risco elevado câncer de mama

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DIRETORIA DA FEBRASGO
2020 / 2023
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Vice-Presidente
Região Nordeste
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Vice-Presidente
Região Norte
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Presidente
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Diretor Administrativo
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Diretor Financeiro
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Diretora de Defesa e Valorização 
Profi ssional
Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com
COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA 
EM MASTOLOGIA - 2020 / 2023
Presidente
Felipe Pereira Zerwes
Vice-Presidente
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Secretário
Eduardo Camargo Millen
Membros
Adriana Magalhães de Oliveira Freitas
Andrea Pires Souto Damin
Fabio Bagnoli
Fabricio Palermo Brenelli
Francisco Pimentel Cavalcante
Guilherme Novita Garcia
Hilka do Espirito Santos
Ivo Carelli Filho
Rosemar Macedo Sousa R ahal 
Sabas Carlos Vieira
Vilmar Marques de Oliveira
Vinicius Milani Budel
2021 - Edição revista e atualizada | 2018 - Edição anterior
Abordagem clínica dos grupos de risco 
elevado para câncer de mama
Descritores
Câncer de mama; Alto risco; Quimioprevenção; Câncer de mama hereditário; Rastreamento.
Como citar? 
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Abordagem 
clínica dos grupos de risco elevado para câncer de mama. São Paulo: FEBRASGO; 2021. 
(Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n. 47/Comissão Nacional Especializada em Mastologia). 
Introdução
O câncer de mama é a neoplasia mais comum na população femi-
nina depois do câncer de pele não melanoma, sendo esperados, 
segundo dados do Instituto Nacional de Câncer, aproximadamente 
66.280 novos casos em 2020.(1) De� ne-se como alto risco para câncer 
de mama quando uma mulher apresenta risco cumulativo no decor-
rer da vida de desenvolver a doença acima de 20% ou quando o risco 
relativo (RR) é maior que 2,5. Conhecer os fatores de risco permite 
criar estratégias para sua diminuição, além de prevenir mortes pela 
doença e tratamentos menos agressivos.
Fatores de risco 
No quadro 1, veri� cam-se uma descrição dos principais fatores de 
risco e o impacto na elevação do risco atribuído a cada um deles.(2,3)
* Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Mastologia e validado pela 
Diretoria Científi ca como Documento Ofi cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia, n. 
47. Acesse: https://www.febrasgo.org.br/
Todos os direitos reservados. Publicação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e 
Obstetrícia (FEBRASGO). 
4 Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
Quadro 1. Fatores de risco para câncer de mama 
Fatores pessoais RR/OR*
Menarca precoce 1,3-1,5
Menopausa tardia 1,2-1,6
Ausência de amamentação 1,2-1,4
Nuliparidade ou primeira gestação após 30 anos 1,5-1,9
Uso de contracepção hormonal 1,1-1,3
Uso de terapia de reposição hormonal combinada na pós-
menopausa (E + P, tibolona)
1,1-1,3
Obesidade na pós-menopausa 1,2-1,9
Consumo de álcool (≥ 2 doses/dia) 1,2-1,3
Níveis de estrógeno circulante 2,0-3,5
Biópsia mamária com atipia ou carcinoma in situ 3,5-4,0
Doença proliferativa sem atipias 1,5-2,0
Densidade mamária elevada 3,6-5,9
Irradiação torácica antes dos 30 anos 2,0-8,0
Fatores familiares RR/OR*
Mutação patogênica conhecida 4,0-8,0
Câncer de mama ou ovário (um parente de primeiro grau ≥ 
50 anos)
1,5-1,8
Câncer de mama ou ovário (um parente de primeiro grau ≤ 
50 anos)
3,5
Câncer de mama ou ovário (um parente de segundo grau) 1,5
Câncer de mama ou ovário (dois parentes de primeiro grau ≥ 
50 anos)
3,6
Câncer de mama masculino 3-5
* Razão de risco (odds ratio).
É importante salientar que quando o RR é menor que 1,5, o impacto 
individual é muito baixo, no entanto a associação de vários fatores pode 
ocasionar risco mais alto. Por isso, a correta identi� cação dessas situa-
ções é muito importante, a � m de estabelecer estratégias de prevenção. 
Modelos de avaliação de risco
A identi� cação de pessoas com risco individual aumentado nem sem-
pre é fácil pela anamnese. Desta forma, modelos matemáticos de cál-
culo de risco podem auxiliar na prática clínica. Os mais utilizados são:
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CNE em Mastologia
Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
• Modelo de Gail: contempla basicamente fatores relacionados à 
história pessoal e deve ser utilizado para pacientes sem antece-
dentes familiares muito evidentes. RR superior a 1,67 foi consi-
derado limite para alto risco, sendo validado para populações 
norte-americanas.(4,5)
• Modelo de Tyrer-Cuzick (IBIS II): é mais abrangente e estima, 
além do risco, a probabilidade de haver mutação nos genes 
BRCA1 e BRCA2. Segundo esse modelo, quando a mulher apre-
sentar chance de desenvolver câncer de mama acima de 20% no 
decorrer da vida, deverá ser considerado de alto risco, e quando 
a probabilidade de mutação for superior a 10%, pesquisa genéti-
ca deverá ser solicitada.(5)
• Outros modelos como o de Claus, BRCAPRO, Myriad e 
BOADICEA (CancerRisk) são reservados a casos com forte histó-
ria familiar. Diferenças entre as variáveis empregadas no cálculo 
em cada um desses modelos podem levar à sub ou superestima-
ção do risco. Portanto, uma vez feita a opção por utilizá-los, a 
escolha correta é fundamental para a utilização adequada a cada 
caso (Quadro 2). 
Quadro 2. Diferença entre os principais modelos de risco 
Modelo de cálculo de risco Variáveis utilizadas Quando usar
Modelo de Gail (www.cancer.
gov/bcrisktool)
Idade, idade na menarca, idade 
da primeira gestação a termo, 
raça/etnia, número de parentes 
de primeiro grau acometidos e 
história de biópsia prévia 
História pessoal importante
História familiar fraca
Modelo de Tyrer- Cuzick Idade, menarca, peso e altura, 
paridade e idade da primeira 
gestação, biópsia prévia, 
status menopausal, uso de 
TRH combinada, densidade 
mamária, história familiar 
detalhada, ascendência de 
judeus ashkenazi e resultado de 
teste genético
História familiar
Risco de mutação BRCA 1 e 2
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Abordagem clínica dos grupos de risco elevado para câncer de mama
Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
Risco elevado para câncer de mama hereditário
A identi� cação dessas pacientes está fundamentada na história fa-
miliar e/ou na apresentação clínica do câncer de mama. No primeiro 
caso, a anamnese e o heredograma são os pontos-chave para se sus-
peitar de câncer de mama hereditário. No segundo caso, em que a 
paciente é portadora de câncer de mama, o fenótipo da doença pode 
estar ligado ao câncer hereditário e ser o primeiro caso de manifes-
tação na família (mutação de novo).(6) No quadro 3, são listadas situa-
ções em que há suspeita de câncer de mama hereditário, em pacien-
tes com e sem história pessoal de câncer de mama.
Quadro 3. Fatores associados ao câncer de mama hereditário
Paciente com câncer de mama Paciente sem câncer de mama e com história familiar positiva
Idade ≤ 45 anos Parente de primeiro ou segundo grau com 
câncer de mama ≤ 45 anos
Idade ≤ 46-50 anos: história familiar limitada, 
segundo tumor ou mais de um parente de 
primeiro, segundo ou terceiro grau com câncer 
de mama, ovário ou pâncreas
Parente de primeiro ou segundo grau com 
câncer de mama ≤ 46-50 anos e história 
familiar limitada, segundo tumor ou mais de um 
parente de primeiro, segundo ou terceiro grau 
com câncer de mama, ovário ou pâncreas
Ascendência judaica asquenaze Parente de primeiro ou segundo grau com câncer 
de mama e descendência judaica asquenaze
Dois cânceres primários de mama, sendo o 
primeiro antes dos 50 anos
Parente de primeiro ou segundo grau com 
câncer de mama ≤ triplo-negativo ≤ 60 anos
Câncer de mama triplo-negativo ≤ 60 anos Câncer de mama em homem em parente de 
primeiro ou segundo grau
Diagnóstico em qualquer idade ≥ um parente 
com câncer de mama ≤ 50 anos
≥ um parente com câncer de pâncreas ou 
próstata agressivoem qualquer idade
≥ três parentes com câncer de mama em 
qualquer idade
Mutação patogênica conhecida na família em 
parente de primeiro, segundo ou terceiro grau
≥ um parente com câncer de mama masculino 
em qualquer idade
≥ um parente com câncer epitelial de ovário em 
qualquer idade
Parente de primeiro ou segundo grau com 
câncer epitelial de ovário 
Diagnóstico de outros tumores: ovário, pâncreas Probabilidade superior a 5% nos modelos de risco
Câncer de mama bilateral ou cânceres de 
mama e ovário
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CNE em Mastologia
Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
Nesses casos, há indicação de aconselhamento genético por 
pro� ssionais capacitados e avaliação da possibilidade de solicita-
ção de testes para pesquisa de mutações. Nas famílias de alto risco, 
mas sem informações sobre mutações, o teste deve ser feito prefe-
rencialmente em um dos membros afetados. Uma vez detectada a 
mutação, pesquisa-se apenas a mutação especí� ca no restante da 
família. Quando realizado o teste em um indivíduo não acometido, 
mas com forte história familiar, o resultado negativo ou a presença 
de variante de signi� cado incerto (VUS) não deve ser considera-
do conclusivo. Pode existir uma mutação ainda não conhecida ou 
mesmo um resultado negativo pode ser decorrente de técnica em-
pregada pelo teste genético.(7) Dentre as mutações conhecidas, des-
tacam-se BRCA1, BRCA2 e TP53, de maior incidência e conhecidas 
como de alta penetrância. Outros genes mais raros, como PALB2, 
CHECK2, ATM, têm menor penetrância e menos probabilidade de 
causar câncer de mama. 
Em 2019, a USPSTF Task Force reavaliou a utilização desses cri-
térios e formalizou a indicação de que todo pro� ssional de saúde 
avalie a história pessoal e a familiar de cânceres de mama, ovário, 
tuba uterina e peritônio, por meio de ferramentas de risco, e en-
caminhe para aconselhamento genético todas as mulheres de alto 
risco (evidência B).(8)
O grupo não recomenda o rastreamento das mulheres que não 
preenchem critérios da síndrome de cânceres de mama, ovários e 
pâncreas hereditário (evidência B).(8)
Outros grupos, como a Sociedade Americana dos Cirurgiões de 
Mama, orientam aconselhamento genético por pro� ssional capaci-
tado e pesquisa de mutação a todas as pacientes com diagnóstico de 
câncer de mama, assunto controverso na literatura.(9)
8
Abordagem clínica dos grupos de risco elevado para câncer de mama
Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
Intervenções – Tratamento
Alguns fatores de risco não são modi� cáveis, mas há aqueles em que 
mudanças de hábito de vida, medicamentos e cirurgias redutoras de 
risco podem in� uenciar diretamente a redução de risco para câncer 
de mama. 
Risco modifi cável por medidas comportamentais
Hábitos de vida
O consumo de álcool está associado ao aumento do risco para cân-
cer de mama. A base dessa associação pode estar na desnutrição 
crônica, na interferência do álcool no metabolismo do estrogênio ou 
efeito carcinogênico direto do álcool e seus metabólitos nas células 
mamárias.(3)
A obesidade ocasiona aumento do estrogênio circulante, pela 
conversão estrogênica periférica nos adipócitos, estimulando as cé-
lulas mamárias.(3) 
A prática de atividade � sica regular aeróbica, por meio de diver-
sos mecanismos, seja pela diminuição de peso corporal, dos fatores 
in� amatórios ou por sua ação metabólica sobre fator de crescimen-
to semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1), está entre as medidas de re-
dução de risco mais importantes, segundo publicações recentes de 
Chlebowski et al.(10-13) Outro estudo, o DM trial, com resultados atu-
alizados publicados em 2020, pesquisou o efeito de dieta pobre em 
gordura e rica em frutas, vegetais e grãos e a associação com câncer 
de mama. Foram avaliadas mais de 48 mil mulheres que se submete-
ram à diminuição de 20% do ganho calórico e a aumento de cinco a 
seis porções de frutas, vegetais e grãos. Houve redução signi� cativa 
de morte por câncer de mama no grupo da intervenção em mulheres 
na pós-menopausa, mesmo sem ter alterado a incidência.(10-13)
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CNE em Mastologia
Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
Terapia de reposição hormonal 
na pós-menopausa 
No tocante à terapia de reposição hormonal (TRH) na pós-meno-
pausa, inúmeros estudos têm mostrado aumento de risco de baixa 
magnitude, com RR entre 1,2 e 1,4. Muitos estudos avaliaram as po-
sologias combinada (estrogênio e progesterona), isolada (estrogê-
nio) e com tibolona, sendo o mais importante o WHI. Esse estudo 
avaliou regimes de TRH combinada e somente com estrogênio, mas 
foi interrompido após 5,6 anos por ter veri� cado aumento do risco 
para câncer de mama na ordem de 25%. No mesmo estudo, o grupo 
de mulheres histerectomizadas que utilizaram somente o estrogê-
nio apresentou menos incidência de câncer em comparação com o 
grupo controle, embora sem diferença estatística na primeira aná-
lise com 5,6 anos de seguimento, mas signi� cativa após 10,7 anos.
(14) O WHI e o Million trial tiveram seus resultados atualizados após 
um período de 20 anos de seguimento. Entre as mulheres na pós-me-
nopausa, o uso de estrogênio isolado nas histerectomizadas esteve 
associado à diminuição do câncer de mama, enquanto o uso da TRH 
combinada esteve associado a aumento da incidência de câncer de 
mama, porém sem acréscimo na mortalidade.(15)
Em uma recente metanálise do Collaborative Group on Hormonal 
Factors in Breast Cancer, o uso de todos os tipos de TRH na pós-me-
nopausa, exceto estrogênio vaginal, aumentou o risco do desenvol-
vimento para câncer de mama, principalmente na TRH combinada 
contínua e com mais tempo de uso.(16)
À luz dos conhecimentos atuais, a utilização de TRH deve levar 
em consideração a decisão compartilhada dos riscos e bene� cios e 
seu uso, quando recomendado, deve ser feito com estímulo do con-
trole de peso e prática de atividades � sicas regular.
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Abordagem clínica dos grupos de risco elevado para câncer de mama
Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
Contracepção hormonal 
A associação entre uso de contracepção hormonal (CH) e câncer 
de mama vem sendo discutida há vários anos, com resultados nem 
sempre claros e conclusivos. Há vários estudos publicados que não 
mostram associação de CH com câncer de mama e naqueles em que 
houve associação positiva, o impacto foi um pequeno incremento 
de risco. Recentemente, um estudo com 1,8 milhão de mulheres di-
namarquesas usuárias de CH, seguidas por um período médio de 
10,9 anos, demonstrou RR de 1,2 para as usuárias, chegando a um 
RR de 1,38 nas mulheres acima de 35 anos e com mais de dez anos 
de uso. Esses dados referem-se a todos os tipos de CH utilizados na-
quele país e não apenas às formulações orais. O aumento de risco 
absoluto foi de 13 casos por 100 mil mulheres, mas apenas 2 por 100 
mil mulheres com menos de 35 anos.(17) 
Em relação ao impacto do uso de CH nas pacientes com alto 
risco genético, especialmente nas portadoras de mutações BRCA1
e BRCA2, há poucas informações na literatura. Uma metanálise de 
três estudos do tipo caso-controle evidenciou incremento de ris-
co apenas em mulheres portadoras de mutação genética do tipo 
BRCA1. Essa análise também revelou redução signi� cativa de 43% 
na incidência de câncer de ovário. Os autores concluíram que dados 
da associação entre uso de CH e câncer de mama, em portadoras 
de mutação BRCA, são heterogêneos, inconsistentes e considera-
ram a prevenção medicamentosa com CH para câncer de ovário 
em pacientes jovens portadoras de mutação do tipo BRCA que não 
aceitam salpingo-oforectomia bilateral redutora de risco como me-
dida de prevenção.(18) Dolle et al. analisaram os fatores de risco para 
desenvolvimento do câncer de mama triplo-negativo em mulheres 
com idade inferior a 45 anos e notaram que o uso de CH por um ano 
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CNE em Mastologia
Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
ou mais se associou a aumento de risco de 2,5 vezes. Para mulheres 
com idade inferior a 40 anos que usaram a medicação por mais um 
ano, RR para câncer de mama triplo-negativofoi de 4.(19)
O uso de CH eleva minimamente as chances de desenvolvimento 
do câncer de mama, principalmente quando se inicia a terapia antes 
da primeira gestação a termo ou se utiliza por tempo prolongado. 
Após a interrupção da CH, o risco decresce com o passar do tempo.(19)
A CH na menacme e a TRH na pós-menopausa apresentam inú-
meras vantagens para a vida das mulheres, no entanto a prescrição 
deve passar por uma avaliação individual, a � m de que não sejam 
acrescidos mais riscos ao câncer de mama.
Quimioprevenção
A quimioprevenção é realizada pelos moduladores seletivos de 
receptor de estrogênio (SERMs) ou pelos inibidores de aromatase 
(IAs). Estudos prospectivos robustos mostraram que tais fármacos 
podem contribuir para diminuir a incidência do câncer de mama, 
em população de risco moderado, ou seja, nas portadoras de hiper-
plasias ductais ou lobulares atípicas, neoplasia lobular in situ na 
ordem de 50%.(21) Essa contenção de risco ocorre principalmente 
para o surgimento de tumores receptores estrogênicos positivos. 
Entre os SERMs, o fármaco mais utilizado é o tamoxifeno (TMX), 
seguido por raloxifeno (RLX). Recentemente, estudos mostraram 
e� cácia semelhante na pós-menopausa com a utilização de IAs, 
em especial anastrozol e exemestano.(22)
O maior problema da quimioprevenção na prática clínica é a ade-
são das pacientes a esses regimes de medicamentos, tendo em vista o 
custo, o longo período de uso e os efeitos colaterais. De maneira ge-
ral, segundo orientações da National Comprehensive Cancer Network 
(NCCN), as melhores indicações são apresentadas a seguir (Figura 1). 
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Abordagem clínica dos grupos de risco elevado para câncer de mama
Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
Alto risco de câncer
de mama por
modelos preditores
Quimioprevenção 
5 anos
Pré-menopausaPós-menopausa
Anastrozol 1 mg Exemestrano 2,5 mgTMX 20 mg RLX 60 mg TMX 20 mg
Figura 1. Fonte: Daly MB, Pilarski R, Berry M, Buys SS, Farmer 
M, Friedman S, et al. NCCN Guidelines Insights: Genetic/Familial 
High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, Version 2.2017. J Natl 
Compr Canc Netw. 2017;15(1):9–20.(6)
Entre os principais efeitos colaterais associados ao SERMs, há 
aumento da incidência de câncer de endométrio, eventos trombo-
embólicos, catarata e acidente vascular cerebral, e aos IAs, dores 
muscular e óssea, hipertensão e osteoporose, além da exacerbação 
de sintomas climatéricos como um todo.
Recentemente, uma publicação (TAM01) avaliou a possibili-
dade de utilizar uma dose menor, de 5 mg, de TMX, durante ape-
nas três anos, em pacientes com alto risco de lesões precursoras. 
Aproximadamente 10% das pacientes tinham diagnóstico de carci-
noma lobular in situ e 20%, de hiperplasia ductal atípica. O estudo 
apresentou redução no desenvolvimento do câncer de mama em 
52%, mas não foi comparado com o tratamento padrão.(23)
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CNE em Mastologia
Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
Quimioprevenção em mulheres 
com alto risco hereditário
Aproximadamente 80% dos carcinomas mamários associados à mu-
tação do gene supressor BRCA1 são receptores hormonais negativos, 
contudo as com mutação do gene BRCA2 possuem, em média, 75% 
de tumores receptores hormonais positivos; logo, espera-se que, ao 
bloquear a via hormonal, a prevenção seja mais efetiva para o segun-
do grupo. No estudo NSABP-P1, TMX reduziu o risco em 62% nas 
pacientes com mutação BRCA2, não sendo efetivo naquelas com mu-
tação BRCA1.(23,24) A literatura não é consistente em relação à hormo-
noterapia no grupo de pacientes mutadas. 
Risco modifi cável por cirurgias 
redutoras de risco 
O termo cirurgias redutoras de risco é mais adequado do que cirur-
gias pro� láticas, pois, na prática, essas cirurgias não são capazes de 
excluir totalmente o evento câncer. 
Mastectomias bilaterais redutoras de risco 
Atualmente, a cirurgia redutora de risco de preferência é a que pre-
serva o complexo aréolo-papilar, sendo chamada de adenectomia. O 
primeiro estudo que avaliou o impacto da mastectomia redutora de 
risco na incidência e na mortalidade por câncer de mama foi com-
posto de uma coorte retrospectiva com 639 mulheres submetidas a 
mastectomias redutoras de risco comparadas a um grupo controle 
de irmãs ou parentes mais próximos possíveis. Em um seguimento 
médio de 14 anos, houve diminuição de 90% dos casos de câncer de 
mama entre as mulheres submetidas à mastectomia. Em relação à 
mortalidade por câncer de mama, houve diminuição de 100% entre 
as de risco moderado e de 81% a 94% no grupo de alto risco.(25-32)
14
Abordagem clínica dos grupos de risco elevado para câncer de mama
Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
Um novo estudo, com seguimento de aproximadamente dez 
anos, demonstrou que a mastectomia redutora de risco diminuiu a 
mortalidade em pacientes BRCA1-mutadas, mas sem a mesma redu-
ção nas BRCA2, sugerindo condutas individualizadas ante as dife-
rentes mutações.(30)
Ao considerar esses resultados de controverso impacto na mor-
talidade para pacientes portadoras de BRCA 1 e 2 mutadas, a indica-
ção de cirurgia redutora de risco deve ser considerada com extrema 
cautela, sendo fundamental, nessa decisão, a participação do espe-
cialista para realizar aconselhamento genético e individualização 
dessa indicação para o cenário da paciente avaliada.(31)
Mastectomia contralateral redutora de risco 
A mastectomia contralateral redutora de risco (MCRR) é indicada a 
pacientes com diagnóstico de câncer de mama e que desejam mas-
tectomia na mama contralateral para diminuir o risco de novo tu-
mor. Existem vários fatores associados a tal escolha pelas pacientes, 
como idade jovem, antecedentes familiares de câncer de mama, re-
construção mamária imediata, desejo de simetrização, di� culdade 
de rastreamento, cancerofobia, entre outros. As pacientes realmente 
bene� ciadas, todavia, são as que apresentam alto risco para câncer de 
mama hereditário. Quando a MCRR é realizada na população geral de 
pacientes com câncer de mama, os dados não demonstram bene� cios 
em termos de prognóstico.
Um consenso entre as principais sociedades americanas conclui 
que a indicação de MCRR é um assunto que merece discussão, fora 
do cenário das mutações BRCA1/2, onde os bene� cios do procedi-
mento não são claramente demonstrados.(31)
Um estudo que comparou pacientes com câncer de mama e por-
tadoras de mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2 submetidas ou não à 
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CNE em Mastologia
Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
MCRR apresentou redução de 48% de mortalidade câncer-especí� ca, 
principalmente após os dez primeiros anos de tratamento.(32)
Salpingo-oforectomia bilateral redutora de risco 
A salpingo-oforectomia bilateral redutora de risco (SOBRR) como 
método de redução de risco de câncer de ovário tem sido proposta há 
décadas para mulheres com mutação germinativa dos genes BRCA1
e BRCA2. A remoção cirúrgica de ambos os ovários reduz drastica-
mente a produção endógena de esteroides sexuais e há evidências de 
que essa redução da exposição da glândula mamária aos estrogênios 
pode reduzir o risco de câncer de mama. Deve ser realizada princi-
palmente em mulheres com prole constituída, entre 35 e 40 anos de 
idade, para portadoras de BRCA 1, e entre 40 e 45 anos para pacientes 
portadoras de BRCA2, ou, mais precocemente, dependendo do pa-
drão de incidência familiar do câncer de ovário em casos especiais. 
Essa técnica não só reduz o risco de neoplasias malignas de mama 
e de ovário nessa população, mas também apresenta evidências de 
redução da mortalidade, o que nos leva ao racional de preferir esse 
procedimento à mastectomia bilateral como estratégia redutora de 
risco em pacientes BRCA1/2, considerando a ausência de exame e� -
caz de rastreio para neoplasia de ovário e bene� cios de mortalidade 
mais signi� cativos inclusive pela redução de neoplasia de mama.
A SOBRR não é um procedimento isento de riscos e, quando re-
alizado em mulheres na menacme ou na perimenopausa, pode estar 
associado a morbidades crônicas que envolvamdiminuição da libi-
do, disfunção sexual e sintomas climatéricos. Adicionalmente, efei-
tos crônicos indesejáveis secundários à menopausa precoce podem 
ocorrer, como osteoporose e doença coronariana. Assim, discussão 
pormenorizada com a paciente sobre possíveis bene� cios e poten-
ciais riscos deve ser realizada. 
16
Abordagem clínica dos grupos de risco elevado para câncer de mama
Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
A TRH é uma opção efetiva para reduzir os efeitos colaterais do 
procedimento em mulheres na pré-menopausa. No entanto, há a 
preocupação de que a utilização de esteroides sexuais exógenos pos-
sa interferir no bene� cio do procedimento de redução de risco ou até 
mesmo aumentar o risco de desenvolvimento de câncer de mama.
Uma publicação recente sugere que o uso de estrogênio após oo-
forectomia pro� lática não eleva o risco entre mulheres jovens com 
BRCA 1 mutadas; já o uso de progesterona nesse grupo necessita de 
estudos adicionais, sendo possível discutir a realização da histerec-
tomia concomitante.(33)
Rastreamento no alto risco 
para câncer de mama
Há um consenso na literatura de que mamogra� a (MMG) com ma-
mas densas deve ser complementada por ultrassonogra� a (US). A 
prevalência de mamas densas na população é alta e a sensibilidade 
da MMG nessa situação é baixa, em torno de 30% a 45%, comparada 
com mais de 90% na população sem mamas densas. O estudo ACRIN 
6666, randomizado com 2.809 mulheres, indica que a adição de US 
ou de ressonância magnética (RM) em mulheres com risco aumen-
tado para câncer de mama resultou em maior taxa de detecção de 
câncer, no entanto à custa de mais falso-positivos.(34-36)
A tomossíntese mamária tem se mostrado e� caz, sobretudo a 
pacientes com mamas extremamente densas. No subgrupo de pa-
cientes de alto risco, o estudo TMIST, em andamento, pretende com-
parar o rastreamento com tomossíntese versus MMG digital na redu-
ção de achados de câncer de mama avançado ao diagnóstico. Uma 
vez � nalizado, os resultados poderão oferecer suporte para a utiliza-
ção desse exame nesse grupo de pacientes de alto risco.(36)
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CNE em Mastologia
Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
A utilização de ressonância mamária no rastreamento de pa-
cientes de alto risco deve ser individualizada. Uma publicação recen-
te (estudo faMRIsc) que avaliou a utilização do exame em pacientes 
de alto risco, não incluindo aquelas mutadas, mostrou que RM reali-
zada a cada 18 meses entre 35 e 60 anos é custo-efetiva, independen-
temente da densidade mamária, sugerindo uma mudança na prática 
atual nesse subgrupo de pacientes.(37) 
Para pacientes com mutações em genes para predisposição here-
ditária a câncer de mama, existem consensos especí� cos que levam 
em consideração o tipo de mutação. Para portadoras de mutações 
em genes de alta penetrância, como BRCA1/2 e TP53, o rastreamento 
deve ser iniciado a partir dos 25 anos, com RM de mama anual, e a 
partir dos 30 anos, com MMG e RM com intervalo anual. Para mu-
tações nos genes de moderada penetrância, o rastreamento deve ser 
iniciado aos 40 anos, com MMG em intervalo anual, considerando a 
utilização de RM como método complementar.(38)
Em relação ao câncer de ovário, os métodos diagnósticos não 
possuem alta acurácia. O uso de USG transvaginal associado a CA-
125 sérico possui baixa acurácia, não tendo bases cientí� cas ade-
quadas para ser instituído como método de screening de câncer de 
ovário.(33-38) 
Recomendações fi nais
Na abordagem das pacientes de risco elevado para câncer de mama, 
recomenda-se:
• identi� car todos os fatores de risco envolvidos;
• quanti� cá-los com modelos de avaliação de risco e/ou testes ge-
néticos, quando cabível;
• uma vez determinado, a qual ou quais grupo(s) a paciente per-
tence, propor estratégias de redução de risco:
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Abordagem clínica dos grupos de risco elevado para câncer de mama
Protocolos Febrasgo | Nº53 | 2021
• mudanças de hábito de vida, em especial quanto à obesidade, à 
prática de exercícios, ao consumo de álcool e à dieta pobre em 
gorduras (A);
• discutir indicação de contracepção hormonal e terapia hormo-
nal na pós-menopausa (A);
• Quimioprevenção nos casos candidatos a tal modalidade (A); 
• cirurgias de redução de risco, quando cabível (B);
• rastreamento diferenciado, com incorporação de US e/ou RM (B).
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