Aula 5 - Situações obstétricas de risco

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Assistência de enfermagem em situações obstétricas de risco
Introdução
Na américa latina, o Brasil é o quinto país com maior índice de mortalidade materna, estimada em 134 óbitos para 100.000 nascidos vivos. No Brasil, as causas da mortalidade materna se caracterizam por elevadas taxas de hemorragias, complicações puerperais e abortos.
A consulta de pré-natal é o estado adequado para a prevenção desses agravos e controle dessas intercorrências, como a hipertensão arterial associada à gravidez, que se caracteriza por ser fator de risco para eclampsia e outras complicações.
Introdução
Determina-se fator de risco aquela característica ou circunstância que se associa à probabilidade maior do indivíduo sofrer dano à saúde. São de natureza diversa:
Biológicos: Idade – Se adolescente ou idosa;
Estatura: baixa estatura;
Peso: Obesidade ou desnutrição;
Clínicos: Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus;
Ambientais: Abastecimento deficiente de água, falta de saneamento básico;
Má qualidade da assistência pré-natal;
Nível de formação;
Baixa renda.
Introdução
 Esses fatores, associados aos fatores obstétricos como primeira gravidez, multiparidade, gestação em idade reprodutiva precoce ou tardia, abortamentos anteriores e desnutrição, aumentam a probabilidade de morbimortalidade perinatal. 
 Devemos considerar que a maioria destas mortes maternas e fetais podem ser evitadas caso a gestante tenha uma assistência de qualidade no pré-natal, parto e pós parto.
 Entretanto, há uma pequena parcela de gestantes que, por terem algumas características ou sofrerem de alguma patologia, apresentam maiores probabilidades de evolução desfavorável, tanto para elas, quanto para o feto. Esta parcela é o que denominamos de grupo de risco.
Introdução
Dentre as diversas situações obstétricas de risco gestacional, destacam-se as de maior incidência e risco:
Abortamento;
Placenta Prévia;
Descolamento Prematuro de Placenta;
Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG);
Gravidez ectópica.
Abortamento
Abortamento
Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida antes da 22ª semana de gestação e o processo de eliminação deste produto da concepção é chamado de aborto. O abortamento é dito precoce quando ocorre até a 13ª semana; e tardio entre a 13ª e 22ª semanas. 
Nesse período o feto não seria viável, ou seja, não sobreviveria fora do útero.
Após esse período denomina-se parto prematuro.
Algumas condições favorecem o aborto, entre elas:
 
Fatores ovulares (óvulos ou espermatozoides defeituosos);
Diminuição do hormônio progesterona, resultando em sensibilidade uterina e contrações que podem levar ao aborto; 
Infecções como sífilis, rubéola, toxoplasmose;
Traumas;
Mioma uterino;
Intoxicações (fumo, álcool);
DM;
Doenças hipertensivas;
Fatores emocionais.
Abortamento
Os tipos de aborto são inúmeros e suas manifestações clínicas estão voltadas para a gravidade de cada caso e dependência de uma assistência adequada à mulher. Os tipos de aborto são:
Ameaça de aborto: situação em que há a probabilidade do aborto ocorrer. Geralmente, caracteriza-se por sangramento moderado, cólicas discretas e colo uterino com pequena ou nenhuma dilatação.
Espontâneo: Pode ocorrer por um ovo defeituoso e o subsequente desenvolvimento de defeitos no feto e na placenta. Dependendo da natureza do processo, é considerado:
A) Evitável: o colo do útero não se dilata, sendo evitado através de repouso e tratamento conservador;
B) Inevitável: quando o aborto não pode ser prevenido, acontecendo a qualquer momento. Apresenta-se com um sangramento intenso, dilatação do colo uterino e contração uterina regular. 
Pode ser subdividido em aborto completo (quando o feto e todos os tecidos relacionados a ele são eliminados) ou aborto incompleto (quando algum tecido permanece no interior do útero).
Abortamento
Terapêutico: é a intervenção médica aprovada pelo código penal brasileiro (art. 128), praticado com o consentimento da gestante ou de seu representante legal, realizado em casos em que há risco de vida ou gravidez decorrente de estupro;
Infectado: quando ocorre infecção intrauterina, por ocasião do abortamento. Acontece, na maioria das vezes, durante as manobras para interromper uma gravidez. A mulher apresenta febre em grau variável, dores discretas e contínuas, hemorragias com odor fétido e secreção cujo aspecto depende do microorganismo, taquicardia, desidratação, diminuição dos movimentos intestinais, anemia, peritonite, septicemia e choque séptico. 
Abortamento
Habitual: Quando a mulher apresenta abortamentos repetidos (três ou mais) de causa desconhecida;
Provocado: é a interrupção ilegal da gravidez, com a morte do produto da concepção, haja ou não a expulsão, qualquer que seja o seu estado evolutivo. São praticados na clandestinidade, em clínicas privadas ou residências, utilizando-se métodos anti-higiênicos, materiais perfurantes, medicamentos e substâncias tóxicas. Pode levar à morte da mulher ou evoluir para um aborto infectado.
Retido: É quando o feto morre e não é expulso, ocorrendo a maceração. Não há sinais de abortamento, porém pode ocorrer mal-estar geral, cefaleia e anorexia.
Abortamento
 O processo de abortamento é complexo e delicado para uma mulher, principalmente por não ter podido manter uma gravidez, sendo muitas vezes julgada e culpabilizada, o que lhe acarreta um estigma social, afetando-lhe tanto do ponto de vista biológico como psicoemocional.
 Independente do tipo de aborto, cada profissional tem papel importante na orientação, diálogo e auxílio a essa mulher, diante das suas necessidades. Assim, não deve fazer qualquer tipo de julgamento e a assistência deve ser prestada de forma humanizada e com qualidade, caracterizando a essência do trabalho de enfermagem, que é o cuidar e o acolher, independente de critérios pessoais e julgamento acerca do caso clínico.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
 Devemos estar atentos para os cuidados imediatos e mediatos, tais como: controlar os sinais vitais, verificando sinais de choque hipovolêmico (hipotensão, pulso fraco e rápido, pele fria e pegajosa, agitação e apatia);
 Verificar sangramentos e presença de partes da placenta ou embrião nos coágulos durante a troca dos absorventes colocados na região vulvar (avaliar a quantidade de sangramento pelo volume do sangue e número de vezes de troca do absorvente);
Controlar o gotejamento da hidratação venosa para reposição de líquido ou sangue, administrar medicações prescritas;
Prestar cuidados após os procedimentos pós-operatórios, procurar tranquilizar a mulher; comunicar qualquer anormalidade imediatamente à equipe de saúde.
É fundamental a observação do sangramento vaginal, atentando para os aspectos de quantidade, cor, odor e se está acompanhado ou não de alterações de temperatura corporal.
 As mamas precisarão de cuidados como: compressas frias e enfaixa-las, a fim de prevenir o ingurgitamento mamário; não realizar ordenha e nem massagem; administrar medicações para inibir a lactação de acordo com prescrição médica.
Placenta Prévia (PP)
Placenta Prévia (PP)
A placenta prévia é a implantação da placenta na porção mais baixa da cavidade uterina, recobrindo o orifício interno do colo do útero (canal do parto) ou perto deste. A placenta é uma estrutura que fornece alimentos e oxigênioao bebê, além de remover os resíduos no sangue do feto.
Placenta Prévia (PP)
Durante a gravidez, a placenta se move conforme o útero se estende e cresce. No geral, a placenta está mais baixa no início da gravidez, mas tende a se movimentar para cima conforme a gravidez progride. No terceiro trimestre, a placenta deve estar perto do topo do útero, de modo que o colo do útero tenha um caminho claro para o parto. 
Se a placenta está muito próxima ao orifício interno do colo uterino ou então implantada parcialmente ou totalmente sobre ele, essa é uma condição conhecida como placenta prévia ou placenta baixa, e pode aumentar o risco de hemorragia grave antes ou durante o parto.
Tipos de placenta prévia (PP)
Placenta prévia pode ser classificada de três maneiras, de acordo com sua posição em relação ao colo do útero: 
Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo
Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo 
Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do colo do útero
É importante ressaltar que todos os tipos de placenta prévia podem causar hemorragia intensa em algum momento, implicando na necessidade de cesárea de emergência.
Placenta baixa
Este tipo começa no início da gravidez, com a placenta já localizada mais baixo do que o normal. Entretanto, o canal não fica obstruído, havendo a possibilidade de realizar parto vaginal.
Placenta prévia marginal
A placenta prévia marginal acontece quando a parte inferior na placenta encosta nas margens do orifício interno do colo uterino. Qualquer sobreposição durante o parto pode causar pequenos sangramentos. No entanto, partos vaginais são normalmente seguros.
Placenta prévia completa
Este é o tipo mais grave, com a placenta cobrindo a totalidade do orifício interno do colo do útero. A cesárea é recomendada e, em casos graves, o bebê pode precisar nascer prematuramente.
Causas da placenta prévia (PP)
Quando ocorre a fecundação do óvulo, este apresenta 2 regiões distintas, uma que vai dar origem ao embrião e a outra que dará origem à placenta. Normalmente, a placentação ocorre na região corporal ou perto do fundo da cavidade uterina, portanto longe do orifício interno do colo uterino. 
Não se sabe exatamente o que causa a placenta prévia. No entanto, os tipos persistentes de placenta prévia têm sido associados com:
Cicatrizes do revestimento do útero, como aquelas formadas em cirurgias
Placentas grandes, como aquelas formadas em gestações múltiplas
Mulheres que tem 35 anos ou mais durante a gravidez
Histórico pessoal de placenta prévia.
Fatores de risco
Cesariana prévia ------ Principal fator de risco; 
Intervenções uterinas anteriores (miomectomia, curetagem); 
Multiparidade/Intervalo interpartal curto; 
Tabagismo; 
Gemelaridade
Sinais e sintomas
É comum a placenta prévia não apresentar nenhum sintoma, sendo diagnosticada em exames de rotina. No entanto, podem acontecer alguns sinais de alerta, como:
Cólicas;
Sangramento que inicia, para e começa de novo dias ou semanas mais tarde;
Sangramento após relação sexual;
Sangramento na gravidez, principalmente na segunda metade da gestação.
Diagnóstico
 A maioria dos casos de placenta prévia é diagnosticada no segundo trimestre de gravidez, durante uma ultrassonografia de rotina. Mas pode ser que a placenta prévia seja diagnosticada após um sangramento vaginal durante a gestação, que exigirá uma ultrassonografia para investigação. Em algumas situações, a placenta prévia só é descoberta em um sangramento durante ou próximo ao parto.
Tratamento
O tipo de tratamento irá depender:
Da quantidade de sangramento;
De quanto o problema está afetando a saúde da mãe e do bebê;
Do quão perto está a data do parto;
Se a placenta prévia é descoberta no início da gestação, as chances de melhorar por conta própria são altas. A posição da placenta pode mudar à medida que o útero cresce. Assim, até ao final da gravidez, a placenta pode estar no lugar correto.
Caso o diagnóstico aconteça após a vigésima semana de gravidez e não há sangramento, serão necessários alguns cuidados para evitar uma visita de emergência ao hospital:
Evitar todas as atividades extenuantes, como corrida ou levantamento de peso;
Não ter relação sexual, nem inserir nada na vagina;
Procurar ajuda médica de emergência se houver algum sangramento vaginal.
Se há algum sangramento, pode ser necessária internação. Se a data prevista para o parto está próxima, pode ser feita uma cesárea de emergência, uma vez que o parto vaginal poderia perturbar a placenta e causar hemorragia grave.
Descolamento prematuro da placenta (DPP)
Descolamento prematuro da placenta (DPP)
Também chamada de placenta abrupta, o descolamento prematuro da placenta (DPP) é uma complicação grave, mas comum na gravidez.
A placenta é um órgão redondo e achatado que se forma durante a gravidez, com a função de nutrir e fornecer oxigênio ao bebê. 
O descolamento prematuro de placenta (DPP) é definido como a separação da placenta da parede uterina antes do parto. Essa separação pode ser parcial ou total.
Em uma gravidez normal, a placenta se mantém firmemente ligada à parede interna do útero até depois que o bebê nasce. Caso haja descolamento prematuro da placenta, ela se rompe da parede do útero muito cedo, antes de o bebê nascer.
Descolamento prematuro da placenta pode ser muito prejudicial. Em casos raros, pode ser mortal. O bebê pode nascer muito cedo (precoce) ou com baixo peso. E a mãe pode perder uma grande quantidade de sangue.
Descolamento da placenta ocorre geralmente no terceiro trimestre de gestação. Mas isso pode acontecer a qualquer momento após a vigésima semana de gravidez.
Causas
A causa específica de descolamento prematuro da placenta é geralmente desconhecida. As possíveis causas incluem trauma ou lesão no abdômen - a partir de um acidente de carro ou queda, por exemplo.
Fatores de risco
Hipertensão (hipertensão gestacional, hipertensão preexistente); 
Rotura prematura de membranas ovulares;
Cesariana prévia; 
Tabagismo; 
Idade materna avançada; 
Uso de drogas (álcool, cocaína e crack); 
gestação gemelar
Trauma (automobilístico, trauma abdominal direto); 
DPP em gestação anterior 
Fatores de risco
Fatores de risco menos comuns incluem:
Uso de cocaína;
Ter uma cicatriz de uma cirurgia do passado ou um mioma uterino onde a placenta deveria se prender à parede do útero;
Ruptura prematura das membranas (saco amniótico);
Distúrbios de coagulação do sangue;
Gravidez múltipla.
Sinais e sintomas
O descolamento prematuro da placenta é mais provável nas últimas 12 semanas antes do nascimento. Sintomas de descolamento prematuro da placenta clássicos incluem:
 Sangramento vaginal;
 Dor abdominal;
 Dor nas costas;
Contrações uterinas rápidas.
A dor abdominal e dor nas costas muitas vezes começam de repente. A quantidade de sangramento vaginal pode variar, e não corresponde necessariamente a quantidade de placenta que foi separada a partir da parede interna do útero. 
Tratamento
Não é possível recolocar uma placenta que está separada da parede do útero.Opções de tratamento para descolamento prematuro da placenta dependerão das circunstâncias:
O bebê NÃO está perto de nascer
Se o descolamento parece leve, o ritmo cardíaco do bebê é normal e é muito cedo para nascer, a gestante pode ser internada para acompanhamento. Se o sangramento para e a condição do bebê é estável, a gestante pode ser capaz de descansar em casa. Em alguns casos, pode ser dada medicação para ajudar os pulmões do bebê a amadurecerem, caso o parto prematuro torne-se necessário.
Tratamento
O bebê está perto de nascer
Se o bebê é quase a termo - em geral após 34 semanas de gravidez – e o descolamento prematuro da placenta parece mínimo, acompanhar de perto o parto vaginal pode ser possível. Se o descolamento progride ou compromete a saúde da mãe ou a saúde do bebê, a gestante vai precisar de uma retirada imediata - geralmente por cesárea. Se surgir uma hemorragia grave, ela pode precisar de uma transfusão de sangue.
Possíveis complicações
Descolamento prematuro da placenta pode causar problemas de risco de vida para a mãe e o bebê. 
Para a mãe:
Choque devido à perda de sangue
Problemas de coagulação do sangue
Necessidade de uma transfusão de sangue
Falha dos rins ou outros órgãos.
Para o bebê:
Privação de oxigênio e nutrientes
Parto prematuro
Natimorto.
Gravidez ectópica
Gravidez ectópica
Ocorre quando o óvulo fertilizado se implanta em algum lugar fora do útero.
 Uma gravidez ectópica geralmente ocorre em uma das tubas uterinas. Esse tipo de gravidez ectópica é conhecida como gravidez tubária. Em alguns casos, no entanto, uma gravidez ectópica ocorre na cavidade abdominal, do ovário ou no colo do útero.
 Uma gravidez ectópica não pode prosseguir normalmente. O ovo fertilizado não sobrevive, e o feto em crescimento pode destruir várias estruturas maternas.
Se não for tratada, há o risco de hemorragias, que podem ser fatais. 
O tratamento precoce de uma gravidez ectópica pode ajudar a preservar a fertilidade.
Tratamento
Na maioria dos casos, uma gravidez ectópica é tratada imediatamente para evitar uma ruptura dos tecidos e hemorragias. 
A decisão sobre qual o tratamento depende de quão cedo a gravidez é detectada e seu estado geral. 
No caso de gravidez ectópica detectada precocemente, sem sangramento, pode-se fazer a escolha entre o uso de medicamentos ou cirurgia para interromper a gravidez.
Causas
Danos nas tubas uterinas é uma causa comum de gravidez ectópica. Um óvulo fertilizado pode ficar estacionado em uma área danificada de uma tuba e começar a crescer lá. As causas mais comuns de danos das trompas de Falópio que pode levar a uma gravidez ectópica incluem:
Tabagismo;
Doença inflamatória pélvica, que pode surgir a partir de infecção por clamídia ou gonorreia;
Inflamações e cicatrizes das tubas uterinas, decorrentes de uma condição médica ou cirurgia anterior;
Gravidez ectópica anterior em uma trompa de Falópio;
Fatores de risco
História de gravidez ectópica prévia; 
Cirurgia tubária prévia; 
Infecções tubárias anteriores; 
Contracepção com progesterona ou DIU. 
Muitas vezes ocorrem em gestante sem nenhum fator de risco.
Sinais e sintomas
No início, uma gravidez ectópica muitas vezes é sentida como uma gravidez normal, com sintomas tais como:
Atraso na menstruação;
Seios sensíveis e inchados;
Fadiga;
Náusea;
Aumento da micção.
Os primeiros sinais de uma gravidez ectópica podem incluir:
Hemorragia vaginal, que pode ser leve;
Dor abdominal ou dor pélvica, geralmente seis a oito semanas após a ausência de menstruação.
Conforme a gravidez ectópica progride, outros sintomas podem se desenvolver, incluindo:
Dor de barriga ou dor pélvica, que pode piorar com o movimento ou esforço.
Sangramento vaginal moderado ou intenso;
Dispareunia ou durante um exame pélvico;
Tonturas, vertigens ou desmaio, causada por hemorragia interna;
Sinais de choque hipovolêmico;
Os sintomas do aborto espontâneo muitas vezes são semelhantes aos sintomas precoces experimentados durante a gravidez ectópica. 
Tratamento
1- Tratamento medicamentoso para a gravidez ectópica
Se a gravidez ectópica for diagnosticada precocemente, é possível administrar drogas que impeçam o desenvolvimento do embrião, fazendo com que o mesmo involua. 
2- Tratamento cirúrgico para a gravidez ectópica
Historicamente o tratamento da gravidez ectópica sempre foi feito com cirurgia para remoção do embrião mal implantado. Atualmente, a cirurgia ainda é o tratamento de escolha para cerca de 60% dos casos.
Na maioria as situações, a cirurgia é feita por via laparoscópica. O objetivo é remover o embrião e reparar a área danificada da trompa.
Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG)
Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG)
 A hipertensão na gravidez é uma complicação comum e potencialmente perigosa para a gestante, o feto e o próprio recém-nascido, sendo uma das causas de maior incidência de morte materna, fetal e neonatal, de baixo peso ao nascer e prematuridade. Pode apresentar uma forma leve, moderada e grave.
Fatores de risco
Existem alguns fatores de risco associados à DHEG, tais como:
Adolescência/idade acima de 35 anos;
Conflitos psíquicos e afetivos;
Desnutrição;
Primeira gestação;
Histórico familiar de hipertensão;
DM;
Gestação múltipla.
A DHEG aparece após a 20ª semana de gestação, como um quadro de hipertensão arterial, acompanhada ou não de edema e proteinúria (pré-eclampsia), podendo evoluir para convulsão e coma (DHEG grave ou eclampsia).
Durante uma gestação sem intercorrências, a pressão permanece normal e não há proteinúria. É comum a maioria das gestantes apresentar edema nos membros inferiores devido à pressão do utero na veia cava inferior, não sendo este um sinal diferencial.
 Já o edema de face e de mãos é um sinal diferencial, pois não é normal e pode estar associado à pressão arterial.
Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG)
 A pré-eclampsia é caracterizada por edema e/ou proteinúria e mais hipertensão. À medida que a doença evolui e o vasoespasmo aumenta, surgem outros sinais e sintomas. O SNC sofre irritabilidade crescente, surgindo cefaleia occipital, tonturas, distúrbios visuais. 
Existem, também, as manifestações digestivas, como: dor epigástricas, náuseas e vômitos.
Com a evolução da doença pode acontecer a convulsão ou coma, caracterizando a DHEG grave ou eclampsia, uma das complicações obstétricas mais graves. 
 A síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, baixa contagem de plaquetas) é uma complicação grave da hipertensão na gestação. Se desenvolve normalmente antes da 37ª semana de gravidez, mas pode ocorrer logo após o parto. 
A assistência pré-natal tem como um dos objetivos detectar precocemente os sinais da doença hipertensiva antes que ela evolua. A verificação do peso e da PA a cada consulta servirá como avaliação sistemática da gestante, devendo ser feito o registro no cartão da gestante, para acompanhamento do parto e do pós parto.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
 A equipe de enfermagem deve orientar a gestante sobre a importância de diminuir a ingesta calórica e não abusar das comidas salgadas, bem como sobre os perigos do tabagismo, que provoca vasoconstrição,o que pode provocar nascimento de fetos com baixo peso e abortamento espontâneo.
A gestante deve ser orientada quando ao repouso no leito em decúbito lateral esquerdo para facilitar a circulação renal e placentária, reduzindo também o edema e a tensão arterial.
Durante a internação hospitalar, a equipe de enfermagem deve estar atenta aos agravos dos sinais e sintomas da DHEG. Portanto, deve promover o bem-estar materno e fetal, bem como proporcionar a gestante um ambiente calmo e tranquilo, manter a supervisão constante e atentar para o seu nível de consciência. 
Faz-se necessário, também, controlar a pressão arterial e os batimentos cardiofetais, bem como pesar a gestante diariamente, manter-lhe os membros inferiores elevados, providenciar colheita de exames laboratoriais solicitados (sangue, urina), observar e registar eliminações fisiológicas, as queixas sobre dores, as pernas vaginais e administrar medicações prescritas.
Além disso, deve-se estar atento para possíveis episódios de crises convulsivas, empregando medidas de segurança como manter as grades laterais do leito elevadas, colocar a cabeceira elevada a 30º e a gestante em decúbito lateral esquerdo.
Gestante que apresentam DHEG moderada ou grave devem ser acompanhadas em serviços de obstetrícia, por profissional médico, durante todo o período e internação. 
Os cuidados básicos incluem:
Observação de sinais de petéquias, equimoses e ou sangramentos espontâneos, que indicam complicação séria causada por rompimento de vasos sanguíneos;
Aferição da frequencia cardíaca e respiração de duas em duas horas;
Instalação de cateterismo vesical, visando o controle do volume urinário;
Monitoramento de balanço hídrico;
Manutenção de acesso venoso para hidratação e administração de medicamentos;
Colheita de exames laboratoriais de urgência;
Instalação de oxigenoterapia conforme prescrição médica, caso a gestante apresente cianose.
Com a estabilização do quadro e as convulsões controladas, deve-se preparar a gestante para a interrupção da gestação (cesárea), pois a conduta mais eficaz para a cura da DHEG é o término da gestação, o que merece a avaliação de todo o quadro clínico e condição fetal, considerando a participação da mulher e da família nesta decisão.
É importante que a puérpera tenha avaliação CONTÍNUA nas 48 horas após o parto, pois ainda pode apresentar risco de morte.