Gestao da Qualidade Hospitalar

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Gestão da Qualidade, Auditoria e 
Acreditação Hospitalar 
 
 
 
 
 
 
BEM-VINDOS AO EBOOK 
 
4 
Autor(a): Uol Cursos/Ciatech 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gestão da Qualidade, Auditoria e Acreditação Hospitalar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1ª Edição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÃO PAULO 
UOL CURSOS TECNOLOGIA EDUCACIONAL LTDA. 
CIATECH TECNOLOGIA EDUCACIONAL LTDA. 
2022 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ISBN: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Todos os direitos desta edição são reservados a 
UOL Cursos Tecnologia Educacional ltda. e Ciatech tecnologia educacional ltda. 
É proibida a reprodução total ou parcial por quaisquer meios, sem autorização escrita da empresa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CIATECH TECNOLOGIA EDUCACIONAL LTDA./ UOL CURSOS TECNOLOGIA EDUCACIONAL LTDA. 
Al: Barão de Limeira, 425 – 7º andar 01202-000 São Paulo - SP 
www.crescabrasil.com.br/ www.portaleducacao.com.br 
 
 
http://www.crescabrasil.com.br/
http://www.portaleducacao.com.br/
 
6 
SUMÁRIO 
 
 
 
MÓDULO I 
1 GESTÃO DA QUALIDADE 
1.1 BASES FUNDAMENTAIS PARA GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE 
SAÚDE 
1.2 GARANTIA DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE 
1.3 GERENCIAMENTO POR PROCESSOS 
1.4 GERENCIAMENTO DE RISCO CLÍNICO E NÃO CLÍNICO 
1.5 GESTÃO DE PESSOAS PARA A QUALIDADE 
1.6 PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO MODELO DE GESTÃO DA QUALIDADE 
 
 
 
MÓDULO II 
2 INDICADORES E FERRAMENTAS PARA QUALIDADE 
2.1 INDICADORES HOSPITALARES 
2.2 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO E PAINEL DE BORDO DE UM HOSPITAL 
2.3 CONTROLE ESTATÍSTICO DO PROCESSO 
2.4 PLANEJAMENTO DA MEDIÇÃO DE DESEMPENHO E DESDOBRAMENTO 
ESTRATÉGICO 
 
 
MÓDULO III 
3 AUDITORIA 
3.1 CONCEITOS BÁSICOS PARA A AUDITORIA DA QUALIDADE 
3.2 METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA GESTÃO EM SAÚDE E 
TÉCNICAS BÁSICAS DE AUDITORIA DA QUALIDADE 
3.3 AUDITORIA INTERNA E AUTOAVALIAÇÃO DOS PROCESSOS GERENCIAIS 
3.4 PLANO DE AUDITORIA, SELEÇÃO E PREPARAÇÃO DOS AUDITORES 
INTERNOS 
 
7 
3.5 RELATÓRIO DE AUDITORIA 
3.6 PROCESSO DE MELHORIA CONTÍNUA DA GESTÃO 
 
 
 
MÓDULO IV 
4 ACREDITAÇÃO HOSPITALAR E CERTIFICAÇÕES 
4.1 METODOLOGIAS DE ACREDITAÇÃO 
4.2 OS FUNDAMENTOS DO MODELO DE ACREDITAÇÃO 
4.3 SELOS DE QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE: JCI, ONA E PLANETREE 
4.3.1 JCI 
4.3.2 ONA 
4.3.3 Planetree 
4.4 A ESTRUTURA DO MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO 
4.5 ACREDITAÇÃO INTERNACIONAL: METODOLOGIA, CONCEITO DE 
ACREDITAÇÃO, O PROCESSO DE EDUCAÇÃO E PREPARAÇÃO DAS 
INSTITUIÇÕES 
4.6 FERRAMENTAS PARA IMPLANTAÇÃO DA ACREDITAÇÃO 
GLOSSÁRIO 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
8 
MÓDULO I 
 
 
1 GESTÃO DA QUALIDADE 
 
1.1 BASES FUNDAMENTAIS PARA GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE 
SAÚDE 
Bonato (2011) afirma que a “Qualidade” é uma práxis iluminada pela crítica e 
vice-versa; se entendida e tratada nessa perspectiva, representa uma importante 
contribuição para a existência, concretude e historicidade do setor. 
Para compreender o espaço da qualidade na avaliação, em um campo 
marcado por especificidades, é necessário reconhecer o caráter polissêmico da 
qualidade. Vuori aponta que o “conceito de qualidade em saúde tem muitas facetas e 
autores diferentes podem utilizar significados distintos para esse termo. O termo [...] 
denota um grande espectro de características desejáveis”. 
Para Bose, Pontes e Vasconcelos, a complexidade do conceito qualidade 
exprime o do desafio de “interpretar a interpretação” da qualidade na avaliação 
operacionalizada pelos atores no nível central. 
A seguir, o Quadro 1 apresenta alguns conceitos relacionados à Qualidade no 
sentido da Saúde. 
QUADRO 1 - CONCEITOS RELACIONADOS À QUALIDADE NO SENTIDO 
DA SAÚDE 
Autor Conceito 
Donabedian, 
1980 
“Propõe que na redefinição do sentido da qualidade, deve-se desenvolver a base 
científica para mensurar a efetividade e a eficiência; equilibrar a assistência prestada 
nos aspectos técnicos e nas relações interpessoais; equilibrar, na 
assistência, a efetividade e os custos, assim como, os valores individuais e sociais. 
Lembra ainda, que é importante avaliar a habilidade para identificar o que é mais 
 efetivo e eficiente em termos de assistência à saúde, pois depende do conhecimento 
científico prévio, caso contrário os juízos sobre qualidade podem ser duvidosos.” 
Donabedian, 
1985 
“Considerou ainda, que existe uma Epidemiologia da Qualidade com sua tradicional 
tríade, envolvendo tempo, lugar e pessoas e que este modelo é aplicável para o 
estudo da melhoria da qualidade em saúde.” 
Organização 
Mundial de 
Saúde, 1993 
“Assistência à saúde em função de um conjunto de elementos que incluem: um alto 
grau de competência profissional, a eficiência na utilização dos recursos, um mínimo 
de riscos e um alto grau de satisfação dos pacientes e um efeito favorável 
na saúde.” 
Graham, 
1995 
“A gestão da qualidade é a adoção de programas desenvolvidos internamente ou 
segundo padrões externos, capazes de comprovar um padrão de excelência 
assistencial, a partir da melhoria contínua da estrutura, dos processos e resultados.” 
 
9 
Paladini, 
2007 
“A qualidade é entendida pelo atendimento aos padrões técnicos estabelecidos e 
adotados em relação ao produto ou serviço. O produto ou serviço é considerado de 
qualidade quando atende perfeitamente, de forma confiável e segura e no tempo 
certo as necessidades dos clientes.” 
 
 
A Figura 1 representa graficamente a evolução do conceito de qualidade, 
ilustrando a sua perspectiva ampla e contemporânea. 
 
FIGURA 1 - EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE QUALIDADE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diante da diversidade dos conceitos de qualidade, alguns autores analisam 
que as várias definições têm algo em comum: confluem para a adequação do 
serviço/produto à demanda que busca atender. 
Rever de maneira sucinta os conceitos básicos da Gestão Pela Qualidade 
Total e contribuir para reforçar as evidências de viabilidade da aplicação da gestão 
pela qualidade ao setor de prestação de serviços de saúde é o que vários estudiosos 
têm buscado. 
A metodologia da “Qualidade Total” surge como ferramenta de apoio para 
tratar esta realidade e adota alguns significados, como: qualidade de trabalho, serviço, 
informação, processo, estrutura e pessoas. Implica a satisfação das expectativas e 
necessidades dos clientes por meio de uma gestão científica dos processos, baseada 
em fatos e dados, voltada para a correção e prevenção de erros. Deve ser baseada 
na manutenção e melhoria dos padrões de desempenho atuais, com produtos e 
 
10 
serviços melhores e mais competitivos, participação e envolvimento dos membros da 
organização, considerando os aspectos éticos que envolvem a prestação dos serviços 
de saúde. A autora apresenta também as seguintes recomendações: consolidar e 
aprofundar a aplicação de metodologias de qualidade para os serviços de saúde; 
gerar plano de desenvolvimento e capacitação efetiva de recursos humanos, como 
fator essencial de qualidade institucional; realizar pesquisa com as instituições que 
aplicaram as diferentes metodologias de “Qualidade”, buscando objetivamente avaliar 
“o antes e o depois” da aplicação, obtendo um panorama nacional dos avanços da 
gestão em saúde; incrementar ações de controle e avaliação de Programas de 
Qualidade voltados para a gestão da melhoria dos serviços do sistema de saúde. 
Alguns aspectos são relevantes na Gestão de Qualidade Total (GQT), que 
são: o controle, o processo, o produto e os clientes (itens que serão discutidos mais 
adiante). 
Analisar a administração em serviços de saúde, destacando-se as funções e 
responsabilidades da gerência, assim como as etapas para a implementação da 
qualidade nos serviços de saúde, desde os princípios básicos até a sua prática efetiva, 
tem sido o grande desafio, conforme afirma Mezomo . 
 
Partindo do desenvolvimento da teoria da administração científica,no final do século XIX, 
passando pelas teorias clássicas da administração, as teorias neoclássicas até chegar às teorias 
mais atuais, é possível fazer uma revisão das principais abordagens teóricas da administração. 
Destacam-se suas contribuições e limitações para a organização do trabalho na sociedade, bem 
como a influência dessas teorias para a organização do trabalho no setor saúde. Resgatar as 
teorias administrativas em seus aspectos positivos e negativos contribui para a fundamentação de 
escolhas e para experimentação de novos modelos. O Quadro 2 apresenta os teóricos e a 
evolução do conceito de Qualidade ao longo dos tempos
 
11 
.QUADRO 2 - PRINCIPAIS TEÓRICOS E A EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE 
QUALIDADE AO LONGO DOS TEMPOS 
Teórico Período Conceito 
Frederick W. 1856-1915 Fundamenta-se na aplicação de métodos da ciência positiva, 
Taylor racional e metódica aos problemas administrativos, a fim de 
“Administração alcançar a máxima produtividade. 
Científica” 
Henri Fayol 1910 Propôs a racionalização da estrutura administrativa e a empresa 
“Teoria passa a ser percebida como uma síntese dos diversos órgãos 
Clássica da que compõe a sua estrutura. Estabeleceu os princípios da boa 
Administração” 
(ou Fayolismo) 
 administração, sendo dele a clássica visão das funções do 
administrador: organizar, planejar, coordenar, comandar e 
controlar. 
Henry Ford 
“Fordismo” 
1913 Introduziu em sua fábrica de automóveis os princípios da linha de 
montagem, da produção em série e em alta escala, até hoje 
observados nas indústrias modernas. O modelo taylorista/fordista 
difundiu-se no mundo e influenciou fortemente todos os ramos da 
produção. 
Shewhart 1939 Desenvolveu estudos sobre Controle de Processos e 
Amostragens, com base no seu trabalho na Bell Telephone Co., 
hoje conhecido como Controle Estatístico de Qualidade. 
Ishikawa 
 
 
 
Entre as 
décadas de 
1960 e 1990. 
Introduziu a ideia dos Círculos de Controle da Qualidade (CCQ) 
que pode ser definido como “sendo um pequeno grupo voluntário 
de funcionários pertencentes ou não à mesma área de trabalho, 
treinados da mesma maneira, com compreensão da mesma 
filosofia e os mesmos objetivos, e que tentam melhorar o 
desempenho, reduzir os custos, aumentar a eficiência, etc., 
especialmente no que se refere à qualidade dos seus produtos 
ou de seu trabalho”. 
Crosby Considera a qualidade como a conformidade do produto/serviço 
com as exigências. 
Deming Refere que a qualidade deve ter como objetivo as necessidades 
do usuário, necessidades presentes e futuras. 
Juran Relaciona a adequação do produto/serviço à finalidade ou uso. 
 
Feigenbaum 
 Considera o total das características de um produto/serviço 
referentes a marketing, engenharia, manufatura e manutenção, 
pelas quais o produto ou serviço, quando em uso, atenderá às 
expectativas do cliente. 
 
É factível compreender que, a partir da década de 80, as alternativas 
administrativas, de gestão e organização do trabalho que estão associadas, 
frequentemente, à superação dos modelos tayloristas/fordistas de organização do 
trabalho, podem favorecer a participação dos trabalhadores nos processos de tomada 
de decisão. Destacam-se a cooperação; a valorização de grupos de trabalho; a 
diminuição de níveis hierárquicos; autogerenciamento por setores e áreas; delegação 
de tarefas, responsabilidade compartilhada e transparência nas decisões. 
 
 
12 
No entanto, as teorizações das diversas correntes administrativas acerca da 
organização do trabalho encontram-se ainda bastante centradas no aumento da 
produtividade e eficiência da organização, permanecendo o trabalhador em segundo 
plano, embora, nem sempre, esta condição seja explicitada. A discussão acerca dos 
modelos participativos traz uma contribuição diferenciada no sentido de aliar 
produtividade e participação. Porém, os modelos clássicos de gerenciamento 
influenciaram a administração de recursos humanos em saúde, o que, nas últimas 
décadas, tem levado as organizações a resultados insatisfatórios e ineficientes, pois 
não respondem às necessidades atuais. 
Para D'Innocenzo, a forma de gerir a qualidade nas organizações de saúde 
vem causando ao longo dos últimos anos uma inquietude nos gestores, dirigentes e 
nos profissionais da área de saúde. Isto reflete o descompasso existente entre as 
práticas de gestão, as exigências das organizações e as necessidades dos 
profissionais. Para minimizar essa disritmia exige-se o conhecimento de conceitos 
sobre indicadores, auditorias e certificações, e das várias ferramentas de qualidade 
para ajudar a compreender e a complementar as práticas renovadas na gestão das 
organizações de saúde enquanto prestadoras de serviços à população. As 
organizações de saúde precisam compreender a necessidade de mudar, avaliar, 
certificar e acreditar para assim responder às expectativas e necessidades dos 
clientes, encantando-os em um processo contínuo. 
Assim, os serviços de saúde iniciaram o engajamento no movimento pela 
qualidade já existente em outras áreas de atuação. Avedis Donabedian, pediatra 
armênio radicado nos Estados Unidos, foi o pioneiro no setor de saúde, sendo o 
primeiro autor que se dedicou de maneira sistemática a estudar e publicar sobre 
qualidade em saúde. Esse autor absorveu da teoria de sistemas a noção de 
indicadores de estrutura, processo e resultado, adaptando-os ao atendimento 
hospitalar, abordagens que se tornaram um clássico nos estudos de qualidade em 
saúde. 
A discussão sobre qualidade permite que se amplie o campo conceitual e 
facilite a operacionalização da avaliação da qualidade dos serviços de saúde. 
Donabedian ainda estabeleceu sete atributos como os pilares de sustentação que 
definem a qualidade em saúde, quais sejam: a eficácia, efetividade, eficiência, 
otimização dos recursos, aceitabilidade, legitimidade e equidade. Também fazem 
 
13 
parte de atributos da qualidade: equidade, acessibilidade, adequação e qualidade 
técnico-científica. São citadas, ainda, a continuidade dos cuidados e a comunicação 
entre o profissional e o usuário. 
Mais adiante serão apresentados e discutidos os princípios norteadores à 
Gestão da Qualidade e às práticas relacionadas à Garantia da Qualidade em Serviços 
de Saúde, ao Gerenciamento por Processos, ao Gerenciamento de Risco Clínico e 
Não Clínico, à Gestão de Pessoas para a Qualidade e o Processo de Implantação do 
Modelo de Gestão da Qualidade. 
1.2 GARANTIA DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE 
 
Com o objetivo de alcançar os mais elevados padrões assistenciais, os 
hospitais buscam iniciativas que respondem as necessidades dos clientes, e por isso 
a qualidade tornou-se um fator significativo, conduzindo instituições para os mercados 
nacionais e internacionais, buscando êxito organizacional e crescimento (BONATO, 
2011). 
Nos serviços de saúde a qualidade pode ser percebida pelos clientes por meio 
dos seus componentes tangíveis e intangíveis. A tangibilidade de um serviço é aquilo 
que o cliente vê e sente, como a aparência física do local. Os componentes intangíveis 
são amabilidade e cordialidade, ou seja, os que estão diretamente ligados ao 
relacionamento da equipe profissional com os clientes. 
Segundo Las Casas, as dimensões da qualidade em serviços são: 
• confiabilidade – é importante para prestar serviços de qualidade, gerada 
pela habilidade de fornecer o que foi prometido de forma segura e precisa; 
• segurança – clientes querem dos prestadores de serviços a habilidade de 
transmitir segurança e confiança, caracterizada pelo conhecimento e cortesia 
dos funcionários; 
• aspectos tangíveis – os aspectos físicos que circundam a atividade de 
prestação de serviço também têm sua importância como fator de influência, 
como instalações, equipamentos, aparência dos funcionários etc.; 
• empatia – grau de cuidado e atenção pessoal dispensado aos clientes, 
como a capacidade de se colocar no lugar dos outrose, também, a 
receptividade, que é a disposição de ajudar os clientes e fornecer serviços 
com presteza. 
 
14 
Fadel e Regis Filho (2009) concluem que: 
 
[...] o conhecimento da percepção dos clientes possibilita a elaboração de 
uma caracterização do serviço prestado, objetivando, por exemplo, subsidiar 
a construção dos instrumentos de avaliação para que seja possível 
correlacionar a qualidade percebida e a qualidade avaliada do serviço 
prestado. A avaliação permite que as organizações conheçam 
detalhadamente o seu desempenho, considerando os critérios de excelência. 
Não se trata apenas de organizar os serviços para a demanda, mas de 
ordená-los para as necessidades dos clientes que são e serão sempre sua 
razão de ser. 
 
Neste sentido, a garantia da qualidade estará diretamente associada à 
elaboração de estratégias tanto para avaliação deste predicado quanto para 
implementação de padrões organizacionais (clínicos ou não) por meio de programas 
locais ou nacionais. A atenção deve estar direcionada para os atributos da ualidade, 
considerando o desejo de qualquer organização à sobrevivência e à satisfação dos 
clientes. 
Segundo Dellaretti Filho e Drumond, a única forma de garantir a sobrevivência 
das organizações é buscar imprimir nelas os atributos da qualidade: moral, segurança, 
qualidade intrínseca e entrega e custo. Esses atributos podem ser mais bem 
explicados na figura a seguir. 
 
 
FIGURA 2 - DIMENSÕES DA QUALIDADE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A partir da ilustração (Figura 2) compreende-se que a “Moral” representa a 
base de uma empresa, ou seja, o alicerce, e possui relação direta com o clima 
organizacional e o nível de motivação dos colaboradores; e, os pilares de sustentação 
de uma empresa visam atender às expectativas dos clientes ou, “Preferência do 
Cliente”, e apoiam-se na qualidade intrínseca, entrega, custo e segurança. 
 
15 
O processo de garantia da qualidade deve ser catalisado a partir do 
pressuposto de que “o produto nos serviços de saúde é o resultado do contato direto 
entre profissionais e pacientes e das ações e interações que constituem essa relação” 
. 
A amplitude da qualidade nos serviços de saúde deve ser compreendida e 
aplicada sob a lógica do gerenciamento de processos, do gerenciamento de risco e 
da gestão de pessoas, em suas distintas dimensões. A garantia da qualidade tornar-
se-á evidente a partir da utilização de parâmetros de desempenho, muitas vezes 
classificados e monitorados por indicadores, por meio de processos de auditorias. 
Ratifica-se a necessidade de parâmetros legítimos e validados para uma avaliação 
confiável. 
Tomando como norte os processos de avaliação para garantia da qualidade, 
pode-se dizer que os selos conferidos por meio desses processos traduzem 
positivamente os resultados obtidos por estes indicadores e, contudo, o desempenho 
do serviço ou da empresa. 
Cabe destacar que a metodologia de avaliação escolhida pela empresa é livre 
e voluntária, e não está condicionada a nenhum tipo de obrigação fiscal. Nos serviços 
de saúde, estes processos de avaliação, geralmente, recebem o nome de acreditação 
(ver Glossário) ou, simplesmente, certificação (ver Glossário), cujo objetivo é de 
estimular a melhoria contínua da qualidade da assistência, permitindo, desta forma, 
que os hospitais acreditados sigam critérios básicos comuns, conquistando a 
confiança dos usuários, independente do local em que estes sejam atendidos. 
No Brasil, principalmente a partir dos anos 90, instituições públicas e privadas 
estão desenvolvendo estratégias no sentido de adotarem programas de garantia da 
qualidade. No Estado de São Paulo, em 1991, foi criado o Programa de Controle da 
Qualidade Hospitalar (CQH), patrocinado pela Associação Paulista de Medicina (APM) 
e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Esta 
proposta tem apoiado os esforços da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) 
para implantar no Brasil um Programa Nacional de Acreditação Hospitalar contando 
com a adesão de aproximadamente cem hospitais do Estado e tem como objetivo 
principal realizar avaliação do atendimento médico-hospitalar prestado à comunidade, 
de maneira responsável, isenta e transparente, possibilitando a adoção de um novo 
modelo de serviço e introdução de instrumentos gerenciais que conduzam a maior 
 
16 
eficácia e eficiência. Iniciativas semelhantes às do CQH ocorreram em outros estados 
brasileiros alinhados aos princípios do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. 
 
1.3 GERENCIAMENTO POR PROCESSOS 
 
O planejamento, a revisão de processos e o acompanhamento de 
performance, assim como melhorias constantes, passaram a ser vitais para o 
posicionamento das organizações no mercado. Sistemas de Qualidade foram 
adotados na busca de competitividade, de eficiência e eficácia dos processos e dos 
altos índices de desempenho com resultados de sucesso. Esse movimento refletiu 
mudanças na gestão das organizações, cujo olhar dirigiu-se à reestruturação, 
inovação e para a busca de excelência, por meio de práticas mais racionais e 
focadas nas demandas dos clientes. Dentre as mudanças requeridas, destacam-se: 
a visão sistêmica da organização dos seus processos institucionais; a transformação 
dos indivíduos, com ações dirigidas por novos paradigmas, buscando 
autorrealização e inovação; estímulo ao desenvolvimento de novas capacidades, da 
criatividade e alta produtividade, mobilizando sujeitos mais capazes, criativos e 
produtivos. Verifica-se, por parte das organizações, tendência à valorização dos 
talentos humanos para atuarem como agentes participativos do (re)planejamento e 
da ressignificação do contexto do trabalho vigente. Constata-se, portanto, que os 
profissionais vêm sofrendo influências diversas. Entre elas, o trabalho que contribuiu 
para mudanças no plano profissional e pessoal, exigindo do trabalhador postura 
ativa, participativa e transformadora, afetando diretamente as relações com as 
organizações e o modo de fazer. 
De acordo com Bittar um dos primeiros passos para o entendimento da 
gestão de processos é o estudo do modelo de Fleming (Figura 3). 
 
17 
 
 
FIGURA 3 - MODELO DE FLEMING 
 
 
 
 
Fleming o define como toda tecnologia envolvida nos cuidados ao paciente, e 
também pode ser definido como um conjunto de atividades de trabalho inter-
relacionados que se caracteriza por requerer certos insumos e tarefas particulares, 
implicando em um valor agregado com vistas a obter resultados. 
Donabedian absorveu da teoria de sistemas a noção de indicadores de 
estrutura, processo e resultado, conforme ilustra a Figura 3, adaptando-os ao 
atendimento hospitalar, abordagens que se tornaram um clássico nos estudos de 
qualidade em saúde, sendo: 
 
 
O componente “Estrutura” corresponde às características relativamente 
estáveis e necessárias ao processo assistencial, abrangendo a área física, recursos 
humanos (número, tipo, distribuição e qualificação), recursos materiais e financeiros, 
sistemas de informação e instrumentos normativos técnico-administrativos, apoio 
político e condições organizacionais. 
O componente “Processo” corresponde à prestação da assistência segundo 
padrões técnico-científicos, estabelecidos e aceitos na comunidade científica sobre 
determinado assunto e, a utilização dos recursos nos seus aspectos quanti- 
qualitativos. Inclui o reconhecimento de problemas, métodos diagnósticos, diagnóstico 
e os cuidados prestados. 
 
18 
necessidades e desejos são levantados e posteriormente atendidos por intermédio 
de programas e serviços. 
FIGURA 4 - MODELO DE BITTAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bittar (1999) apresenta um modelo acerca do meio ambiente ou meio, em que 
demonstra os inúmeros fatores com suas variáveis interferindo no processo de 
produção de programas e serviços (Figura 4). Observe ainda que esses processos 
necessitam de planejamento, organização,coordenação/direção, onde 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O componente “Resultados” corresponde às consequências das atividades 
realizadas nos serviços de saúde, ou pelo profissional em termos de mudanças 
verificadas no estado de saúde dos pacientes, considerando também as mudanças 
relacionadas a conhecimentos e comportamentos, bem como a satisfação do usuário 
e do trabalhador ligada ao recebimento e prestação dos cuidados, respectivamente. 
 
19 
Em síntese, Nogueira cita “a importância de seguir um processo, ou seja, um 
conjunto de meios para se chegar a um fim”. O processo seria uma sequência de 
ações (passos) que norteiam as atividades a serem desenvolvidas. Ao conhecer e 
controlar os processos menores pode-se localizar os problemas e agir sobre a causa 
fundamental. 
 
 
1.4 GERENCIAMENTO DE RISCO CLÍNICO E NÃO CLÍNICO 
 
 
 
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a qualidade da 
assistência à saúde envolve um conjunto de elementos que incluem: um alto grau de 
competência profissional, a eficiência na utilização dos recursos, um mínimo de riscos 
e um alto grau de satisfação dos pacientes e um efeito favorável na saúde . 
Considerando a prerrogativa da OMS, o gerenciamento de risco em serviços 
de saúde e, sobretudo no ambiente hospitalar, deve ser imperativo, garantindo ao 
cliente, tanto interno quanto externo, uma assistência livre de riscos e danos. 
É comum a Gestão de Risco comportar a Farmacovigilância, a 
Tecnovigilância, a Hemovigilância e a vigilância de Saneantes. Observa-se em 
algumas instituições a formação de uma Comissão de Gestão de Risco, muitas vezes, 
compreendida e/ou denominada de Segurança do Paciente. 
A discussão do Gerenciamento de Risco, clínico ou não (ver Glossário), será 
contemplada neste módulo sob a ótica do Programa de Segurança do Paciente. 
Rothbarth (2011) afirma que esse programa prevê o gerenciamento de todos os riscos 
descritos no Manual Brasileiro de Acreditação e, assim, é subdividido em outros 
projetos. O gerenciamento de risco é recente na realidade brasileira, entretanto, 
observa-se a preocupação das instituições em aderir a esta prática que busca garantir 
a segurança do paciente, dos profissionais, da instituição e do meio ambiente. Neste 
sentido, aborda não somente os riscos assistenciais, mas prevê os ocupacionais, 
institucionais, administrativos e civis, implicando sua identificação e gerenciamento, 
mediante ações corretivas e/ou preventivas. 
 
20 
A Análise de Risco é o processo sistemático de Identificação, Avaliação e 
Tratamento das possíveis perdas ou eventos, sejam elas relacionadas a questões 
financeiras (diminuição da rentabilidade), patrimoniais (quebra, perda de capital) ou 
de prestígio profissional (perda da imagem do estabelecimento, pela sinistralidade) 
que permanentemente qualquer instituição de saúde está exposta todos os dias do 
ano, durante as 24 horas . 
A ocorrência de um evento deverá ser analisada por uma comissão, 
geralmente vinculada à gestão de risco hospitalar, que deverá se desenvolver por 
meio de um mapeamento sério e minucioso, na tentativa de buscar as causas do 
evento. Devem-se buscar as causas e não exatamente os “culpados”. Outro item 
importante é que o evento pode ou não estar relacionado a uma não conformidade, 
mas se as medidas preventivas forem suficientes, nem toda não conformidade 
produzirá um evento. Da mesma forma, nem sempre os eventos atingirão o paciente 
– convencionalmente estes eventos são chamados de near miss – e mesmo quando 
atingirem nem sempre produzirão danos, porém na ocorrência de danos 
denominamos o evento como adverso e, desta forma, algumas medidas deverão ser 
tomadas, como a notificação às Agências Reguladoras. 
Compreenda o termo evento como um incidente definido como uma 
circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao 
paciente. 
Independente da ocorrência de dano, os eventos devem ser notificados à 
Gestão do Risco em nível institucional, que promoverá o mapeamento e irá construir 
junto à equipe envolvida um plano de ação. Cabe à Gestão do Risco o 
acompanhamento do plano de ação. Mais ainda, a Gestão de Risco deve estar 
instrumentalizada de ferramentas para detecção de incidentes e, principalmente, 
munida de know-how (ver Glossário) para estabelecimento de ações que possam 
prevenir ou moderar a progressão de um incidente causar dano ao paciente, o que 
chamamos de “fator de mitigação”. 
Neste sentido, o gerenciamento de risco deve fazer parte de um programa 
maior, que é o Programa de Segurança do Paciente. Esse programa é parte das 
propostas de Gestão da Qualidade. 
Um programa de Segurança do Paciente deve apresentar princípios básicos 
em Segurança do Paciente, incluindo o entendimento dos Fatores Humanos e o Erro 
 
21 
na Interface Homem-Máquina, de modo a criar uma Cultura de Segurança, 
observando a relação Segurança versus Qualidade. 
Deve-se ter atenção especial ao mapeamento de erros e falhas, ou até mesmo 
“quase-falhas”, pois estes estão relacionados a uma cascata de eventos e não 
somente a uma determinada pessoa. O fator humano deve ser analisado na produção 
de um incidente, mas como uma das dimensões e não somente como fator isolado 
e único. A criação de uma atmosfera de culpa e punição de colaboradores envolvidos 
na produção de um incidente gera uma cultura de medo que, naturalmente, faz com 
que haja subnotificação dos eventos, o que, consequentemente, afeta a qualidade. 
Observe o quadro a seguir que traz alguns dos termos aplicados à Segurança 
do Paciente. 
 
 
QUADRO 3 - TAXONOMIA E CLASSIFICAÇÃO DOS EVENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A Estrutura Conceitual da Classificação Internacional para Segurança do 
Paciente (CISP) visa caracterizar os incidentes por meio de classes de conceitos. 
Estas classes de conceitos conseguem trazer todas as características do incidente à 
tona, e mais ainda, permitem sua análise e fundamentação para melhorias no sentido 
de diminuir os riscos de novos incidentes (Figura 5). 
 
22 
De modo geral, a análise de risco e o compromisso institucional com a 
segurança do paciente são fatores inerentes a uma política de qualidade, que 
dependem do estabelecimento de uma cultura de qualidade organizacional. Os 
gestores necessitam de estratégias claras, confiáveis e validadas e os colaboradores 
precisam compreender a estrutura, devem ser coparticipantes das ações e entender 
que o processo visa melhorias contínuas. Gerenciamento de risco, clínico ou não, 
utilizam indicadores com metas predefinidas que fornecerão informações para tomada 
de decisão (os indicadores serão discutidos no Módulo 2). 
 
 
FIGURA 5 - ESTRUTURA CONCEITUAL 
 
23 
 
 
Cabe destacar que o Gerenciamento de Risco deve ter um fluxo de notificação 
que seja claro e esteja amplamente divulgado na instituição. Importante que este 
sistema de notificação forneça aos colaboradores a garantia do sigilo, a fim de evitar 
exposições desnecessárias e punições descabidas. Os formulários ou fichas de 
notificação devem ser de fácil preenchimento e devem estar acessíveis a todos, 
independente do nível hierárquico. A proposta é que qualquer colaborador possa em 
qualquer tempo fazer a notificação. Caberá à Gestão do Risco o mapeamento. A título 
de exemplo, segue um modelo de ficha de notificação onde será definido o plano de 
ação. 
FIGURA 6 - FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS 
 
 
FONTE: Elaborado pelo próprio autor. 
 
24 
São muitas as ferramentas e metodologias para mapear o evento/incidente. 
Todas buscam de alguma forma compreender os múltiplos fatores envolvidos na 
gênese do evento, assim conhecer as fragilidades do processo. O plano de ação 
terá como ponto de ataque as fragilidades neste processo, seja para corrigir o 
problema (ação reativa) ou evitá-lo (ação pró-ativa). O ponto chave da questão é tomarconsciência das fragilidades e estabelecer intervenções de forma compartilhada e 
pactuada com os diferentes atores do processo. 
São premissas importantes à análise do evento: O erro/acidente nunca é 
unifatorial; é sistêmico e, portanto, não é uma questão de se procurar um culpado, 
mas de encontrar a falha do processo; e, os perigos estão latentes no sistema, basta 
que haja uma falha em barreiras para que ele se transforme em um evento. 
Uma forma simples para compreender o aspecto multifatorial é o 
entendimento do modelo conhecido como “Modelo do Queijo Suíço”, proposto por 
James Reason (2000). Na prática, as barreiras defensivas são como fatias de queijo 
suíço, com muitos furos. Somente quando os furos (erros latentes), nas várias 
camadas defensivas, estão momentaneamente dispostos em uma mesma linha 
permite-se que a trajetória do acidente venha a ocorrer. 
 
 
 
 
FIGURA 7 - MODELO DO QUEIJO SUÍÇO 
 
Pessoas 
(Técnicas, 
procedimentos) 
Defesas 
(Tecnologia, 
capacitação, 
protocolos) 
Organização 
(Decisões e 
processos) 
Erro 
Ativ 
Local de 
Trabalho 
(Estrutura, 
condições de 
trabalho) 
Teoria das Condições Latentes: Modelo do Queijo Suíço 
 
25 
 
Esse modelo visa substituir o jogo da culpa e da vergonha por uma abordagem 
conhecida como “modelo mental sistêmico”, que pressupõe à condição humana o erro, 
isto é, humanos erram – e conclui que a segurança depende da criação de sistemas 
que antecipem o erro. Tentar alcançar o comportamento humano perfeito e mais 
ainda, a tentativa de encolher os buracos do queijo (erros 
latentes), assim como criar múltiplas camadas sobrepostas (barreiras), podem 
diminuir a probabilidade de que os “buracos” se alinhem novamente. 
Observe no quadro a seguir a proposta do Sistema de Gerenciamento e 
Vigilância do Risco do Hospital Albert Einstein. 
 
 
QUADRO 4 - DECÁLOGO DE SEGURANÇA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A gestão do risco pode ser estabelecida no contexto pró-ativo, bem como 
reativo, e para cada uma destas categorias se inserem as seguintes vertentes: 
1) estabelecimento do contexto de gestão de risco pró-ativo (mapeamento 
de riscos): 
• análise geral de riscos; 
• identificação dos riscos; 
• análise dos riscos; 
• tratamento dos riscos; 
• estabelecimento de aceitabilidade; 
 
26 
• promoção de mudanças no contexto; 
• monitoramento da eficácia. 
• 
2) estabelecimento do contexto de gestão de risco reativo (gestão de 
eventos adversos): 
• sistema de notificação de eventos adversos; 
• classificação de eventos adversos; 
• investigação; 
• análise; 
• tratamento dos riscos; 
• estabelecimento de aceitabilidade; 
• promoção de mudanças no contexto; 
• monitoramento de eficácia; 
• processo de disclosure; 
• processo de monitoramento de reincidências. 
 
Dentre as ferramentas para a Gestão de Risco podem ser elencadas as 
seguintes, de acordo com o objetivo: 
1) busca de informação: 
• levantamento de risco (Bow-tie, FMEA, COSO, mapeamento de 
processo, etc.); 
• investigação de evento adverso (DEPOSE, Tripod); 
• análise das causas (ACR; ferramentas da qualidade, etc.); 
• melhoria de processo (PDCA, Lean, Kaizen, etc.). 
2) análise de riscos: 
• classificação dos riscos segundo frequência e gravidade; 
• matriz de esforço; 
• ferramentas epidemiológicas e estatísticas. 
Essas ferramentas devem ser selecionadas de acordo com as necessidades 
do serviço/situação, considerando a aplicabilidade e as limitações de cada uma. 
 
 
27 
 
 
 
 
1.5 GESTÃO DE PESSOAS PARA A QUALIDADE 
 
É impossível falar de gerência de qualidade sem considerar, em primeiro 
lugar, desenvolvimento de Recursos Humanos. As organizações que conhecemos, 
envolvidas no processo de implantação deste tipo de atitude (entendendo, portanto, 
gerência de qualidade, acima de tudo, como atitude), defrontam-se com a 
necessidade de desenvolver um novo “pacto” interno, em que a valorização do 
trabalhador é um passo inicial e pré-requisito para qualquer seguimento. Desta forma, 
também se conhecem organizações que não conseguem desencadear o processo por 
recearem os investimentos necessários. A administração da qualidade não é receita, 
nem deve ser encarada corno modismo. Por isto, seguir receitas é arriscado, quando 
não danoso. A criatividade deve ser a bússola da organização, se e quando esta 
considerar oportuno mudar sua cultura para oferecer serviços mais adequados às 
necessidades percebidas. As técnicas já desenhadas são, sem dúvida, úteis, mas não 
são mais que técnicas. Neste caso, o fundamental são os princípios, entre os quais os 
éticos, que devem sair dos discursos e chegar às práticas. 
Os recursos humanos de uma instituição representam pontos-chave para a 
Gestão da Qualidade, como possíveis agentes de transformação, e principais fatores 
de melhoria e garantia da qualidade onde desenvolvem sua prática profissional. 
Além disso, a qualidade requer mudanças comportamentais por parte dos 
profissionais, por meio do conhecimento e sua disseminação, desenvolvimento de 
habilidades e consequente modificação de atitudes. 
A mudança implica no desenvolvimento da consciência dos profissionais, bem 
como de todos os envolvidos, por que são os profissionais que mudam a trajetória da 
instituição relacionada à qualidade. 
É preciso considerar que o comprometimento e envolvimento dos recursos 
humanos dependem de vários fatores, tais como motivação, capacitação e 
metodologia de trabalho. Partindo-se da premissa de que a motivação é algo 
Sugestão de leitura: 
- Harada, M. J. C. S. et al. O erro humano e a segurança do paciente. São Paulo: Atheneu, 2006. 
- Wachter, R. M. Compreendendo a Segurança do Paciente. Porto Alegre: Artmed, 2010. 
 
28 
pessoal e interno, é preciso criar ambientes de motivação, bem como estabelecer 
mecanismos de reconhecimento e recompensas àqueles que obtêm os melhores. 
A adoção de modelos mais democráticos e participativos implica em “mexer 
em esquemas de poder” e isto envolve uma gama de trabalhadores no meio 
hospitalar. Qualquer mudança na estrutura de gerenciamento destas organizações 
implica em negociações com os diversos segmentos para que se concretize. 
O programa de qualidade deve ter objetivos claros e metas alcançáveis. A 
metodologia escolhida pela instituição, que geralmente está relacionada a um 
processo de certificação ou acreditação, deve ser amplamente divulgada. Os 
colaboradores, ou seja, os recursos humanos devem ser entendidos na lógica do 
capital de maior relevância neste processo, e devem receber tratamento ético. Os 
gestores devem ter cuidado com as cobranças e a produção de ambientes sob alta 
pressão e estresse. A mudança de comportamento por parte dos colaboradores 
dependerá daquilo que a instituição cultivar. 
Os recursos humanos necessitarão de treinamento e capacitação para ideal 
compreensão das propostas da “qualidade”. 
Quanto à capacitação, tem-se nos treinamentos a busca da sensibilização e 
envolvimento dos profissionais. Destacam que para um bom desempenho da Gestão 
da Qualidade o treinamento é imprescindível, especialmente para a média gerência e 
a área operacional. Isso por que a implantação de processo de qualidade e a obtenção 
de seu sucesso estão atreladas, em parte, ao preparo das pessoas para o 
desenvolvimento de ações e estabelecimento de uma cultura da qualidade. 
Há que se estabelecer, porém, estratégias adequadas à estruturação de 
programas da qualidade voltados para a capacitação e produção de benefícios para 
os funcionários, os quais não se restrinjam, exclusivamente, a prêmios em dinheiro ou 
promoções. Outros recursos podem ser utilizados, tais como: destaques para a 
unidade que atingiu as metas, a exemplo do que é observado nos Círculos de Controle 
da Qualidade, cujas premiações acontecem sob a forma de presentes, certificados e 
diplomas; ou pequenas premiações em dinheiro para custear algumas despesas do 
própriogrupo. 
 
29 
É muito comum a criação de “times”, onde cada grupo fica responsável por 
um conjunto de ações, abrangendo vários aspectos, como: acompanhamento de 
indicadores, treinamento, auditorias internas. O importante na formação de times é 
identificar as lideranças, desenvolver competências e habilidades, estimular o trabalho 
em equipe e compartilhar as responsabilidades. Naturalmente, cria-se um clima de 
trabalho mais harmônico e as poucos a cultura de qualidade vai sendo impregnada na 
rotina de trabalho. 
A realização de jogos interativos, atividades lúdicas e, por exemplo, a criação 
de um dia da semana dedicado à qualidade, em que os colaboradores utilizem 
assessórios que remetam à política de qualidade (camisa institucional, 
botons/broches, boné etc.) e realizem propostas vinculadas ao programa, tem sido 
estratégias de sucesso em alguns hospitais, com resultados positivos. 
O importante é envolver e sensibilizar os colaboradores para os avanços que 
um programa de qualidade imprime diretamente na assistência prestada ao cliente e 
os benefícios associados também às rotinas de trabalho. 
Os serviços de recursos humanos devem estar preparados para inovar e criar 
atividades de sensibilização e capacitação. Igualmente, o próprio serviço deve possuir 
indicadores com metas bem definidas que possam avaliar a sua progressão e 
desenvolvimento dentro do programa de qualidade. Dentre esses indicadores 
destacam-se os relacionados à Educação Continuada: Treinamentos oferecidos, 
adesão dos colaboradores aos treinamentos, eficácia dos treinamentos. E os 
relacionados ao departamento de pessoal, recrutamento e seleção de pessoas: 
programa de retenção de talentos, absenteísmos, turnover, dentre outros. Cabe 
também à Gestão de Recursos Humanos a implantação de um sistema de 
comunicação eficaz e de relacionamento interpessoal. 
Um exemplo interessante e que pode ser mediado pela Gestão de Recursos 
Humanos é a formação de uma comissão de qualidade, constituída por colaboradores 
de diferentes áreas, pessoas estas identificadas pelo desempenho, habilidades, 
compromisso, liderança, dentre outros atributos, e que desejam trabalhar em prol da 
qualidade, onde assumirão competências gerenciais para tomada de decisão e, 
futuramente, poderão formar multiplicadores em suas áreas de abrangência. Desta 
forma, a cultura de qualidade vai se disseminando em toda instituição, de forma 
gradativa e natural. 
 
30 
 
 
 
1.6 PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO MODELO DE GESTÃO DA QUALIDADE 
 
 
 
Conforme já foi discutido nos tópicos anteriores, a implantação de um modelo 
de qualidade em uma instituição hospitalar demanda tempo e investimentos tanto 
financeiro como de capital humano. As organizações hospitalares e de saúde de um 
modo geral, por si só, são complexas. A assistência ao cliente engloba o envolvimento 
de equipes multidisciplinares em uma estrutura que comporta sistemas e serviços 
altamente especializados. Por outro lado, os serviços de apoio a essa estrutura 
exigem extremo zelo e segurança quanto às práticas e técnicas aplicadas. Neste 
sentido, um modelo de qualidade irá garantir a segurança necessária à excelência na 
prestação dos serviços oferecidos. 
As instituições hospitalares são livres para escolher o modelo que melhor 
convenha a sua estrutura e também a sua missão, visão e valores institucionais. A 
busca por um selo de qualidade em instituições hospitalares tem sido cada vez maior, 
tanto pela preocupação com a oferta de serviços de qualidade como pela 
competitividade de mercado. 
A metodologia pode ser em nível de certificação ou acreditação hospitalar, 
nacional ou internacional. A seguir, o quadro ilustra as principais metodologias. 
 
 
QUADRO 5 - METODOLOGIAS PARA GESTÃO DA QUALIDADE HOSPITALAR 
 
Metodologia Propósito 
International Organization for 
Standardization (ISO) 
A ISO é uma federação mundial atualmente com 
90 membros, composta pelos organismos 
nacionais de normalização da cada país, no Brasil 
representada pela Associação Brasileira 
de Normas Técnicas (ABNT). 
Organização Nacional de Acreditação (ONA) A ONA é uma organização não governamental. 
Trata-se de pessoa jurídica de direito privado sem 
fins lucrativos e de interesse coletivo, que tem 
atuação nacional. Tem definido como sua visão 
se tornar o Sistema Brasileiro de Acreditação e a 
Organização Nacional de Acreditação até 2010. 
Aplica as regras do Manual Brasileiro de 
acreditação Hospitalar. O 
programa se divide em três níveis. 
Consórcio Brasileiro de Acreditação de O Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) é o 
 
31 
Sistemas e Serviços de Saúde (CBA) único representante da Joint Commission 
International (JCI) no Brasil. avaliadores 
verificarão a conformidade da estrutura, dos 
processos e dos resultados obtidos pelo hospital 
comparados com padrões do manual. 
Controle de Qualidade Hospitalar (CQH) O CQH é um sistema de informações que visa a 
avaliar a qualidade do atendimento médico- 
hospitalar, baseado no registro, na análise de 
dados, na aferição da adequação dos serviços em 
conformidades com as suas normas e 
critérios. 
Canadian Council on Health Services 
Accreditation (CCHSA) 
A Acreditação Canadense tem como foco a 
segurança do paciente e as boas práticas no 
atendimento. 
Prêmio Nacional de Gestão em Saúde (PNGS) O Prêmio Nacional da Gestão em Saúde (PNGS) 
foi criado em 2003, a partir da iniciativa da 
Fundação Nacional da Qualidade (FNQ) e do 
Controle da Qualidade Hospitalar (CQH), com o 
objetivo de incentivar as organizações da área 
da saúde a avaliarem e buscarem melhorias 
contínuas de seus sistemas de gestão. 
FONTE: Elaborado pelo próprio autor. Baseado em Bonato, 2011. 
 
 
 
Compreender como se efetiva a “Qualidade” e como os diferentes Sistemas 
de Avaliação são praticados, qual a percepção dos diferentes atores sociais que 
participam nesse processo, nos diferentes níveis de ação em saúde, é um desafio 
constante a ser realizado pelo gestor, é o que afirma Bonato. O autor cita também que 
o planejamento, a revisão de processos e o acompanhamento de performance, assim 
como melhorias constantes, passaram a ser vitais para o posicionamento das 
organizações no mercado, onde os Sistemas de Qualidade foram adotados na busca 
de competitividade, de eficiência e eficácia dos processos e dos altos índices de 
desempenho com resultados de sucesso. 
O processo de implantação de um modelo de gestão de qualidade revela-se 
a partir de um movimento com mudanças na gestão das organizações, dentre as quais 
se destacam: a visão sistêmica da organização dos seus processos institucionais; a 
transformação dos indivíduos, com ações dirigidas por novos paradigmas, buscando 
autorrealização e inovação; estímulo ao desenvolvimento de novas capacidades, da 
criatividade e alta produtividade, mobilizando sujeitos mais capazes, criativos e 
produtivos. 
Conforme discutido anteriormente, verifica-se, por parte das organizações, 
tendência à valorização dos talentos humanos para atuarem como agentes 
participativos do replanejamento sob a ótica da qualidade. 
 
32 
Bonato sugere, em seu artigo, algumas recomendações relacionadas à busca 
pela qualidade, considerando o processo de implantação de um modelo de gestão 
diferenciado: consolidar e aprofundar a aplicação de metodologias de qualidade para 
os serviços de saúde; gerar plano de desenvolvimento e capacitação efetiva de 
recursos humanos, como fator essencial de qualidade institucional; realizar pesquisa 
com as instituições que aplicaram as diferentes metodologias de “Qualidade”, 
buscando objetivamente avaliar “o antes e o depois” da aplicação, obtendo um 
panorama nacional dos avanços da gestão em saúde; incrementar ações de 
controle e avaliação de Programas de Qualidade voltadas para a gestão da melhoria 
dos serviços e sistema de saúde. 
 
 
34 AN02FREV001/REV 4.0 
32 
 
 
 
MÓDULO II 
 
 
 
2 INDICADORESE FERRAMENTAS PARA QUALIDADE 
 
 
 
Para avaliar a qualidade da assistência é necessário traduzir os conceitos e 
definições gerais, da melhor maneira, em critérios operacionais, parâmetros 
e indicadores, validados e calibrados pelos atributos da estrutura, processo e 
resultados (DONABEDIAN, 1980). 
 
 
 
2.1 INDICADORES HOSPITALARES 
 
 
 
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), indicadores são 
marcadores da situação da saúde, performance de serviços ou disponibilidade de 
recursos definidos para permitir a monitorização de objetivos, alvos e performances 
(WHO, 1996). Os indicadores de saúde podem ser de três tipos: 
• resultados (outcomes – situação de saúde ou mortalidade); 
• processos (assistência e gestão de saúde); 
• determinantes (fatores comportamentais e conhecimento público). 
Os indicadores proporcionam as informações necessárias e mensuráveis para 
descrever tanto a realidade como as modificações devidas à presença do serviço ou 
assistência. 
Os principais indicadores, segundo Takashina, são: 
a) indicadores estratégicos – informam o “quanto” a organização se encontra 
na direção da consecução de sua visão. Refletem o desempenho em relação 
aos fatores críticos para o êxito; 
b) indicadores de produtividade (eficiência) – medem a proporção de 
recursos consumidos com relação às saídas do processo; 
c) indicadores de qualidade (eficácia) – focam as medidas de satisfação dos 
clientes e as características do produto/serviço; 
 
35 
d) indicadores de efetividade (impacto) – focam as consequências nos 
produtos/serviços. Fazer a coisa certa da maneira certa; 
e) indicadores de capacidade – medem a capacidade de resposta de um 
processo por meio da relação entre as saídas produzidas por unidade de 
tempo. 
A avaliação da situação de saúde de uma comunidade pode ser 
complementada por coeficientes e índices provenientes de medidas de avaliação 
hospitalar, também conhecidas como medidas hospitalares ou indicadores 
hospitalares. Os indicadores hospitalares são instrumentos utilizados para avaliar o 
desempenho hospitalar, envolvendo sua organização, recursos e metodologia de 
trabalho. Os dados coletados nas diversas áreas do hospital, quando relacionados 
entre si, transformam-se em instrumentos de gestão úteis para a avaliação da 
assistência prestada, quantidade e tipo de recursos envolvidos, controle dos custos 
gerados na produção dos serviços e seu grau de resolutividade. 
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), os 
indicadores podem ser agrupados nas seguintes categorias: coeficientes hospitalares, 
coeficientes de mortalidade, coeficientes de morbidade e coeficientes com 
Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Observe o quadro a seguir e visite a 
página da ANVISA indicada, para conhecer melhor estes indicadores. 
 
 
QUADRO 6 - INDICADORES PARA AVALIAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE 
 
- Coeficientes hospitalares 
Censo médio diário; 
Duração média da internação; 
Porcentagem de ocupação; 
Coeficiente de mortalidade hospitalar; 
Coeficiente específico de mortalidade hospitalar; 
Coeficiente de necropsia; 
Taxa de mortalidade neonatal hospitalar (TxMNeH); 
Taxa de mortalidade pós-operatório (TxMPO); 
Taxa de cesarianas (TxCe); 
Taxa de ocupação hospitalar (TxOH); 
Taxa de produtividade hospitalar (TxPH); 
Taxa de média de permanência (TxMP); 
Taxa de mortalidade hospitalar (Tx MH); 
Taxa de mortalidade operatória; 
Taxa de pacientes com infecção hospitalar (Tx); 
Taxa de complicação hospitalar; 
Taxa de intercorrência obstétricas (TxIO); 
Índice de renovação ou giro de renovação; 
 
36 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
parâmetros que possam ser considerados essenciais. Como exemplos, podem ser 
citados os indicadores relacionados à qualificação e educação continuada de recursos 
humanos, que dependendo da abordagem poderão ser solicitados e acompanhados. 
Observe no quadro a seguir os indicadores de educação continuada acompanhados 
por uma rede hospitalar, cuja metodologia escolhida foi a Joint Commission 
International (JCI), organização americana com sede nos Estados 
Unidos da América e não governamental que se dedica à acreditação de padrões de 
qualidade em serviços de saúde desde 1953. 
Ainda de acordo com a ANVISA, uma ressalva a ser considerada é a grande 
dificuldade existente em definir e interpretar gold standards para a performance de 
hospitais. A alternativa é acompanhar indiretamente o desempenho ao longo do 
tempo, na própria instituição e comparativamente a outros hospitais, por meio de 
indicadores. 
A critério da organização hospitalar outros indicadores poderão ser 
acompanhados para avaliação do desempenho e da qualidade dos serviços 
oferecidos. E, dependo da metodologia de avaliação da qualidade escolhida pela 
empresa, alguns indicadores poderão ser sugeridos para monitoramento de 
Índice intervalo de substituição; 
Relação funcionários por leito. 
 
Coeficientes de Mortalidade 
Coeficiente de mortalidade materna; 
Coeficiente de mortalidade infantil tardia ou pós-neonatal; 
Coeficiente de mortalidade neonatal; 
Coeficiente de mortalidade infantil; 
Coeficiente geral de mortalidade. 
 
Coeficientes com AIH 
Índice de gastos com hospitalização por faixa etária (e/ou sexo, geral ou por causa); 
Índice de hospitalização por faixa etária (e/ou sexo, geral ou por causa); 
Taxa de utilização por faixa etária (e/ou sexo, geral ou por causa); 
Mortalidade hospitalar geral ou por alguma causa ou procedimentos específicos; 
Utilização de UTI (ou insumos especiais); 
Proporção de internação por causa ou procedimento selecionado; 
Valor médio da internação, geral ou por alguma causa específica; 
Tempo médio de permanência ou por alguma causa específica. 
 
Coeficientes de Morbidade 
Coeficiente de incidência; 
Coeficiente de prevalência; 
Coeficiente de letalidade. 
 
37 
 
 
QUADRO 7 - INDICADORES RELACIONADOS 
À EDUCAÇÃO CONTINUADA EM UM HOSPITAL 
 
 
NÚM. 
 
 
ITEM DE CONTROLE 
 
 
FREQ. 
 
 
UNIDADE 
 
 
FÓRMULA 
 
OBSERVAÇÕES/ 
FONTE 
 
1 
 
Tempo Médio de 
Seleção 
 
 
 
Mensal 
 
 
 
Dias 
 
 
(Tempo 1 + Tempo 2 + 
Tempo n) / n 
 
 
Recursos 
Humanos 
 
2 
 
Turn Over de 90 dias 
 
 
 
Mensal 
 
 
 
% 
(Quant. de saídas com 
90 dias) / (Quant. de 
admissões nos 90 dias) 
x 100 
 
 
3 
Índice de Satisfação do 
colaborador com o 
treinamento 
 
 
 
Mensal 
 
 
 
% 
 
(Quant. respostas 
satisfatórias / total de 
respostas) x 100 
 
Amostragem. 
Média de todos 
os treinamentos. 
 
4 
 
Índice de Eficácia do 
Treinamento 
 
 
 
Mensal 
 
 
 
% 
 
 
[ (Pós Teste – Pré-teste) 
/ Pré-teste ] x 100 
 
Média para todos 
os treinamentos 
aplicáveis 
 
5 
 
Horas x homem de 
treinamento 
 
 
 
Mensal 
 
 
 
h/homem 
[Somatório (horas do 
treinamento x 
participantes)] / Quant. 
funcionários 
 
Evolução mensal 
com consolidação 
anual 
 
6 
Índice de treinamentos 
realizados ( em relação 
ao plano) 
 
 
 
Mensal 
 
 
 
% 
Quantidade de treinam 
realizados / Quantidade 
de treinam previstos x 
100 
 
Evolução mensal 
com consolidação 
anual 
 
7 
Índice de Pessoal 
contemplado na LNT 
(Levantamento de 
Necessidades de 
Treinamento) 
 
 
 
Anual 
 
 
 
% 
(Quant. Pessoal na LNT 
/ Quant. Total de 
Pessoal Enfermagem) x 
100 
 
 
8 
 
Custo do Setor 
 
 
 
Mensal 
 
 
 
R$ 
 
Soma dos custos nos 
diversos centros de 
custo do setor 
 
 
9 
Média de Candidatos 
participantes no final 
dos processos de 
seleção 
 
 
 
Mensal 
 
 
 
Quantidade 
Somatório (quant. de 
participantes por 
processo) / quant. de 
processos 
 
 
 
 
10 
Quantidade de 
currículos válidos no 
banco reserva 
 
 
 
Mensal 
 
 
 
Quantidade 
Quantidade de 
currículos válidos 
existentes no banco 
reserva 
 
 
 
FONTE: Elaborado pelo próprio autor. Baseado na metodologia Internacional de Acreditação da JCI. 
 
38 
O mapa de indicadores deverá ser planejado de acordo com o planejamento 
estratégico da empresa.As metas deverão ser definidas com base em um recorte 
histórico de acompanhamento ou em padrões aceitos e validados por instituições 
conhecidas. 
A organização e integração desses indicadores, assim como o monitoramento 
das metas, serão discutidas no próximo tópico, quando falaremos dos sistemas de 
informação e do painel de bordo de um hospital. 
 
 
2.2 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO E PAINEL DE BORDO DE UM HOSPITAL 
 
 
 
O baixo custo de hardware e a oferta de diversos softwares especializados 
vêm despertando a comunidade médica para a importância da informática, fazendo-
lhe ver como ela pode aumentar a sua produtividade e, consequentemente, os seus 
benefícios. Apesar disso, os investimentos para se desenvolver ou implantar um SIH 
em um hospital de médio ou grande porte ainda são consideravelmente altos em 
equipamentos, softwares e serviços. Embora existam diversas empresas na área de 
informática dedicadas ao setor de hospitais, ainda há dificuldades em se encontrar 
produtos adequados e flexíveis que atendam às necessidades de grandes hospitais, 
sendo difícil a escolha de um software que atenda aos requisitos de especificação 
dos gestores e se enquadre no perfil das novas tendências tecnológicas. Um SIH 
deve facilitar a coleta, o armazenamento, o processamento e a integração das 
informações entre os diversos setores (área-fim e área-meio), de modo que a 
instituição funcione harmoniosamente no cumprimento de seus objetivos . 
Rodrigues Filho, Xavier e Adrianoafirmam que um sistema de informação 
hospitalar integrado, como qualquer outro de área distinta, consiste em dois 
componentes: hardware e software. Contém diversos módulos ou subsistemas, dentro 
dos seguintes grupos funcionais: administração, gerenciamento de pacientes, 
aplicações médicas e sistema médico-técnico (Figura 8). 
 
39 
 
 
 
FIGURA 8 - SISTEMA DE INFORMAÇÃO HOSPITALAR INTEGRADO 
 
gerenciamento, no que se refere ao acompanhamento de metas. 
O painel de bordo pode ser facilmente compreendido nesta lógica. O termo 
“painel de bordo”, também conhecido como cockpit ou dashboard, foi “transferido” da 
aviação e do automobilismo para os sistemas de gestão, mais especificamente o 
gerenciamento da qualidade, a metodologia de sinalização por códigos baseados na 
construção de um painel de indicadores e metas previamente estipuladas para o 
monitoramento do desempenho da organização. 
Alinhadas às tecnologias da informação, surgem as tentativas para tornar 
evidentes os processos estratégicos para gerenciamento dos padrões de qualidade. 
Assim, os indicadores podem ser monitorados por um sistema de sinalização gráfica 
que facilitará o trabalho dos gestores, bem como, a transparência deste 
 
40 
FIGURA 9 - PAINEL DE BORDO DE UM HOSPITAL ILUSTRANDO A 
PERSPECTIVA DO RESULTADO PARA A SOCIEDADE 
Os indicadores coletados podem ser exibidos de forma individual ou em forma 
de dashboard (painel de indicadores), em gráficos do tipo voltímetro (ou velocímetro) 
e também em gráficos de linhas mostrando sua evolução. No gráfico de evolução 
podemos visualizar além dos indicadores mês a mês, a meta de cada indicador a cada 
mês e também o valor médio do período. 
Importante destacar que as perspectivas a serem acompanhadas pela 
organização deverão ser personalizadas e definidas estrategicamente. Estas 
perspectivas envolvem, de um modo geral, os aspectos relacionados à gestão, aos 
processos e aos resultados. Os objetivos deverão ser definidos linearmente para cada 
perspectiva. Indicadores e metas deverão ser traçados. Após a definição dos 
parâmetros cria-se a apresentação gráfica do sistema e os graus de permissão para 
que os usuários do sistema possam visualizar e/ou editar as informações. Observe a 
Figura 9 e compreenda melhor como deve ser feita essa descrição. 
 
 
41 
 
 
 
O painel de bordo torna as informações mais objetivas e integradas e o 
apelo visual definido pela apresentação gráfica em sistemas de cores, geralmente a 
verde, a amarela e a vermelha, indicam facilmente os pontos (indicadores) que 
merecem atenção especial. Observe que o padrão de cores usado pode variar, mas 
o exemplo citado remete à sinalização de cores do semáforo universalmente 
conhecida. Desta forma, haverá a gestão integrada de indicadores para 
acompanhamento e avaliação da performance da organização. 
A seguir, a figura ilustra um modelo de painel de bordo desenvolvido pela 
empresa “TNT Technology®” que busca por meio da utilização de tecnologia da 
informação contribuir para melhoria da qualidade. Observe que o sistema busca a 
otimização de processos, a implantação de ferramentas de desempenho e a 
capacitação do capital humano de forma a promover o diferencial competitivo. 
 
FIGURA 10 - PAINEL DE INDICADORES DE DESEMPENHO DE UMA 
INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR 
 
42 
Esse exemplo ilustra o ambiente tecnológico para gestão de alta performance 
de instituições de ensino, porém sua nomenclatura pode ser extrapolada para área da 
saúde/hospitalar. 
O painel de bordo do hospital é composto por vários indicadores, destacam-
se: 
a) taxa de ocupação hospitalar; 
b) tempo médio de permanência (dias); 
c) taxa de mortalidade institucional; 
d) taxa de cirurgias suspensas; 
e) índice de exames laboratoriais por internação; 
f) índice de exames de diagnóstico por imagem por internação; 
g) taxa de cesáreas; 
h) taxa de infecção hospitalar; 
i) taxa de absenteísmo; 
j) taxa de rotatividade; 
k) índice de treinamento; 
l) taxa de acidente de trabalho. 
Estar atento às tendências de mercado e às novas tecnologias de gestão 
faz parte do processo de inovação de uma organização. Entender que a tecnologia da 
informação pode ser uma aliada à gestão da qualidade oferecerá à empresa um 
diferencial competitivo. Investir em programas e modelos informatizados para 
integração de indicadores e monitoramento de performance é ter a convicção de que 
haverá retorno operacional, tático e estratégico, para tomada de decisão segura e 
eficaz. 
 
2.3 CONTROLE ESTATÍSTICO DO PROCESSO 
 
Um dos fatores importantes para a aplicação da ferramenta de qualidade é a 
coleta dos dados. Os funcionários responsáveis pelas notificações devem registrar e 
enviar ao setor estatístico (ou similar) as informações para que os gestores 
responsáveis pela área possam proceder às análises e, em conjunto com o setor de 
qualidade ou comissões específicas, desenvolver a estratégia para tomada de 
decisão. É importante envolver os funcionários na construção de estratégias. 
 
 
43 
A estatística, segundo Murray,está interessada nos métodos científicos para 
coleta, organização, resumo, apresentação e análise de dados, bem como na 
obtenção de conclusões válidas e na tomada de decisões razoável baseada em tais 
análises. 
A primeira aplicação dos gráficos de controle na área da saúde ocorreu no 
ano de 1946, por Rich e Terry, que usaram os gráficos para análise estatística de 
frequência de morbidade e mortalidade com vistas à identificação e estudo de 
epidemias. 
O controle estatístico de processos (CEP) tem por objetivo conhecer o 
processo, monitorando sua estabilidade e acompanhando seus parâmetros ao longo 
do tempo, estando fundamentado em técnicas estatísticas. 
O trabalho estatístico desenvolve-se em cinco fases: levantamento de dados, 
coleta de dados, crítica dos dados, descrição dos dados e apresentação dos dados. 
Os indicadores originam-se, de acordo com Couto e Pedrosa (2003, p. 47- 
55), das seguintes fórmulas básicas da estatística: 
• média – é a soma das n observações de uma variável dividida pelo 
número de observações avaliadas; 
• taxa – é a relação entre a capacidade operacional instalada e a produção 
efetiva, expressa em percentual; 
• desvio-padrão – é uma medida do grau de dispersão dos resultados em 
torno da média, isto é, um número que mede o quanto os graus estão mais ou 
menos dispersosem relação à média. 
De acordo com Vieira, Detoni e Braum, na área hospitalar, o Ministério da 
Saúde, por meio da Portaria nº 312, de 2 de maio de 2002, estabeleceu a Padronização 
da Nomenclatura no Censo Hospitalar, assim, os indicadores hospitalares consistem 
em : 
a) média de pacientes/dia – relação entre o número de pacientes/dia e o 
número de dias, em determinado período. Representa o número médio de 
pacientes em um hospital; 
b) média de permanência – relação entre o total de pacientes/dia e o total de 
pacientes que tiveram saída do hospital em determinado período, incluindo os 
óbitos. Representa o tempo médio em dias que os pacientes ficaram 
internados no hospital; 
 
44 
c) taxa de ocupação hospitalar – relação percentual entre o número de 
pacientes/dia e o número de leitos-dia em determinado período, porém 
considerando-se para o cálculo dos leitos dia no denominador os leitos 
instalados e constantes do cadastro do hospital, incluindo os leitos 
bloqueados e excluindo os leitos extras; 
d) taxa de ocupação operacional – relação percentual entre o número de 
pacientes/dia e o número de leitos/dia em determinado período; 
e) taxa de ocupação planejada – relação percentual entre o número de 
pacientes/dia e o número de leitos/dia em determinado período, porém 
considerando-se para o cálculo dos leitos/dia no denominador todos os leitos 
planejados no hospital, inclusive os não instalados ou desativados; 
f) taxa de mortalidade hospitalar – relação percentual entre o número de 
óbitos ocorridos em pacientes internados e o número de pacientes que 
tiveram saída do hospital, em determinado período. Mede a proporção dos 
pacientes que morreram durante a internação hospitalar; 
g) taxa de mortalidade institucional – relação percentual entre o número de 
óbitos ocorridos em pacientes após 24 horas de internação e o número de 
pacientes que tiveram saída do hospital, em determinado período. Mede a 
mortalidade ocorrida até 24 horas após a internação hospitalar. 
A seguir, o quadro apresenta as formulas para obtenção dos principais 
indicadores. Couto e Pedrosa explicam que os indicadores são valores que se 
originam da visão de um numerador (número de eventos ocorridos) por um 
denominador (população exposta ao evento). O número obtido nesta divisão é 
chamado de taxa e os resultados podem ser expressos em percentagem ou por mil, 
de acordo a cada situação. 
 
45 
 
 
 
QUADRO 8 - FÓRMULAS PARA OBTENÇÃO DOS PRINCIPAIS 
INDICADORES HOSPITALARES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.4 PLANEJAMENTO DA MEDIÇÃO DE DESEMPENHO E DESDOBRAMENTO 
ESTRATÉGICO 
 
De acordo com Pertence e Melleiro as ferramentas de qualidade surgem como 
um relevante instrumento para a consecução de processos avaliativos e, sobretudo, 
para o alcance da qualidade nos serviços de saúde. 
As ferramentas de qualidade são técnicas utilizadas com a finalidade de 
definir, mensurar, analisar e propor soluções para os problemas que interferem no 
bom desempenho dos processos de trabalho. 
 
46 
um determinado aspecto; 
QUADRO 9 - PASSOS PARA EXECUÇÃO DO BRAINSTORMING 
Inúmeras são as ferramentas que podem ser empregadas na implantação e 
consolidação do processo de gestão de qualidade e produtividade de uma instituição, 
tais como: metodologia do programa 5S, método PDCA, diagrama de Pareto, 
fluxograma, gráficos de dispersão, diagrama de controle, folha de verificação, 
diagrama de causa e efeito, histograma e brainstorming. 
A seguir, são ilustradas algumas ferramentas que podem auxiliar no processo 
de gestão da qualidade. Os exemplos foram extraídos do livro “Indicadores, auditorias 
e certificações”: 
a) brainstorming – expressão do inglês, que significa tempestade de ideias 
ou tempestade cerebral. Muito usado para o levantamento de dados sobre 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
b) GUT – um acrônimo que significa gravidade(G), urgência (U) e tendência 
(T). Permite decidir que ações devem ser priorizadas; 
 
47 
 
 
 
QUADRO 10 - MATRIZ GUT 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUADRO 11 - APLICAÇÃO DA MATRIZ GUT 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
c) diagrama de Pareto – é um histograma ou gráfico de barras que mostra 
a partir das mais altas o que deve ser priorizado; 
 
48 
 
 
 
QUADRO 12 - ILUSTRAÇÃO DO DIAGRAMA DE PARETO 
 
d) diagrama de causa e efeito – também conhecido como diagrama de 
Ishikawa ou espinha de peixe. Mostra a relação entre uma característica de 
qualidade (efeito) e os fatores que a influenciam (causas); 
 
49 
 
 
 
QUADRO 13 - RELAÇÃO ENTRE CAUSA E EFEITO 
ILUSTRADA NO DIAGRAMA DE ISHIKAWA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
e) 5W 2H – é um tipo de check list utilizado para condução detalhada de um 
problema ou processo, visando a tomada de decisão. Cada um dos cinco “Ws” 
corresponde a uma palavra derivado do inglês (what, who, where, when 
e why), da mesma forma, os “Hs” correspondem a how e how much. No 
exemplo, os termos aparecem traduzidos. 
 
 
QUADRO 14 - APLICAÇÃO DO CHECK LIST “5W 2H” 
 
50 
f) ciclo PDCA – as letras que formam a sigla “PDCA” correspondem a Plan 
(Planejamento), Do (Executar/Fazer), Check (Checar/Verificar) e Action 
(Ação/Consolidar). É uma ferramenta que visa à melhoria contínua dos 
processos. 
 
 
FIGURA 11 - GESTÃO HOSPITALAR ESTRATÉGICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUADRO 15 - MODELO ESQUEMÁTICO RELACIONANDO AS FASES DO CICLO 
PDCA ÀS FERRAMENTAS DE GESTÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
51 
É importante que estejam claras as etapas do plano operacional que indicarão 
as etapas do plano estratégico. Observe no quadro a seguir o conjunto destas etapas 
descrito por Ivana Rodrigues em matéria ao Compromisso com a Qualidade Hospitalar 
(CQH) (ver Glossário). 
 
 
QUADRO 16 - ETAPAS DOS PLANOS OPERACIONAL E ESTRATÉGICO 
 
 
 
 
 
FIM DO MÓDULO II 
O desdobramento estratégico relativo ao acompanhamento da performance 
da empresa ocorrerá por vias administrativas, de processos e de gestão. Alicerçado 
à missão, visão e valores da empresa a interpretação dos indicadores fornecerá 
subsídios para intervenção e melhorias contínuas. Medidas corretivas, assim como as 
preventivas poderão ser aplicadas em tempo, tendo como base o monitoramento dos 
padrões considerados essenciais/vitais. O rastreamento de indicadores e a 
perseguição das metas promoverão uma busca contínua pelos padrões de 
qualidade, com reflexos palpáveis na qualidade da assistência prestada ao cliente. 
Etapas da Construção do Plano Operacional: 
Identificar os “produtos/serviços” que a organização gera e para quem; 
Identificar os principais processos; 
Identificar as pessoas que desenvolvem esses processos; 
Identificar os insumos necessários para executá-los e seus respectivos fornecedores; 
Identificar os grupos que representam a sociedade; 
Identificar os recursos necessários para o desenvolvimento desses processos; 
Identificar para cada item acima relacionado, os indicadores adequados para a medição de 
resultados. 
Desdobramento para as etapas do Plano Estratégico 
Análise do Ambiente; 
Definir Diretrizes Estratégicas; 
Definir Objetivos estratégicos; 
Para cada Objetivo associar um Indicador e Meta; 
Organizar os Planos de Ação para o cumprimento destas metas; 
Organizar a alocação de recursos para o cumprimento dos Planos de Ação. 
Sugestão: Visite o site do CQH e obtenha mais informações sobre 
adesão/credenciamento, acompanhamento de indicadores, publicações e artigos, 
dentre outras informações relacionadas à qualidade hospitalar. 
Link: <http://www.cqh.org.br/>. 
http://www.cqh.org.br/
 
54 AN02FREV001/REV 4.0 
52 
Vejamos a seguir alguns conceitos sobre a auditoria da qualidade. 
QUADRO 17 - CONCEITOS DE AUDITORIA DA QUALIDADE 
 
MÓDULO III 
 
 
 
 
3 AUDITORIA 
 
 
 
3.1 CONCEITOS BÁSICOS PARA A AUDITORIA DA QUALIDADE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referência Conceito 
Aquino,1980. Considera auditoria como uma investigação profunda sobre o sistema, em seus 
aspectos qualitativos e não apenas rotineiros e burocráticos, podendo ser 
definida como um conjunto de técnicas analíticas destinadas a efetuar 
diagnósticos, prognósticos e recomendações. 
Chiavenato, 
1985. 
A auditoria é um sistema de revisão de controle, para informar a administração 
sobre a eficiência e eficácia dos programas em desenvolvimento; sua função 
não é somente indicar os problemas e as falhas, mas, também, apontar 
sugestões e soluções, assumindo, portanto um caráter eminentemente 
educacional. 
Instituto 
Brasileiro de 
Petróleo, 1987. 
Uma auditoria da qualidade é uma avaliação planejada, programada e 
documentada, executada por pessoal independente da área auditada, a fim de 
verificar a eficácia do sistema de qualidade implantado, através da constatação 
de evidências objetivas e da identificação de não conformidades, servindo como 
mecanismo de realimentação e aperfeiçoamento do sistema da 
qualidade. 
Mills, 1994. Um exame sistemático e independente para determinar se as atividades da 
qualidade e respectivos resultados cumprem as providências planejadas e se 
estas providências são implementadas de maneira eficaz, e se são adequadas 
para atingir os objetivos. 
Paterno, 1997. Entende como um conjunto de medidas através das quais peritos internos ou 
externos revisam as atividades operacionais de determinados setores de uma 
instituição, com a finalidade de medir a qualidade dos serviços prestados. 
Motta, 2003. A auditoria trata da avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada 
ao cliente, e hoje esse trabalho tomou grandes proporções no contexto dos 
hospitais e operadoras de planos de saúde; com isso é necessário que a prática, 
em qualquer ramo da auditoria, seja baseada em evidências por meio da 
formação de conceitos sólidos fundamentando a prática. 
FONTE: Elaborado pelo próprio autor. 
 
55 
Aquino considera ainda que a auditoria pode ser desenvolvida em vários 
setores da saúde e por diferentes profissionais. Destacam-se dois setores: 
• a auditoria médica, que, segundo Loverdos: 
 
[...] é a análise, à luz das boas práticas de assistência à saúde e do contrato 
entre as partes – paciente, médico, hospital e patrocinador do evento – dos 
procedimentos executados e conferindo os valores cobrados, para garantir 
que o pagamento seja justo e correto. 
 
• a auditoria de enfermagem, conceituada como tratar da avaliação 
sistemática da qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente. 
 
Ambas as auditorias dispõem de áreas específicas de atuação, sendo que 
a característica do serviço em saúde definirá o papel do auditor, lembrando que 
seus objetivos são sempre os mesmos, ou seja, garantir a qualidade no atendimento 
ao cliente, evitar desperdícios e auxiliar no controle dos custos . 
Faz-se mister entre os autores o entendimento da auditoria como uma 
avaliação, que parte de um processo sistemático e planejado, constituída por meio 
de técnicas específicas, com vistas a fornecer um diagnóstico, com recomendações 
subsequentes. A avaliação deve ser entendida como a dimensão básica de todo 
processo de gerenciamento, e como tal constitui-se de um instrumento fundamental 
para monitoramento da qualidade em serviços de saúde. 
 
Quando se pode medir aquilo a respeito de que se está falando e expressá- 
lo em números obtém-se conhecimento; mas, quando não se pode medir, 
quando não se pode expressar em números, o conhecimento que se tem é 
escasso e insatisfatório. 
 
56 
1) Quanto a sua execução: 
a) externas – são aquelas executadas por outras organizações, tais 
como clientes, empresas especializadas, etc.; 
b) internas – são aquelas executadas pela própria organização e 
costumam ser subdivididas em: 
• auditoria de sistemas – examina a eficácia do sistema da 
qualidade; 
• auditoria de processos – avalia a proximidade entre métodos e 
procedimentos estabelecidos e a prática real; 
• auditoria de itens (produtos e/ou serviços) – determina a 
conformidade de produtos e/ou serviços com as especificações 
técnicas. 
2) Quanto à ocasião de sua realização: 
De acordo com Ramos, a auditoria pode ser classificada da seguinte 
 
 
3.2 METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA GESTÃO EM SAÚDE E 
TÉCNICAS BÁSICAS DE AUDITORIA DA QUALIDADE 
O objetivo principal da avaliação da qualidade é fornecer informações de 
caráter preventivo que venham a garantir a qualidade do sistema, porém 
eventualmente fornecerão também dados para correção de falhas ou não 
conformidades encontradas. Por funcionar como um sistema de retroalimentação, a 
auditoria é um importante instrumento administrativo. 
 
forma: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a) pré-contrato (pre-award) – quando é realizado antes da celebração 
de um contrato; 
b) comercial; 
c) pós-contrato (post-award) – quando é realizada imediatamente 
após a celebração do contrato comercial; 
d) auditoria de projeto-desenvolvimento/pré-produção – quando 
executada nas fases de desenvolvimento do produto/serviço e/ou pré-
produção; 
e) auditoria de produção/construção – quando executada na fase de 
 
57 
produção/construção do produto. 
3) Quanto a sua frequência: 
a) programação (de rotina) – são aquelas cuja execução está prevista 
no programa de auditorias; 
b) não programada (especial) – são aquelas realizadas quando da 
evidência de problemas ou de deterioração do nível da qualidade. 
 
A metodologia de avaliação, por meio de auditorias, ficará a critério da 
organização, considerando o alvo a ser avaliado e/ou os fatores condicionantes 
relativos à metodologia de qualidade escolhida pela instituição. Considere a 
metodologia de qualidade como o processo por meio do qual a organização busca 
uma certificação ou acreditação em padrões de qualidade. 
De modo geral, as auditorias de qualidade apresentam as seguintes etapas : 
• seleção e treinamento de auditores; 
• preparação da auditoria; 
• execução da auditoria; 
• relatório da auditoria; 
• acompanhamento; 
• retenção de registros. 
Os princípios que devem nortear a realização de uma auditoria da qualidade : 
• para o sucesso de uma auditoria é necessário um amplo conhecimento 
dos princípios e práticas da qualidade, mas não necessariamente de todos 
os detalhes do produto/serviço; 
• as técnicas de avaliação devem ser bem assimiladas e praticadas, para 
garantir a habilitação e competências exigidas para a sua eficácia; 
 
58 
 
 
 
 
 
 
 
 
• a auditoria não deve ser feita no escritório do gerente da qualidade, mas 
sim no local onde são desempenhadas as atividades, por meio da obtenção 
de evidências objetivas; 
• a auditoria deve se concentrar em itens importantes e não em questões 
irrelevantes; 
• manter o controle da auditoria, verificando todas as informações 
recebidas. Verificar se as informações são exatas e completas; 
• não utilizar artifícios de linguagem para amenizar o quadro real. Falar clara 
e diretamente, dizendo o que deve ser dito; 
• não criticar os resultados antes de discuti-los com as pessoas envolvidas. 
Assegurar que haja uma completa avaliação da situação, antes de considerá-
la em desacordo; 
• estar de ouvidos sempre abertos, não se deixando estereotipar. Dar 
crédito aonde; 
• deve ser dado; 
• envolver a gerência na crítica, quando a deficiência exigir a sua atenção; 
• acompanhar as ações corretivas, sem perdê-las de vista. 
Outro fator importante e de destaque na Gestão da Qualidade é o feedback, 
é o que afirma Rothbarth. Neste sentido, as auditorias se destacam como importantes 
instrumentos de aperfeiçoamento e que possibilitam a retroalimentação do sistema de 
qualidade da instituição. Por meio de sua realização periódica e programada é 
possível avaliar “[...] o grau de implementação dos procedimentos, orientando-se os 
responsáveis pelos respectivos setores auditados a corrigir eventuais falhas”.Factível 
assim que seja realizada a abordagem metodológica condizente com os objetivos da 
organização. 
 
59 
 
 
 
FIGURA 12 - ETAPAS DO PROCESSO DE AUDITORIA 
 
FONTE: Ramos, 1991. 
 
60 
 
 
 
3.3 AUDITORIA INTERNA E AUTOAVALIAÇÃO DOS PROCESSOS GERENCIAIS 
 
 
 
Para Donabedian, a avaliação (ou auditoria) interna deve proporcionar aos 
profissionais uma oportunidade para a identificação das oportunidades de melhoria e 
não das não conformidades (problemas). Neste sentido, irão aperfeiçoar seu 
processo de trabalho e assim melhorar os resultados de seu trabalho. 
Rothbarth apresenta os itens que devem ser considerados na realização de 
avaliações (auditorias) internas: 
• é necessária a autorização da alta administração; 
• implica verificar as práticas da instituição, comparando-as com padrões 
previamente estabelecidos; 
• deve haver metodologia e objetivos definidos; 
• deve ser programada com antecedência, com comunicação prévia do 
setor a ser auditado, e, no momento de sua realização, deve ser 
acompanhada por profissionais do setor a ser avaliado. 
Para melhor compreensão, observe as etapas do processo de auditoria 
ilustrado anteriormente na Figura 11. 
A avaliação (ou auditoria) interna pode ser utilizada como um meio para 
conscientizar os profissionais sobre a importância da melhoria e garantia da 
qualidade. 
Invariavelmente, as auditorias internas são adotadas a fim de preparar a 
instituição para a avaliação para certificação ou acreditação hospitalar. Essas são 
consideradas internas do ponto de vista da instituição, entretanto, externas na 
perspectiva das unidades/serviços. A participação efetiva, e o envolvimento das 
equipes profissionais, permitem a reflexão e autoavaliação por parte da 
unidade/serviço hospitalar de suas não conformidades e do planejamento das ações 
corretivas. Além de funcionar como excelente estratégia de sensibilização dessas 
equipes. 
 
61 
A autoavaliação muitas vezes funciona como uma preparação da organização 
para o processo de certificação. Por isso, parece simular situações que serão 
experimentadas durante a acreditação, considerando os padrões estabelecidos pelos 
manuais das entidades certificadores (estes manuais serão conhecidos no Módulo IV). 
Porém, o objetivo final é a busca pela qualidade a partir de um sistema de melhoria 
contínua. Observe a seguir como elaborar um plano de auditoria. 
 
 
 
 
 
3.4 PLANO DE AUDITORIA, SELEÇÃO E PREPARAÇÃO DOS AUDITORES 
INTERNOS 
 
 
O plano de auditorias (Figura 13) é um cronograma que, basicamente, 
estabelece a frequência e responsabilidade pela sua execução. As informações para 
o plano das auditorias podem ser obtidas de : 
• relatórios de auditorias anteriores; 
• relatórios de não conformidades; 
• relatórios de devoluções de clientes; 
• relatórios de inspeções; 
• documentação técnica; 
• contratos com clientes. 
Sugestão: 
 
 
Conheça o modelo desenvolvido por Graham – Modelo de Auditoria de Qualidade 
Integrado (AQI), que inclui quatro componentes: Garantia da Qualidade, 
Gerenciamento de Risco, Gerenciamento de Recursos e Controle de Infecções. 
 
GRAHAM, N. O. Quality Assurance in Hospitals – Strategies for Assessment and Implementation. 
Maryland: Aspen Publishers, 1990, 374 p. 
 
62 
Entretanto, podemos dizer que a sua frequência deve ser alterada, sempre na 
ocorrência de uma das seguintes situações (ABNT, 1986): 
• os resultados de auditorias anteriores indicarem a necessidade de efetuá-
las com uma maior (ou menor) frequência; 
• quando ocorrerem alterações significativas em áreas funcionais do 
sistema da qualidade, inclusive reorganizações e revisões de procedimentos; 
• quando a segurança, desempenho ou confiabilidade de um item estiver, 
ou se suspeitar que esteja, ameaçada devido a não conformidades; 
• quando for necessário comprovar que as ações corretivas prescritas 
foram efetivadas. 
A auditoria poderá ser realizada por qualquer pessoa da organização, desde 
que ela esteja capacitada para esta finalidade, seja ela da área ou não a ser auditada. 
Porém, Oliveira (2009) afirma que os auditores devem ser experientes, capacitados e 
externos ao setor a ser auditado. 
Ademais, tem-se observado que algumas instituições hospitalares 
preocupadas com a qualidade têm utilizado a auditoria e contratado empresas 
credenciadas, visando padronizar o atendimento prestado àqueles que procuram 
os serviços de saúde, a fim de obter a certificação de Instituição Acreditada. 
 
63 
 
 
 
FIGURA 13 - PLANO DE AUDITORIA 
 
. 
 
64 
A seguir, observe o Quadro 18, que apresenta um modelo de check list para 
auditoria interna baseado na metodologia ISO 9001, para avaliação do sistema de 
gestão da qualidade. Este quadro ilustra apenas o processo de auditoria interna para 
os requisitos gerais. Outros requisitos também deverão ser auditados, como: 
documentação; responsabilidades da direção; gestão de recursos; matéria prima; 
medição, análise e melhoria; dentre outros. 
Destaca-se ainda que o modelo de check list, ou de instrumento similar para 
autoavaliação ou auditoria interna, deverá ser construído com base em manuais 
oferecidos pela instituição credenciadora, ou seja, com base em uma metodologia 
especifica, seja ela ISO ou outra (ONA, JCI). A metodologia de avaliação a que o 
credenciamento (certificação ou acreditação) está envolvido é de livre escolha das 
organizações/instituições hospitalares. 
 
 
QUADRO 18 - CHECK LIST PARA AUDITORIA INTERNA 
COM BASE NA METODOLOGIA ISO 
TÓPICOS A AVALIAR AVALIAÇÃO/ 
OBSERVAÇÕES 
E LOCAL DA 
AUDITORIA 
Pontos 
I Requisitos gerais 1 2 3 4 5 
1. Os processos a serem certificados estão identificados e 
conhecidos por todos? Você sabe quais processos 
serão objetos da certificação? 
 
2. A interação entre os processos a certificar é conhecida 
por todos? Como eles se interagem? Qual a relação 
entre eles? Pode mostrar num fluxograma, onde você 
se encaixa, em quais tarefas, atividades? 
 
3. Há critérios e métodos para assegurar que a operação e 
o controle dos processos a certificar sejam eficazes? Você 
tem conhecimento sobre isso? 
 
4. Há recursos e informações assegurados, previstos, para 
apoiar a operação e o monitoramento dos processos que 
serão certificados? Você tem conhecimento sobre isso? 
 
5. Há monitoramento, medição e análise desses 
processos? O que você sabe sobre isso? Que 
evidências você pode dar que isso existe? 
 
6. Você sabe se a direção da empresa deflagra 
sistematicamente ações e projetos para atingir os 
resultados programados e planejados e a melhoria 
contínua dos processos a serem certificados? Cite pelo 
menos um exemplo. 
 
 
65 
processo de preparação para acreditação hospitalar internacional (auditoria interna), 
com base na metodologia JCI. A sigla “AOP” (que significa Cuidado ao Paciente) 
descrita no quadro se refere a um dos 14 capítulos do Manual do Consórcio Brasileiro 
de Acreditação (CBA), que descreve os padrões de acreditação da “Joint 
Commision International” (JCI) para hospitais. 
QUADRO 19 - PADRÕES REFERENTES AO CAPÍTULO AOP (CUIDADO AO 
PACIENTE) DO MANUAL CBA/JCI 
 
 
3.5 RELATÓRIO DE AUDITORIA 
 
 
 
Quanto aos resultados da auditoria, estes devem ser analisados juntamente 
com as recomendações e, na sequência, o cumprimento das ações corretivas 
propostas deve ser acompanhado. Para contemplar a característica de feedback para 
o aperfeiçoamento e desenvolvimento ressalta-se que o caráter das auditorias deve 
ser educativo e não coercivo e punitivo. 
Observe no quadro a seguir um formulário que pode ser usado para o 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÕES RESULTADOS 
 
 
 
AOP 1.3 
Necessidades do paciente de 
cuidados médicos 
Folha de Evolução: ilegibilidade, rasuras, uso 
de siglas que não estão definidas no siglário, 
faltou justificativa para o uso de medicamentos 
opioides (por ex. morfina),falta da HORA e 
DATA. 
Necessidades do paciente de 
cuidados de Enfermagem 
Folha de Evolução: ilegibilidade. 
 
AOP 1.4.1 
Avaliação médica em 24 h; 
atualizada se tem mais de 30 dias. 
Folha de Evolução: ilegibilidade, rasuras, falta 
da HORA e DATA. 
Avaliação de enfermagem em 24 h Folha de Evolução: ilegibilidade. 
 
AOP 1.5 
Achados de avaliação são 
documentados dentro das 24 horas da 
admissão (médica e de enfermagem) 
Folha de Evolução: ilegibilidade. 
AOP 1.5.1 
Avaliação médica documentada 
antes da cirurgia 
Não havia registro da indicação de cirurgia e 
nem de quem a indicou. 
AOP 1.6 
Triagem nutricional e funcional Recomendado inserir hora na folha de 
Avaliação Nutricional. 
AOP 1.7 
Triagem para Dor na Admissão Sedimentar e uniformizar o uso das escalas 
de dor pela equipe de enfermagem. 
 
66 
AOP 1.9 
Avaliação e Reavaliação do paciente 
em fase final de vida 
Conforme 
AOP 1.10 
Necessidades de avaliações 
especializadas adicionais 
Sedimentar uso da folha de parecer 
especializado. 
AOP 1.11 Triagem prévia para o plano de alta Conforme 
FONTE: Elaborado pelo próprio autor. 
 
 
 
No Quadro 19, temos um modelo de formulário de onde podem ser extraídos 
os resultados de um processo de auditoria. Neste formulário observa-se o uso do 
termo “conforme” e de observações sobre os itens que não estão conformes. 
Geralmente estes itens são expressos com os termos “conforme (C)”, “parcialmente 
conforme (PC)”, “não conforme (NC)” e “não se aplica (NA)”, geralmente são usados 
para expressar os resultados dos padrões avaliados. A partir desses resultados, são 
elaborados planos de ações para atender aos critérios de conformidade previamente 
estipulados pelos manuais. 
A título de comparação, no relatório de avaliação de diagnóstico (auditoria 
externa) para preparação da organização, relacionada à avaliação pela metodologia 
ONA, há menção às não conformidades encontradas durante o processo de avaliação 
que podem ser classificadas em não conformidade maior e não conformidade menor, 
que traduz o grau de incapacidade (total ou parcial) da Organização Prestadora de 
Serviços de Saúde em atender ao requisito do padrão ou à norma. Há ainda a 
manifestação de evidências a partir de “observações”, que se constituem por falhas 
potenciais ou localizadas em que não há impactos diretos sobre a área auditada e de 
“pontos fortes”, que são aqueles considerados positivos durante a avaliação. No 
Quadro 21, observe os possíveis resultados da avaliação em uma organização, 
baseados nesta metodologia. 
 
67 
 
 
 
QUADRO 20 - POSSÍVEIS RESULTADOS DA AVALIAÇÃO EM UMA 
ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR BASEADO NA METODOLOGIA ONA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Então, finalizada a visita, ou seja, o processo de auditoria (interna ou externa), 
o relatório é elaborado a partir de critérios previstos no formulário de score points, 
procedendo-se à identificação e numeração dos fatores potenciais de risco que geram 
ou possam gerar danos aos pacientes e à instituição. Para cada item identificado são 
propostas sugestões e recomendações pontuais que devem ser cumpridas total ou 
parcialmente para corrigir riscos, em prazos estipulados, como estratégia preventiva. 
É indicada também a legislação ou citação pertinente ao risco identificado. 
O Quadro 21 exemplifica a descrição de um plano de ação elaborado a partir 
do relatório de auditoria. 
 
 
QUADRO 21 - MODELO DE PLANO DE AÇÃO 
 
Padrão 
Avaliado 
Problema Identificado Recomendações Responsável 
pela ação 
Prazo 
AOP 1.7 Falta de padronização na 
triagem para dor na 
admissão. 
Padronizar e implantar 
escala de dor de acordo as 
características do público 
atendido. 
Gerência 
Médica e de 
Enfermagem. 
3 meses. 
 
68 
em São Paulo, e o Moinhos de Vento, situado no Rio Grande do Sul. 
No Hospital Albert Einsten, que completou dez anos de acreditação pela 
metodologia JCI em 2009, os critérios para acreditação hospitalar cobrem uma vasta 
gama de itens organizados em: metas internacionais de segurança; direitos do 
paciente e dos familiares; acesso ao tratamento e continuidade; avaliação do paciente; 
cuidado ao paciente; educação do paciente e dos familiares; gerenciamento e uso de 
medicamentos; anestesia e cirurgia; capacitação dos recursos humanos; 
gerenciamento da comunicação e das informações (prontuário); vigilância e controle 
de infecção hospitalar; direção e capacitação das lideranças; gerenciamento e 
segurança das instalações; segurança do paciente e melhoria contínua da qualidade. 
Observe a seguir a outra metodologia, a Planetree, pela qual o Hospital Albert 
Einstein teve como reconhecido o cuidado verdadeiramente humanizado aos 
pacientes e familiares, além de um ambiente propício à cura (itens descritos na Figura 
14). 
 
 
 
3.6 PROCESSO DE MELHORIA CONTÍNUA DA GESTÃO 
 
 
 
Os benefícios da realização de auditorias não se restringem somente aos 
clientes, contemplam igualmente a instituição. 
Para ratificar a importância da auditoria em um plano de Gestão da Qualidade 
e seus impactos no processo de melhoria contínua, observe a seguir, como exemplo, 
como se desenvolvem o sistema de gestão da qualidade de três grandes complexos 
hospitalares, o Albert Einstein e o Sírio Libanês, ambos situados 
 
69 
 
 
 
FIGURA 14 - HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO RECONHECIDA 
PELA DESIGNAÇÃO PLANETREE 
A auditoria é uma das ferramentas para a preservação e aprimoramento 
permanente desses processos no HSL. 
O Hospital Moinhos de Vento, acreditado pela JCI, tem como um dos pilares 
de garantia da qualidade o Programa de Auditoria para Melhoria da Qualidade 
(PAMQ), que existe no Hospital desde 2001, que se refere a uma metodologia de 
avaliação interna. 
No Hospital Sírio Libanês (HSL), o Plano de Gestão da Qualidade desenvolve, 
implementa e monitora os processos relacionados à melhoria contínua das práticas 
assistenciais e administrativa. São eles: 
• segurança do paciente; 
• certificação de programas de saúde; 
• sistema de gestão integrada da saúde do trabalhador; 
• gestão ambiental; 
• campanhas e projetos; 
• Joint Commission International. 
 
70 
No Quadro 22 é possível observar os critérios envolvidos no processo de 
melhoria contínua em um Sistema de Gestão da Qualidade, neste caso considerando 
a metodologia ISO. 
 
 
QUADRO 22 - PROCESSO DE MELHORIA CONTÍNUA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observamos até aqui que a auditoria interna é parte integrante de um 
processo de melhoria contínua da gestão e, neste sentido, de um sistema de 
qualidade. A auditoria deve seguir os padrões recomendados anteriormente, ser 
direcionada por métodos consolidados e se basear na metodologia escolhida pela 
organização. No próximo módulo será feita a abordagem sobre as metodologias de 
certificação e acreditação hospitalar. 
 
71 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sugestão: 
 
 
Conheça mais sobre as propostas do Ministério da Saúde para Auditoria dos 
Serviços Públicos de Saúde, que visam à melhoria contínua da qualidade. 
 
DENASUS/SNA 
O Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde (DENASUS), 
órgão integrante da estrutura da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do 
Ministério da Saúde e componente federal do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), 
exerce atividades de auditoria e fiscalização especializada no âmbito do SUS. 
Conforme definido na Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS 
(ParticipaSUS): “A auditoria é um instrumento de gestão para fortalecer o Sistema 
Único de Saúde (SUS), contribuindo para a alocação e utilização adequada dos 
recursos, a garantia do acesso e a qualidade da atenção a saúde oferecida aos 
cidadãos.” 
Links: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1665> ou 
<http://sna.saude.gov.br/gestao.cfm> 
 
 
PMAQ 
O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica 
(PMAQ) foiinstituído pelo Ministério da Saúde em julho de 2011. Busca proporcionar 
a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da atenção básica, com garantia de 
um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente de maneira a 
permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à 
Atenção Básica em Saúde em todo o Brasil. 
Link: 
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> 
 
 
 
 
FIM DO MÓDULO III 
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1665
http://sna.saude.gov.br/gestao.cfm
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf
 
74 
 
MÓDULO IV 
 
 
 
4 ACREDITAÇÃO HOSPITALAR E CERTIFICAÇÕES 
 
 
 
4.1 METODOLOGIAS DE ACREDITAÇÃO 
 
 
Malik e Schiesari destacam a definição utilizada pelo Grupo Técnico de 
Acreditação que explicita a acreditação como: 
 
[...] um sistema de avaliação, voluntária e reservada, para o reconhecimento 
da existência de padrões previamente definidos na estrutura, processo e 
resultado, com vistas a estimular o desenvolvimento de uma cultura de 
melhoria contínua da qualidade da assistência médico-hospitalar e da 
proteção da saúde da população. (MALIK; SCHIESARI, 1998) 
 
De acordo com Fortes et al, na literatura sobre o assunto encontra-se a ideia 
de que a acreditação é uma metodologia de fácil compreensão e viabilidade, pois 
utiliza linguajar médico. Prega o que já se sabe ter que ser feito, orientando, entretanto, 
para uma organização ótima, que padroniza os procedimentos para possibilitar a 
criação de indicadores viáveis de comparação e preconiza o registro escrito das 
políticas e procedimentos da instituição que se candidatou ao processo. 
Bonato (2011) acrescenta que, com o intuito de alcançar os mais elevados 
padrões assistenciais, os hospitais buscam iniciativas que respondem às 
necessidades dos clientes. A qualidade tornou-se um fator significativo, conduzindo 
instituições para os mercados nacionais e internacionais, buscando êxito 
organizacional e crescimento. 
Compreende-se então a “Acreditação Hospitalar” como uma iniciativa frente 
a este processo de gestão da qualidade. A metodologia a ser empregada ficará a 
critério da instituição credenciadora, de escolha da organização hospitalar. Observe 
no quadro a seguir as metodologias de acreditação hospitalar mais difundidas 
atualmente. 
 
75 
 
 
 
QUADRO 23 - METODOLOGIAS DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR 
 
Tipo de 
Acreditação 
Instituição Credenciadora Metodologia 
Canadense 
 
Canadian 
Council on 
Health 
Services 
Accreditation 
(CCHSA) 
No Brasil, representado pelo Instituto Qualisa 
de Gestão (IQG) 
 
Disponível em: <http://www.iqg.com.br>. 
A “Acreditação Canadense” tem 
como foco a segurança do 
paciente e as boas práticas no 
atendimento. Tem como princípio 
da metodologia avaliar pontos 
considerados fundamentais para 
a qualidade, a saber: estratégia e 
liderança, cultura organizacional; 
informação e comunicação; 
processos em times de trabalho; 
resultados; segurança dos 
pacientes. 
Americana 
 
Joint 
Commission 
International 
(JCI) 
No Brasil, representado pelo CBA – Consórcio 
Brasileiro de Acreditação. 
 
Disponível em: <http://www.cbacred.org.br/>. 
Durante a avaliação, os 
avaliadores verificarão a 
conformidade da estrutura, dos 
processos e dos resultados 
obtidos pelo hospital comparados 
com padrões do manual. O ciclo 
de acreditação tem a duração de 
3 anos, sendo que, nos 6 meses 
que antecedem a data de seu 
término, a agência acreditadora 
notifica a organização para a 
realização de nova avaliação e 
reacreditação, e um novo ciclo 
tem início. 
Nacional 
 
Manual 
Brasileiro de 
Acreditação 
Hospitalar 
(MBAH) 
Organização Nacional de Acreditação (ONA), 
que possui algumas Instituições Acreditadoras 
Credenciadas. 
 
Disponível em: 
<https://www.ona.org.br/Inicial>. 
O Manual Brasileiro de 
Acreditação Hospitalar é um 
instrumento para estimular a 
melhoria da Qualidade dos 
hospitais brasileiros, com base na 
da análise de alguns indicadores a 
serem observados. O programa 
se divide em três 
níveis, com exigências 
diferenciadas. 
Compromisso 
com a 
Qualidade 
Hospitalar 
(CQH) 
Associação Paulista de Medicina e do 
Conselho Regional de Medicina do Estado de 
São Paulo (APM/CREMESP) 
 
Disponível em : 
<http://www.cqh.org.br/portal/pag/inicial.php>. 
É um programa de adesão 
voluntária, cujo objetivo é 
contribuir para a melhoria 
contínua da qualidade hospitalar. 
Estimula a participação e a 
autoavaliação e contém um 
componente educacional muito 
importante, que é o incentivo à 
mudança de atitudes e de 
comportamentos. Incentiva o 
trabalho coletivo, principalmente o 
de grupos multidisciplinares, no 
aprimoramento dos processos de 
atendimento. 
http://www.iqg.com.br/
http://www.cbacred.org.br/
http://www.ona.org.br/Inicial
http://www.cqh.org.br/portal/pag/inicial.php
 
76 
Podemos citar ainda o modelo de certificação conhecido como International 
Organization for Standardization (ISO). A ISO é uma federação mundial atualmente 
com 90 membros, composta pelos organismos nacionais de normalização da cada 
país, no Brasil, é representada pela Associação Brasileira de Normas Técnicas 
(ABNT). A expressão ISO 9000 designa um grupo de normas técnicas que 
estabelecem um modelo de gestão da qualidade para organizações em geral, 
qualquer que seja o seu tipo ou dimensão. Após revisão no de 2000, o padrão definido 
e atualmente aceito é o da NBR ISO 9001 (BONATO, 2011). Veja no Quadro 
24 os princípios de gestão e qualidade nas diretrizes ISO. 
 
 
QUADRO 24 - PRINCÍPIOS DE GESTÃO E QUALIDADE NAS DIRETRIZES ISO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A metodologia NBR ISO 9001/2000 apresenta as seguintes diferenças 
quando comparada ao Manual das Organizações Prestadoras de Serviços 
Hospitalares (ver Quadro 25): 
 
77 
 
 
 
QUADRO 25 - DIFERENÇAS ENTRE A NBR ISO 9001/200 E O MANUAL DAS 
ORGANIZAÇÕES PRESTADORAS DE SERVIÇOS HOSPITALARES 
· a estrutura da norma NBR ISO 9001/2000 é por processos, e a do Manual das Organizações 
Prestadoras de Serviços Hospitalares é por setores; 
· a norma NBR ISO 9001/2000 apresenta um modelo para Sistema de Gestão da Qualidade, enquanto 
que o Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares apresenta um Sistema de 
Garantia da Qualidade para boas práticas de assistência ao paciente, com um enfoque de gestão no 
nível 3; 
· o Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares não requer a existência de um 
Manual da Qualidade; 
· o Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares requer o controle do registro 
“prontuário clínico”, não havendo exigência explícita de controle sobre outros tipos de registros; 
· o Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares não requer a definição de uma 
Política da Qualidade, Objetivos para a Qualidade, e um Representante da Direção; 
· o Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares não requer a realização de uma 
reunião de análise crítica nos moldes que a NBR ISO 9001/2000 determina; 
· o Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares não exige uma sistemática para 
desenvolvimento de novos serviços; 
· o Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares não detalha requisitos com relação 
à aquisição, avaliação de fornecedores e verificação do produto adquirido; 
· o Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares não exige explicitamente um 
controle dos dispositivos de medição e monitoramento (calibração); 
· determinados padrões do Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares exigem a 
realização de um controle de qualidade para os setores, sem detalhar qual a forma e a abrangência 
de tal controle – como medição e monitoramento do produto, controle de produto não-conforme, 
ações corretivas e ações preventivas; 
· o Manual das Organizações Prestadorasde Serviços Hospitalares detalha requisitos específicos para 
hospitais, incluindo determinados requisitos legais e questões básicas de higiene e segurança (padrões 
nível 1); 
· o Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares é um modelo muito adequado para 
a avaliação do processo assistencial, tendo um foco muito forte na atividade fim dos hospitais; 
· os requisitos do Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares vêm ao encontro de 
uma aspiração médica que nem sempre é expressa, no sentido de criar um processo de acreditação 
cujas ferramentas causarão mais segurança no trabalho do médico. 
 
 
 
Bonato) conclui que as metodologias de “Qualidade” auxiliam na 
reestruturação dos processos internos, gerando benefícios para o usuário e para os 
colaboradores, tanto na configuração das atividades de trabalho, como na 
manutenção do foco em infraestrutura. Constata-se a existência de diferentes 
abordagens e programas para “Qualidade”. Algumas valorizam a produtividade e o 
equilíbrio da organização, outras estão voltadas ao desenvolvimento do potencial 
humano. Tais tendências mostram-se presentes nos planos e ações das instituições 
que atuam nesse segmento. 
 
78 
Os próximos tópicos abordarão os fundamentos do modelo de acreditação, os 
selos de qualidade em serviços de saúde, a estrutura do manual brasileiro de 
acreditação, a acreditação internacional e as ferramentas para implantação da 
acreditação. 
 
 
4.2 OS FUNDAMENTOS DO MODELO DE ACREDITAÇÃO 
 
 
É valido, neste momento, retomar alguns conceitos para perfeita elucidação 
das temáticas que serão abordadas na sequência. Bittar fez as seguintes distinções: 
a Certificação é um processo pelo qual uma agência governamental ou uma 
associação profissional reconhece oficialmente uma entidade ou indivíduo como 
tendo encontrado certas qualificações predeterminadas. E, a “acreditação” é o 
procedimento de avaliação dos recursos institucionais; voluntário, periódico e 
reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões 
previamente aceitos. Bittar discute ainda que os padrões podem ser mínimos (definem 
o piso ou base) ou mais elaborados e exigentes, definindo diferentes níveis de 
satisfação. O autor apresenta o conceito de Qualidade segundo a Joint Commission 
on Accreditation of Healthcare Organizations como sendo o grau no qual os serviços 
prestados ao paciente aumentam a probabilidade de resultados favoráveis que, em 
consequência, reduzem os desfavoráveis dado o presente estado da arte. 
Por convenção, Bittar explica que a certificação é o termo geralmente utilizado 
por instituições que se valem da Norma ISSO 9000 e a acreditação por instituições 
como a JCAHO, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde do 
Brasil. 
A acreditação tem início com uma avaliação de qualidade e de procedimentos 
baseada em padrões internacionalmente legitimados, gerando um conjunto de 
orientações para a organização, visando à melhoria do seu desempenho. Na 
acreditação, não se avaliam setores ou departamentos isoladamente, mas todos os 
serviços da organização. Acreditação é um método de avaliação externa da 
“Qualidade” dos serviços de saúde. 
Os fundamentos do modelo de acreditação estão diretamente associados à 
própria metodologia de acreditação. 
 
79 
4.3.1 JCI 
A acreditação é baseada em padrões aplicáveis, predeterminados e 
publicados. A avaliação é realizada in loco, por uma equipe de avaliadores composta 
por pares – médicos, enfermeiros e administradores –, e ocorre a cada três anos. 
FIGURA 15 - SELO DE ACREDITAÇÃO JCI 
 
 
4.3 SELOS DE QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE: JCI, ONA E PLANETREE 
 
 
 
Entre as vantagens de se introduzir uma nova metodologia de qualidade estão 
a melhoria tanto do gerenciamento da unidade quanto da qualidade da assistência ao 
paciente, que será feita com mais segurança e eficiência e, no futuro significará um 
diferencial de mercado, uma marca reconhecida pelos usuários. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
80 
tipos de certificação: 
acreditação – destinado às organizações prestadoras de serviços para a 
saúde, aos serviços odontológicos e aos programas da saúde e prevenção de 
riscos; 
selo de qualificação ONA – destinado aos serviços para a saúde. 
A avaliação para acreditação pode nos selos ilustrados na figura 16. 
FIGURA 16 - SELOS DE ACREDITAÇÃO ONA 
 
 
 
4.3.2 ONA 
 
 
 
A Certificação ONA é de responsabilidade das Instituições Acreditadoras 
Credenciadas pela ONA. O processo de certificação para aquisição deste selo de 
qualidade, o selo ONA, tem como referência as Normas do Sistema Brasileiro de 
Acreditação e o Manual Brasileiro de Acreditação (ONA). É voluntária e livre por parte 
de cada organização a escolha de uma das Instituições Acreditadoras Credenciadas 
para proceder ao processo de avaliação e certificação. Existem dois 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Na Figura 17 observe que a avaliação pode resultar no Selo de Qualificação 
ONA. 
 
81 
 
 
 
FIGURA 17 - SELOS DE QUALIFICAÇÃO ONA 
 
 
 
4.3.3 Planetree 
O modelo do Planetree tem como compromisso melhorar o atendimento à 
saúde a partir da perspectiva do paciente. Desde a sua fundação, em 1978, foi 
pioneiro em personalização, humanização e desmistificação das experiências de 
saúde para indivíduos em tratamento e seus familiares. Uma instituição designada 
pelo Planetree reconhece aos pacientes e à família mais poderes de decisão – por 
meio de informação e de educação – e incentiva as “parcerias de cura” como forma 
de aumentar a sua participação. Além do paciente, o Planetree também tem foco na 
relação dos colaboradores com as instituições hospitalares, criando uma rede em que 
todas as pessoas envolvidas no tratamento se sintam valorizadas. 
No Brasil, a primeira instituição a receber essa designação foi o Hospital 
Albert Einstein, em dezembro de 2011, recebendo o selo ilustrado na Figura 18. 
 
82 
 
 
 
FIGURA 18 - SELO PLANETREE 
 
 
 
 
4.4 A ESTRUTURA DO MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO 
 
 
A história da acreditação no Brasil começa no final dos anos 80, sob a 
coordenação do médico Humberto de Moraes Novaes, quando a Organização Pan- 
Americana da Saúde (OPAS) estabelece uma série de padrões para os serviços 
hospitalares da América Latina que, se atingidos, dariam ao hospital a condição de 
“acreditado”. O objetivo era criar mecanismos de melhoria dos serviços hospitalares 
e ter parâmetros para promover esse aperfeiçoamento. Anos depois, em 1997, o 
Ministério da Saúde decide instalar uma comissão nacional de especialistas para 
desenvolver o modelo brasileiro de acreditação. No ano seguinte, é publicada a 
primeira edição do “Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar”. Em 1999, surge a 
Organização Nacional de Acreditação, uma entidade não governamental e sem fins 
lucrativos que tem a atribuição de coordenar o sistema. 
As Instituições Acreditadoras (IACs) credenciadas têm a responsabilidade de 
avaliar e certificar os hospitais com base em padrões e normas técnicas definidas pela 
ONA. 
Antunes e Ribeiro afirmam que o processo de avaliação inicia quando uma 
determinada Organização Prestadora de Serviços de Saúde manifesta interesse em 
ser avaliada junto à instituição acreditadora. Esta, com base nas informações 
coletadas, formula uma proposta. A instituição acreditadora prepara o processo para 
a realização da visita, indicando a equipe de avaliadores à direção da organização, 
para a aprovação. 
 
 
83 
Os requisitos do manual são cumulativos: para que uma organização seja 
acreditada em um determinado nível, é necessário que os padrões correspondentes 
àquele nível estejam atendidos em todas as subseções. Assim, para uma organização 
ser acreditada é necessário que haja conformidade com todos os padrões de Nível 1; 
para ser acreditadaplena, é necessário que haja conformidade com todos os padrões 
de Nível 1 e todos os de Nível 2; para ser acreditada com excelência, é necessário 
que haja conformidade com todos os padrões de Nível 1, Nível 2 e Nível 3. 
 
Observe no Quadro 26 as características e exigências de cada nível. 
 
QUADRO 26 - OS TRÊS NÍVEIS DO MANUAL DE ACREDITAÇÃO 
Nível 1 – Segurança (estrutura) 
Pressupõe atendimento aos requisitos básicos de qualidade na assistência 
prestada ao cliente, com recursos humanos em quantidade e qualificação 
compatíveis com a complexidade do serviço. 
Princípios orientadores: 
• habilitação do corpo funcional; 
• atendimento aos requisitos fundamentais de segurança para o cliente 
nas ações assistenciais e procedimentos médico-sanitários; 
• estrutura básica (recursos) capaz de garantir assistência orientada 
para a execução coerente de suas tarefas. 
 
Nível 2 – Organização (processo) 
Verifica a organização da assistência, conferindo documentação, 
treinamento dos trabalhadores, rotinas, uso de indicadores para a tomada de decisão 
clínica e gerencial, e prática de auditoria interna. 
Princípios orientadores: 
• existência de normas, rotinas e procedimentos documentados e 
aplicados; 
• evidências da introdução e utilização de uma lógica de melhoria dos 
 
84 
 
 
 
 
 
 
 
 
processos nas ações de assistência e nos procedimentos médico- 
sanitários; 
• evidências de atuação focalizada no cliente/paciente. 
 
Nível 3 – Práticas de Gestão e Qualidade (resultados) 
Constata se existem políticas institucionais de melhoria contínua em termos 
de estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assistenciais 
e procedimentos médico-sanitários. 
Princípios orientadores: 
• evidências de vários ciclos de melhoria em todas as áreas, atingindo a 
organização de modo global e sistêmico; 
• utilização de um sistema de informação institucional consistente, 
baseado em taxas e indicadores, que permitam análises comparativas com 
referenciais adequados e a obtenção de informação estatística que mostrem 
tendências positivas e sustentação de resultados; 
• utilização de sistemas de aferição do grau de satisfação dos clientes 
(internos e externos) e existência de um programa institucional da qualidade 
e produtividade implantado, com evidências de impacto sistêmico. 
FONTE: Elaborado pelo autor, com base em ANVISA, 2004. 
 
 
 
O Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares, 
incorporado no Manual Brasileiro de Acreditação, é um instrumento de avaliação da 
qualidade institucional, composto de seções e subseções (Quadro 27). Nas 
subseções existem padrões definidos segundo três níveis, do mais simples ao mais 
complexo, do inicial ao mais desenvolvido e sempre com um processo de 
incorporação dos requisitos anteriores. Para cada nível são definidos itens de 
verificação que orientam a visita e a preparação do serviço de saúde para a 
Acreditação. Os padrões seguem o princípio do “tudo ou nada”, ou seja, o padrão deve 
ser integralmente cumprido. 
 
85 
 
 
 
QUADRO 27 - SEÇÕES E SUBSEÇÕES DO MANUAL DAS ORGANIZAÇÕES 
PRESTADORAS DE SERVIÇOS HOSPITALARES 
 
 
86 
Terminada a avaliação, a equipe de avaliadores emitirá o Relatório de 
Avaliação com os resultados da visita, que será apresentado à Organização 
Prestadora de Serviços de Saúde. Esta deverá registrar a sua ciência no Relatório. 
A organização avaliada terá um prazo de 90 dias, a contar da data de assinatura de 
ciência, para ajustar as não conformidades menores, se for o caso, e solicitar nova 
visita à instituição acreditadora, que retornará à organização para verificar as não 
conformidades menores pendentes. Ao final da visita, a equipe de avaliadores 
entregará o Relatório de Avaliação à Organização Prestadora de Serviços de Saúde, 
que registrará sua ciência nesse documento. O processo de avaliação é considerado 
terminado após aprovação do Relatório de Avaliação pela Instituição Acreditadora, 
emissão do seu parecer final sobre o processo de avaliação, entrega deste à 
organização avaliada e dos documentos correspondentes à Organização Nacional 
de Acreditação (ONA, 2000). 
 
 
4.5 ACREDITAÇÃO INTERNACIONAL: METODOLOGIA, CONCEITO DE 
ACREDITAÇÃO, O PROCESSO DE EDUCAÇÃO E PREPARAÇÃO DAS 
INSTITUIÇÕES 
 
 
A acreditação só chegou à Europa na década de 1980. Ressalte-se que a 
acreditação era denominada acreditação hospitalar, pois se referia originalmente 
saúde, o interesse, neste trabalho, está em refletir sobre em que medida a acreditação 
de hospitais poderia contribuir para a melhoria da qualidade dos sistemas de saúde 
(FORTES et al., 2011). 
 
O Cirurgião norte-americano, Ernest A. Codman, iniciou em 1913 a 
sistematização da qualidade da assistência médica e hospitalar, onde a 
ideia se fortaleceu, o debate sobre a padronização dos hospitais cresceu e, 
em 1917, o Colégio Americano de Cirurgiões (CAC) iniciou o Programa de 
Padronização Hospitalar, cujo objetivo foi avaliar a conformidade dos 
procedimentos realizados pelos cirurgiões com relação a um conjunto de 
padrões mínimos. Em resposta ao desenvolvimento desse Programa, tem- se 
a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), 
com a missão de promover a melhoria contínua da qualidade dos serviços de 
saúde, pautada pela busca da excelência, em lugar do padrão mínimo para 
o funcionamento dos serviços. A consolidação deste sistema 
 
87 
veio através da adoção da acreditação nos EUA. Além disso, ela 
impulsionou a criação da Joint Commission International (JCI), com a 
missão de assistir às organizações de saúde internacionais, agências de 
saúde pública, ministros da saúde e outros, no desenvolvimento da 
qualidade e segurança nos cuidados dos pacientes ao redor do mundo. ( 
JCI, 2013 apud FORTES et al., 2011. 
 
Cabe destacar, ainda, que a JCAHO atua somente nos Estados Unidos, e não 
autoriza o uso de sua metodologia fora desse contexto. A acreditação internacional 
fora do território norte-americano é de responsabilidade da Joint Comission 
International (JCI), empresa ligada à JCAHO e que possui critérios, instrumentos e 
processos que seguem parcialmente o modelo JCAHO, mas que não têm o seu 
reconhecimento. O CBA é o representante exclusivo da JCI no Brasil. 
 
e) Cuidado aos Pacientes (COP); 
f) Anestesia e Cirurgia (ASC); 
g) Gerenciamento e Uso de Medicamentos (MMU); 
h) Educação de Pacientes e Familiares (PFE). 
2) padrões de administração de instituições de saúde: 
i) Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente (QPS); 
j) Prevenção e Controle de Infecções (PCI); 
No Brasil, o órgão representante para acreditação internacional seguindo a 
metodologia da Joint Commission International (JCI) é o CBA. 
A JCI é uma agência subsidiária da The Joint Commission, organização 
americana com maior experiência no mundo na área de acreditação, e que já 
alcança a marca de mais de 18.000 instituições acreditadas, o que 
corresponde a cerca de 85% do mercado americano. Os serviços de 
acreditação difundidos via CBA, em conjunto com a JCI, abrangem desde 
hospitais, ambulatórios, serviços de cuidado continuado não hospitalares 
(internação domiciliar, pacientes em final de vida) até serviços de transporte 
médico. (CBA. Disponível em: <http://www.cbacred.org.br/site/acreditacao- 
internacional/>. Acesso em: 27 set. 2013) 
Na quarta edição do Manual de Acreditação da Joint Commision 
International para hospitais, os padrões estão divididos em 14 capítulos funcionais: 
padrões com foco no paciente: 
Metas Internacionais de Segurança do Paciente (IPSG); 
Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado (ACC); 
Direitos dos Pacientes e Familiares (PFR); 
Avaliação dos Pacientes (AOP); 
http://www.cbacred.org.br/site/acreditacao-
 
88 
k) Governo, Liderança e Direção (GLD); 
l) Gerenciamento e Segurança das Instalações (FMS); 
m) Educação e Qualificação de Profissionais (SQE); 
n) Gerenciamentoda Comunicação e Informação (MCI). 
 
 
 
Uma instituição que deseja solicitar sua avaliação de acreditação ou uma 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• a instituição presta serviços abordados pelos padrões JCI. 
É importante mencionar o método de avaliação empregado no processo de 
acreditação pela JCI. Trata-se do método tracer, ou seja, aquele que funciona como 
um “rastreador” individual na avaliação de processos executados para prestação do 
cuidado ao paciente. A avaliação é centrada no paciente, a partir do acompanhamento 
de todo caminho feito por ele da admissão à internação. Dentre as atividades do 
tracer destacam-se: a observação direta do paciente; entrevistas com pacientes e 
profissionais; revisão de prontuários; análise de documentos (políticas e 
procedimentos); discussão sobre melhoria da qualidade. 
Observe na Figura 19 a Linha do Tempo do Processo de Acreditação. 
 
Observação: 
As siglas ao lado de cada padrão são derivadas dos termos originais em inglês. Para 
conferir, acesse o link: 
<http://www.jointcommissioninternational.org/common/pdfs/jcia/ias400_standards_lists_only.pdf>. 
instituição já acreditada que deseja solicitar a sua avaliação para reacreditação dá 
início a este processo ao formalizar, por escrito, ao CBA, uma Solicitação de 
Avaliação. A instituição recebe e encaminha à Coordenação de Acreditação um 
formulário preenchido – Formulário de Informações Institucionais específico para cada 
programa. Esse documento fornece informações essenciais sobre a instituição, 
incluindo sua administração, perfil assistencial, tipos e volume dos serviços prestados. 
• a instituição encontra-se atualmente em funcionamento, como prestadora 
de assistência à saúde no país e é licenciada (se requerido); 
• a instituição assume, ou pretende assumir, a responsabilidade de 
melhorar a qualidade de seus cuidados e serviços; 
http://www.jointcommissioninternational.org/common/pdfs/jcia/ias400_standards_lists_only.pdf
 
89 
4.6 FERRAMENTAS PARA IMPLANTAÇÃO DA ACREDITAÇÃO 
 
 
FIGURA 19 - LINHA DO TEMPO DO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO 
 
 
 
Para implantação de uma metodologia de acreditação, nacional ou 
internacional, são necessárias algumas ferramentas para o perfeito gerenciamento do 
processo de qualidade e desempenho, como: metodologia do programa 5S, método 
PDCA, diagrama de Pareto, fluxograma, gráficos de dispersão, diagrama de controle, 
folha de verificação, diagrama de causa e efeito, histograma e brainstorming 
(PERTENCE; MELLEIRO, 2010). Essas ferramentas foram 
 
90 
apresentadas no Módulo 2, no tópico 2.4 (sobre planejamento de medição do 
desempenho e desdobramento estratégico). 
De modo geral estas estratégias buscam o auto e mútuo desenvolvimento, 
ações de manutenção e melhorias contínuas, mediante a utilização de ferramentas da 
qualidade para efetuar seu controle de uma forma participativa, com o envolvimento 
de todos os membros do grupo. 
Todavia, para que se configure o sucesso da avaliação, é necessário dispor 
de informações relevantes para planejar, desenvolver e avaliar as ações que são 
propostas e devem ser realizadas. Estas informações irão instrumentalizar os 
gestores para avaliarem seus processos de forma racional e crítica. Sendo assim, é 
clara a necessidade do uso de ferramentas da qualidade, que permitam avaliar, 
planejar, agir e acompanhar. 
 
Sugestão: 
Visite o site das instituições certificadoras e também de hospitais acreditados e confira 
as informações – princípios e critérios de avaliação – discutidos neste módulo. 
 
Instituições certificadoras: 
Organização Nacional de Acreditação (ONA) – <www.ona.org.br>; 
Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) – <www.cbacred.org.br>. 
 
Hospitais acreditados: 
Hospital Albert Einstein (SP) – <http://www.einstein.br/>; 
Hospital Sírio Libanês (SP) – <www.hospitalsiriolibanes.org.br/>; 
Hospital Samaritano (SP) – <www.samaritano.org.br>; 
Hospital Moinhos de Vento (RS) – <www.hospitalmoinhos.org.br/>; 
Hospital Quinta D’Or (RJ) – <www.quintador.com.br/>; 
Hospital Lifecenter (MG) – <http://www.lifec.com.br/>. 
 
 
 
 
FIM DO MÓDULO IV 
http://www.ona.org.br/
http://www.cbacred.org.br/
http://www.einstein.br/
http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/
http://www.samaritano.org.br/
http://www.hospitalmoinhos.org.br/
http://www.quintador.com.br/
http://www.lifec.com.br/
 
91 
 
 
 
GLOSSÁRIO 
 
 
Acreditação: Refere-se a um procedimento voluntário, periódico e reservado, de 
avaliação dos recursos institucionais, que tende a garantir a qualidade da assistência 
por meio de padrões previamente aceitos. Representa um instrumento de aferição 
da qualidade, de caráter externo, o qual confere ao comprador de serviços a confiança 
de estabelecer negócios com uma organização de saúde que apresenta concordância 
com determinados padrões de qualidade (QUINTO NETO, 2000). 
 
Certificação: É a atividade de comprovação da qualificação de itens, produtos, 
serviços, procedimentos, processos, pessoal ou de sistema da qualidade, no todo ou 
em parte. A certificação da qualidade necessariamente será executada por uma 
entidade especificamente designada para tal (organismo certificador), com base em 
requisitos previamente estabelecidos e documentados, podendo ou não resultar em 
emissão de certificados (PRAZERES, 2006). 
 
Riscos clínicos: São aqueles associados à ocorrência de eventos ou danos, 
decorrentes das atividades assistenciais, que podem causar danos físicos ou 
psicológicos, temporários ou permanentes. 
(SBHCI. Disponível em: 
<http://sbhci.org.br/wp-content/uploads/2010/03/3-Dr.Rubens_Curvelo.pdf>. Acesso 
em: 31 ago. 2013). 
 
Riscos não clínicos: São aqueles relacionados a procedimentos e práticas de gestão 
das atividades de manutenção da estrutura dos processos. 
(SBHCI. Disponível em: 
<http://sbhci.org.br/wp-content/uploads/2010/03/3-Dr.Rubens_Curvelo.pdf>. Acesso 
em: 31 ago. 2013). 
http://sbhci.org.br/wp-content/uploads/2010/03/3-Dr.Rubens_Curvelo.pdf
http://sbhci.org.br/wp-content/uploads/2010/03/3-Dr.Rubens_Curvelo.pdf
 
92 
Know-how: É um termo em inglês que significa literalmente “saber como”. É o conjunto 
de conhecimentos práticos (fórmulas secretas, informações, tecnologias, técnicas, 
procedimentos, etc.) adquiridos por uma empresa ou um profissional, que traz para si 
vantagens competitivas. 
(SIGNIFICADOS. Disponível em: <http://www.significados.com.br/know-how/>. 
Acesso em: 31 ago. 2013). 
 
CQH: É um programa de adesão voluntária, cujo objetivo é contribuir para a melhoria 
contínua da qualidade hospitalar. Estimula a participação e a autoavaliação e contém 
um componente educacional muito importante, que é o incentivo à mudança de 
atitudes e de comportamentos. Incentiva o trabalho coletivo, principalmente o de 
grupos multidisciplinares, no aprimoramento dos processos de atendimento. 
(CQH. Disponível em: <http://www.cqh.org.br/portal/pag/area.php?p_narea=95>. 
Acesso em: 7 set. 2013). 
http://www.significados.com.br/know-how/
http://www.cqh.org.br/portal/pag/area.php?p_narea=95
 
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