APG 7 - Hipotireoidismo e Hipertireoidismo

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Objetivos: 
 
OBJETIVO 1: Revisar a morfofisiologia da tireoide 
OBJETIVO 2: Compreender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas e diagnóstico 
do hipotireoidismo e hipertireoidismo 
REVISÃO MORFOFISIOLOGIA DA TIREOIDE: 
A tireoide é dividida em lóbulos, cada um composto por 20-40 foliculos uniformemente dispersos 
A fisiologia se baseia em resposta a fatores tróficos hipotalâmicos, que fazem com que o TSH seja 
produzido e liberado da hipófise anterior para a circulação. Nas células epiteliais foliculares tireoidianas, a 
ligação do TSH ao seu receptor permite que ele se associe a uma proteína G estimuladora, que faz com que 
haja aumento dos níveis de AMPc intracelular, estimulando a síntese e liberação de hormônio tireoidiano. 
As células epiteliais foliculares da tireoide convertem tireoglobulina em tiroxina (T4) e em quantidades 
menores T3 (triiodotironina). T3 e T4 ficam livres na corrente sanguínea, sendo que o T4 está em maior 
quantidade (cerca de 90% dos hormônios tireoidianos circulantes), enquanto T3 representa apenas 10% da 
concentração plasmática de hormônio tireoidiano). Na periferia, o T4 é convertido em T3, pois tem uma 
afinidade e atividade maior do que o T4 em relação aos receptores nucleares do hormônio tireoidiano nas 
células alvo. A ligação do hormônio tireoidiano cria um complexo hormônio-receptor que regula a 
transcrição de um subconjunto de genes celulares. Isso produz efeitos celulares diversos, incluindo 
aumento do catabolismo de carboidratos e lipídeos e síntese proteica em uma ampla gama de tipos 
celulares. O resultado final desses processos é uma aumento na taxa metabólica basal, ou seja, T3 e T4 
agem em todos os tecidos do nosso corpo. 
 
 
Hipotireoidismo e Hipertireoidismo 
Módulo I - Endocrinologia 
 
Hipotireoidismo: 
INTRODUÇÃO: 
Síndrome clínica resultante da deficiência de produção de hormônios tireoidianos, com alentecimento 
generalizado dos processos metabólicos. Pode ser classificado como primário (mau funcionamento da 
tireoide), secundário (causa hipofisária, por deficiência de TSH), ou terciário (causa hipotalâmica, 
deficiência de TRH) 
EPIDEMIOLOGIA: 
O hipotireoidismo primário (mau funcionamento da tireoide) é prevalente em todo o mundo, 
correspondendo por 95% dos casos totais. Pode ser endêmica em regiões com deficiência de iodo, mas 
também se mostra comum em áreas com adequado aporte de iodo via alimentar. 
Em recente levantamento feito no Rio de Janeiro, a prevalência de HTP (clínico e subclínico) variou de 9,4% 
em mulheres com 35 a 44 anos de idade a 19,1% naquelas com 75 anos de idade ou mais (média de 
10,3%). Bem menos comum é o hipotireoidismo central, cuja prevalência estimada na população geral é de 
1:20.000 a 80.000. 
ETIOLOGIA: 
Pode ocorrer por uma anomalia congênita (no período do pré-natal estando presente ao nascimento) ou 
adquirida (se desenvolvendo em consequência de uma doença primária, mas também secundária de 
origem hipotalâmica ou hipofisária) 
Pode ser dividida em 
• Primária (acometimento da tireoide) 
• Secundária (mau funcionamento da hipófise e baixo nível de TSH) 
• Terciária (mau funcionamento do hipotálamo e baixo nível de TRH) 
Ou ainda pode ser dividida em: 
• Central (também denominado de causas secundárias ou terciárias); acometimento do eixo hipotálamo-
hipófise-tireoide, pode se originar de qualquer processo neoplásico, inflamatório, infiltrativo, 
isquêmico ou traumático que comprometa a capacidade secretória da hipófise anterior e/ou do 
hipotálamo. Pode ser também de origem congênita por mutação de genes 
como POU1F1, PROP1 e HESX1) 
• Periférico: (acometimento dos receptores dos hormônios tireoidianos nos tecidos, em que há 
resistência aos hormônios tireoidianos, ou pode ser consuntivo, resultando de excessiva inativação dos 
hormônios tireoidianos pela enzima iodotironina deiodinase do tipo 3 (D3) produzida por tumores.) 
Hipotireoidismo primário: na maioria dos países, a tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum; 
é uma doença autoimune, caracterizada pelo aumento de títulos de anticorpos antitireoperoxidase (Anti-
TPO). A doença de Graves e o hipertireoidismo autoimune podem evoluir também para um 
hipotireoidismo. As tireoidites subagudas (granulomatosa, linfocítica e pós-parto) com frequência levam ao 
hipotireoidismo, que nesse caso é transitório na grande maioria das vezes. O hipotireoidismo ocorre 
também em 30 a 40% dos pacientes com tireoidite de Riedel, resultado da substituição do tecido 
tireoidiano por tecido fibroso. Sendo assim, as principais etiologias do hipotireoidismo primário são: 
tireoidite de hashimoto, tireoidites subagudas (granulomatosa e linfocítica), tireoidite pós parto, tireoidite 
 
de Reidel, doença de graves e tratamento do hipertireoidismo, doenças infiltrativas - como amiloidose, 
hemocromatose, cistinose, sarcoidose -, agenesias e ectopia tireoidianas, radioterapia externa de cabeça e 
pescoço e de corpo inteiro 
 
 
FATORES DE RISCO DO HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO: 
• Idade >60 anos 
• Sexo feminino 
• Bócio 
• Doença nodular tireoidiana 
• Histórico familiar de doença tireoidiana 
• História de radioterapia de cabeça e pescoço (radiação externa e iodo radioativo) 
• Doença autoimune tireoidiana e extratireoidiana 
• Fármacos (amiodarona, lítio, tionamidas, interferon-alfa, etc) 
• Baixa ingestão de iodo, síndrome de Down, síndrome de turner 
FISIOPATOLOGIA: 
É caracterizada por insuficiência tireoidiana gradual secundária à destruição autoimune da glândula 
tireoide. 
 
A tireoidite de hashimoto é uma doença autoimune causada por uma resposta imune aos autoantígenos 
da tireoide. Autoanticorpo circulantes estão presentes na maioria dos pacientes. A resposta imune leva a 
depleção progressiva das células epiteliais da tireoide associadas a infiltrado linfocítica e fibrose. 
Existem uma série de eventos que contribuem para o dano das células tireoidianas, tais como: 
• Morte mediada por TCD8+ de células epiteliais da tireoide 
• Morte celular mediada por citocinas: a ativação de células T leva a produção de citocinas 
inflamatórias, como INF- γ na glândula tireoide, resultando em ativação dos macrófagos e danos aos 
folículos 
• Ligação de anticorpos antitireoidianos: (anticorpos antitireoglobulina e antiperoxidase tireoidiana), 
seguida por citoctoxicidade mediada por célula dependente de anticorpos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
• Astenia 
• Alentecimento do reflexo aquileu 
• Bradicardia 
• Fala lenta 
• Letargia 
• Diminuição da sudorese 
• Pele seca ou áspera 
• Queda de cabelo 
• Parestesias 
• Palidez cutaneomucosa 
• Sonolência 
• Intolerância ao frio 
• Edema facial 
• Cabelo seco e sem brilho 
• Edema periorbital 
• Distúrbios mentruais 
• Aumento de peso 
• Fraqueza 
• Bócio 
• Constipação intestinal 
• Déficit de memória e dificuldade de 
concentração 
• Rouquidão 
• Dor muscular, artralgias, cãibras 
• Baixa acuidade visual 
Além disso, pode haver: 
• Alterações metabólicas: elevação de LDL-colesterol com ou sem hipertrigliceridemia 
• Alterações endócrinas: destacam-se hiperprolactinemia, redução nos níveis de fator de crescimento 
semelhante à insulina-1 (IGF-1) e proteína ligadora 3 de IGF (IGFBP3) (por diminuição da secreção de GH, 
resultante do aumento no tônus somatostatinérgico), e hiporresponsividade do GH aos testes de estímulo 
• Alterações oftalmológicas, neurológicas e psiquiátricas: Entre as alterações neurológicas, a mais grave é o 
coma mixedematoso (complicação mais grave do hipotireoidismo). Manifestações mais comuns são cefaleia, 
tontura, zumbido, astenia, adinamia, fala lenta ou arrastada, hiporreflexia profunda, alterações vestibulares, 
déficits cognitivos, distúrbios visuais, deficiência auditiva, parestesias etc. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
Exames laboratoriais: no hipotireoidismoprimário, de início tem-se o aumento do TSH caracterizando o 
hipotireoidismo subclínico e em seguida, reduzem-se T4 e em uma fase posterior T3 livres. Por essa razão, 
diante da suspeita de hipotireoidismo, a dosagem de T3 sérico torna-se desnecessária, já que a redução de 
seus níveis séricos sempre sucede a redução de T4. Após 2 a 3 meses da determinação inicial do TSH, uma 
nova dosagem deve ser realizada para confirmar a insuficiência tireoidiana. 
• TSH: geralmente está aumentado: >4,5mU/l VR: 0,45 a 4,5mU/l 
• T3 e T4 livres: geralmente diminuídos VR: T3 livre: 2,5 - 4,0 ng/dL; T4 livre: 0,9 - 1,8 ng/dL 
No hipotireoidismo central, tem-se valores baixos de T3 e T4 e TSH normais, baixos ou até mesmo um 
pouco elevados. 
No hipotireoidismo subclínico, tem-se aumento de TSH e T3 e T4 normais. 
TRATAMENTO: 
• Levotiroxina sódica (T4): é como se fosse um T4 artificial; utiliza-se T4 pelo fato de ele ficar mais tempo 
circulante no organismo. Precisa ser tomado em jejum pelo pH estomacal auxiliar na absorção. 
Hipertireoidismo: 
INTRODUÇÃO: 
A tireotoxicose é uma síndrome clínica decorrente da exposição dos tecidos corporais a altas 
concentrações de T3 e T4. 
O hipertireoidismo é um termo usado quando a tireotoxicose é resultante da produção sustentada de 
hormônios pela tireoide 
O excesso de oferta desses hormônios está associado a liberação excessiva ou liberação proveniente de 
fonte extraordinária. 
EPIDEMIOLOGIA: 
Na Suécia, sua incidência vem aumentando nos anos 2000, chegando a 20 a 30 casos por 100.000 
indivíduos a cada ano. 
 
A DG demonstra ser 5 a 10 vezes mais habitual em mulheres do que em homens, e seu pico de incidência 
ocorre entre 30 e 60 anos de idade, mas pode se manifestar em qualquer faixa etária. 
Mostra-se mais comum na raça branca, mas dados recentes sugerem um possível aumento da incidência 
de DG em jovens negros americanos. 
ETIOLOGIA: 
A causa mais comum é a doença de Graves (80% do casos), doença autoimune, que é acompanhada de 
uma tríade sintomática: oftalmopatia, dermopatia (mixedema) e bócio difuso (ocorre pela deposição de 
linfócitos T. 
Outras causas são o bócio multinodular, adenoma de tireoide, Tireoidite de Quervain, Tireoidite de 
Hashimoto, Adenoma hipofisário produtor de TSH, iatrogênica, induzida por neoplasias 
FATORES DE RISCO: 
A DG é poligênica e multifatorial; desenvolve-se como resultado de uma interação complexa entre a 
suscetibilidade genética e fatores ambientais ou endógenos, o que conduz à perda da tolerância 
imunológica a antígenos da tireoide e, em particular, ao receptor do TSH 
• Genéticos: predisposição familiar, histórico familiar e relação a polimorfismos em genes 
imunomoduladores em regiões do HLA 
• Ambientais: radiação principalmente associada a radioterapia, injeção de etanol, tratamento com iodo 
radioativo para bócio nodular toxico. 
FISIOPATOLOGIA: 
A doença de Graves pode estar associada a outros distúrbios autoimunes endócrinos, como DM1, doença 
de Addison, deficiência isolada de ACTH entre outros. 
A DG e a tireoidite linfocítica crônica (tireoidite de Hashimoto [TH]) compõem o espectro da 
chamada doença tireoidiana autoimune (DTA). 
Na doença de Graves, ocorre estimulação anormal da tireoide por anticorpo tireoestimulante, que atuam 
por meio dos receptores normais de TSH, a doença é associada ao gene A e o principal sítio antigênico é o 
receptor do hormônio tireoestimulante (TSHR). 
O hipertireoidismo se origina da produção pelos linfócitos B de anticorpos contra o os receptores de TSH 
(TRAb). Tais anticorpos se ligam ao TSHR e ativam complexos de sinalização das proteínas Gsα e Gq, o que, 
em última análise, resulta em aumento de volume, vascularização e produção dos hormônios tireoidianos. 
Ao se ligarem ao receptor do hormônio tireoestimulante (TSH), os TRAb vão estimular a síntese e a 
liberação dos hormônios tireoidianos (tri-iodotironina [T3] e tiroxina [T4]), que, por sua vez, exercem 
retroalimentação negativa sobre a hipófise, mas não sobre os TRAb. Como consequência, surgirá elevação 
de T3 e T4, associada à supressão do TSH. 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
• Gerais: fraqueza, fadiga, perda de peso, intolerância ao 
calor, sudorese, pele quente e úmida, e aumento de 
apetite 
• Pescoço: bócio difuso ou nodular 
• Neurológicas: nervosismo, hiperatividade, tremores e 
reflexos tendinosos exaltados 
• Cardiovasculares: palpitações, dispneia, taquicardia, 
fibrilação atrial e hipertensão arterial sistólica 
• Digestória: aumento na frequência de evacuações 
• Genital: alterações menstruais 
• Pele e anexos: mixedema pré-tibial e onicólise 
• Oculares: olhar brilhante, proptose, retração palpebral, 
hiperemia conjuntival, edema conjuntival, úlcera de 
córnea e diplopia; evolução independente do 
hipertireoidismo. 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
• TSH: geralmente diminuído <0,1 
• T3 e T4 livres: geralmente aumentados; 
• Cintilografia: usada quando há suspeita de adenoma 
• USG: não é indicada, apenas em casos de suspeita de nódulo tireoidiano por meio de palpação 
TRATAMENTO: 
 
Pode ser dividido em 3 categorias: 
Antitireoidianos/Tioureias/Tionamidas: como propiltiouracila (PTU) e metimazol (MMI), competem com os 
hormônio tireoidianos, inibindo a ligação responsável pela produção de T3 e T4. a utilização desse 
medicamento como primeira opção terapêutica deve ser restrita aos casos de hipertireoidismo grave, crise 
tireotóxica e gestação (primeiro trimestre). 
Betabloqueadores: como o propranolol; visa melhorar os sintomas como tremores finos de extremidades e 
mãos úmidas, mas podem ser indicados também atenolol e metoprolol. Usados em pacientes sintom 
Iodeto: como lugol ou solução saturada de iodeto de potássio; diminuem a sensibilidade da tireoide ao 
TSH, através do efeito de autorregulacao do iodo. Inibe a síntese dos hormônios e a liberação dos mesmos 
pela glndula hiperfuncionante 
Glicocorticoides: são utilizados para corrigir a insuficiência suprarrenal relativa resultante do estresse 
imposto pelo estado de hipertireoidismo, bem como para inibir a conversão periférica de T4 em T3. 
Referências: 
• TORTORA, Gerard J.; DERRICKSON, Bryan. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Grupo GEN, 2016. 
• GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman-Cecil Medicina. Grupo GEN, 2022. 
• VILAR, Lucio. Endocrinologia Clínica. Grupo GEN, 2020. 
• FILHO, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Grupo GEN, 2021. 
• Robbins & Cotran - Patologia - Bases Patológicas das Doenças, 9ª ed., Elsevier/Medicina Nacionais, Rio de 
Janeiro, 2013 
• UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em 
Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Telecondutas: hipertireoidismo: versão digital 2021. 
Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 2021. Disponível em: 
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_hipertireoidismo.pdf. Acesso em: 28, fev, 
2023. 
• UCHÔA, João Pedro Matos et al. Doença de graves–aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos e manejo 
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Brazilian Journal of Development, v. 8, n. 5, p. 34257-34268, 2022. 
• NISHIDA, ISABELA. TIREOIDITE DE HASHIMOTO: ESTUDO DOS ASPECTOS GENÉTICOS E AMBIENTAIS QUE 
PODEM INFLUENCIAR SUA EPIDEMIOLOGIA, COM DESTAQUE PARA O CONSUMO EXCESSIVO DE IODO. 2020. 
Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo. 
• GERONIMO, A. A.; SCHMIDT, R. B.; SALVI, J. O. Aspectos farmacológicos da Levotiroxina Sódica: uma breve 
revisão. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research, v. 23, n. 2, p. 128-134, 2018.