Derrame Pleural e Pneumotórax - APG 19

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APG - SOI III Bianca Cardoso - Medicina 3 o Período 
DERRAME PLEURAL 
Pleura: membrana que envolve os pulmões, composta por 
2 camadas, a pleura visceral (camada interior que recobre 
o pulmão) e a pleura parietal (camada mais externa que 
cobre a parede torácica, o diafragma e o mediastino).
Entre as duas camadas de pleura existe um espaço mínimo, 
de 0,02 milímetro, chamado de cavidade pleural, ou 
espaço pleural. Dentro dele encontra-se uma pequena 
lâmina de líquido, que faz papel de lubrificante, impedindo o 
atrito entre as duas camadas de pleura quando os pulmões 
se enchem e quando se esvaziam de ar. 
O volume normal de líquido dentro da cavidade pleural é de 
aproximadamente 0,2 ml por kg de peso, esse fluido é 
produzido e reabsorvido principalmente na superfície 
parietal e depende do equilíbrio das diferenças de pressão 
hidrostática e oncótica entre as circulações sistêmica e 
pulmonar no espaço pleural.
A pleura é altamente vascularizada e o seu líquido é 
constantemente renovado a uma taxa de 0,6ml/h. Os 
microvasos sanguíneos e linfáticos que irrigam a pleura são 
os responsáveis por trazer e levar o líquido pleural, 
mantendo sempre um volume constante dentro da cavidade. 
Quando há uma perturbação deste balanço, começa a 
haver retenção de líquidos no espaço pleural e o derrame 
se forma.
Alguns estudos afirmam que a pleura serve como uma 
membrana serosa elástica, para permitir mudanças na 
forma do pulmão com a respiração; e outras sugerem que a 
pressão pleural ligeiramente negativa na capacidade 
residual funcional previne a atelectasia (colapso parcial ou 
completo de um pulmão ou lóbulo), mantendo a pressão 
transpulmonar discretamente positiva.
Nos humanos, a pleura parietal e visceral se fundem no hilo 
dos pulmões, separando tórax em dois espaços 
(hemitórax).
As pleuras são cobertas por células mesotelias 
(metabolicamente ativas e produzem substâncias como 
glicoproteínas ricas em ácido hialurônico, óxido nítrico e 
fator de crescimento transformador beta).
Os vasos linfáticos situados na pleura parietal são 
responsáveis pela reabsorção do líquido pleural e a taxa de 
fluxo desses vasos pode aumentar por um fator 
aproximadamente 20mmHg em resposta ao aumento da 
formação do líquido pleural. Logo, o derrame pleural 
significativo será observado apenas quando a produção de 
fluidos supera substancialmente a capacidade dos vasos 
linfáticos em reabsorver o fluido devido a alta produção, 
diminuição da reabsorção ou uma combinação desses 
fatores.
Derrame pleural: “água na pleura ou água no pulmão”, se 
refere ao acúmulo anormal de líquidos na pleura (fina 
membrana que envolve o pulmão).
• Não é uma doença em si, mas sim uma manifestação 
comum de várias doenças diferentes. Sendo assim, uma 
vez diagnosticada a presença de derrame pleural, o 
próximo passo é investigar a sua causa.
O líquido pleural se acumula quando ocorre um desbalanço 
na sua produção e absorção. Normalmente, o aumento da 
pressão hidrostática faz com que o líquido saia de dentro do 
vaso para o espaço pleural.
Já a pressão coloidosmótica faz com que o líquido volte 
para dentro do vaso. Na prática, essas duas forças se 
anulam na pleura visceral, porém, na pleura parietal há 
saída de líquido para o espaço pleural, gerando 
aproximadamente 20ml em situação fisiológica.
Obs: a absorção do líquido é mais efetiva à esquerda, 
explicando maior acúmulo no lado direito em casos de 
derrame pleural bilateral como em ICC.
Avaliação dos líquidos plurais 
O líquido pleural pode ser a manifestação sistêmica de uma 
doença ou uma pista diagnóstica pra avaliação de uma 
doença. 
TRANSUDATO 
• É claro e transparente, sem células, com baixa 
concentração de proteínas, indicando um acúmulo de um 
líquido semelhante ao líquido pleural normal.
• Fator sistêmico, não inflamatório, relacionado ao 
desbalanço nos gradientes pressóricos (hidrostáticos e 
oncóticos).
• Normalmente causado por: IC, cirrose hepática, 
síndrome nefrótica, glomerulonefrite, diálise peritoneal, 
hipoalbuminemia, atelectasia, síndrome da veia cava 
superior, sarcoidose, diálise peritoneal, mixedema, 
hipertensão arterial pulmonar, edema pulmonar, doenças 
pericárdicas, extravasamento de cateter venoso central. 
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• Em geral, qualquer doença que evolua com ascite pode 
também cursar com derrame pleural, pois há comunicação 
entre a cavidade abdominal e o tórax.
EXSUDATO 
• Rico em proteínas e células inflamatórias, tem aparência 
mais viscosa e opaca, por vezes, com sinais de sangue 
misturado, podendo nos casos de infecções se apresentar 
tipicamente como uma coleção de pus. 
• Fator local (pleuropulmonar), inflamatório, relacionado ao 
aumento da permeabilidade capilar.
• Normalmente ocorre por inflamação da pleura, podendo 
ser causado por vários grupos diferentes de doenças, 
incluindo infecções, doenças sistêmicas e cânceres. 
• Principais etiologias de derrame pleural exudativo: 
infecciosas (bacterianas, virais, relacionadas a 
tuberculose, fúngicas, parasitárias), neoplásicas (doenças 
metastáticas), pleurite, pancreatite, colescistite, 
hemoterapia, linfomas, derrames de colesterol, embolia 
pulmonar, pneumonia, lúpus. 
A distinção entre exsudato e transudato é feita através da 
dosagem de proteínas no líquido
Os derrames plurais exudativos mais comuns são 
associados a pneumonia (parapneomônicos) 
Derrames parapneumônicos: ocorrem em até 40% dos 
pacientes com infecções bacterianas, como pneumonia.
- Empiema: franca infecção do espaço pleural (pus no 
espaço pleural). Quando há pus é preciso fazer uma 
evacuação rápida desse espaço (drenagem). 
Fluxo para avaliar derrames pleurais parapneomônicos: 
I. Derrame pleural + pneumonia subjacente = antibiótico, 
profilaxia para trombo venoso, suporte nutricional. 
II. Ultrassonografia de tórax= se for vista septações ou 
loculações -> considerar avaliação de cirurgia torácica, 
para avaliar se deve ser feito a videotóraxcopia ou 
infundir fibrinolítico na cavidade pleural. Se não há, 
deve-se fazer uma toracocentese terapêutica.
III. Se todo o fluido for removido, caso ele não volte, 
considerar antibiótico, caso volte, realizar novamente a 
ultrassonografia. 
IV. Se não for removido todo o fluido, avaliar outros fatores 
prognósticos e considerar a repetição do ultrassom com 
ou sem toracocentese dentro das próximas 24-48h.
Os Critérios de Light são os seguintes:
1. Relação entre as proteínas no líquido pleural/soro > 
0,5.
2. Relação entre LDH no líquido pleural/soro > 0,6.
3. LDH no líquido pleural mais de dois terços do limite 
superior normal do soro.
Atenção: se um ou mais desses critérios forem 
preenchidos, o Derrame Pleural é caracterizado como 
exsudativo.
Obs: o aumento do LDH indica lesão em órgãos ou tecidos, 
ele é liberado das células, ficando circulante na corrente 
sanguínea. 
A maior parte dos derrames pleuras malignos sugerem 
câncer de pulmão, mama e linfoma. 
Sintomas: quanto maior for o derrame, e quanto mais 
rápido ele se forma, mais sintomas ele causará.
- Dispneia (quando o derrame surge subitamente, a falta 
de ar é mais evidente. Quando ele se forma lentamente, e 
se associado a outras doenças que também causam falta 
de ar como IC, ele pode passar despercebido por algum 
tempo).
- Dor torácica (costuma ocorrer quando a pleura está 
irritada), dói em pontada que se agrava quando paciente 
respira fundo = dor pleurítica
- Tosse seca 
Diagnóstico 
Exame físico bem feito, + boa ausculta dos pulmões, é 
capaz de sugerir a presença do derrame pleural sempre que 
houver mais de 300 ml de líquido acumulado. O excesso de 
líquido se entrepõe ao pulmão e as costas, e os ruídos 
pulmonares ficam inaudíveis.
Raio X: o derrame pleural se mostra como uma grande 
mancha branca no local onde deveria estar sendovisto 
apenas o pulmão cheio de ar.
- Para ser detectado pela radiografia simples, o derrame 
pleural deve ter pelo menos 75 ml de líquido. Quando há 
dúvidas, uma opção é fazer outra radiografia com o 
paciente deitado de lado, fazendo com que o líquido 
escorra ao longo das costelas. Esta técnica permite 
diagnosticar derrames menores que 50 ml.
- Vantagens: disponibilidade, praticidade, facilidade de 
interpretação, baixa dose de radiação ionizante.
- Desvantagens: define mal o volume de líquido acumulado 
e a imagem normal não exclui o diagnóstico de derrame 
pleural. 
Ultrassonografia transtorácica: elevada sensibilidade 
diagnóstica.
- O fluido é um excelente condutor das ondas de USG, 
aparecendo como imagem preta (anecoica), enquanto o 
ar bloqueia sua transmissão com imagem branca 
(hiperecoica).
- Acurácia diagnóstica de 91-93%.
- Vantagens: Baixo custo, disponibilidade, rapidez em sua 
execução; Beira-leito, podendo ser utilizado nos 
pacientes críticos; Grande sensibilidade: mesmo em 
pequenos derrames pleurais como 15 a 20 mL;
TC: Considerado o padrão-ouro;
- A pleura é melhor visualizada com o auxílio do contraste 
intravenoso;
- USG é preferível à TC quando a dúvida é somente a 
existência do DP.
- Indicações: Derrames pequenos; Derrames complexos 
(com loculações), nos quais a drenagem não foi 
totalmente terapêutica; Derrames com difícil acesso pelo 
USG; Exsudatos não diagnosticados, auxiliando na 
exclusão de malignidade; Derrames complexos 
infectados.
- Vantagens: Melhor exame para estimar o volume do 
derrame pleural;
https://www.mdsaude.com/gastroenterologia/ascite/
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TC e ultrassonografia conseguem detectar coleções de 
líquidos mínimas, como menos de 10ml.
O único jeito de se abordar o líquido pleural é através de um 
procedimento chamado toracocentese, que consiste na 
inoculação de uma agulha entre as costelas do paciente até 
chegar ao espaço pleural. Normalmente colhe-se entre 50 e 
100 ml do derrame.
O líquido colhido pode ser analisado de forma a se 
determinar a presença de exsudato ou transudato, de 
células cancerígenas e de bactérias.
Além da toracocentese para o diagnóstico, nos casos de 
derrame pleural volumoso pode-se implantar um pequeno 
tubo para drenagem de volumes maiores de líquido a fim de 
desobstruir o pulmão afetado.
- As principais complicações da toracocentese são 
hematomas no local da punção, contaminação do 
derrame pleural por bactérias da pele e pneumotórax.
Caso os principais exames não deem certo, ainda pode-se 
realizar um toracoscopia, com introdução de um 
endoscópio dentro da cavidade pleural para visualização da 
pleura e dos pulmões e eventual realização de uma 
biópsia.
Tratamento 
O derrame pleural não é uma doença em si, mas um sinal 
de uma doença. Portanto, a simples drenagem do líquido é 
apenas um procedimento paliativo, já que, se a causa não 
for tratada, a maior hipótese é de que o derrame se forme 
novamente. O derrame pleural será resolvido assim que a 
doença que o está causando for controlada.
Obs: Em algumas situações, quando a doença de base não 
tem tratamento efetivo, como em muitos casos de cânceres 
metastáticos, uma opção para se evitar a formação repetida 
de derrames pleurais é a esclerose da cavidade pleural. 
Injeta-se uma substância irritante dentro da pleura causando 
uma grande cicatrização da mesma e aderência dos 
folhetos parietal e visceral, eliminado assim, o espaço 
pleural.
PNEUMOTÓRAX 
Entende-se como o pneumotórax, a retenção e acúmulo de 
ar livre na parte interna da cavidade pleural, acarretando 
colapso pulmonar parcial ou completo. Pode ocorrer de 
modo espontâneo ou em virtude de pneumopatia 
subjacente, trauma ou procedimentos médicos. 
O pneumotórax ocorre quando há uma lesão da pleura e o 
ar que deveria estar apenas no dentro do pulmão, começa a 
vazar para a cavidade torácica. Como o pulmão fica 
insuflado devido à pressão negativa do tórax, qualquer 
vazamento de ar para essa região eleva a pressão e 
favorece o colapso  do mesmo. O ar que deveria estar 
expandindo o pulmão, está agora do lado de fora, 
comprimindo-o e fazendo-o murchar.
Pneumotórax espontâneo primário 
• Surge de repente, sem nenhum fator desencadeante 
óbvio. Na maioria das vezes, surge em repouso e de 
modo súbito. 
• Causado pela ruptura espontânea de vesículas ou bolhas 
apicais subpleurais, consequentes ao tabagismo ou 
hereditárias.
• Mais comum em homens, fumantes e pessoas magras e 
altas. O grupo de maior risco são os adultos jovens, entre 
20 e 30 anos.
Obs: apresenta maior risco de desenvolver bolhas nos 
ápices dos pulmões. Essa bolhas não representam 
nenhuma doença em si, mas podem se romper, causando 
um “furo” na pleura, facilitando, assim, a passagem de ar 
dos pulmões para a cavidade torácica. 
O cigarro causa inflamação das vias aéreas, facilitando não 
só a formação de bolhas na pleura, mas também o seu 
rompimento. Por isso, o cigarro é o principal fator de risco 
para o pneumotórax espontâneo.
Cabe ressaltar que o vilão do pneumotórax não é só o 
cigarro. Fumar maconha também está relacionado a 
episódios de pneumotórax, principalmente o ato de inalar 
profundamente a fumaça e soltá-la bem lentamente com os 
lábios semi fechados, mantendo a fumaça mais tempo 
presa dentro dos pulmões.
Além do fumo, praticar mergulho, montanhismo, pegar peso 
e viajar de avião podem desencadear um pneumotórax 
naqueles que já apresentam bolhas na pleura.
Pneumotórax espontâneo secundário 
• Surge em pacientes que já apresentam alguma doença  
pulmonar, como enfisema, tuberculose, pneumonia, 
fibrose cística, asma ou câncer de pulmão. 
• Doentes internados em CTI ligados a ventiladores 
mecânicos (respiração por aparelhos) também estão sob 
risco de pneumotórax. 
• Com maior frequência, decorre de ruptura de vesículas ou 
bolhas em pacientes com doença pulmonar obstrutiva 
crônica grave, infecção por Pneumocystis jirovecii 
relacionada com o HIV, fibrose cística ou qualquer doença 
parenquimatosa pulmonar subjacente.
- Nos pacientes com pneumotórax secundário, sempre 
deve ser feita a drenagem pleural, evitando-se método 
conservador pelo risco de morte, mesmo que a 
doença de base esteja controlada o paciente deve ser 
hospitalizado para acompanhamento de possíveis 
complicações associadas à mesma.
- Pneumotórax catamenia l : Forma ra ra de 
pneumotórax espontâneo secundário que incide 
dentro de 48 horas do início da menstruação em 
https://www.mdsaude.com/pneumologia/pneumotorax/
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7a-pulmonar-obstrutiva-cr%C3%B4nica-e-doen%C3%A7as-relacionadas/doen%C3%A7a-pulmonar-obstrutiva-cr%C3%B4nica-dpoc
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7a-pulmonar-obstrutiva-cr%C3%B4nica-e-doen%C3%A7as-relacionadas/doen%C3%A7a-pulmonar-obstrutiva-cr%C3%B4nica-dpoc
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/pneumonia/pneumonia-por-pneumocystis-jirovecii
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/fibrose-c%C3%ADstica-fc/fibrose-c%C3%ADstica
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mulheres na pré-menopausa e, às vezes, na pós-
menopausa, em mulheres que tomam estrógeno. A 
causa é a endometriose intratorácica, possivelmente 
pela migração de tecido endometrial peritoneal 
através de orifícios diafragmáticos ou por embolização 
pelas veias pélvicas. 
Pneumotórax traumático (adquirido)
• Após acidentes com traumas na região do tórax. 
• Qualquer lesão perfurante ou de alto impacto no tórax  
pode causar um pneumotórax, incluindo acidentes 
automobilísticos, facadas, lesões por arma de fogo, 
fraturas da costela…
- Pneumotórax iatrogênico é provocado por 
in tervenções médicas, inc lu indo aspiração 
transtorácica com agulha, toracocentese, instalação 
de acesso venoso central, ventilação mecânica e 
reanimação cardiopulmonar.
Pneumotórax hipertensivo 
• O t i p o m a i s g r a v e e p o d e l e v a r à p a r a d a 
cardiorrespiratória em pouco tempo, se não reconhecido 
e tratado rapidamente. 
• Causa aumento progressivo na pressão intrapleural a 
níveis que se tornam positivos por todo o ciclo 
respiratório e colapsa o pulmão, desloca o mediastino e 
prejudica o retorno venoso para o coração.
Obs: em alguns casos de pneumotórax a lesão na pleura 
faz um mecanismo de válvula, que permite a passagem de 
ar em direção ao tórax, mas impede a sua saída. Como 
resultado, cada vez que o paciente inspira, entra um pouco 
de ar no tórax, ficando este preso lá dentro. Conforme a 
quantidade de ar presa no tórax vai aumentando, a pressão 
intratorácica eleva-se progressivamente, comprimindo 
órgãos internos como vasos, o outro pulmão e o coração.
Sintomas 
• Súbita dor torácica associada à dispneia (dor piora ao 
inspirar). 
A dispneia pode ter início súbito ou gradual, dependendo 
da velocidade de desenvolvimento e do tamanho do 
pneumotórax. 
A dor pode simular pericardite, pneumonia, pleurisia, 
embolia pulmonar, lesão musculoesquelética (quando 
referida no ombro) ou processo intra-abdominal (quando 
referida no abdome). 
O pneumotórax pequeno é aquele em que há apenas um 
pequeno vazamento de ar, não sendo capaz de “murchar” 
todo o pulmão. Neste caso o único sintoma é dor ao 
respirar. 
Nos pneumotórax mais vo lumosos pode haver 
colabamento de um pulmão inteiro, fazendo com que o 
paciente sinta dor e muita dificuldade para respirar, pois um 
dos seus pulmões para completamente de funcionar.
Os achados físicos consistem classicamente em ausência 
de frêmito tátil, hipersonoridade à percussão e diminuição 
dos sons respiratórios no lado com pneumotórax. Se o 
pneumotórax for grande, o lado comprometido pode estar 
aumentado, com a traqueia visivelmente desviada para o 
lado oposto. No pneumotórax de tensão, pode ocorrer 
hipotensão.
Diagnóstico 
História clínica + exames de imagem (exceto no 
pneumotórax hipertensivo, uma vez que necessita de ação 
rápida. 
Se o pneumotórax for volumoso, é possível detectá-lo 
apenas com um exame físico bem feito. Isso é importante 
nos casos de pneumotórax hipertensivo que ocorrem fora 
do ambiente hosp i ta la r, como após ac identes 
automobilísticos. Neste caso, o médico pode fazer o 
diagnóstico através da auscultação do pulmão do paciente 
e iniciar os procedimentos de emergência para 
descompressão do pulmão sem a necessidade de exames 
complementares.
Nos casos de um pneumotórax de pequeno volume, pode 
ser difícil fazer o diagnóstico com certeza apenas pelo 
exame físico. Nestes casos, o diagnóstico costuma ser 
confirmado através de exames de imagens, como a 
radiografia simples do pulmão ou uma tomografia 
computadorizada do tórax. 
A tomografia computadorizada (TC) de tórax é o padrão 
ouro no diagnóstico, porém a necessidade do transporte do 
paciente e os custos do exame são limitadores do seu uso.
Tratamento 
• Se o pneumotórax for pequeno (cerca de 2 ou 3 cm) e o 
paciente estiver clinicamente estável, o tratamento pode 
ser apenas expectante. Basta manter o paciente em 
observação que o pneumotórax costuma regredir sozinho.
• Nos casos de pneumotórax volumoso, está indicada a 
colocação de um tubo através do tórax  para aspiração do 
ar e expansão do pulmão. Quando a pleura cicatriza após 
alguns dias, o tubo é retirado.
• Nos casos de pneumotórax hipertensivo, a colocação 
do tubo deve ser feita o mais rápido possível. Se a 
drenagem por tubo torácico não estiver imediatamente 
disponível, a equipe de urgência pode perfurar o tórax 
com uma agulha calibrosa, provocando a saída do ar pela 
mesma.
- Esse procedimento mantém o pneumotórax, mas ele 
agora não é mais um pneumotórax hipertensivo. O 
pulmão continua colapsado, mas já não há aumento 
de pressão dentro do tórax para comprimir o coração, 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/miocardite-e-pericardite/pericardite
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/pneumonia/vis%C3%A3o-geral-da-pneumonia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-pleurais/pleurite-viral
APG - SOI III Bianca Cardoso - Medicina 3 o Período 
uma vez que o ar consegue sair facilmente pela 
agulha.
- A inserção da agulha na pleura transforma um 
pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax não 
hipertensivo e é suficiente para salvar a vida do 
paciente enquanto se aguarda a chegada do material 
e da equipe para introdução do tubo torácico. 
Pacientes devem receber suplementação de oxigênio até a 
radiografia de tórax estar disponível, uma vez que o 
oxigênio acelera a reabsorção pleural de ar. Em seguida, o 
tratamento depende do tipo, do tamanho e dos efeitos do 
pneumotórax. 
REFERÊNCIAS: 
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