problema 1- módulo 4 - 2 ano

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1. INTRODUÇÃO
A Leptospirose foi descrita pela primeira vez em 1880, no Cairo, por Larrey e posteriormente mencionada, em 1886, pelo patologista alemão Adolf Weil, que descreveu a Leptospirose ictérica com insuficiência renal causada por L. interrogans, serovar Icterohaemorrhagiae ou Copenhageni, após observar em duas ocasiões, quatro pacientes com febre, icterícia e hemorragias, com comprometimento hepático e renal, tendo o seu nome, ainda hoje, associado às formas graves da doença, denominada Síndrome de Weil. A leptospirose pode ser transmitida ao homem por animais domésticos e silvestres, entretanto, os roedores sinantrópicos e os cães desempenham o papel dos principais reservatórios da doença. Os roedores, especialmente da ratazana comum (Rattus norvegicus), são importantes disseminadores da leptospirose, pois habitualmente não vêm a óbito em decorrência da infecção. Sua urina e o tecido renal com pH alcalino são favoráveis para a sobrevivência do microrganismo, permitindo a colonização nos túbulos renais o que acarreta a leptospirúria prolongada ou até mesmo durante toda a vida. O homem se infecta pelo contato ou ingestão de água ou alimentos contaminados pela urina desses animais.  A penetração do microrganismo ocorre através da pele com lesões, pele íntegra quando imersa em água por longo tempo ou mucosas. A leptospirose é uma antropozoonose de distribuição mundial que acomete animais domésticos, silvestres e o homem, caracterizada por uma grande enfermidade infecciosa que afeta múltiplos órgãos. A disfunção renal, hepática, a miocardite e a hemorragia pulmonar são as principais manifestações clínicas observadas em consequência a uma vasculite causada por injúria direta a células do endotélio capilar. A presença de depósitos de imunocomplexos, associados ao envolvimento de citocinas pró e anti-inflamatórias em resposta à leptospira seriam alguns fatores da relacionados à injúria tecidual.
0. ETIOLOGIA
Agente etiológico Bactéria do gênero Leptospira, da ordem Spirochaetales, pertencente à família Leptospiraceae. Classicamente, apenas duas espécies fazem parte desse gênero: L. interrogans (cepas patogênicas – mais de 200 sorotipos) e L. biflexa (cepas saprofíticas isoladas do ambiente – mais de 60 sorotipos).
· Sorovar (sorotipo) unidade taxonômica básica. Uma mesma espécie pode apresentar mais de um sorotipo, mas não a mesma bactéria. Os Sorovares relacionados aos casos mais graves são o Icterohaemorrhagiae e o Copenhageni. Os sorogrupos são definidos a partir da antigenicidade compartilhada. Contudo, um novo sistema de classificação tem como base a hibridização do DNA-DNA, no qual as espécies são divididas em 24 sorogrupos e 250 serovares, baseado em diferenças químicas do lipopolissacarídeo. Por isso, o gênero é considerado de elevado grau de variação antigênica.
· Características específicas bactérias helicoidais, móveis, flexíveis, possuem dois flagelos periplasmáticos, são rotacionais e seu tamanho varia de 0,1 a 0,15 µm de espessura e 6,0 a 12,0 µm de comprimento. Umas das características intrínseca são os ganchos encurvados que permitem o deslocamento em meio aquoso ou até de consistência meio gelatinosa. As leptospiras crescem melhor em ambientes aeróbicos à temperatura de 28 a 30 graus Célsius, em meios de cultura semissólidos e pH 7,2-7,6. No entanto, quando invadem o organismo dos hospedeiros, incluindo o Homem, estas bactérias têm a capacidade de se adaptarem a temperaturas mais elevadas. Seu tempo de geração é de 6 a 16 horas, e podem sobreviver no meio ambiente por até 180 dias. Obtêm energia a partir da oxidação de ácidos graxos de cadeia longa (não podem utilizar aminoácidos ou carboidratos como principais fontes) e nitrogênio através de sais de amônio. As leptospiras podem sobreviver durante semanas em água, particularmente em pH alcalino, e crescem em meio enriquecido com vitaminas B2 e B12 que estimulam o crescimento.
· Estrutura Antigênica o envelope externo é composto por proteínas, lipídeos e lipopolissacarídeos (LPS), nos quais concentra-se a maior parte dos fatores de virulência das cepas. LPS é o principal antígeno e componente da membrana externa, conhecido como importante ativador da resposta imunológica. Vale ressaltar, mais uma vez, que a estrutura antigênica varia de uma cepa para outra, o que gera a especificidade do sorotipo (bem como da imunidade do hospedeiro). Esse gênero possui uma parede celular semelhante à das Gram-negativas típicas, porém sua camada de peptidioglicano é aderida à membrana citoplasmática e sobreposta pela membrana externa.
· Visualização a motilidade ativa das leptospiras é mais bem vista à microscopia de campo escuro e contraste de fase. São tão delicadas que, a essa microscopia específica, aparece apenas como uma cadeia de minúsculos cocos. Possui afinidade tintorial pelos corantes de prata.
0. FISIOPATOLOGIA
 Em muitas espécies animais, o comprometimento renal é crônico, resultando em eliminação de um grande número de leptospiras na urina, provavelmente a principal fonte de contaminação ambiental, resultando em infecção humana. Dentre as espécies de roedores de maior importância estão: o Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo). O R. norvegicus é o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae.
 A bactéria, frequente em fontes de água, entra no corpo humano através de cortes ou ferimentos na pele e pelas mucosas (boca, nariz, conjuntivas). Período de incubação varia de uma a duas semanas, ocorrendo início febril variável quando as leptospiras já podem ser encontradas na corrente sanguínea. A leptospirose é caracterizada como uma vasculite, na qual os danos às células endoteliais capilares são a causa básica das manifestações clínicas. As lesões do sistema vascular, que acabam por atingir demais órgãos e sistemas, são resultado da ruptura capilar, da hipovolemia e do choque.
 Quando se instalam nos órgãos parenquimatosos (fígado, rins e pulmões), geram hemorragia e necrose tecidual com a consequente disfunção desses órgãos (icterícia, hemorragia, retenção de nitrogênio). A enfermidade pode ser, por muitas vezes, bifásica – após melhora inicial, há uma segunda fase, quando os títulos de anticorpos IgM aumentam. Anticorpos aglutinantes, fixadores do complemento e líticos manifestam-se durante a infecção. Segundo Nally et al. (2004), durante a hemorragia respiratória (estágio avançado e grave da infecção), há a presença de imunoglobulinas de classe IgM, IgG, IgA e fator C3 do complemento depositado ao longo da membrana alveolar basal, o que pode significar a presença de processo autoimune associado a essa imunopatogênese (em casos fatais).
 Os mecanismos da resposta imunológica frente à essa infecção ainda são controversos e inconclusivos. Mas, de acordo à Revisão de Literatura de MARINHO (2008s), a presença de imunocomplexos, associados ao envolvimento de citocinas pró (TNF-α) e anti-inflamatórias (IL-4 e IL-10) podem ser alguns fatores relacionados à Injúria Tecidual. 
 A Imunidade adquirida ocorre em função da resposta humoral mediada, e é sorovar específica. Testes sorológicos indicam uma maior atividade de IgM e IgG após a infecção natural ou imunização (mas maior prevalência de IgM). A produção de IgG após a infecção está relacionada à imunidade específica.
0. EPIDEMIOLOGIA
A leptospirose possui incidência mais elevada em regiões tropicais, de caráter sazonal, que coincide com estações chuvosas ao longo do ano. Sua ocorrência está relacionada ao nível socioeconômico e à estrutura sanitária da população.
A infecção humana pela leptospira resulta da exposição direta ou indireta à urina de animais infectados. Na área rural, o homem pode adquirir a infecção por meio dos (bovinos, ovinos, suínos, equinos, cães e diferentes espécies e animais silvestres) infectados, ou seja, que estão eliminando a bactéria pela urina. Na área urbana, os grupos populacionais mais acometidos pela leptospirose são aqueles que trabalham ou habitamáreas sujeitas a enchentes, em precárias condições de moradia, ausência de saneamento básico, contato com água, lama e esgotos, possivelmente, contaminados por urina infectada de roedores e carnívoros domésticos.
A prevalência de leptospirose depende de um animal portador que é o disseminador, da contaminação e sobrevivência do agente no ambiente (umidade, temperatura elevada e ph levemente alcalino) e do contato de indivíduos suscetíveis ao agente. Vários animais podem ser hospedeiros, e cada sorovar tem diferentes níveis de adaptação. A persistência de focos de leptospirose se deve aos animais infectados, convalescentes e assintomáticos, os quais se comportam como fonte contínua de contaminação ambiental.
No Brasil, trata-se de uma doença endêmica, com uma média de 13000 casos notificados por ano, 3500 confirmados e letalidade média de 10,8% (Ministério da Saúde, 2014). O clima tropical associado a uma grande quantidade de roedores, devido ao acúmulo de lixo, presença de cães andarilhos e crescimento desordenado dos centros urbanos – favelas, construções que tumultuam nas periferias, com ruins condições de saneamento básico – contribuem para a manutenção da leptospirose no país.
A leptospirose infecta, em sua maioria, pessoas na faixa etária produtiva de 20 a 49 anos. Relacionada ao processo laboral, atinge principalmente homens e em profissões sob risco de exposição, como trabalhadores de arrozais, canaviais, minas, abatedouros, tratadores de animais e médicos veterinários. Importância tem sido dada também para a avaliação da saúde de trabalhadores do serviço de saneamento.
De acordo com o Ministério da Saúde (2014), os principais padrões epidemiológicos da doença encontrados no Brasil são: doença endêmica, tendo ocorrência durante todos os meses do ano. Coeficiente médio de incidência anual de 1,9/100.000 habitantes; epidemias urbanas anuais – a maioria dos casos anuais são detectados em comunidades carentes, pós período de enchentes e inundações; existência também de surtos em áreas rurais, mas que são pouco detectadas pelos sistemas de vigilância. L. interrogans sorovar Copenhageni é a principal causadora da infecção em humanos nas Regiões Nordeste e Sudeste do Brasil.
0. QUADRO CLÍNICO
Segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde Brasileira, o período de incubação da doença varia de 1 a 30 dias, sendo mais frequente entre 5 a 14 dias. A doença apresenta manifestações clínicas variáveis, desde formas assintomáticas e oligossintomáticas até quadros clínicos graves associados a manifestações fulminantes. O Guia Leptospirose 2009 descreve a leptospirose como uma doença bifásica, sendo a primeira chamada de fase precoce (leptospirêmica), caracterizada pela disseminação da leptospira pelo organismo, com duração de 4 a 7 dias, e a segunda, conhecida como fase tardia (fase imune), inicia-se com o aparecimento de anticorpos e tem duração de 10 a 30 dias. Em aproximadamente 15% dos pacientes a leptospirose progride para a fase tardia da doença, que é associada com manifestações graves e potencialmente letais.
1. Fase precoce 
O início do quadro é súbito com febre alta, calafrios, mialgia e cefaleia. A dor muscular é mais acentuada nas panturrilhas e a cefaleia, frontal ou retro-orbitária, algumas vezes com fotofobia associada. São frequentes também: hiperemia ou hemorragia conjuntival, dor abdominal, artralgia, náuseas, vômitos e diarreia. Pode haver acometimento pulmonar, manifestado por tosse e dor torácica.
Exantema ocorre em 10-20% dos pacientes e apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme ou purpúrico, distribuídos no tronco ou região pré-tibial. Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia podem ocorrer, mas são achados menos comuns. Nenhum desses sinais clínicos da fase precoce da doença é suficientemente sensível ou específico na diferenciação da leptospirose de outras causas de febre aguda, por estas razões, é importante obter dos casos suspeitos uma história sobre exposição epidemiológica de risco que possa auxiliar o diagnóstico clínico da leptospirose. Além disso, de acordo com as Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento de Leptospirose é importante notar a existência de alguns sinais e sintomas que podem ajudar a diferenciar a fase precoce da leptospirose de outras causas de doenças febris agudas. Como por exemplo, sufusão conjuntival é um achado característico da leptospirose e é observado em cerca de 30% dos pacientes. Esse sinal aparece no final da fase precoce da doença e é caracterizado por hiperemia e edema da conjuntiva ao longo das fissuras palpebrais.
5.2.  Fase tardia
Em 10 a 15% dos pacientes com leptospirose ocorre a evolução para manifestações clínicas graves, que tipicamente iniciam-se após a primeira semana de doença, mas que pode ocorrer mais cedo especialmente em pacientes com apresentações fulminantes. A manifestação clássica da leptospirose grave é a síndrome de Weil, caracterizada pela tríade de icterícia, insuficiência renal e hemorragias, mais comumente pulmonar. Neste caso, pode evoluir para uma doença crônica, ou óbito, que ocorre devido a fenômenos hemorrágicos agudos, principalmente digestivos e pulmonares, ou até mesmo por miocardites. Entretanto, essas manifestações podem se apresentar concomitantemente ou isoladamente na fase tardia da doença. 
A síndrome de hemorragia pulmonar é caracterizada por lesão pulmonar aguda e sangramento pulmonar maciço e vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestação distinta e importante da leptospirose na fase tardia.
Icterícia é considerada um sinal característico e, tipicamente, apresenta uma tonalidade alaranjada muito intensa (icterícia rubínica). A presença de icterícia é frequentemente usada para auxiliar no diagnóstico da leptospirose, sendo um preditor de pior prognóstico devido à sua associação com a síndrome de Weil. No entanto, é importante notar que manifestações graves da leptospirose, como a hemorragia pulmonar e a insuficiência renal, podem ocorrer em pacientes anictéricos.
O comprometimento pulmonar da leptospirose apresenta-se com tosse seca, dispneia, expectoração hemoptoica e, ocasionalmente, dor torácica e cianose. A hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma súbita, levando à insuficiência respiratória (síndrome da hemorragia pulmonar aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda – SARA) e ao óbito. Além disso, a leptospirose pode causar outros tipos de diátese hemorrágica, frequentemente associados à trombocitopenia.
Outros fenômenos hemorrágicos podem ocorrer na pele (petéquias, equimoses e sangramento nos locais de venopunção), nas conjuntivas e em outras mucosas ou órgãos internos, inclusive no sistema nervoso central. A insuficiência renal aguda é uma importante complicação da fase tardia da leptospirose e ocorre em 16% a 40% dos pacientes.  A leptospirose causa uma forma peculiar de insuficiência renal aguda, caracterizada geralmente por ser não oligúrica e hipocalêmica devido à inibição de reabsorção de sódio nos túbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sódio e consequente perda de potássio. Durante esse estágio inicial, o débito urinário é normal ou elevado, os níveis séricos de creatinina e ureia aumentam e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a grave. Com a perda progressiva do volume intravascular, os pacientes desenvolvem insuficiência renal oligúrica devido à azotemia pré-renal.
Outras manifestações frequentes na forma grave da leptospirose são: miocardite, acompanhada ou não de choque e arritmias agravadas por distúrbios eletrolíticos; pancreatite; anemia e distúrbios neurológicos como confusão, delírio, alucinações e sinais de irritação meníngea. A leptospirose é causa relativamente frequente de meningite asséptica. 
0. DIAGNÓSTICO
É considerado como caso suspeito de Leptospirose um indivíduo com febre, cefaleia e mialgia, que apresente antecedentes epidemiológicos sugestivos nos 30 dias anteriores à data de início dos sintomas ou pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: sufusão conjuntival,sinais de insuficiência renal aguda (incluindo alterações no volume urinário), icterícia e/ou aumento de bilirrubinas ou fenômeno hemorrágico. A segunda, compreendendo os exames específicos que buscam encontrar a leptospira de forma direta ou indireta, confirmando o diagnóstico. Normalmente, a Leptospirose é detectada por métodos laboratoriais de sorologia, através de anticorpos que possam estar presentes no sangue, sendo detectados após 5 a 7 dias depois do aparecimento dos sintomas. Se a doença se encontra na fase aguda, pode também ser realizado o exame de cultura, porém este se torna positivo depois de semanas. A partir da segunda semana, a bactéria pode ser vista direto na urina. 
6.1.  Exames Complementares no Diagnóstico de Leptospirose 
Devido a inespecificidade e variedade de sintomas (envolvendo vários sistemas) da leptospirose, faz-se necessário o diagnóstico laboratorial para a complementação do clínico.
Já os Exames Específicos são os que conseguem detectar a presença da leptospira, de forma direta ou indireta, o que confirma o diagnóstico.
6.1.1.  Os Métodos Diretos
São utilizados, geralmente, na primeira semana da doença (fase septicêmica), antes do desenvolvimento dos títulos de anticorpos. Os mais utilizados são: Microscopia em Campo Escuro, Cultura e Reação em Cadeia de Polimerase (PCR).
Com a Microscopia em Campo Escuro tem-se a visualização da leptospira ssp. Em amostras de fluidos corporais (sangue e líquor na primeira semana da doença, e urina, a partir da segunda semana) ou ambientais. Possui sensibilidade e especificidade muito baixas devido à confusão com artefatos que dificultam a interpretação. Faz-se necessário um teste confirmatório posterior.
O exame de Cultura Não se aplica como um diagnóstico de rotina (não é sensível). materiais como, sangue, líquor, urina, biopsia de tecidos e fragmentos de tecidos post-mortem. isolamento de Leptospira spp. e posterior pode ser realizado estudo de identificação de sorovares, útil para a vigilância epidemiológica identificando patógenos locais. 
Por último, a Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) é um método molecular, rápido, sensível e específico, utilizado em amostras de sangue, líquor e urina. O diagnóstico é realizado a partir de uma pequena amostra de material genético. A desvantagem está por permitir a diferenciação apenas entre estirpes saprófitas e patogênicas, não permitindo identificar o sorovar infectante.
6.1.2. Métodos Indiretos 
Utilizados a partir da segunda semana (fase imune), onde há a detecção de anticorpos específicos. Chamadas de reações sorológicas, são as principais técnicas usadas na rotina do diagnóstico laboratorial, sendo as principais: Soroaglutinação Microscópica (SAM), Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Teste de Aglutinação Macroscópica (MACRO) e Imunocloração.
A Soroaglutinação Microscópica (SAM) é uma técnica semiquantitativa, de elevada especificidade e, por isso, considerada padrão-ouro e recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), com uma sensibilidade de 92% e especificidade de 95%. Consiste em uma reação de antígenos e anticorpos. Para esse exame deve-se ter uma bateria de estirpes de Leptospira que inclui os sorovares mais prevalentes (e isolados, preferencialmente) na região e/ou país, incrementando a sensibilidade do teste. São colhidas duas amostras em sequência com intervalo de 7 a 21 dias. O resultado é considerado positivo se a diluição for maior ou igual a 1:800 ou aumento de 4X o valor do título da segunda amostra em relação à primeira. Na primeira etapa identifica-se quais os soros reativos diante dos sorovares presentes, quando ocorre a aglutinação que evidencie a reação antígeno(sorovar)-anticorpo. Para a aglutinação, nessa fase, conter valor diagnóstico tem de corresponder a ausência de leptospiras livres ou à presença de menos de 50% delas, após a reação. Na segunda etapa, na qual se encontra a grande vantagem dessa técnica, possibilita-se determinar o sorogrupo da estirpe infectante e, consequentemente, a leitura do título terminal (cut-off).
Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) é o exame no qual o antígeno leptospírico é utilizado para revestir as placas de microaglutinação. Pode ser utilizado tanto no início da doença (ELISA – IgM) quanto na fase tardia (ELISA – IgG) e permite um diagnóstico rápido é fácil e de baixo custo. Contudo, pode apresentar reações cruzadas e se baseia em um antígeno específico do gênero, não indicando o sorovar infectante.
No Teste de Aglutinação Macroscópica (MACRO) é utilizada uma suspensão antigênica, simples (um antígeno) ou complexa (vários antígenos), representativa do(s) sorovar(es) mais prevalente(s) numa região. Isso contribui para o aumento da sensibilidade. Contudo, sua especificidade é baixa devido a reações cruzadas com agentes de outras patologias, é ideal para regiões endêmicas como técnica de rastreio, pois consegue detectar precocemente anticorpos específicos (+/- 2 dias) comparativamente à técnica de referência.
Já na Imunocloração é realizada em materiais biológicos nos quais a microscopia de campo escuro não pode ser utilizada, como em cortes de tecidos. São utilizados anticorpos específicos para um ou vários sorovares, podendo identificar mais de um por diferença de cor.
0. TRATAMENTO
A antibioticoterapia deve ser prescrita precocemente, pois o objetivo é controlar a infecção antes que a forma grave da doença se instale. Não há consenso na literatura quanto ao uso de antibióticos a partir do 5º dia de doença, mas a maioria dos autores, inclusive a OMS e o Ministério da Saúde preconizam o uso de antibióticos, mesmo após o 5º dia de evolução. O uso de antibióticos na terapêutica contra a infecção por leptospirose é sugerido por um tempo total de 7 dias.
A reação de Jarisch-Herxheimer, embora seja relatada em pacientes com leptospirose, é uma condição rara que não deve inibir o uso de antibióticos. Pode ocorrer algumas horas após o início da antibioticoterapia e se caracteriza por ser uma reação inflamatória responsiva à liberação de antígenos oriundos da destruição em massa de leptospiras. Os sintomas consequentes são febre de início súbito, calafrios, cefaleia, mialgia, exacerbação de exantemas e algumas vezes choque refratário à volume, decorrente da grande quantidade de endotoxinas liberada pela morte de bactérias. O tratamento é apenas sintomático (analgésicos e antitérmicos), involuindo espontaneamente em 12 a 48h não justificando a interrupção do antibiótico.     
7.1.  Antibioticoterapia na Leptospirose
Existem dois antibióticos de preferência: a Penicilina G cristalina, droga escolhida em casos graves, e Doxiciclina, usada para os casos de menor comorbidade. Há ainda os antibióticos alternativos para casos específicos. São eles: Ceftriaxona, é a opção para os pacientes alérgicos à Penicilina, e primeira escolha em possibilidade de Sepse Comunitária; Azitromicina e Claritromicina são prescritas para pacientes com contra indicação para o uso de Doxiciclina, como, por exemplo, crianças menores de 8 anos, por risco de pigmentação dentária, grávidas, pela possibilidade de mal formações ósseas e dentárias no feto, e pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias. Essas alternativas também são indicadas em substituição à Amoxicilina; Cefalosporinas ou Macrolídeos também podem ser utilizadas nos casos contra indicação à Doxiciclina pelos motivos anteriormente citados. 
7.1.2.  Posologia na Fase Precoce da Doença 
Para adultos recomenda-se:
· Amoxicilina, 500 mg, via oral, 8/8h, por cinco a sete dias
· Doxiciclina 100 mg, via oral, 12/12h, por cinco a sete dias. 
O tratamento para crianças é feito, preferencialmente, com Amoxicilina, 50 mg/kg/dia, via oral, divididos, 8/8h, por cinco a sete dias.
7.1.3.  Posologia na Fase Tardia da Doença
As opções de tratamento para adultos abrangem:
· Penicilina G Cristalina, 1.5 milhões UI, intravenoso, de 6/6 horas; 
· Ampicilina, 1 g, intravenoso, 6/6h; 
· Ceftriaxona, 1 a 2 g, intravenoso, 24/24h; 
· Cefotaxima, 1 g, intravenoso, 6/6h; 
· Azitromicina 500 mg, intravenoso,24/24h, usada como tratamento alternativo.
A abordagem antibiótica aconselhada para crianças faz-se com:
· Penicilina Cristalina, 50 a 100.000 U/kg/dia, intravenoso, em quatro ou seis doses; 
·  Ampicilina, 50-100 mg/kg/dia, intravenoso, dividido em quatro doses; 
· Ceftriaxona, 80-100 mg/kg/dia, em uma ou duas doses;
· Cefotaxima, 50-100 mg/kg/dia, em duas a quatro doses;
· Azitromicina também é utilizada como alternativa, de 10 mg/kg/dia.
7.2. Síndrome de Weil
 Para a síndrome de Weil (forma grave), as medidas de suporte são fundamentais, incluindo a hidratação venosa para reposição da volemia, a reposição de potássio quando necessária e o acompanhamento da função renal e pulmonar. Na prática, pacientes que evoluem com IRA oligúrica recebem terapia de substituição renal precoce, que pode ser a hemodiálise ou a diálise peritoneal. De um modo geral, a necessidade de diálise é breve, com a maioria dos sobreviventes recuperando a função renal após semanas a meses. Pacientes que evoluem com hemorragia alveolar e insuficiência respiratória aguda devem ser intubados e colocados em prótese ventilatória, adotando-se a mesma estratégia de ventilação “protetora” (baixo volume corrente) utilizada na SDRA.
7.3.  Quimioprofilaxia 
A quimioprofilaxia pré-exposição está indicada apenas para alguns indivíduos que irão se expor a situações de risco em áreas de alta endemicidade por período relativamente curto. A posologia para profilaxia pré-exposição é de 200mg de Doxiciclina uma vez por semana durante o período de risco. Em caso de contraindicação para uso de Doxiciclina, podem ser considerados como alternativas o uso de Amoxicilina, Penicilina Benzatina ou Azitromicina.
Embora não haja evidência científica que comprove a eficácia da profilaxia pós-exposição, ela tem sido recomendada em situações específicas como, por exemplo, acidente de laboratório ou exposição à situação de alto risco, como o contato com urina de animal potencialmente infectado ou doente. Não há consenso sobre a dose ou duração da quimioprofilaxia, entretanto, alguns especialistas recomendam a Doxiciclina na dose de 100mg, de 12/12h por cinco a sete dias. 
OBJETIVO BIOPSICOSSOCIAL
chama-se atenção que a riqueza encontrada no lixo de hoje é característica particular da atual sociedade consumista. A cultura da descartabilidade tem sinais concretos no lixo. Nas duas últimas décadas ocorreu duplicação da quantidade de resíduos sólidos gerados pelo homem no mundo, ocasionando diversas preocupações tais como seu destino e as consequências desse para a população que vive e sobrevive dos objetos extraídos dos lixões. Este quadro evidencia duas preocupações: a primeira, voltada aos aspectos quantitativos do lixo e seus efeitos para o meio ambiente e a segunda, envolve os problemas sociais gerados pelo alto grau de pauperização de grande parte da população brasileira: a existência de pessoas que trabalham, residem e sobrevivem destes locais. 
Acredita-se que cada brasileiro produza em média, meio a um quilo de lixo por dia, variando este número de acordo com o poder aquisitivo de uma dada localidade. Cerca de 88% dos resíduos sólidos produzidos no Brasil não recebem nenhum tipo de tratamento e vão para lixões. O lixo é transportado para uma localidade afastada e descarregado no solo sem tipo algum de tratamento, onde alimentará urubus, ratos, poluirá as águas subterrâneas, o solo, além de ocasionar problemas de saúde pública em consequência a proliferação de diversos parasitos e surgimento de doenças.
uma grande quantidade de pessoas que trabalham nesses locais, muitas até moram, e sobrevivem dos restos da sociedade de consumo encontrados no lixo. Esta “profissão”, muitas vezes é reflexo da introdução de novas tecnologias nos processos produtivos em muitos países, com objetivo de elevar os níveis de produção e redução de custos, exigindo maior qualificação e escolaridade mínima. E aqueles que não têm acesso a essa especialização, resta a marginalização ou exclusão do sistema, resultado do progresso econômico, não acessibilidade aos bens de consumo e serviços. Os catadores do lixão só buscaram esta atividade por necessidade de sobrevivência diante ao fato de não conseguirem se incluir nos padrões estabelecidos pelo mercado de trabalho.
O lixo tem uma grande responsabilidade em números de mortes relacionados a doenças contraídas devido ao contato com resíduos. Estima-se que cerca de 5,2 milhões – incluindo 4 milhões de crianças – morrem por ano em consequência a doenças relacionadas com o lixo. Dos municípios do país com mais de 50 mil habitantes, 70% possuem lixões e a ausência de saneamento básico e de consciência sobre noções básicas de higiene. Pessoas que, sem trabalho ou recursos que o auxiliem na sobrevivência acabam indo para o lixo na busca de restos, orgânicos ou não, que tenham algum tipo de utilização.
A situação destas pessoas é bastante crítica: expostas a mutilações, riscos de vida e a doenças como: dermatofitoses, leptospirose, hepatite, tifo, tuberculose, toxoplasmose, teníase e diversas parasitoses, muitas veiculadas através de vetores (moscas, baratas e ratos).