Hemorragias da gestação

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1 Laís Flauzino | GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | 7°P MEDICINA 
Hemorragias 
3M1 – HEMORRAGIAS DA GESTAÇÃO 
Primeira metade da gestação: 
• Gestação ectópica 
• Abortamento 
Segunda metade da gestação: 
• Descolamento prematuro de placenta 
• Placenta prévia 
 
GESTAÇÃO ECTÓPICA: 
• 95% tubária 
• 5% outras localizações 
O local correto para acontecer a implantação do 
embrião e o local mais provável de isso acontecer (por 
características do tecido endometrial) é na cavidade 
endometrial. 
Mas o embrião tem o potencial de se conectar em 
qualquer lugar que ele cair – possibilidade de 
gestações se desenvolverem em lugares variados 
(gestação ectópica). 
 
Gestação abdominal – muito rara, há poucas 
possibilidades de evoluir até o parto. 
As outras localizações impossibilitam ainda mais o 
desenvolvimento da gestação. 
FATORES DE RISCO: 
• Dano tubário progresso causado por: 
o Ectópica prévia (10%) 
o Salpingite (doença inflamatória pélvica) 
o Endometriose – lesões nas trompas 
o Apendicite – supura, infecção etc 
o Cirurgias anexiais – retirada de tumor próximo 
que lesou a região 
• Infertilidade – pct tem dificuldade de engravidar, 
tem grande possibilidade da trompa dela ser 
danificada de alguma forma 
• Reprodução assistida – algum mecanismo de 
implantar o embrião 
• Tabagismo – a fecundação acontece no início da 
trompa e ai o embrião é empurrado para dentro 
do útero para ser implantado, o que faz isso é 
principalmente o movimento ciliar das paredes da 
trompa. O tabagismo reduz o movimento ciliar 
dessas células. 
 
Paciente com DIU: menos risco de engravidar. 
Paciente grávida com DIU: mais risco de ectópica. 
O diu reduz o risco de gravidez tópica e ectópica, só 
que ele reduz muito mais a chance de uma gravidez 
tópica do que de uma gravidez ectópica. Então se 
estiver grávida e estiver com diu tem mais risco de ter 
gravidez ectópica. 
DIU não é fator de risco de gravidez ectópica. 
QUADRO CLÍNICO: 
Ectópica rota: 
• Dor abdomino-pélvica intensa 
• Sangramento vaginal pequeno – grande parte do 
sangramento está dentro do abdome 
• Irritação peritoneal (descompressão brusca + 
em abdome e fundo de saco) 
• Distensão abdominal 
• Mucosas hipocoradas 
• Taquicardia 
• Hipotensão 
 
Ectópica rota: quando a gestação cresce demais e a 
estrutura que estava abrigando-a não é mais capaz de 
suportar ela, ela rompe e tem um quadro de 
hemorragia abdominal que vai gerar sinais e 
sintomas. É um quadro que lembra uma apendicite 
em termos de dor – dor de irritação peritoneal. 
 
 
• Colpocentese demonstra sangue no fundo de 
saco – agulha com seringa para aspirar sangue, 
usado antigamente 
• USG mostra sangue livre na pelve – área escura é 
líquido livre 
• BHCG + 
Diferenciar de cisto hemorrágico – pode ter quadro 
de irritação peritoneal também. Então a diferença é 
que o BHCG vai estar positivo na ectópica rota. 
 
 
 
 
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Ectópica íntegra: 
• Pode cursar com dor e sangramento leves 
• Diagnóstico por imagem/laboratório 
• BHCG + 
USG permite diagnosticar antes de romper e piorar o 
quadro. 
 
Imagem de baixo – corpo uterino, implantação do 
saco gestacional na cicatriz cesariana. 
Imagem maior – região anexial, saco gestacional. 
Imagem típica: bolinha anecoica (saco gestacional 
com líquido amniótico) com halo hiperecogênico. Isso 
é quando está integra, depois que rompe é diferente. 
 
Evolução: 
A gestação íntegra não cresce até romper sempre. 
Nem sempre vai ser operada também. 
Abortamento tubário 
• Pode cursar com pequena agudização do 
sangramento 
• Evolui com reabsorção e resolução espontânea 
Crescimento e rotura 
• Rotura leve a hemorragia profusa 
• Abdome agudo hemorrágico 
 
Gestação de localização indeterminada: 
• BHCG + 
• Útero vazio ao USG 
• Sem saco gestacional ectópico ao USG 
• Seriar USG e BHCG quantitativo – normalmente é 
feito semanalmente 
Pct estava tentando engravidar, está com 
menstruação atrasada, com cólica – faz a USG e não 
tem bebê em lugar nenhum e o BHCG +. O que fazer? 
É o estado de gestação de localização indeterminada 
– ainda não está vendo porque está pequena demais 
então seria o USG e o BHCG para ter uma ideia do que 
está acontecendo. Se o BHCG estiver caindo 
provavelmente teve uma perda antes de chegar a 
tamanho visível. Se começa a subir o BHCG uma hora 
vai aparecer no USG. 
TRATAMENTO: 
 
 
Gestação ectópica rota? Sim – cirurgia (laparotomia – 
aberta). O quadro clínico (dor abdominal, pequeno 
sangramento transvaginal, irritação peritoneal, 
abdome distendido) é diagnóstico de ectópica rota – 
não precisa de USG, colpocentese. Isso significa que 
se a pct está com o quadro clínico, mas está estável 
pode pedir USG antes de intervir. Mas se a pct está 
chocando e não tem USG – abre a pct. 
Ou seja, o diagnóstico é clínico – pode abrir 
independente de USG. 
 
Não é ectópica rota – está íntegra, não tem quadro de 
abdome agudo hemorrágico, não está sangrando 
para dentro da barriga. Se não está rota, pode ter 2 
quadros diferentes: 
• Gestação avançada demais – opera de qualquer 
forma, mesmo não tendo rompido. Avançada de 
mais é: BHCG > 5mil ou massa anexial > 3,5cm – 
não pode fazer tratamento medicamentoso. 
• Gestação com BHCG < 5mil ou massa anexial < 
3,5cm pode pensar em tratamento 
medicamentoso (metrotexato). 
 
Se o BHCG < 1.500 e percebe-se que ele está 
decaindo, não precisa nem de medicamento, é só 
acompanhar pq pode estar acontecendo um 
abortamento tubário. 
 
A conduta é pela gravidade do quadro. 
 
ABORTAMENTO: 
Interrupção da gestação antes das 20 semanas ou 
500g de peso fetal. 
Aborto: produto do abortamento. 
Nasceu com 21 semanas não é mais abortamento, é 
parto. Nasceu com 600 gramas é parto. 
Se perder com 6 meses não é abortamento, é parto 
de natimorto. 
Abortamento é o processo do aborto sair. 
 
 
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Chance de perda gestacional por idade gestacional. 
Por isso é importante identificar o que foi 
abortamento e o que foi parto natimorto pq 
abortamento é muito comum. 
 
Frequência: 
• Estudos experimentais: em torno de 25% das 
gestações 
• Gestações subclínicas. 
Muitas vezes que a mulher teve um atraso e depois 
sangra, foi uma abortamento subclínico. 
 
A única causa realmente dessas é a doença 
sexualmente transmissível. Levantar peso não afeta, 
estresse não afeta. 
CAUSAS: 
Anembrionados: 50% 
Carga genética do zigoto não é suficiente nem para 
gerar embrião. 
Embrionados: 
• Aneuploidias (45, X, trissomias, triploidia, 
tetraploidias) – defeito de um cromossomo. 
• Euplóides: fatores de risco maternos (doenças 
sexualmente transmissíveis etc) 
 
No primeiro trimestre, 60% das perdas são por 
aneuploidia. E pq acontece isso? Pq tem tanta 
formação errada? Pq isso aumenta a medida que a 
díade da mulher aumenta? Pq os óvulos são 
acumulados e não produzidos constantemente e aí 
com o tempo mais frequente fica os defeitos dos 
óvulos. 
 
Fatores de risco: 
• Infecções (incerto) 
• DII, LES, tuberculose, câncer, cardiopatias 
cianóticas 
• Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo 
• Radioterapia 
• Diabetes Mellitus descompensado 
• Hipotireoidismo 
• Anomalia uterina 
• Uso de drogas (álcool e cocaína) 
• Desnutrição severa e obesidade mórbida 
• Procedimentos cirúrgicos 
• Exposição a toxinas 
CLASSIFICAÇÃO: 
Primeira distinção para quando pct chega com 
ameaça de abortamento (sangramento, com cólica, 
início de gestação) – a primeira informação que tem 
que ter é se o colo do útero está fechado ou aberto. 
 
Colo aberto: 
• Abortamento inevitável: perda de líquido 
vaginal com dilatação do colo 
• Abortamento incompleto: perda de sangue com 
dilatação do colo 
Hoje, na prática: se existe dilatação cervical o 
abortamento é inevitável, incompleto, e está em 
curso. 
Essa classificação é antiga. 
Inevitável: quando não tem sangramento. 
Incompleto: quando tem sangramento.Isso não faz sentido pq o fim seria o mesmo. 
Então hoje o termo seria abortamento em curso. 
 
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Se o colo está aberto – já começou e ainda não 
terminou. 
 
Colo fechado: 
Se o colo está fechado tem algumas possibilidades: 
Ameaça de abortamento 
• Dor e sangramento no início da gestação 
• DDX com gestação ectópica 
pode não ter acontecido/começado e aí por mais que 
exista o risco também tem a possibilidade dele não 
acontecer; 
Abortamento retido: 
• Constatação tardia (antigamente) de morte fetal 
sem expulsão 
• Hoje: comprovação e falência gestacional sem 
expulsão com USG 
Se faz USG, colo fechado, e constata que houve morte 
fetal. 
Abortamento completo: 
• Dor e sangramento profuso com eliminação de 
restos 
• Se duvidoso (não tiver sangramento importante), 
avaliar com USG e BHCG. 
Pode ser que já aconteceu o abortamento, já expulsou 
e o colo já fechou. Então a pct chega referindo que 
teve uma dor muito forte, sangramento volumoso 
com pedaços (mostra foto – saco gestacional é uma 
bolinha branca); daí você toca e vê que o colo já 
fechou – isso é um abortamento completo. 
Diagnóstico é clínico. 
 
Abortamento séptico ou infectado 
• Qualquer caso que apresente febre, secreção 
fétida. 
• Menos comum na atualidade. 
 
BHCG demora cerca de um mês para negativar, então 
na maioria das vezes ainda vai ter beta positivo – 
mesmo em caso de abortamento completo. 
CONDUTA: 
Abortamento 
• Hemorragia: esvaziamento imediato 
(AMIU/curetagem) e uterotônicos 
Pct com sangramento grave, prejudicando a 
hemodinâmica – faz esvaziamento imediato do útero, 
pode usar uterotônicos (ocitocina). 
• Infecção: esvaziamento imediato 
(AMIU/curetagem) + clindamicina + 
gentamicina 
No caso de infecção também faz esvaziamento 
imediato pq antibiótico sozinho não é capaz de tratar 
a massa infectada lá dentro. 
Outros casos: expectante x medicamentosa x 
cirúrgica 
Discutir com a paciente. 
Pct está com abortamento retido ou em curso, mas 
não está com hemorragia nem infecção, faz o que? 
Todos os protocolos consideram que as 3 condutas 
possíveis (expectante, medicamentosa e cirúrgica) 
são equivalentes – não tem nem pior nem melhor. 
Então leve em conta a decisão da paciente. 
Mas é importante saber que: um expectante pode 
virar medicamentoso e medicamentoso pode virar 
cirúrgico. 
 
AMIU – aspiração manual intrauterina. 
 
• Expectante 
o Reavaliar semanalmente 
o Risco pequeno de infecção e 
hemorragia 
o Bom sucesso até 14 dias 
o Podem ser necessárias outras medidas – 
após 2 semanas sem resultado. 
Durante as duas semanas que a pct está esperando 
ela teve quadro de cólica intensa, sangramento 
intenso depois a cólica e sangramento cessaram – 
problema resolvido, abortamento completo. 
Se isso não aconteceu, passa para conduta 
medicamentosa. 
 
• Medicamentoso 
o Misoprostol -> intra-hospitalar – pq no Brasil 
o aborto é ilegal 
o Risco pequeno de hemorragia 
o Pode ser necessária intervenção cirúrgica 
 
• Cirúrgico 
o Curetagem ou AMIU 
o Hospitalização e anestesia 
o Risco pequeno de perfuração uterina 
o Risco pequeno de sinequias – aderências que 
deixam a pct infértil 
o Risco pequeno de COMPREMETER 
FERTILIDADE 
o Definitivo – não tem como falhar 
 
 
 
 
 
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Cureta – colher com borda cortante. 
Amiu – é menos traumático que a cureta. 
 
SANGRAMENTO NA SEGUNDA METADE: 
Durante o trabalho de parto ativo e passivo é 
comum sangramento leve devido laceração de 
diminutos vasos cervicais. 
Importante excluir lesão cervical ou vaginal – certificar 
que o sangramento é uterino. 
Sabourin, 2012: 806 mulheres com hemorragia entre 
22 e 28 semanas 
• Sem causa definível 37% - pode ser mais 
misteriosa 
• DPP 32% 
• Placenta prévia 21% 
• Cervical 7% 
• Outras etiologias 3% 
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE 
PLACENTA: 
• Ou abruptio placentae 
• Desprendimento da placenta, normalmente 
implantada, antes do parto. 
• Hemorragia na decídua basal geral 
descolamento das membranas 
• Pode ser crônica ou aguda, parcial ou total 
Crônica – quadros repetidos de sangramento com o 
descolamento cada vez mais progressivo. Mas na 
maioria das vezes é um quadro mais agudo mesmo. 
Pode ter descolamento parcial ou total. 
Obs: hematoma subcoriônico – sangramento atras da 
placenta mostrado no USG no primeiro trimestre de 
gestação – tem sido chamado de DPP, tecnicamente é 
um DPP, mas como acontece no primeiro trimestre e 
é um quadro de abortamento, deve ser chamado de 
hematoma subcoriônico. 
 
• Pode levar a morte de feto e gestante por 
hemorragia 
• 1 em cada 200 nascimentos 
• 1 óbito fetal a cada 2000 nascimento. 
 
 
DPP agudo: 
Quadro mais clássico é de desprendimento súbito 
levando a morte do feto em minutos. Vida materna em 
risco. 
DPP crônico: 
Descolamentos parciais possivelmente recidivantes. 
Não ocorre parto ou óbito fetal num primeiro 
momento. 
FATORES DE RISCO: 
• DPP prévio (12 a 22% de recidiva) 
• Idade e paridade altas 
• Síndromes hipertensivas – principal fator de risco, 
normalmente a pct descola em pico hipertensivo 
importante 
• ROPREMA – ruptura prematura de membranas 
amnióticas 
• Corioamnionite 
• Gemelares 
• Polidrâmnio 
• Tabaco e cocaína 
• Trombofilias 
 
Álcool – não provoca morte, mas malformações? 
Cigarro – provoca morte? 
 
QUADRO CLÍNICO: 
• Sangramento TV (transvaginal) - frequente, mas 
não é necessário – pode ter DPP oculto 
• Dor abdominal intensa 
• Hipertonia uterina sustentada – como se o útero 
tivesse entrando em contração e não saísse mais. 
• Sinais de SFA 
Quando o quadro é grave o diagnóstico costuma 
ser evidente. 
Então o bebe está bradicardico, pct com dor intensa 
e barriga dura é DPP mesmo que o sangramento não 
esteja exteriorizando. 
 
Quadro clínico menos intenso: 
• Suspeitar sempre que sangramento 
 
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• Excluir placenta prévia e sangramentos 
extrauterinos 
• USG é pouco sensível – para enxergar o 
descolamento 
• RM pode auxiliar, mais precisão 
 
Na prática, se a pct está instável hemodinamicamente, 
vai para cesariana. 
Pct estável – e o feto? 
Feto a termo cirurgia. 
Feto pré-termo – se ele estiver em SFA e hemorragia 
intensa vai para cirurgia. 
Se feto prematuro, mas sem SFA e sem hemorragia 
intensa: avaliar se risco de uma hora para outra ela 
descolar é maior que os risco da prematuridade. 
Não operar é uma conduta de exceção. 
 
Conduta: 
Cesárea 
 
Característica do sangramento não diferencia DPP de 
placenta prévia – o que diferencia é a USG, que mostra 
claramente a placenta prévia. 
Se tiver com hemorragia intensa , a conduta das duas 
é a mesma – cesárea. 
 
PLACENTA PRÉVIA: 
• Placenta implantada sobre ou próxima ao orifício 
cervical interno (OCI) 
• Aproximadamente 1 a cada 350 nascimentos são 
de bebes com placenta implantada nesse orifício 
• Descolamentos de dimensão variável – vai 
apresentar descolamento de placenta 
• Pode provocar hemorragia perigosa 
• Pode impedir o parto vaginal 
 
Placenta prévia – é como se ela estivesse antes do 
bebê na saída do útero. O bebê quer sair e a placenta 
está prévia à ele. 
Se a placenta descolar o bebê morre (DPP), e o bebê 
precisa passar pelo orifício cervical para nascer, então 
a conclusão é: se tiver uma placenta implantada sobre 
o orifício cervical, o bebe não consegue nascer via 
vaginal. 
 
Placenta prévia – migração placentária 
• Crescimento do segmento inferior 
• Trofotropismo: placenta busca vascularização 
Por conta desses dois fatores a placenta sobe. O que 
é subir? Ela vai ser implantada em local mais alto à 
medida que a gestação passa. 
 
Crescimento do segmento inferior: Quando o 
embrião implanta na transição do colo e do corpo, a 
primeira imagem mostra a placenta recobrindo o 
orifício cervical, só que com o tempo, esse ponto sobe 
e aí a placentanão vai mais recobrir o orifício cervical. 
Então o segmento inferior cresce para cima levando a 
placenta junto com ele. 
Trofotropismo – a placenta busca vascularização. A 
parte próxima ao colo do útero é pouco vascularizada, 
a parte do corpo é mais ricamente vascularizada, 
então, a tendencia é que a placenta vá morrendo e 
crescendo para a região mais acima. 
 
Boa parte das placentas prévias na gestação não se 
mantém prévias até o parto. 
 
Tem que ter cuidado com o diagnóstico precoce de 
placenta prévia. 
 
• Placenta prévia centro-total: recobre OCI 
• Placenta prévia marginal: borda a menos de 
2cm do OCI 
• Placenta de inserção baixa: borda a mais de 2 
cm do OCI – não é placenta prévia, pode tentar 
parto normal. 
 
FATORES DE RISCO: 
• Idade materna 
 
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• Multiparidade 
• Gemelaridade 
• Cesariana anterior – cicatriz atrapalha o 
trofotropismo 
• Tabagismo 
 
QUADRO CLÍNICO: 
• Sangramento na segunda metade da gestação 
• Dor ausente 
• USG – mostra bem 
 
Inserção sobre o orifício. 
CONDUTA: 
Gestação 
• Deve-se internar paciente durante episódio de 
sangramento 
• Sangramento importante indica cesariana 
(pesar riscos x benefícios) 
• Quando sangramento ausente paciente 
acompanhada em casa 
• Repouso absoluto (afastar pelo INSS) e 
abstinência sexual 
• Evitar exames vaginais (toque) 
 
Parto: 
• Pode-se tentar parto vaginal na placenta de 
inserção baixa 
• Na placenta prévia marginal ou total é indicada 
cesariana 
• Planejar parto para pré-termo tardio ou termo 
precoce (34 a 38 semanas) 
 
Placenta inserida baixa – orientar repouso, não ter 
relação sexual etc e precisamos seriar o USG para ver 
se a placenta sobe. 
 
Referências: 
- WWW.UPTODATE.COM 
- Obstetrícia de Williams, 25ta edição, 
Cunningham, F.G. (org), dezembro 2020 
- ACOG Practice Bulletin No. 191: Tubal 
Ectopic Pregnancy. Obstetrics & Gynecology: 
February 2018 - Volume 131 - Issue 2 - p e65-
e77 doi: 10.1097/AOG.0000000000002464 
 
http://www.uptodate.com/