Rastreio de câncer pelo SUS

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Tutoria 5 
Rastreamento de Câncer pelo SUS
· Na área oncológica, o diagnóstico precoce é uma estratégia que possibilita terapias mais simples e efetivas, ao contribuir para a redução do estágio de apresentação do câncer.
· É importante que a população em geral e os profissionais de saúde reconheçam os sinais de alerta dos cânceres mais comuns passíveis de melhor prognóstico se descobertos no início.
A tabela apresenta as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) de detecção precoce dos cânceres mais prevalentes.
· A indicação para o rastreamento está restrita aos cânceres de mama, colo do útero e cólon e reto.
· Praticamente todos entre os listados, exceto câncer de pulmão e esôfago, são passíveis de diagnóstico precoce mediante avaliação e encaminhamento oportunos após os primeiros sinais e sintomas.
· A detecção precoce pode salvar vidas, reduzir a morbidade associada ao curso da doença e diminuir custos do sistema de saúde relacionados ao tratamento das doenças.
· A detecção precoce deve ser estruturada na atenção à saúde, com a definição clara de suas estratégias e a efetiva incorporação de seus princípios técnicos e operacionais pelos profissionais de saúde.
Critérios para um programa de rastreamento
· Para a implantação de programas de rastreamento, o problema clínico a ser rastreado deve atender a alguns critérios, a seguir:
1. A doença deve representar um importante problema de saúde pública que seja relevante para a população, levando em consideração os conceitos de magnitude, transcendência e vulnerabilidade;
2. A história natural da doença ou do problema clínico deve ser bem conhecida;
3. Deve existir estágio pré-clínico (assintomático) bem definido, durante o qual a doença possa ser diagnosticada;
4. O benefício da detecção e do tratamento precoce com o rastreamento deve ser maior do que se a condição fosse tratada no momento habitual de diagnóstico;
5. Os exames que detectam a condição clínica no estágio assintomático devem estar disponíveis, aceitáveis e confiáveis;
6. O custo do rastreamento e tratamento de uma condição clínica deve ser razoável e compatível com o orçamento destinado ao sistema de saúde como um todo;
7. O rastreamento deve ser um processo contínuo e sistemático.
· Rastreamento de câncer do colo do útero
· O câncer do colo do útero é o segundo mais incidente na população feminina brasileira, excetuando-se o câncer de pele não melanoma
· O método de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil é o exame citopatológico (exame de Papanicolaou), que deve ser oferecido às mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos (25 a 59 anos) e que já tiveram atividade sexual
Recomendação:
1. Recomenda-se fortemente o rastreamento de câncer do colo do útero de mulheres sexualmente ativas e que tenham a cérvice. Grau de recomendação A.
2. Recomenda-se contra o rastreamento de rotina de câncer do colo do útero em mulheres maiores de 65 anos que tiveram um rastreamento com Papanicolau normal e que não fazem parte de grupo de alto risco para esse câncer. Grau de recomendação D.
3. Recomenda-se contra o rastreamento de câncer do colo do útero em mulheres que realizaram histerectomia total. Grau de recomendação D.
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A priorização desta faixa etária (25 a 64 anos) como a população-alvo do Programa justifica-se por ser a de maior ocorrência das lesões de alto grau, passíveis de serem tratadas efetivamente para não evoluírem para o câncer.
· Segundo a OMS, a incidência deste câncer aumenta nas mulheres entre 30 e 39 anos de idade e atinge seu pico na quinta ou sexta década de vida. 
· Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV e as lesões de baixo grau, que regredirão espontaneamente na maioria dos casos e, portanto, podem ser apenas acompanhadas conforme recomendações clínicas. 
· Após os 65 anos, por outro lado, se a mulher tiver feito os exames preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do câncer cervical é reduzido dada a sua lenta evolução. 
· A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil é a repetição do exame Papanicolaou a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo de um ano. 
· A repetição em um ano após o primeiro teste tem como objetivo reduzir a possibilidade de um resultado falso-negativo na primeira rodada do rastreamento.
· A periodicidade de três anos tem como base a recomendação da OMS e as diretrizes da maioria dos países com programa de rastreamento organizado. Tais diretrizes justificam-se pela ausência de evidências de que o rastreamento anual seja significativamente mais efetivo do que se realizado em intervalo de três anos.
· O rastreamento de mulheres portadoras do vírus HIV ou imunodeprimidas constitui uma situação especial, pois, em função da defesa imunológica reduzida e, consequentemente, da maior vulnerabilidade para as lesões precursoras do câncer do colo do útero, o exame deve ser realizado logo após o início da atividade sexual, com periodicidade anual após dois exames normais consecutivos realizados com intervalo semestral. Por outro lado, não devem ser incluídas no rastreamento mulheres sem história de atividade sexual ou submetidas a histerectomia total por outras razões que não o câncer do colo do útero.
· As taxas de incidência estimada e de mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil apresentam valores intermediários em relação aos países em desenvolvimento, porém são elevadas quando comparadas as de países desenvolvidos com programas de detecção precoce bem estruturados.
· Segundo a OMS, com uma cobertura da população alvo de no mínimo 80% e a garantia de diagnóstico e tratamento adequados dos casos alterados, é possível reduzir em média 60% a 90% da incidência de câncer invasivo de cérvix na população
· No Brasil, apesar das recomendações, ainda é prática comum o exame anual. Dos 12 milhões de exames realizados por ano, o que teoricamente cobriria 36 milhões de mulheres (aproximadamente 80% da população-alvo do programa), mais da metade é repetição desnecessária, ou seja, realizados antes do intervalo proposto, diminuindo a efetividade do programa.
· Rastreamento de câncer de mama
· Conforme o Consenso, a mamografia e o exame clínico das mamas (ECM) são os métodos preconizados para o rastreamento de câncer de mama na rotina de atenção integral à saúde da mulher.
Recomendação:
1. Recomenda-se o rastreamento de câncer de mama bianual por meio de mamografia para mulheres entre 50 e 74 anos. Grau de recomendação B.
2. A decisão de começar o rastreamento bianual com mamografia antes dos 50 anos deve ser uma decisão individualizada, levando em consideração o contexto da paciente, os benefícios e os malefícios. Grau de recomendação C.
· O câncer de mama, quando identificado em estádios iniciais (lesões menores que 2 cm de diâmetro), apresenta prognóstico mais favorável e a cura pode chegar a 100%. 
· Estima-se que cerca de 25% a 30% das mortes por câncer de mama na população entre 50 e 69 anos podem ser evitadas com estratégias de rastreamento populacional que garantam alta cobertura da população-alvo, qualidade dos exames e tratamento adequado
· Os critérios para o rastreamento são, entretanto, alvo de permanente debate na comunidade científica, tendo em vista a necessidade de se definir o uso mais adequado dos recursos para o alcance dos melhores resultados.
· Na análise dos benefícios das estratégias de rastreamento, é preciso identificar o impacto do rastreamento na redução da mortalidade e diminuição da morbidade.
· Na análise dos malefícios, cabe considerar o número de mortes por câncer de mama induzido por radiação, a taxa de resultados falso-positivos que implicam exames complementares e maior ansiedade nas mulheres, além do sobrediagnóstico (overdiagnosis) e sobretratamento (overtreatment), dados pelo fato de muitas lesões malignas de comportamento indolente (pouco agressivo) serem identificadas e tratadas independentemente da certeza sobre a evolução.
· É recomendável que o resultado do exame clínico seja descrito seguindo as etapas de inspeçãovisual, palpação das axilas e regiões supraclaviculares e tecido mamário.
· É considerado exame normal ou negativo quando nenhuma anormalidade for identificada e anormal quando achados assimétricos demandarem investigação especializada.
· As alterações podem ser desde alterações na cor da pele da mama até massas, nódulos, retração da pele da mama e/ou do mamilo, feridas e descarga papilar espontânea.
· Quando o exame clínico das mamas é normal, a mulher deve ser orientada para seguir a rotina do rastreamento.
· Quando detectadas anormalidades, é necessária a investigação diagnóstica com exames complementares, tais como mamografia, ultrassonografia, punções e biópsias e, eventualmente, encaminhamento para especialista focal,
Quando é importante o exame?
· O risco de câncer de mama aumenta com a idade e o rastreamento populacional para essa doença deve ter como alvo as mulheres na faixa etária de maior risco.
· Em contextos em que a mamografia não é de acesso universal para o rastreamento, o ECM passa a ser alternativa importante para a detecção substancial de casos de câncer de mama.
· O autoexame não reduz a mortalidade por câncer de mama, porém orientar a mulher a estar atenta à saúde da mama ajuda no diagnóstico precoce. Desse modo, aquela que apresentar queixas relacionadas às mamas deve ser prontamente acolhida para realização do ECM.
· Rastreamento de câncer da próstata
· Para investigar os sinais e sintomas de um câncer de próstata e descobrir se a doença está presente ou não, são feitos basicamente dois exames iniciais:
· Exame de toque retal: o médico avalia tamanho, forma e textura da próstata, introduzindo o dedo protegido por uma luva lubrificada no reto. Este exame permite palpar as partes posterior e lateral da próstata.
· Exame de PSA: é um exame de sangue que mede a quantidade de uma proteína produzida pela próstata - Antígeno Prostático Específico (PSA). Níveis altos dessa proteína podem significar câncer, mas também doenças benignas da próstata.
Qual exame confirma/diagnostica o câncer de próstata?
· Para confirmar o câncer de próstata é preciso fazer uma biópsia. Nesse exame são retirados pedaços muito pequenos da próstata para serem analisados no laboratório. A biópsia é indicada caso seja encontrada alguma alteração no exame de PSA ou no toque retal. 
Recomendação:
1. O nível de evidência ainda é insuficiente para tecer recomendações a favor ou contra a adoção do rastreamento para o câncer de próstata em homens assintomáticos com idade inferior a 75 anos. Não há evidências que essa prática seja eficaz, ou as evidências são pobres e conflitantes e a relação custo-benefício não pode ser determinada Grau de recomendação I.
2. Recomenda-se a não adoção do rastreamento de câncer da próstata em homens assintomáticos com idade superior a 75 anos, uma vez que existe nível adequado de evidência mostrando que essa estratégia é ineficaz e que os danos superam os benefícios. Grau de recomendação D.
Por que não rastrear?
· O câncer de próstata é a segunda causa mais comum de morte por câncer entre os homens no Brasil, representando aproximadamente 1% dos óbitos masculinos, com uma taxa anual de 12 óbitos por 100.000 homens. 
· Esse câncer é raro antes dos 50 anos e a incidência aumenta com a idade.
· A história natural do câncer da próstata não é compreendida na sua totalidade. Essa não é uma doença única, mas um espectro de doenças, variando desde tumores muito agressivos àqueles de crescimento lento que podem não causar sintomas ou a morte. 
· Muitos homens com a doença menos agressiva tendem a morrer com o câncer em vez de morrer do câncer, mas nem sempre é possível dizer, no momento do diagnóstico, quais tumores são agressivos e quais são de crescimento lento.
· Recentemente, há bastante interesse da mídia sobre essa doença, assim como um grande apelo para a introdução de um programa nacional para rastreamento de câncer de próstata.
· Há muitas incertezas em torno do teste do antígeno prostático específico (PSA, na sigla em inglês), do diagnóstico e do tratamento do câncer de próstata detectado em homens assintomáticos. 
· Não há evidências concretas de que os benefícios de um programa de rastreamento para esse câncer seriam maiores do que os prejuízos (ILIC, 2007).
· O teste de PSA pode identificar o câncer de próstata localizado. Porém existem limitações que dificultam a sua utilização como marcador desse câncer. Suas principais limitações são:
1. O PSA é tecido-específico, mas não tumor-específico. Logo, outras condições como o aumento benigno da próstata, prostatite e infecções do trato urinário inferior podem elevar o nível de PSA. Cerca de 2/3 dos homens com PSA elevado NÃO têm câncer de próstata detectado na biópsia;
2. Até 20% de todos os homens com câncer de próstata clinicamente significativo têm PSA normal;
3. O valor preditivo positivo desse teste está em torno de 33%, o que significa que 67% dos homens com PSA positivo serão submetidos desnecessariamente à biópsia para confirmação do diagnóstico;
4. O teste de PSA leva à identificação de cânceres de próstata que não teriam se tornado clinicamente evidentes durante a vida do paciente. O teste de PSA não vai, por si só, distinguir entre tumores agressivos que estejam em fase inicial (e que se desenvolverão rapidamente) e queles que não são agressivos.
· As diversas agências internacionais de avaliação de tecnologias em saúde referem que os estudos até o momento demonstram que a realização do teste do PSA em homens assintomáticos (rastreamento) leva ao excesso de diagnósticos de câncer de próstata nos grupos rastreados. Elas também destacam que, além de não abordarem questões importantes como a qualidade de vida e o custo, os estudos também não conseguiram demonstrar impacto na mortalidade por câncer da próstata no grupo rastreado.
· Em consonância com as evidências científicas disponíveis e as recomendações da OMS, a organização de ações de rastreamento para o câncer da próstata não é recomendada. Homens que demandem espontaneamente a realização do exame de rastreamento, devem ser informados por seus médicos sobre os riscos e benefícios associados a essa prática e posteriormente definirem em conjunto com a equipe de saúde pela realização ou não do rastreamento.
Ricos X benefícios; fatores de risco e prevenção 
· Câncer de mama
Risco X benefício 
· A mamografia de rastreamento pode ajudar a reduzir a mortalidade por câncer de mama, mas também expõe a mulher a alguns riscos.
· Benefícios:
· Encontrar um câncer no início e ter um tratamento menos agressivo. 
· Menor chance de morrer por câncer de mama, em função do tratamento precoce. 
· Riscos:
· Resultados incorretos
· Suspeita de câncer de mama, que requer outros exames, sem que se confirme a doença. Esse alarme falso (resultado falso-positivo) gera ansiedade e estresse. 
· Câncer existente, mas resultado normal (resultado falso-negativo). Esse erro gera falsa segurança à mulher. 
· Ser diagnosticada e tratada, com cirurgia (retirada parcial ou total da mama) quimioterapia e radioterapia, de um câncer que não ameaçaria a vida. Isso ocorre em virtude do crescimento lento de certos tipos de câncer de mama. 
· Exposição aos Raios X (raramente causa câncer, mas há um discreto aumento do risco quanto mais frequente é a exposição)
Fatores de Risco
· Não há uma causa única. Diversos fatores estão relacionados ao câncer de mama. O risco de desenvolver a doença aumenta com a idade, sendo maior a partir dos 50 anos.
· Fatores de risco:
Comportamentais/ambientais:
· Obesidade e sobrepeso após a menopausa. 
· Sedentarismo. 
· Consumo de bebida alcoólica. 
· Exposição frequente a radiações ionizantes (raios X, mamografia e tomografia).
História reprodutiva/hormonais: 
· Primeira menstruação (menarca) antes de 12 anos.
· Não ter tido filhos.
· Primeira gravidez após os 30 anos.
· Não ter amamentado.
· Menopausa após os 55 anos.
· Ter feito uso de contraceptivos orais por tempo prolongado.
· Ter feito reposição hormonal pós-menopausa, principalmente por mais de cinco anos.Hereditários/genéticos:
· História familiar de:
• Câncer de ovário.
• Câncer de mama em homens.
• Câncer de mama em mulheres, principalmente antes dos 50 anos. 
· A mulher que possui alterações genéticas herdadas na família, especialmente nos genes BRCA1 e BRCA2, tem risco elevado de câncer de mama. 
· Apenas 5 a 10 % dos casos da doença estão relacionados a esses fatores.
Prevenção do câncer de mama 
· A prevenção do câncer de mama não é totalmente possível em função da multiplicidade de fatores relacionados ao surgimento da doença e ao fato de vários deles não serem modificáveis. De modo geral, a prevenção baseia-se no controle dos fatores de risco e no estímulo aos fatores protetores, especificamente aqueles considerados modificáveis.
· Os principais fatores de risco relacionados ao desenvolvimento do câncer de mama são: falta de atividade física, tabagismo, má alimentação, peso corporal acima do indicado, hábitos sexuais, inadequados, fatores ocupacionais, bebidas alcoólicas, exposição solar, radiações e medicamentos.
· Estima-se que por meio da alimentação, nutrição e atividade física é possível reduzir em até 28% o risco de a mulher desenvolver câncer de mama. Controlar o peso corporal e evitar a obesidade, por meio da alimentação saudável e da prática regular de exercícios físicos, e evitar o consumo de bebidas alcoólicas são recomendações básicas para prevenir o câncer de mama. A amamentação também é considerada um fator protetor.
· A terapia de reposição hormonal (TRH), quando estritamente indicada, deve ser feita sob rigoroso controle médico e pelo mínimo de tempo necessário.
· câncer de próstata
Riscos X benefícios no rastreamento do câncer de próstata 
· Alguns especialistas são contra de se fazer exames de rotina em homens sem sintomas, pois pode trazer tanto benefícios quanto riscos à saúde. Outros, no entanto, são a favor. 
· Benefícios: realizar o exame pode ajudar a identificar o câncer de próstata logo no inicio da doença, aumentando assim a chance de sucesso no tratamento. Tratar o câncer de próstata na fase inicial pode evitar que se desenvolva e chegue a uma fase mais avançada.
· Riscos: ter um resultado que indica câncer, mesmo não sendo, gera ansiedade e estresse, além da necessidade de novos exames, como a biópsia. Diagnosticar e tratar um câncer que não evoluiria e nem ameaçaria a vida. O tratamento pode causar impotência sexual e incontinência urinária. Os riscos desses exames estão relacionados às consequências dos seus resultados e não à sua realização.
Fatores de risco para câncer de próstata 
· Existem alguns fatores que podem aumentar as chances de um homem desenvolver câncer de próstata. São eles:
· Idade: o risco aumenta com o avançar da idade. No Brasil, a cada dez homens diagnosticados com câncer de próstata, nove têm mais de 55 anos.
· Histórico de câncer na família: homens cujo o pai, avô ou irmão tiveram câncer de próstata antes dos 60 anos, fazem parte do grupo de risco.
· Sobrepeso e obesidade: estudos recentes mostram maior risco de câncer de próstata em homens com peso corporal mais elevado
Prevenção do câncer de próstata:
· Já está comprovado que uma dieta rica em frutas, verduras, legumes, grãos e cereais integrais, e com menos gordura, principalmente as de origem animal, ajuda a diminuir o risco de câncer, como também de outras doenças crônicas não-transmissíveis. Nesse sentido, outros hábitos saudáveis também são recomendados, como fazer, no mínimo, 30 minutos diários de atividade física, manter o peso adequado à altura, diminuir o consumo de álcool e não fumar.
· Entre os fatores que mais ajudam a prevenir o câncer de próstata estão:
· Ter uma alimentação saudável.
· Manter opeso corporal adequado.
· Praticar atividade física.
· Não fumar.
· Evitar o consumo de bebidas alcoólicas.
· Câncer de colo do útero
Fatores de risco para câncer de colo do útero 
· Infeções:
· Herpes simples tipo 2 (HSV-2)
· Clamídia, sífilis e gonorreia são frequentes em mulheres com neoplasia cervical, existe hipótese de que as infecções crônicas aumentem o potencial oncogênico do HPV.
· Infecções do trato genital inferior podem agir como co-fator ao tornar a mucosa mais frágil e sucetivel a infecção viral e também como imunossupressor local
· Parceiros sexuais:
· Maior proteção contra infecções e menor incidência de câncer em mulheres cujos parceiros usam preservativos.
· Numero de parceiros que a mulher teve e que seu atual parceiro teve no passado são fatores de risco para a neoplasia.
· Mulheres viúvas de homens que tiveram câncer de pênis também apresentam maior incidência.
· Anticoncepcionais Hormonais:
· Encontrada maior número de células com receptores estrogênico nas neoplasias cervicais.
· Relacionado também ao menor uso de métodos anticonceptivos de barreira permitindo assim o contato com agentes oncogênicos.
· Tabaco:
· Efeito imunossupressor
· Relacionado com o aumento de derivados de nicotina pelo muco cervical
· Dieta 
· Imunossupressão/HIV
· HPV
Prevenção câncer de colo do útero 
· A prevenção primária, que visa evitar a ocorrência da doença, é obtida de maneira educacional com divulgação às adolescentes dos comportamentos de risco, na busca ativa e tratamento das lesões precursoras.
· Prevenção secundária é realizada com a detecção e tratamento dos casos subclínicos e iniciais.
· A alta prevalência do Ca de colo consequente a sua alta incidência e longa evolução subclínica, permite que os programas de detecção precoce sejam muito eficientes se bem planejados, com ampla abrangência populacional e continuidade.
· O câncer do colo do útero pode ser prevenido evitando-se a infecção pelo virus HPV, através da vacinação ou uso de preservativo, ou, após a ocorrência dessa infecção, por meio do exame preventivo ginecológico (Papanicolaou).
· Com ele é possível descobrir precocemente se uma mulher tem lesões precursoras (que surgem antes) ao câncer do colo do útero. Caso tenha, essas lesões devem ser tratadas, conforme a orientação médica para que não evoluam para um tumor maligno.
Bibliografia
1. Fauzer Simão Abrão. Tratado de oncologia genital e mamária, 2 edição. 2006
2. CÂNCER DE MAMA: é preciso falar disso. 2014 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA)/ Ministério da Saúde. - Reimpressão em 2017 - 4a edição revista e atualizada.
3. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento (Série A: Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Primária nº29). Brasília, 2010.
4. Câncer de mama: sintomas, tratamentos, causas e prevenção. Portal do Ministério da Saúde
5. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016.
6. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva Câncer de próstata: vamos falar sobre isso? / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. – Rio de Janeiro: Inca, 2017.