Hemorragias da segunda metade da gestação

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Obstetrícia 
Hemorragia na segunda metade da gestação 
Importância do tema 
É de grande importância já que é uma das maiores 
causas de internamento durante a gestação e uma 
das maiores causas de procura da gestante ao PS. 
Grande responsável pela morbimortalidade materna, 
pela taxa de parto prematura e também pela de 
cesariana. 
 
Descolamento prematuro da placenta (DPP) 
Emergência obstétrica! 
Principal causa de óbito perinatal 
 
O problema do descolamento da placenta quando 
o bebê está intrautero é porque prejudica as trocas 
gasosas, começa a sangrar, a consumir fatores da 
coagulação etc. 
 
Grau I: sangramento discreto, sem hipertonia uterina, 
sem sofrimento fetal. Só se confirma após nascimento 
com o exame da placenta, macro ou microscópico. 
 
Grau II: quadro clássico. Com hipertonia e com 
sofrimento fetal. Feto apresentando desacelerações 
repetidas as vezes até uma bradicardia sustentada. 
O sangramento em 20% dos casos pode estar 
ausente. 
 
Grau III: se divide em A e B. 
A: feto está morto, porém ainda não tem distúrbio da 
coagulação. 
B: feto está morto e a paciente já tem distúrbio da 
coagulação. 
 
Fisiopatologia do DPP 
 
Primeiro de tudo tem um descolamento da placenta, 
já seja por causa traumática ou atraumática. A 
principal causa de DPP atraumática é a DHEG. 
Após o descolamento se inicia um hematoma 
retroplacentário que em expansão vai gerar mais 
sangramento e gera mais descolamento, é um 
circulo vicioso. 
 
Hipertonia: uma vez que o sangue infiltra as fibras 
miometriais gera um estimulo para que o miométrio 
se contraia. É um útero que não relaxa entre as 
contrações. Aspecto de lenha. 
No trabalho de parto normal, entre uma contração e 
outra tem entorno de 2 minutos que o útero entra em 
repouso. 
 
Hipotonia pós-parto: as fibras foram tão infiltradas por 
sangue que não conseguem mais contrair. Formando 
o útero de Couvelaire que é a infiltração de sangue 
no miométrio. 
 
Coagulopatia: é a grande responsável pela 
disfunção orgânica e pelas manifestações clínicas 
provocadas pelo DPP. Tem dois motivos principais: 
- O próprio consumo dos fatores de coagulação no 
hematoma retroplacentário. 
- A passagem de tromboplastina para circulação 
materna ativa o sistema de coagulação provocando 
CIVD. 
 
Fatores de risco do DPP 
 
- Versão fetal externa é quando o feto está 
apresentação pélvica no fim da gestação e se 
realiza manobras externas para tentar tornar esse 
feto cefálico e não necessitar de cesariana. 
 
- Retração uterina, um exemplo é a paciente que 
tem polidramnio importante (ILA 40 a 45) que gera 
desconforto respiratório e se realiza uma 
amniodrenagem, quando se retira um pouco do 
liquido amniótico o útero pode contrair e a placenta 
vir a descolar. 
 
- A principal causa das “mecânicas” são os 
acidentes automobilísticos. A brevidade de cordão 
também é uma das principais. 
 
- As causas não mecânicas são as principais. 
E dentro das causas não mecânicas a hipertensão 
está associada a mais de 50% dos casos de DPP. 
Paciente hipertensa com hipertonia ALTA suspeita de 
DPP. 
 
 
 
- Tabaco e cocaína prejudicam a função 
placentária provocando o DPP. 
 
Quadro clínico do DPP 
 
Paciente será portadora de hipertensão, ou crônica 
ou uma DHEG como, por exemplo, uma pré-
eclâmpsia. A hipertensão é o principal fator de risco. 
A pré-eclâmpsia dá picos pressóricos e a 
manifestação uterina mais importante é o DPP. 
 
A hipertonia é o principal sintoma e é mais 
importante que o sangramento, já que 20% das 
pacientes não apresentam sangramento. 
Importante já que só o DPP causa hipertonia (obvio 
que dentro das hemorragias da segunda metade da 
gestação). 
 
Dor abdominal. 
80 % tem sangramento e este é escuro. A 
quantidade nem sempre se associa a gravidade. 
 
Também dentro do quadro clínico tem o sofrimento 
fetal devido ao fato da placenta proporcionar trocas 
gasosas e transporte de nutrientes e isto estará 
prejudicado pelo descolamento. 
 
Quadro clínico típico é a paciente hipertensa com 
dor abdominal e sangramento vaginal não tão 
importante. Na avaliação medica se apresenta com 
hipertonia e sofrimento fetal. 
 
Diagnóstico do DPP 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO! 
É uma emergência, não tem tempo para pedir pede 
exames complementários de imagem ou 
laboratoriais. 
 
Conduta do DPP 
 
Em suspeita de DPP a conduta é o parto! 
Não interna a paciente, não faz corticoide. 
O parto não necessariamente tem que ser cesariana. 
Se a paciente já estiver com dilatação completa, 
feto encaixado com apresentação cefálica pode 
fazer o parto por via vaginal com fórceps para 
abreviação do período expulsivo. 
Se o feto estiver morto se insiste mais por via vaginal 
porque a paciente só terá complicações clínicas, 
fará quadro de CIVD e a quantidade de 
sangramento só terá repercussão clínica depois de 
algumas horas . 
 
Complicações do DPP 
O sofrimento fetal pode trazer diversas complicações 
ao feto, a mais importante, é claro que é o óbito. O 
feto é o que primeiro sofre no DPP. 
A mãe pode ter: 
 
Quando o sangue do descolamento infiltra muito as 
fibras miometriais é o útero de Couvelaire. O útero 
perde a capacidade de contração e às vezes por 
isso a paciente tem que ser submetida a 
histerectomia quando não responde a ocitocina. 
A paciente pode vir a ter CIVD, uma vez que a 
paciente consume os fatores de coagulação no 
hematoma retroplacentário e há passagem de 
tromboplastina para circulação materna. A CIVD é 
responsável por grande parte das disfunções 
orgânicas (disfunção pulmonar e renal). 
 
Placenta prévia (PP) 
 
 
Menos frequente que DPP, mas em multíparas, 
principalmente que já tiveram cesariana aumenta 
bastante. 
 
Grande causa de hemorragia da segunda metade 
da gestação e faz diagnóstico diferencial com DPP, 
pelo quadro clínico. 
 
Define-se placenta prévia só depois das 28 semanas 
devido ao fenômeno de migração placentária. 
Por exemplo, a placenta pode estar baixa com 22 
semanas e como o útero vai crescendo a placenta 
vai crescendo junto e com 28 semanas pode estar 
normoimplantada. 
 
Classificação da PP 
 
Marginal é quando está perto do orifício interno, mas 
não o cobre. 
Parcial é quando oclui parte do orifício interno. 
Centro-total é quando oclui totalmente o orifício 
interno. 
 
 
Fisiopatologia da PP 
A placenta migra e se desenvolve no lugar que 
propiciar as melhores condições. Os fatores de risco 
fazem com que a placenta não vá para os locais 
que se implantaria normalmente. 
 
Fatores de risco da PP 
Quando se tem um endométrio mais envelhecido ou 
que já foi exaurido de alguma forma, seja por 
multiparidade, manipulações uterinas, infecções ou 
tabagismo muda a implantação placentária. 
A gemelaridade tem a área placentária maior. 
 
O principal fator de risco é a cicatriz uterina prévia já 
que a placenta tem mais chance de implantar na 
inflamação gerada. 
 
Quadro clínico da PP 
 
Lembrar que a paciente tem mais de 28 semanas. 
 
Geralmente, tem algum fator de risco, como por 
exemplo, 3 cesarianas. 
 
A diferença do DPP é que nesse caso, normalmente, 
a paciente não é hipertensa. 
 
Esse sangramento está presente e de forma 
progressiva que se repete. 
Por exemplo, paciente consulta hoje no PS porque 
está sangrando e relata sangrou antes ontem. Em 
uma semana volta a sangrar e cada vez pior. 
 
É um sangramento espontâneo, não é provocado 
por traumas ou picos pressóricos (diferente da DPP). 
 
O sangramento é vivo (DPP é mais escuro). 
 
Indolor (DPP tem dor abdominal por hipertonia). 
 
Não obrigatoriamente tem sofrimento fetal. Pode ter 
em caso que a paciente tenha um sangramento tão 
importante que a leve a um choque hemorrágico. 
 
Não tem CIVD nem útero de Couvelaire porque esse 
sangue está sendo exteriorizado.Diagnóstico da PP 
Diagnostica-se por ultrassonografia após as 28 
semanas (depois do fenômeno de migração 
placentária). 
 
Uma vez diagnosticado a placenta prévia tem que 
pedir ressonância magnética porque tem grande 
chance de ter acretismo placentário. A placenta 
prévia é um importante fator de risco do acretismo 
placentário. 
Acretismo placentário 
O normal é que a placenta se implante na decídua 
(na parte endometrial). 
O acretismo placentário é indicação absoluta de 
cesariana. 
 
Na placenta acreta se implanta mais profundamente 
na decídua basal. Pode-se tentar um plano de 
clivagem para tirar a placenta e caso falhe se faz a 
histerectomia. 
A placenta increta já infiltrou miométrio e a placenta 
percreta infiltrou serosa e até os órgãos, ambas são 
indicações de histerectomia com a placenta in situ 
(NÃO tenta retirar porque terá grande sangramento). 
 
Conduta da PP 
 
A conduta varia de acordo da idade gestacional e a 
intensidade do sangramento. 
Para saber a via de parto tem que ter uma 
classificação ultrassonográfica prévia. Quando é PP 
centro-total é sempre por cesariana, mas a marginal 
pode-se tentar parto via vaginal. 
 
Se o feto tiver menos que 34 semanas e a 
intensidade de sangramento permitir (pouco sangue, 
já estiver cessando e a paciente estiver 
compensada) a conduta com essa paciente deve 
ser internação, tocólise (caso esteja em trabalho de 
 
 
parto) e faz corticoide para amadurecimento 
pulmonar (com beta ou dexametasona). 
Para a maduração pulmonar precisar de 48 horas, se 
dá uma dose, a outra em 24 horas e mais 24 horas da 
ultima dose para que o corticoide ter máximo efeito. 
 
Se a borda da placenta estiver a 2 cm longe orifício 
cervical interno pode tentar parto normal, mas a 
indicação absoluta de cesariana é em placenta 
previa centro-total. 
 
Rotura uterina 
Geralmente acontece em pacientes que já tiveram 
manipulações uterinas e estão em muito tempo em 
trabalho de parto. 
Às vezes o feto é desproporcional aos diâmetros da 
bacia materna. 
 
Iminência: 
Sinal de Bandl: anel próximo ou contíguo à cicatriz 
umbilical que separa o corpo do segmento inferior 
do útero. Útero fica em forma de 8. 
Sinal de Frommel: ligamentos redondos retesados e 
desviados para frente. Também chamado de 
distensão de segmentos. 
 
Rotura consumada: quando o bebê passa a 
cavidade peritoneal. 
Sinal de Clark: crepitação durante a palpação 
abdominal devido à presença de ar (enfisema 
subcutâneo). 
Sinal de Reasens: a altura da apresentação fetal 
sobe (recuo da apresentação fetal). 
 
Tratamento da rotura uterina 
 
Evitar a rotura: 
- Indicando cesariana em pacientes com muitas 
manipulações uterinas ou com cesarianas com 
incisões medianas longitudinais. Paciente com 
incisões medianas longitudinais no útero não pode 
tentar parto normal. 
- Diagnosticando uma desproporção maternofetal. 
 
Em iminência ou consumação de rotura a paciente 
tem que fazer laparotomia. 
 
A rotura pode ser parcial contida por serosa uterina 
ou total quando se rompe a muscular e a serosa. 
 
Se a rotura for pequena e conseguir controlar o 
sangramento pode tentar histerorrafia. 
 
Em roturas consumadas ou sem controle do 
sangramento tem que fazer histerectomia. 
Geralmente, não se consegue salvar esse bebê uma 
vez a rotura consumada. Altíssima taxa de 
mortalidade fetal. 
 
 
 
Diagnósticos diferenciais – IMPORTANTE! 
 
 
DPP: A hipertonia é exclusiva do DPP por isso é um 
dado tão importante e acompanha a dor. Distúrbio 
da coagulação também é exclusivo do DPP, já que 
só nesse caso é que se forma hematoma 
retroplacentário. Nesse caso, a amniotomia é 
benéfica. 
 
A placenta previa tem sofrimento fetal nos casos que 
a paciente tem descompensação hemodinâmica, 
como um choque hemorrágico, pelo sangramento. 
Nesse caso, a amniotomia não é indicada se for 
centro-total. Se deve diagnosticar com USG no pré-
natal. 
 
A rotura uterina se dá em pacientes que já tem 
cicatrizes uterinas previas que estão em trabalho de 
parto muito prolongado, será súbito. Quando tem a 
rotura consumada cessa a dor. Nesse caso, quando 
o feto sai da cavidade uterina há sofrimento fetal. 
A amniotomia não altera os casos de rotura uterina. 
 
A rotura de vasa prévia quando acontece a 
amniotomia os vasos fetais que não estão recobertos 
começam a sangrar e como o feto tem a volemia 
muito pequena ele não suporta. Se deve 
diagnosticar com USG no pré-natal. 
 
 
 
 
A grande importância de diagnosticar a vasa prévia 
no pré-natal é porque se faz a cesariana eletiva a 
partir das 36 semanas e diminui a mortalidade fetal 
de 3% para 56%. 
 
 
A rotura de seio marginal também tem um inicio 
súbito, mas a paciente já está em trabalho de parto. 
A amniotomia não altera os casos de rotura de seio 
marginal. É diagnosticada pós-parto. 
 É diagnostico 
diferencial. Parece muito PP, mas a placenta está 
normoinserta. 
Sangra porque a borda da placenta estava perto do 
orifício interno do colo. Só diagnostica no 
anatomopatológico. É um sangramento que 
geralmente não dá repercussões maternofetal.