MÓDULO 2 - Lesão de Tecidos Moles

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MÓDULO 2
Identificar os mecanismos mais comuns de lesões dos tecidos moles
MECANISMOS DE LESÃO DOS TECIDOS MOLES
A lesão de tecidos moles, decorrente de um trauma, acontece em razão do tipo de movimento realizado durante uma ação corporal específica. Os mecanismos de lesão são diretamente ligados ao movimento executado, à intensidade desse movimento e ao plano em que ele é realizado. Entorses, luxações e distensões musculares são as mais frequentes lesões descritas na literatura e habitualmente ocorrem por torções súbitas, trações, mudanças de direção, quedas com apoio de membros inferiores ou superiores, alongamentos ou contrações musculares de caráter excessivo. Entorses e luxações ocorrem com mecanismos de lesões em cadeia cinética aberta ou fechada.
Um mecanismo de lesão em cadeia cinética fechada ocorre quando o segmento distal à lesão está fixado ou apoiado em alguma superfície (solo, parede).
As lesões em cadeia cinética aberta acontecem quando o segmento distal à lesão está livremente se movimentando no espaço.
Conhecer os mecanismos de lesão de um processo traumático é de grande valia para o diagnóstico, a identificação da estrutura anatômica atingida, o prognóstico e o plano de tratamento adequado. Neste módulo, estudaremos os mecanismos de lesão das entorses, luxação e distensão musculares, abordando alguns músculos e articulações.
ENTORSE
A entorse resulta de uma torção ou de um excessivo alongamento articular, com consequente estiramento ligamentar, ruptura ou separação do local de fixação do ligamento com a sua superfície óssea.
Atenção
As entorses podem levar a lesões ligamentares graves de específicas articulações, como também a danos capsulares, cartilaginosos e da membrana sinovial.
Dependendo de sua gravidade, as entorses podem apresentar 3 tipos de graus:
 Graus de lesão ligamentar.
Na entorse de primeiro grau, onde somente algumas fibras ligamentares são rompidas, pode existir a ocorrência de edema mínimo e movimentos articulares ainda preservados.
Na entorse de segundo grau, haverá rompimento ligamentar parcial, edema um pouco mais pronunciado, dor e incapacidade funcional, com pequena limitação dos movimentos. Porém, não há movimento anormal da articulação.
Na entorse de terceiro grau, há ruptura total do ligamento, edema severo, incapacidade funcional e movimentação articular anormalmente visível.
Alguns tipos de entorses são raros, sendo outros mais comuns. Abordaremos as entorses articulares mais comuns e seus mecanismos de lesão.
Entorse de tornozelo
É considerada a entorse articular mais comum e frequente. Os mecanismos de lesão incluem inversão e eversão do tornozelo e movimentos rotacionais do corpo, frequentemente estando os pés apoiados no solo.
 Mecanismo de lesão das entorses de tornozelo. 1 - Inversão 2 - Eversão 3 - Rotação.
Situações que exijam dorsiflexão e flexão plantar, embora menos comuns, também podem ser incluídas. No entanto, as entorses por inversão do pé são as mais comuns. O ligamento talofibular anterior impede o deslocamento anterior, a rotação interna e a inversão do talus, sendo, por isso, o mais frequentemente lesado nas entorses de tornozelo por inversão. O ligamento deltoide é lesado em eversão.
A posição do pé, durante o processo que desencadeará a entorse, pode levar a lesões ligamentares graves e à fratura maleolar.
Você sabia
Os maiores grupos de riscos para entorses de tornozelos são as crianças, por sua fragilidade ligamentar, e os atletas, por realizarem grandes variedades e intensidades de movimentos, principalmente de mudança de direção, em suas atividades desportivas.
Com o intuito de melhor fixação entre os mecanismos de lesão na entorse de tornozelo, os movimentos que as produzem e as respectivas lesões ligamentares, observe o quadro abaixo para simplificar esta relação.
	Mecanismos de lesão e movimentos que a causam
	Ligamentos afetados
	Inversão forçada, com flexão plantar
	Talofibular anterior (principalmente), calcaneofibular, e talofibular posterior
	Eversão com abdução do pé
	Deltoide
	Rotação interna da tíbia, com eversão e dorsiflexão
	Tibiofibular anterior e tibiofibular posterior
	Flexão plantar extrema
	Talofibular posterior
Quadro: Mecanismos de lesão, movimentos que as causam e respectivas lesões ligamentares.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
Entorse de joelho
As entorses de joelho são traumatismos bastante comuns e podem levar principalmente a lesões ligamentares e meniscais, originando instabilidades nessa articulação. Os mecanismos de lesão mais frequentes são em cadeia cinética fechada. Além das estruturas já citadas, as cartilagens e cápsulas articulares apresentam probabilidade de lesão.
O ligamento cruzado anterior é o mais lesado nas entorses de joelho.
Em conjunto com o ligamento cruzado posterior, limita primariamente o movimento de translação anterior da tíbia sobre o côndilo femoral e controla a rotação da tíbia.
Portanto, o cruzado posterior também pode ser lesado em movimentos rotacionais.
Isso, contudo, não quer dizer que os ligamentos colaterais medial e lateral não sejam incluídos nesse mecanismo de lesão. Nas lesões ligamentares do joelho podem ocorrer estiramentos ou rupturas incompletas apenas. Porém, não é raro a presença de rupturas completas, dos ligamentos medial e lateral (com ou sem ruptura dos ligamentos cruzados) ou dos ligamentos cruzados isoladamente.
O mecanismo habitual de lesão dos ligamentos colateral medial e lateral ocorre por forças de tensões provocadas na tíbia sobre o fêmur (esforços em valgo, para o medial e em varo para o lateral), sendo que, no caso do colateral lateral, essa força é mais intensa. O ligamento cruzado anterior é lesado quando forças rotacionais e de desaceleração atuam na articulação tibiofemoral, rodando-a ou em combinação com um movimento de hiperextensão. O ligamento posterior é lesado por uma força agindo posteriormente na extremidade superior da tíbia.
 Mecanismos de lesão ligamentar. Acompanhar descrição no texto.
O quadro abaixo apresenta de forma simplificada os primários mecanismos de lesão ligamentar do joelho e os respectivos ligamentos que podem ser lesados.
	Mecanismos de lesão ligamentar
	Ligamentos lesados
	- Rotação do corpo para o lado oposto do pé de apoio com rotação externa do membro inferior com o pé fixo ao solo
- Hiperextensão do joelho com o pé fixo ao solo ou com o pé livre (“chute no ar”)
- Estresse em valgo com rotação interna ou externa da articulação tibiofemoral
	Cruzado anterior (maior incidência de lesão)
	- Hiperextensão extrema do joelho
- Queda ao solo com o joelho fletido e pés em flexão plantar
	Cruzado posterior (pouca incidência de lesão)
	- Estresse em valgo (tensão na face lateral do joelho forçando-o para dentro)
	Colateral Medial
	- Estresse em varo (tensão na face medial do joelho forçando-o para fora)
	Colateral lateral
Quadro: Mecanismos primários de lesão ligamentar do joelho e ligamentos que podem ser lesados.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
As lesões meniscais por entorse de joelho são também muito frequentes e podem ocorrer com ou sem lesões ligamentares. O menisco medial é principalmente lesado, com incidência maior do que o menisco lateral. Isso se justifica pelo fato de o menisco medial ser, fisiologicamente, menos móvel que o lateral.
Os meniscos são estabilizadores secundários da articulação do joelho, portanto, levam a instabilidades significativas dessa articulação. O mecanismo de lesão meniscal é, na sua grande totalidade, ligado ao movimento rotacional do joelho.
 Mecanismo rotacional comum nas lesões de meniscos.
Um pouco diferente das lesões ligamentares por entorse, a lesão do menisco exige um movimento de flexo-extensão do joelho:
Durante o movimento de flexão e extensão, ocorre movimentos meniscais para frente e para trás.
O movimento de rotação interna do joelho, na posição de flexão, conduz o menisco medial para o centro da articulação.
Uma súbita extensão do joelho pode pinçar o corno posterior desse menisco e produzir sua ruptura o outro tipo de lesão.
No caso domenisco lateral, podemos pensar no mesmo mecanismo descrito acima, no entanto o movimento rotacional produzido é a rotação externa.
Os tipos de lesões de menisco já foram descritos anteriormente no módulo 1. O quadro abaixo simplifica os mecanismos de lesão dos meniscos.
	Mecanismos de lesão meniscal
	Menisco lesado
	Rotação interna e flexão, seguida de extensão rápida do joelho, com os pés fixos no solo.
	Menisco medial
	Rotação externa e flexão, seguida de extensão rápida do joelho, com os pés fixos no solo.
	Menisco lateral
Quadro: Mecanismos de lesão dos meniscos de forma simplificada.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
LUXAÇÃO
A luxação pode ser definida como a perda de congruência articular entre as superfícies que compõem uma articulação (processos intermediários, são definidos como subluxação). Etiologicamente, ela pode ser:
Traumática
Congênita
Patológica
Na verdade, a grande maioria das articulações do nosso corpo pode ser luxada. A literatura é vasta quanto à descrição de diversos tipos de articulações em que ocorre luxação. Em nosso estudo, vamos abordar as luxações de ombro, cotovelo, joelho (articulação femoropatelar) e quadril, uma vez que essas são as mais presentes em pacientes atendidos nas clínicas ambulatoriais.
Atenção
O deslocamento traumático de uma articulação é a causa mais observada para a origem das luxações. Esse deslocamento é facilitado onde as articulações apresentam grande amplitude de movimento e/ou suas superfícies articulares são mais planas. Em geral, ligamentos, músculos e cápsulas articulares são frequentemente acometidos.
Os mecanismos de lesão das luxações estão relacionados a falhas de tensão dos estabilizadores dinâmicos (músculos) e à movimentação além dos limites fisiológicos articulares. Associada a um trauma externo de caráter rotacional, uma superfície articular é impulsionada em um determinado sentido, enquanto a outra se mantém em posição normal.
Tipicamente, haverá súbito quadro álgico e bloqueio do movimento, quer pela contratura reflexa que ocorre no momento do trauma, quer pela perda de contato entre as superfícies ósseas.
A dor e a perda de mobilidade articular não podem ser pré-requisitos para o diagnóstico diferencial entre as luxações e as fraturas (fato que, muitas vezes, pode ser pensar em crer), já que ambos os sintomas são comuns aos dois casos patológicos.
Dados radiológicos são bastante importantes, ainda que se tenha muita certeza que ocorreu uma luxação. Um exame de raios X de rotina deve ser realizado para identificar o tipo de desvio e afastar ou não a possibilidade de presença também de fratura, ou seja, uma fratura-luxação.
Luxação de ombro
A articulação glenoumeral é composta de uma superfície rasa (tipo bola e soquete), que propicia uma grande amplitude aos movimentos do ombro. Não obstante, apresenta todos os pré-requisitos para ser uma das mais frequentes, se não a mais frequente, articulação com história de luxação.
Anatomia da articulação do ombro.
A articulação do ombro, para sua estabilidade, requer um sincronismo de alto nível entre seus músculos e as articulações esternoclaviculares, acromioclaviculares, glenoumerais e escapulo-dorsais. O mecanismo de lesão mais provável das luxações de ombro é um trauma indireto com o ombro forçado em abdução, extensão e rotação externa. Pode também acontecer a partir de uma queda com o braço em flexão e adução.
Praticamente, pode haver dois tipos de lesões:
Anterior
Mais comum, sendo o mecanismo de lesão, por exemplo, uma queda com a mão espalmada ou uma queda sobre o próprio ombro.
Posterior
Quando ocorre um trauma direto na face anterior do ombro, deslocando a cabeça do úmero para trás.
Luxação de cotovelo
As luxações de cotovelo são em ordem a segunda mais frequente luxação articular de membro superior. São classificadas em simples ou complexas. A luxação de cotovelo simples é a mais habitual, representado cerca de 74% dos casos (REZAIE et al., 2020). Desse percentual, a articulação do cotovelo mais afetada é a úmero-ulnar. Alguns mecanismos de lesão são sugeridos na literatura, como o direcionamento de carga para o antebraço, estando o cotovelo fletido, ou sobre a mão, onde o cotovelo estaria estendido. Ambos em cadeia cinética fechada. Outro mecanismo proposto e mais complexo seria uma queda onde ocorresse hiperextensão do cotovelo em valgo, com o antebraço em pronação e o ombro em abdução.
 Imagem radiológica de luxação posterior do cotovelo.
Luxação de joelho (articulação femoropatelar)
Luxação medial da patela.
A luxação da patela é um quadro bem observado nas clínicas de traumatologia e ortopedia. É uma lesão vista em muitos atletas de diversas modalidades desportivas, principalmente no futebol e voleibol. A entorse de joelho sem contato, em flexão e com a articulação em valgo (ver mecanismo de lesão das entorses de joelho) é o principal mecanismo de luxação patelar em 93% de todos os casos (DUTHON, 2015).
Quando aguda, é considerada pouco frequente, no entanto, na realidade, essa luxação é quase sempre subdiagnosticada. O fator responsável por essa afirmativa se baseia na premissa de que algumas luxações patelares são reduzidas espontaneamente, tornando o diagnóstico difícil depois de algum tempo. Sobre os mecanismos de lesão aguda nas luxações da patela, podemos destacar: a rotação do fêmur internamente com o pé fixado, juntamente com a contração do quadríceps (que é súbita nesta ocasião, um trauma direto), levando a um posicionamento em valgo do joelho ou um trauma na face medial da patela, deslocando-a.
Luxação do quadril
As luxações da articulação do quadril são raras quando as confrontamos com as luxações já estudadas neste módulo. No entanto, são as mais observadas em acidentes automobilísticos. Portanto, serão abordadas aqui por serem um problema de saúde pública, além de sua incidência vir aumentando no decorrer dos anos (GIORDANO, 2003).
A estabilidade da articulação do quadril depende da sua arquitetura óssea e dos tecidos moles que a compõe. Traumas de alta intensidade são os eventos capazes de desestabilizá-la. A luxação da articulação coxofemoral ocorre quando há perda de contato entre as superfícies articulares, levando à incongruência entre o trocanter femoral e o acetábulo.
Luxação posterior de quadril.
O quadro clínico além da dor, obviamente presente, pode estar associado à lesão do nervo ciático e a fraturas geralmente relacionadas à direção na qual o trauma ocorreu. O mecanismo de luxação do quadril mais descrito na literatura está relacionado a uma força anterior aplicada contra o joelho fletido e o quadril flexionado, aduzido e rodado internamente. A força é transmitida através do fêmur e faz com que a cabeça femoral se desloque. Outro mecanismo de luxação é a queda de determinada altura. Nessas situações, o que determina se ocorrerá luxação ou fratura é a intensidade do trauma, sua direção e o posicionamento em que se encontra a articulação coxofemoral.
Observe, agora, um resumo dos principais mecanismos das luxações articulares, descritas neste módulo.
	Mecanismos das Luxações
	Articulação
	Queda com a mão espalmada, com ombro em abdução e rotação externa, associada ao cotovelo em extensão.
	Ombro
	Queda com o cotovelo em extensão ou flexão.
Queda com a mão espalmada e com o cotovelo em hiperextensão, com o antebraço em pronação e o ombro abduzido.
	Cotovelo
	Rotação interna do joelho com o pé fixo, estresse em valgo por forças traumáticas (traumas indiretos), impacto direto sobre a região medial da patela.
	Femoropatelar
	Trauma frontal na articulação do joelho, com o joelho em flexão, quadril em flexão, em rotação interna e adução (pancada da parte anterior do joelho no painel do carro em um acidente automobilístico).
Queda de determinada altura, de costas, com impacto primário da face posterior do quadril.
	Quadril
Quadro: Principais mecanismos das luxações articulares descritos no módulo de forma resumida.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
DISTENSÃO MUSCULAR
A distensão muscular é caracterizada por lesões das fibras muscularesde forma direta ou indireta. Ela decorre do estresse (alongamento) excessivo ou esforço exagerado, principalmente, da musculatura estriada esquelética. Além da ruptura parcial ou completa de algumas unidades miofibrilares, rupturas com essas características podem ocorrer na inserção tendinosa no osso, na junção musculotendinosa ou no próprio tendão. Trata-se de uma afecção traumática muito comum em desportistas de uma forma geral, atletas profissionais, praticantes de atividade físicas e esportistas de fim de semana. Atinge também, muito frequentemente, indivíduos sedentários.
As distensões por traumas diretos ocorrem quando o agente causador da lesão atinge diretamente o músculo afetado. Um exemplo simples desse ocorrido pode ser visto em partidas de futebol, quando o joelho de um atleta se choca com o músculo quadríceps do seu adversário.
As distensões indiretas se dão quando o músculo se contrai súbita e intensamente contra uma resistência imposta, por exemplo nas fases de arranque ou de frenagem de um indivíduo, respectivamente, quando vai iniciar ou terminar uma corrida.
Para que seja avaliada sua gravidade, são propostos 3 tipos de distensão muscular, nivelados em graus, compatíveis com a intensidade e a extensão da lesão.
Graus de distensão muscular
1 - Distensão no tendão
2 - Distensão das fibras musculares
3 - Distensão na junção músculo-tendinosa
Vamos conferir essa classificação no quadro abaixo:
	GRAU
	Características da distensão muscular
	Grau I
	Lesão leve – Bem comum. Ocorre estiramento, sem ruptura, de poucas fibras musculares. A integridade do tecido muscular permanece inalterada.
Dor local que permite a realização de atividades, que costumeiramente aparece quando o corpo “esfria”.
	Grau II
	Lesão moderada - Uma maior quantidade de fibras dessa vez está rompida, o que produz durante as atividades físicas o aparecimento de fisgadas no local. A dor impede que a atividade física possa prosseguir.
	Grau III
	Lesão grave – Ocorre rompimento total das fibras musculares. Edema e hematoma podem ser observados, fato que não claramente ocorre nos graus anteriores. Há grande dificuldade e, às vezes, impossibilidade de movimentar a região afetada, por conta do intenso quadro álgico. O tratamento pode ser cirúrgico. Das três classificações, essa é a menos comum.
Quadro: Classificação da distensão muscular.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.