
25.7.3 Tratamento e prognóstico
O tratamento depende do tamanho e da localização do tumor. A
prioridade é a cura, e preservar a visão é o objetivo secundário.
Em casos em que não há potencial útil para a visão, considera-se a
enucleação, que também pode ser realizada quando não há
resposta ao tratamento ou nos casos recorrentes. Terapia focal,
com fotocoagulação com laser ou crioterapia, radioterapia
externa e quimioterapia são avaliadas para tratamento em cada
caso.
É
É importante que todos os parentes de primeiro grau de crianças
afetadas tenham as retinas examinadas para identificar
retinomas ou cicatrizes retinianas, que podem sugerir uma
predisposição ao desenvolvimento do retinoblastoma.
Quando não há acometimento extraocular e o diagnóstico é feito
em um estágio inicial, as chances de cura podem chegar a 90%.
Quando há metástases, o prognóstico é ruim.
25.8 TERATOMA SACROCOCCÍGEO
Teratomas são um tipo de tumor de células germinativas possível
em diversas localizações, sendo a região sacrococcígea a mais
comum, e acometem mais as meninas. A apresentação ocorre em
forma de massa. Além disso, é mais comum em lactentes e pode
ser diagnosticado no pré-natal.
O índice de malignidade varia de menos de 10% nos menores de 2
meses a mais de 50% nos pacientes com mais de 4 meses de
vida.
25.9 EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS
25.9.1 Neutropenia febril
Pacientes em tratamento quimioterápico apresentam maior risco
infeccioso, tanto de acometimento quanto de gravidade. Isso
ocorre porque mielotoxicidade causada pelos quimioterápicos,
pela neutropenia, pela mucosite e pelo aumento do risco de
translocação das bactérias intestinais para a circulação. Além
disso, são comumente invadidos por cateteres e sondas e fazem
visitas frequentes ao serviço hospitalar, o que também aumenta
esse risco.
A neutropenia febril é definida como febre em um paciente que
apresenta neutrófilos menor ou igual a 500/mm3 ou menor ou
igual a 1.000/mm3, porém com perspectiva de queda. O paciente
deve ser considerado com febre quando apresenta um pico de 38
°C ou pelo menos dois picos de 37,8 °C em 24 horas.
Pacientes oncológicos com quadro febril devem ser orientados a
procurar o serviço médico imediatamente. Devem ser coletados
hemograma completo com diferencial de leucócitos e plaquetas,
hemocultura central — de todas as vias — e periférica, PCR, urina
1, urocultura, radiografia de tórax se quadro respiratório e
pesquisa de sítios específicos de acordo com queixa do paciente,
ultrassonografia de abdome se suspeita de tiflite, pesquisa de
vírus respiratórios se quadro gripal, por exemplo.
A conduta nestes pacientes dependerá de fatores de baixo ou
alto risco para infecção (Quadro 25.5)
Quadro 25.5 Fatores de risco de infecção no paciente neutropênico
Os pacientes classificados como baixo risco, com febre sem foco
aparente, sem cateter e sem instabilidade hemodinâmica, devem
iniciar piperacilina-tazobactam ou cefepima. Para os pacientes
classificados como risco elevado, com instabilidade
hemodinâmica, deve ser iniciado antibiótico de largo espectro. O
esquema recomendado deve ser feito de acordo com o padrão de
sensibilidade de cada serviço. A sugestão da Sociedade Brasileira
de Pediatria é piperacilina-tazobactam ou meropeném e
vancomicina. Deve ser associado aminoglicosídeo na suspeita de
bactéria resistente.
Em crianças com cateter, sempre associar vancomicina até a
obtenção dos resultados de culturas.
Em pacientes com infecções de vias aéreas superiores, utilizar
piperacilina-tazobactam e vancomicina, cabendo a discussão
sobre a introdução de metronidazol ou clindamicina para
cobertura de agentes anaeróbicos nas infecções graves de boca
e seios da face. Os pacientes que apresentam síndrome gripal —
febre em associação com sintomas respiratórios — devem
receber cobertura precoce para influenza, com oseltamivir.
Em pacientes com infecções abdominais, sempre pensar em
tiflite como diagnóstico. A tiflite é uma infecção grave dos cólons,
causada por anaeróbios e/ou Gram negativos. Iniciar meropeném
associado à amicacina.
Em pacientes com insuficiência respiratória, pela possibilidade de
bactérias atípicas, processos virais e Pneumocystis jirovecii,
deve-se introduzir, além de piperacilina-tazobactam e
vancomicina, claritromicina, sulfametoxazol-trimetoprima e
ganciclovir até que seja possível estabelecer mais claramente a
etiologia.
Pacientes com herpes-zóster ou varicela, independentemente do
número de granulócitos, devem ser internados em isolamento e
tratados com aciclovir.
A associação de antibióticos ou mudança de tratamento deve ser
avaliada se a febre não se resolver em dois a três dias. Se a febre
persiste por mais que quatro a sete dias ou retorna após os
esquemas descritos, iniciar antifúngico. O fluconazol é a droga de
escolha para tratamento empírico.
25.9.2 Síndrome de lise tumoral
A síndrome de lise tumoral é decorrente da destruição de células
tumorais, com liberação do seu conteúdo intracelular para o meio
intravascular, extracelular. Em geral ocorre no início do
tratamento quimioterápico, em tumores com grandes massas, de
rápido crescimento, alta leucometria e alto turnover celular. Os
tumores que imprimem maior risco a essa síndrome são
leucemias agudas com alta leucometria (mais que 100 mil
leucócitos), linfomas, principalmente o linfoma de Burkitt e os
linfoblásticos com massas mediastinais.
O quadro clínico pode incluir dor abdominal, náuseas, vômitos,
diarreia, dor lombar, desidratação, insuficiência cardíaca, tetania,
disritmias cardíacas, convulsões, alterações do nível de
consciências, entre outros.
Nos exames laboratoriais há hiperuricemia, hiperfosfatemia,
hipercalemia, hipocalcemia — decorrente da formação de fosfato
de cálcio — e piora da função renal.
O tratamento consiste em hiper-hidratação sem potássio,
administração de alopurinol ou rasburicase, hidróxido de alumínio
ou sevelâmer (quelantes de fósforo), garantir boa diurese e
balanço hídrico rigoroso. Em caso de hipervolemia refratária,
hipercalemia, hiperuricemia ou hiperfosfatemia refratárias ou
piora progressiva da função renal, a diálise deve ser indicada
precocemente. A profilaxia com hidratação sem potássio e
alopurinol deve ser instituída em qualquer quadro com risco de
lise tumoral, mesmo que a síndrome não esteja instalada.
25.9.3 Hiperleucocitose e leucostase
A hiperleucocitose é definida por leucemias com leucometria
acima de 100 mil. Os grandes riscos da hiperleucocitose são a
síndrome de lise tumoral, descrita anteriormente, e a leucostase.
A leucostase é a dificuldade circulatória por aumento da
viscosidade sanguínea, e, apesar de poder ocorrer em qualquer
leucemia com alta leucometria, é mais comum na LMA. Sua tríade
característica é cefaleia, “borramento” visual e crise convulsiva,
mas pode-se dar uma imensa gama de sinais e sintomas, a
depender do órgão acometido: alteração de comportamento,
infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo pulmonar,
insuficiência renal aguda.
O tratamento recomendado é hidratação endovenosa e alopurinol
ou urato-oxidase recombinante. Concentrado de plaquetas deve
ser prescrito para plaquetopenia abaixo de 20 mil. Concentrado
de hemácias só deve ser utilizado nos pacientes instáveis, visto o
aumento da viscosidade sanguínea.
25.9.4 Síndrome da veia cava superior
A síndrome da veia cava superior ocorre pela obstrução de
retorno venoso do sangue para o átrio direito, em virtude da
presença de obstrução trombose ou compressão daveia cava
superior. É mais comum em linfomas linfoblásticos T, LLA-T com
massa mediastinal, timoma, teratoma e tumores tireoidianos.
O quadro clínico característico é dispneia com ortopneia, edema e
pletora facial — pior pela manhã, ao levantar-se —, estase jugular
e hepatomegalia, além de tosse, rouquidão e disfagia. O
tratamento consiste em medidas de suporte, manter o paciente
em decúbito elevado, não realizar sedação para o paciente,
profilaxia para lise tumoral e início precoce de quimioterapia ou
radioterapia para redução da massa.
25.9.5 Síndrome de compressão medular
A síndrome de compressão medular ocorre pela presença de
massa paravertebral, com invasão ou não do canal vertebral, que
leva à hipoxemia das terminações nervosas. O quadro clínico varia
de acordo com a altura da compressão, mas classicamente é
caracterizado pelos eventos progressivos, da seguinte maneira:
dor e parestesia em membros → paresia → plegia. Entretanto é
sabido que a descompressão é uma urgência, já que quanto maior
o intervalo de resolução maior o risco de sequelas tardias. A
Quais são os tipos de
câncer e/ou tumores mais
frequentes na faixa etária
pediátrica?
No geral, os tipos de câncer mais comuns na faixa etária
pediátrica são as leucemias, os tumores do sistema
nervoso central e linfomas. As leucemias são o tipo de
câncer mais frequente, representando 30% dos casos
de câncer em crianças. As leucemias linfoides agudas
são as mais comuns na faixa etária pediátrica (75 a
80%), seguidas pelas leucemias mieloides agudas (15 a
20%). As leucemias mieloides crônicas são incomuns (2
a 5%). Vale lembrar que a síndrome de Down está
relacionada a risco 20 vezes maior de desenvolvimento
de leucemias agudas em relação à população geral; a
leucemia mieloide aguda megacarioblástica (M7) e
dexametasona é o tratamento inicial, seguida de quimioterapia
e/ou cirurgia descompressiva.
25.9.6 Sangramento
Os pacientes oncológicos, principalmente nos quadros iniciais,
apresentam plaquetopenia e discrasias sanguíneas, inclusive com
risco de sangramento em sistema nervoso central. Todos devem
ter coagulograma e fibrinogênio colhidos, e transfusão de
plaquetas, plasma e crioprecipitado, conforme necessidade
laboratorial e clínica.
leucemia linfoblástica aguda são as mais frequentes
nestes pacientes. Os tumores de SNC são a segunda
neoplasia mais comum na faixa etária pediátrica e são
considerados os tumores sólidos mais comuns em
crianças. Os tumores ósseos primários estão em sexto
lugar em incidência na Pediatria. O osteossarcoma é o
tumor maligno primário ósseo mais comum,
correspondendo a 60% dos casos, seguido pelo
sarcoma de Ewing. Entre os tumores sólidos de
localização fora do crânio, o neuroblastoma é o mais
comum. O Tumor de Wilms, também chamado
nefroblastoma, é o tumor renal mais comum da infância
e o segundo tumor do retroperitônio. Os linfomas são o
terceiro tipo de câncer mais comum em menores de 14
anos. O retinoblastoma é câncer intraocular mais
comum da infância.
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo
Para a revalidação do seu diploma na USP será necessário o envio
de documentos, entre eles histórico escolar e diploma. Se você
notar a falta de algum conteúdo essencial no seu curso de origem,
pode solicitar a realização de uma prova. A aprovação ou
reprovação de um candidato será então decidida pela Comissão
de Graduação.
Se você solicitar a realização da prova, prepare-se para duas
avaliações, uma teórica e outra prática. A primeira poderá ser uma
avaliação cognitiva, com questões abertas, e uma avaliação
objetiva com testes. Já na prova prática serão avaliadas as
habilidades do candidato para exercer a profissão, podendo
envolver a participação de pacientes. Essa prova também pode
ser substituída por uma avaliação oral do conteúdo das disciplinas
ou uma apresentação crítica de um artigo científico.
FMRP-USP | 2019
Paciente do sexo masculino com 3 anos e 6 meses de idade,
previamente saudável, de idade apresenta pubarca há 5 meses.
Ao exame físico seu peso é 15 kg e sua estatura é 106 cm. Há seis
meses sua estatura era de 98 cm. Não há lesões cutâneas e o
exame neurológico não apresenta alterações. No exame genital,
detectam-se pelos pubianos Tanner P3, pênis de tamanho
aumentado, testículo esquerdo e direito com aproximadamente 8
cm3. Assinale, dentre as opções abaixo, a alternativa que contém
o(s) exame(s) complementar(es) iniciais MAIS importante(s) para
elucidação do diagnóstico desse paciente.
a) ultrassonografia testicular
b) LH, FSH e estradiol
c) 17-OH-progesterona, testosterona, androstenediona e DHEA-S
d) beta-HCG
Gabarito: b
Comentários:
a) A ultrassonografia é um exame importante na investigação de
puberdade precoce, considerando o diagnóstico diferencial de
tumores testiculares. Porém não é o primeiro exame a ser
solicitado.
b) A realização de dosagens de hormônio luteinizante (LH),
hormônio folículo estimulante (FSH) e estradiol séricos permite
estabelecer se as manifestações clínicas de puberdade precoce
ocorrem por ação central — ativação do eixo hipotálamo-hipófise-
gonadal — ou por ação periférica, quando a secreção de
esteroides ocorre independente da secreção das gonadotrofinas.
c) A realização de dosagens de 17-OH-progesterona,
testosterona, androstenediona e sulfato de
deidroepiandrostenediona (DHEA-S) são importantes na
investigação de puberdade precoce, considerando os
diagnósticos diferenciais de hiperplasia adrenal congênita e
tumores de córtex adrenal. porém estão indicados após
identificação quanto a produção hormonal, se central ou
periférica.
d) A realização de dosagem sérica de beta-HCG é importante
considerando entre as possibilidades diagnósticas os tumores
secretores de gonadotrofina coriônica, porém não é o exame
inicial a ser solicitado.
	25.1 INTRODUÇÃO
	25.2 LEUCEMIAS
	25.3 TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
	25.4 LINFOMAS
	25.5 MASSAS ABDOMINAIS
	25.6 TUMORES ÓSSEOS
	25.7 RETINOBLASTOMA
	25.8 TERATOMA SACROCOCCÍGEO
	25.9 EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS
	DE OLHO NA PROVA