Neurofisiologia da dor

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Neuro�siologia da dor
Prof.ª Andréa Gerevini da Fonseca
Descrição
A recepção sensorial para a dor, suas vias de transmissão para o sistema nervoso central e os sistemas de
supressão da dor no encéfalo e na medula espinal.
Propósito
A dor faz parte de um conjunto de modalidades sensoriais que influenciam nos relacionamos com o meio
ambiente e é um dos motivos pelos quais pacientes procuram profissionais da saúde, como fisioterapeutas,
para o seu tratamento. O estudo da dor é de extrema importância para o comportamento humano, pois
possui componentes emocionais e afetivos, e para traçar terapias para o seu tratamento e alívio.
Objetivos
Módulo 1
A recepção sensorial para a dor
Reconhecer a importância da dor.
Módulo 2
Vias de transmissão central para a dor
Identificar as estruturas que compõem as vias ascendentes da dor.
Módulo 3
Sistema de supressão da dor no encéfalo e na medula
espinal
Listar as regiões do sistema nervoso central que participam do processo de supressão da dor.
Você sabe por que sentimos dor (nocicepção)? Pare e pense como seria se você não sentisse dor.
Pensou? Imagine se você estivesse cozinhando e não sentisse que seu braço está queimando. Qual
seria o tamanho da lesão? E depois, se infeccionasse? Você também não sentiria. Pessoas que
nascem com mau funcionamento do sistema sensorial, principalmente na modalidade da dor, estão
mais sujeitas a mortes e infecções que as outras pessoas.
A dor é um sistema de proteção aos estímulos nocivos do meio ambiente externo e interno,
alertando-nos que há alguma coisa errada e ativando nossos reflexos de proteção. No caso de sentir
queimando ou cortando, nós retiramos o membro. Por exemplo, se queimamos a mão no fogão,
puxamos o braço. Pode-se afirmar, então, que a nocicepção é motivadora de ações necessárias à
sobrevivência.
Introdução
1 - A recepção sensorial para a dor
Ao �nal deste módulo, você deverá ser capaz de reconhecer a importância
da dor.
Orientação sobre unidade de medida
Em nosso material, unidades de medida e números são escritos juntos (ex.: 25km) por questões de
tecnologia e didáticas. No entanto, o Inmetro estabelece que deve existir um espaço entre o número
e a unidade (ex.: 25 km). Logo, os relatórios técnicos e demais materiais escritos por você devem
seguir o padrão internacional de separação dos números e das unidades.
Sistema nervoso sensorial
Introdução ao sistema nervoso sensorial
O sistema nervoso central (SNC) pode ser dividido funcionalmente. Dentre as divisões funcionais, está o
sistema nervoso sensorial, que será objeto de nosso estudo. Esse sistema é responsável pelo que
chamamos de sensações, que atualmente são denominadas de modalidades sensoriais.
As modalidades sensoriais permitem aos animais interagirem com o meio ambiente externo e também com
o interno; localizarem espacialmente os estímulos que desencadeiam a sensação; e determinarem a
intensidade e a duração desses estímulos. Então, podemos dizer quando e onde um estímulo começou, se
esse estímulo foi intenso, e se ele já terminou.
Em resumo, as modalidades sensoriais possibilitam que os animais tenham uma percepção do mundo.
Mas e o que é a sensação?
A sensação pode ser definida como a capacidade de transduzir, codificar e, por fim,
perceber informações produzidas por estímulos provenientes tanto do meio
ambiente externo (ambiente em que você se encontra) como do interno (dentro do
seu corpo).
Transduzir
Consiste em modificar uma forma de energia em outra.
Na sensação, os animais possuem a capacidade de codificar certos aspectos da energia física, vejamos
alguns exemplos:
O fóton (radiação eletromagnética) ao incidir sobre o olho produz a sensação de visão.
A pressão (energia mecânica) pode ser sentida como tato.
Substâncias químicas podem ser sentidas como sabores ou odores.
Várias estruturas do sistema sensorial estão capacitadas a receber esses tipos de “energia” e, em resposta,
produzem atividade elétrica, que é levada a regiões do cérebro responsáveis pela sensação — os córtices
sensoriais. Para cada modalidade/submodalidade sensorial, há um córtex sensorial.
A percepção se dá quando a sensação se torna consciente. Podemos definir percepção como:
...a capacidade que alguns animais apresentam — nem todos — de vincular um
sentido a algum aspecto da existência.
(LENT, 2001, p. 169)
Um exemplo seria o fato de você sentir sabores e poder identificar um prato preferido, ou você ouvir sons e
poder separá-los em ruídos, palavras ou música.
Além de nos permitir interagir com o ambiente, as sensações são importantes para o controle dos
movimentos/motricidade, para a regulação de algumas funções corporais e para a manutenção da vigília.
Suponhamos que você esteja sentado e queira buscar um copo de água. Você vai olhar ao seu redor e
visualizar o entorno.
A propriocepção lhe indica qual a posição dos seus membros, e então seu cérebro planeja os movimentos
necessários para que você se levante e caminhe.
Alguns sentidos ou modalidades sensoriais são ocultos (ou silentes), isto é, não geram percepção ou
consciência. Nosso cérebro recebe informações sobre: o nível da pressão arterial; a concentração de
oxigênio e gás carbônico diluídos no sangue; temperatura corporal; o pH do sangue; o pH do suco gástrico,
entre outros aspectos, a cada segundo do dia. Essas e outras informações são utilizadas pelo SNC para o
controle dessas mesmas funções.
Curiosidade
Pessoas que gostam de levar o celular para a cama possuem dificuldades no sono. Isso porque a luz que é
emitida pelo celular (e outros aparelhos eletrônicos, como o computador, notebook e tablet), chamada de
“luz azul”, bloqueia a liberação do hormônio responsável pelo sono, a melatonina. Além disso, os conteúdos
visualizados por meio desses eletrônicos antes de dormir despertam interesses, sentimentos e
pensamentos que aguçam o psicológico, deixando o indivíduo com dificuldade de se “desligar” e dormir.
Quanto maior a quantidade de estímulos sensoriais, menor o sono!
Modalidades e componentes estruturais
sensoriais
Como vimos, em termos técnicos, o que antigamente chamávamos de sentidos é nos dias atuais chamado
de modalidades sensoriais. Aceitamos a existência de cinco modalidades sensoriais:
visão
audição
gustação ou paladar
olfação ou olfato
somestesia
i
omestesia
Essa modalidade sensorial é erroneamente chamada de tato.
Essas são as modalidades que podem alcançar a percepção ou consciência.
A somestesia, que significa sensação do corpo, pode ser subdividida em outras formas de sensações e,
portanto, em submodalidades sensoriais como: tato, dor, termocepção e propriocepção.
Cada modalidade ou submodalidade é estimulada por um tipo de energia do ambiente.
Exemplo
O tato é a energia em forma de pressão mecânica de qualquer coisa sobre a sua pele; a sensação térmica é
a energia térmica sobre sua pele; a propriocepção é proveniente dos seus músculos, tendões e articulações.
A propriocepção informa como seu corpo está no ambiente e garante que você é capaz de descrever sem
olhá-lo.
Você seria capaz de fechar os olhos e dizer se está em pé, sentado ou deitado? Se suas pernas e braços
estão estirados ou fletidos? Se pernas e braços estão à frente do seu corpo ou no mesmo plano? Essa é
uma parte da propriocepção.
Essa submodalidade atua quando estamos em movimento, informando ao cérebro cada movimento
realizado pelo corpo.
Receptores sensoriais
Até aqui, já vimos que o sistema nervoso sensorial é o responsável pela interação dos animais que o
possuem com o ambiente externo e interno, compreendemos que chamamos de modalidade sensorial o
que antigamente era chamado de sentido e entendemos que essas modalidades possuem submodalidades.
O que devemos também levar em consideração é que estímulos de várias naturezas de energia são
transformados em sensações.
Por exemplo, como vimos, o fóton, que é energia eletromagnética, ao ser captado pelo olho nos dá o sentido
da visão; a pressão sobre apele, que é energia mecânica, nos faz sentir o tato; a energia térmica nos faz
sentir o frio ou calor, a energia química nos faz sentir odor ou sabor, e assim sucessivamente. Qual seria o
motivo disso?
Se o cérebro só produz atividade elétrica, como pode receber todos esses tipos de energia?
Resposta
Temos sensores em cada órgão responsável pela captação dessas energias de diversas naturezas e, em
resposta a elas, esses sensores produzem atividade elétrica, processo esse denominado transdução de
sinal. Tais órgãos são chamados de receptores sensoriais.
Agora, podemos relacionar cada órgão com uma modalidade sensorial:
Cada órgão desses possui um ou mais receptores sensoriais para os tipos de energia que nos fazem sentir
o ambiente.
Podemos também classificar os receptores sensoriais de acordo com a energia que eles transduzem. São
eles:
termoceptor — sensível à energia térmica — frio ou calor;
mecanoceptor — sensível à energia mecânica como a pressão;
quimioceptor — sensível à energia química;
fotorreceptor — sensível ao fóton (menor partícula da luz);
nociceptor — sensível à energia muito intensa — receptor da dor.
Esses receptores sensoriais podem ser um neurônio ou uma célula epitelial modificada e associada a um
Olhos - Visão Orelhas - Audição Boca - Gustação
neurônio sensorial. A atividade elétrica gerada por essa célula é recebida e conduzida ao SNC, e então
ocorre a sensação e a percepção.
O nociceptor, ao contrário dos outros receptores, é ativado por qualquer tipo de energia, desde que seja um
estímulo intenso. Uma pancada ou topada provoca dor; o contato com substâncias químicas cáusticas
provoca dor; temperaturas extremas, seja frio ou calor, provocam dor. Esses receptores são chamados de
polimodais porque são ativados por qualquer tipo de energia, desde que seja intensa e que cause
desconforto ou lesão tecidual.
Nociceptores
Os nociceptores são receptores que não possuem qualquer tipo de estrutura associada ao terminal
dendrítico de um neurônio e, por isso, são chamados de terminações nervosas livres. Eles estão espalhados
por todo o corpo, com exceção do cérebro.
Na imagem a seguir, observamos um desenho de pele. Temos representada uma parte da pele com pelos e da
pele sem pelos ou pele glabra. Podemos observar a epiderme e a derme, e ainda ver vários receptores
sensoriais como: corpúsculo de Meissner; corpúsculo de Ruffini; corpúsculo de Paccini; receptor do folículo
piloso (associado à raiz de um pelo); receptores de Merkel e as terminações nervosas livres.
As terminações nervosas livres são partes de neurônios e podem estar na superfície da pele, próximas à
epiderme, como vemos na imagem, assim como as encontramos profundamente na derme e em tecidos
internos (não mostrados na imagem).
Quando uma terminação nervosa livre é estimulada, a atividade elétrica irá surgir nesse neurônio
(nociceptor), e essa informação será encaminhada ao sistema nervoso central, onde será analisada e, por
fim, interpretada como dor pelo encéfalo.
Os neurônios sensoriais que recebem ou transduzem primeiramente a informação sensorial são
denominados de primeiro neurônio ou neurônio de primeira ordem. Esses neurônios, que estão na periferia
do corpo ou nas vísceras, recebem a energia do estímulo e produzem a atividade elétrica que será
conduzida ao SNC.
Na próxima imagem, podemos observar vários neurônios de primeira ordem, inclusive os que apresentam as
terminações nervosas livres também chamadas de nociceptores (identificado com a letra A).
Tipos de receptores sensoriais para somestesia. O receptor A é a terminação nervosa livre ou nociceptor.
Observando a imagem anterior, podemos notar que os corpos celulares da maioria dos neurônios primários
estão agrupados em um gânglio denominado de gânglio da raiz dorsal.
Esse gânglio está localizado na raiz dorsal dos nervos espinais — seus neurônios são todos sensoriais.
Ao lado, podemos observar melhor uma representação do gânglio da raiz dorsal e também podemos notar
que os axônios dos neurônios sensoriais penetram na medula espinal em sua região dorsal ou posterior.
Neurônio sensorial e gânglio da raiz dorsal, onde estão os corpos celulares dos neurônios sensoriais.
Mecanismos periféricos da dor
As informações sensoriais entram no SNC através dos nervos espinais e cranianos. A pele e os tecidos
profundos inervados pelas fibras aferentes de um único par de nervos espinais são denominados de
dermátomos, e nos músculos são denominados miótomos. Essa organização é proveniente dos somitos
formados durante o período embrionário. Na imagem a seguir, demonstramos os dermátomos.
Demarcação colorida dos dermátomos sobre a pele.
Saiba mais
Os dermátomos podem ser utilizados para mapear lesões de nervos espinais ou de medula espinal, por
exemplo, lesões como a do herpes-zóster.
A informação nociceptiva é levada ao SNC por neurônios com pouca ou nenhuma mielina. Além disso,
esses neurônios também apresentam menor diâmetro, e isso faz com que a velocidade de condução da
atividade elétrica seja menor que os neurônios sensoriais do tato e da propriocepção.
Os nociceptores podem ser classificados em dois tipos de fibras, de acordo com seu diâmetro e quantidade
de mielina:
Fibras Aδ (A-delta)
Pequeno diâmetro e pouca mielina
Fibras C
Pequeno diâmetro e sem mielina
Na próxima imagem, observamos os potenciais de ação (atividade elétrica) desencadeados nos dois tipos
de axônios ou fibras que levam a informação nociceptiva ao SNC. O que podemos notar é que são
diferentes nas duas fibras tanto na amplitude (altura) quanto na duração. Essas diferenças são
interpretadas pelo encéfalo.
Tipos de nociceptores – fibras Aδ e fibras C e seus respectivos potenciais de ação.
Classi�cação da dor periférica
As características das fibras mencionadas estão diretamente relacionadas ao tipo de dor que transmitem:
Fibras Aδ - Com pequeno diâmetro e pouca mielina, leva informação de dor aguda ou cortante.
Fibra C - Com pequeno diâmetro e sem mielina, leva informação polimodal, isto é, de todas as formas de
energia, com uma velocidade mais lenta e com uma duração maior. Leva informação de dor em
queimação, não localizada e de maior duração.
Exemplo
Após uma grande topada com o pé, ocorre uma grande dor inicial ou aguda, seguida de outra dor mais
prolongada e pulsante. A primeira dor é levada pelas fibras Aδ que possuem pouca mielina, mas ainda são
mais rápidas que as fibras C, que não possuem mielina e que são responsáveis pelo prolongamento da
sensação de dor, a chamada dor em queimação.
A partir de estudos e análises, a dor periférica foi dividida em duas classes:
Dor rápida ou aguda
É aquela que cessa ao final do estímulo que a causou, por exemplo, uma picada de agulha.
Dor lenta ou crônica
Permanece mesmo após o final do estímulo que a causou, ou seja, ocorre uma lesão maior nos tecidos
com envolvimento de mediadores químicos inflamatórios liberados pelas células que sofreram a lesão.
A dor aguda ocorre antes da dor crônica e, se houver lesão tecidual, a dor aguda poderá evoluir e se
cronificar.
Eles estão presentes em todas as vísceras, exceto no cérebro, e são ativados pela inflamação
desses tecidos ou por substâncias químicas produzidas pelas células ao redor. Acredita-se que
esses receptores estão envolvidos no surgimento de síndromes dolorosas.
Os principais mediadores químicos inflamatórios associados à dor são a histamina e a serotonina. Além
delas, a bradicinina e os derivados do ácido araquidônico (prostaglandinas e prostaciclinas) também estão
envolvidos. Esses mediadores atuam sobre as terminações nervosas livres e diminuem o limiar de produção
de potenciais de ação. Por essa razão, uma região inflamada fica sensibilizada e qualquer estímulo leve, que
antes era inócuo, agora se torna dolorido — a hiperalgesia.
Além disso, os próprios nociceptores, uma vez sensibilizados pela inflamação, também irão secretar
substâncias com ações vasodilatadoras, o que aumenta o edema e a vermelhidão.Esse fenômeno é
chamado de reação inflamatória neurogênica, sendo associado à condução pelas fibras tipo C, possuindo
caráter de dor lenta e crônica. Tais substâncias são os próprios neurotransmissores e neuropeptídeos (ATP;
peptídeo relacionado ao gene da calcitonina; substância P) liberados pelas vesículas sinápticas e que irão
potencializar a inflamação. A seguir, demonstramos o mecanismo de liberação dos mediadores químicos da
dor.
Você já ouviu falar dos nociceptores viscerais? 
Liberação dos mediadores químicos da dor pelas células lesadas e pelos nociceptores.
Ainda podemos dividir a dor persistente em duas classes: nociceptiva e neuropática:
Dor nociceptiva - Ocorre por meio da ativação dos nociceptores periféricos pela lesão tecidual e a sua
intensidade depende da intensidade da lesão.
Dor neuropática - Pode ser periférica ou central e ocorre por causa da lesão do neurônio, provocando dor
em queimação ou elétrica e ocorre nas síndromes das distrofias, síndromes complexas, neuralgia pós-
herpética, dor do membro fantasma e outras.
Mecanismos periféricos da dor
Fique agora com a explicação sobre os mecanismos periféricos da dor, os tipos de fibras nociceptivas e os
tipos de dor (aguda e crônica). Vamos lá!
Falta pouco para atingir seus objetivos.

Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
O sistema sensorial é um sistema de entrada de informações para o encéfalo. Ele é o responsável pela
sensação e pela percepção do mundo, do que ocorre ao nosso redor e dentro de nós. A presença de
estruturas nos tecidos que são responsáveis pela captação das energias e pela produção de atividade
elétrica é um fator imprescindível para o funcionamento do sistema nervoso sensorial. Essa estrutura
realiza a transdução. Chamamos essa estrutura de
Parabéns! A alternativa D está correta.
O receptor sensorial é a estrutura que está em todos os tecidos animais, exceto o cérebro, e que tem a
capacidade de transduzir as várias formas de energia e produzir a atividade elétrica que será interpretada
pelo SNC. As demais alternativas representam estruturas que não são capazes de transduzir energia.
Questão 2
As modalidades sensoriais possuem subdivisões de acordo com a gama de informações que são
capacitadas a receber. Um exemplo é a somestesia, que está dividida em tato, propriocepção,
termocepção e dor. Para cada submodalidade, existem receptores sensoriais especializados em captar
determinado tipo de energia. Assinale a alternativa que explica por que os receptores de dor são
A receptor celular.
B neurônio primário.
C fibra Aα.
D receptor sensorial.
E mielina.
exceção, ou seja, eles captam diversos tipos de energia.
Parabéns! A alternativa A está correta.
Por ser polimodal, o nociceptor é capaz de captar diversos tipos de energia desde que seja intenso a
ponto de causar incômodo ou lesão tecidual. Dessa forma, as demais alternativas estão incorretas.
A
Os nociceptores são polimodais, isto é, captam estímulos de diversos tipos de energia
desde que sejam intensos e possam provocar incômodo ou lesão tecidual.
B
Os nociceptores só podem captar estímulos mecânicos e estão restritos a esse tipo de
energia.
C
Os nociceptores se comportam como os termoceptores, captam a energia térmica dos
extremos de calor e de frio somente.
D
Os nociceptores são receptores encapsulados por tecido conjuntivo e captam a
deformação que é feita sobre esse tecido.
E
Os nociceptores estão em associação com células sensoriais e recebem a atividade
elétrica produzida por elas, independentemente do tipo de energia.
2 - Vias de transmissão central para a dor
Ao �nal deste módulo, você deverá ser capaz de identi�car as estruturas
que compõem as vias ascendentes da dor.
Vias ascendentes da dor
Uma vez que o nociceptor é ativado e produz atividade elétrica ou potencial de ação, essa atividade segue
através dos neurônios de primeira ordem até o sistema nervoso central (SNC).
Existem duas vias pelas quais a informação de dor chega ao SNC:
Através dos nervos espinhais
Esses nervos levam a informação até o corno dorsal da medula espinal, passando pelo gânglio da raiz
dorsal.
Através do nervo trigêmeo

No caso da face, o nervo trigêmeo (um dos 12 pares de nervos cranianos) leva a informação, que
passa pelo gânglio do trigêmeo antes de chegar ao tronco encefálico.
O corno dorsal da medula espinal e o tronco encefálico são núcleos sensoriais, e nessas regiões o neurônio
de primeira ordem faz sinapse com o neurônio de segunda ordem ou segundo neurônio, como visto na
imagem a seguir.
Sequência de neurônios que fazem parte das vias ascendentes da dor.
O neurônio de segunda ordem cruza para o lado oposto (decussação) da medula espinal e depois segue até
uma região do SNC chamada de tálamo, onde faz sinapse com o terceiro neurônio, que, por sua vez, segue
para o córtex sensorial. No caso da dor, o córtex somestésico. Não esqueça que nas regiões de sinapses
ocorre liberação de neurotransmissores e neuropeptídeos.
As vias são chamadas de ascendentes porque o trajeto dos neurônios que trazem a informação de dor sobe
através da medula espinal até alcançar o córtex sensorial.
Relembrando
No módulo anterior vimos que dois tipos de fibras levam a informação nociceptiva ao SNC após a sua
transdução pelas terminações nervosas livres:
As fibras Aδ são mielinizadas, de pequeno diâmetro e mais rápidas na transmissão da informação de dor,
com velocidade de 5m/s a 30m/s. Levam informação de dor aguda — cortante e bem localizada.
As fibras C são amielinizadas, também de pequeno diâmetro e mais lentas, com velocidade de 0,5m/s a
2m/s. Levam informação de dor em queimação e mal localizada.
Corno dorsal da medula espinal na dor
Importância do corno dorsal da medula espinal na dor
Importância do corno dorsal da medula espinal na dor
Após ser transduzida e transmitida, a informação nociceptiva chega ao SNC na região do corno dorsal da
medula espinal. Essa região tem forma de H no centro da medula espinal e é formada de substância
cinzenta rodeada por substância branca.
O corno dorsal da medula espinal é um centro sensorial, assim como o gânglio do trigêmeo, que pertence à
via sensorial do nervo trigêmeo.
A codificação da dor já se inicia na região do corno dorsal da medula espinal. Essa região é dividida em
lâminas, e cada lâmina recebe um grupo de fibras de nociceptores (Aδ e/ou C), como vemos na imagem.
Organização das sinapses no corno.
Em cada lâmina, há um conjunto de fibras e interneurônios que a torna específica. As fibras Aδ e C enviam
ramos para inervar neurônios nas lâminas I e II (as lâminas II e III recebem o nome de substância
gelatinosa). Acredita-se que as lâminas VI e VII e seus conjuntos de fibras estão envolvidas em um tipo de
dor difusa e várias condições dolorosas.
A lâmina V apresenta aferências tanto de nociceptores de tecidos viscerais quanto de nociceptores da pele.
Essas fibras convergem para os mesmos neurônios de segunda ordem e, a partir dessa observação,
estabeleceu-se uma explicação para o fenômeno chamado de dor referida, na qual a lesão tecidual ocorre
em um tecido profundo, porém, a sensação descrita pelo paciente é de que está ocorrendo na pele.
Acompanhe este processo a seguir.
Esquema de dor referida.
A hiperalgesia também pode ocorrer a partir dos neurônios localizados no corno dorsal e está relacionada a
um aumento da atividade das fibras do tipo C. Essas fibras aumentam a liberação de neurotransmissores e
neuropeptídeos em suas sinapses com os neurônios do corno dorsal, e esse aumento gradual na
estimulação dos neurônios de segunda ordem é chamado de potencial da dor e funciona como um
mecanismo de “memória”.
Hiperalgesia
Trata-se do aumento da percepção da dor.
Curiosidade
Esse mecanismo de liberação/estimulação gradual está envolvido no fenômeno chamado de dor do
membro fantasma. Durante a cirurgia de amputação, a agressão é “sentida” pelo corno dorsal (estimulada
pela liberação de neurotransmissores na medulaespinal), mesmo sob anestesia geral, e gera uma memória
de dor no membro. Atualmente, cirurgias de amputação são realizadas com bloqueio da sensibilização no
corno dorsal da medula espinal.
O neurotransmissor mais abundante das fibras sensoriais que penetram no corno dorsal da medula espinal
é o glutamato (neurotransmissor primário), um neurotransmissor excitatório, ou seja, um neurotransmissor
que estimula a atividade elétrica nos neurônios pós-sinápticos pela ativação dos receptores NMDA (N-metil
D-aspartato).
Isso quer dizer que, uma vez que a informação nociceptiva tenha chegado ao corno dorsal da medula
espinal, essa informação certamente irá estimular o neurônio de projeção ou segundo neurônio.
Representação gráfica do processo de liberação do glutamato.
Além do glutamato, outros neuropeptídeos são liberados em conjunto com ação de cotransmissão:
substância P; CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina); somatostatina e a galanina. O glutamato
e os neuropeptídeos são armazenados em vesículas e locais diferentes, o que leva os cientistas a pensarem
que são liberados em momentos diversos.
Exemplo
A substância P possui liberação diferenciada. Esse neuropeptídeo é liberado quando há lesão tecidual ou
após estimulação intensa dos neurônios periféricos. A ação em conjunto da substância P irá prolongar o
efeito excitatório do glutamato. Além disso, a substância P não possui um sistema de recaptação ou de
destruição e vai se difundir por toda a região do corno dorsal da medula espinal, provocando o caráter
difuso de vários tipos de dor sem localização.
Trato espinotalâmico e trato trigêmeo
Os dois principais tratos ou vias ascendentes da dor são o espinotalâmico e o do nervo trigêmeo.
Trato espinotalâmico
É responsável pela sensação de dor do corpo inteiro.
Trato trigêmeo
É responsável pela sensação de dor da face, e seus axônios chegam ao SNC através do núcleo do nervo
trigêmeo.
Os axônios do trato trigêmeo seguem uma rota separada, como é possível observar na imagem a seguir.
Após entrarem na ponte, esses axônios ou fibras descem até o bulbo e formam duas divisões. Cada uma
dessas vias cruza (ou decussa) para o lado oposto, para depois ascenderem ao tálamo através do neurônio
de segunda ordem. Essa complexidade das vias centrais da dor faz com que o tratamento da dor também
seja complexo.
Trato trigêmeo.
A seguir, demonstramos somente o trato espinotalâmico, uma das principais vias relacionadas à dor. O
neurônio de primeira ordem penetra no corno dorsal da medula espinal e faz sinapse com o segundo
neurônio ou neurônio de segunda ordem. Este atravessa para o lado oposto da medula espinal e ascende
até o núcleo chamado de tálamo. Do tálamo, a informação sensorial continua através do neurônio de
terceira ordem até o córtex cerebral. Essa via está relacionada à dor em pontada e bem localizada na
superfície do corpo.
Trato espinotalâmico.
A estimulação elétrica dessa via provoca sensação de dor e a lesão dessa via resulta em redução dos níveis
de dor no lado oposto da lesão.
Além desses tratos, ainda encontramos os seguintes:
Trato espinorreticular
Seus axônios terminam na formação reticular e no tálamo. É ativa durante a dor de caráter
mais difuso ou mal localizada.
Trato espinomesencefálico
Esse trato projeta para o núcleo parabraquial, e esses neurônios se projetam para a amígdala
do sistema límbico. Essa via tem papel-chave na regulação do estado emocional.
Trato cervicotalâmico
A maioria dos seus axônios terminam nos núcleos mesencefálicos e tálamo.
Trato espino-hipotalâmico
Representação gráfica do tálamo.
Vários estudos têm apontado o tálamo como um núcleo de retransmissão da informação de dor. Ele é
subdividido em vários subnúcleos (grupos nucleares), sendo que na via espinotalâmica os grupos nuclear
lateral e medial é que estão envolvidos.
As análises demonstram que essas regiões participam na localização da dor e na percepção de dor intensa.
Vias Ascendentes da Dor
Veja agora detalhes sobre as vias ascendentes de dor na medula espinal e através do nervo trigêmeo, até
alcançar o sistema nervoso central. Vamos lá!
Seus axônios projetam para os núcleos hipotalâmicos, que atuam como centros de controle
de respostas neuroendócrinas e cardiovasculares que acompanham as síndromes dolorosas.

Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Nociceptores são neurônios de primeira ordem e são eles que transduzem as energias nocivas gerando
um potencial de ação. Esses neurônios trazem a informação nociceptiva que vai passar por um gânglio
e depois entrar na medula. Identifique o nome do gânglio pelo qual a informação passa e a região da
medula em que tal informação entra.
Parabéns! A alternativa C está correta.
Os nociceptores, como todo neurônio sensorial, possuem seus corpos celulares no gânglio da raiz
dorsal (circuito obrigatório de passagem) e a informação entra na medula espinal através da raiz dorsal
dos nervos espinais. As demais alternativas não condizem com o nome correto do gânglio e da região
da medula.
A Passa pelo gânglio simpático e entra na medula espinal através da raiz ventral.
B Passa pelo gânglio do parassimpático e entra na medula espinal através da raiz dorsal.
C Passa pelo gânglio da raiz dorsal e entra na raiz dorsal da medula espinal.
D Passa pelo gânglio primário e entra na raiz dorsal da medula espinal.
E Passa pelo gânglio da raiz dorsal e entra na raiz ventral da medula espinal.
Questão 2
Das várias vias que levam a informação de dor ao córtex cerebral, também chamadas de vias
ascendentes da dor, a mais proeminente ou mais importante é a via
Parabéns! A alternativa A está correta.
A via espinotalâmica é a via mais importante até hoje estudada e está envolvida em vários tipos de
síndromes dolorosas. As demais vias não são as mais importantes para a transmissão da dor.
A espinotalâmica.
B trigêmea.
C espinorreticular.
D espino-hipotalâmica.
E espinomesencefálica.
3 - Sistema de supressão da dor no encéfalo
e na medula espinal
Ao �nal deste módulo, você deverá ser capaz de listar as regiões do sistema
nervoso central que participam do processo de supressão da dor.
Sistemas de supressão da dor
Introdução aos sistemas de supressão da dor
As primeiras observações sobre o alívio de dor iniciaram quando cientistas estimularam eletricamente e
farmacologicamente algumas regiões do mesencéfalo. Em pesquisa, 122 pacientes tiveram eletrodos
implantados em seus cérebros em áreas subcorticais e foram avaliados após a estimulação elétrica
(HOSOBUCHI, 1986). O que se observou foi uma significativa redução da percepção da dor. Jones, em 1991,
também demonstrou que a estimulação elétrica e química do locus ceruleus inibiu a percepção de estímulos
nocivos e essa analgesia é mediada pelos receptores α2-adrenérgicos (JONES, 1991).
A percepção da dor é um evento complexo e envolve muitas áreas corticais, algumas delas influenciadas
pelas emoções, isto é, pelo contexto emotivo da situação.
Os pesquisadores, para entender a complexidade da dor, costumam dividi-la em dois componentes:

Componente sensorial-discriminativo
Sistema nervoso sensorial responsável pela detecção da intensidade, da localização espacial; da duração;
do padrão temporal e da qualidade do estímulo nocivo.

Componente emocional-afetivo
Reação emocional decorrente da percepção, ou seja, a integração do estímulo com áreas do córtex e com o
sistema límbico.
Sobre o processo de percepção da dor, Kandel escreveu:
a percepção da dor é complexa, além de envolver várias áreas corticais e
medulares ainda é influenciada pelo contexto no qual o estímulo nocivo é
apresentado e pela experiência prévia individual.
(KANDEL, 2014. p. 474)
Áreas do córtex como o giro cingulado (parte do sistema límbico) e o córtex insular recebem intensos
estímulos provenientes dos nociceptores. Acredita-se que o giro cingulado esteja intensamente envolvido
com o estado emocional da dor,enquanto se crê que o córtex insular atue nas alterações autonômicas da
dor — como aumento da frequência cardíaca, da pressão arterial, da frequência respiratória, entre outras.
Existem três mecanismos fisiológicos que atuam com ação analgésica endógena, entretanto, antes uma
pergunta:
Você já ouviu falar no efeito placebo?
O efeito placebo é aquele em que há a administração de substância inofensiva às
pessoas e elas descrevem a redução da percepção da dor. Cabe destacar, contudo,
que o efeito é real e não pode deixar de ser levado em consideração.
Vários estudos têm demonstrado que substâncias administradas que não possuem qualquer ação ficam
inertes dentro do organismo e influenciam na percepção da dor. Há casos em que 74% das pessoas que
tomaram essas substâncias descreveram a melhora do quadro de dor.
O conceito emocional também foi considerado a partir de observações de vários casos de lesões graves
ocorridas em acidentes ou em guerras. Como explicar que um soldado com uma lesão grave no corpo não
sinta dor, ou só a sinta mais tarde, enquanto uma pessoa que acabou de se ferir tão gravemente dentro de
seu ambiente doméstico sente muita dor? Essas questões vêm sendo levantadas, e a explicação
encontrada pelos estudiosos está exatamente no contexto da situação em que as pessoas estão
envolvidas.
Um soldado sabe que ele precisa levantar-se e sair daquela situação para não morrer. Seu cérebro está
voltado para a sobrevivência a uma situação de perigo, enquanto, em um ambiente doméstico, não existe
essa preocupação.
O efeito placebo, portanto, é aquele em que não há ação a não ser psicológica. Esse efeito está envolvido
em mecanismos como a analgesia pela acupuntura, a diminuição da dor no campo de batalha e os efeitos
de hipnose.
Atenção!
O efeito placebo é real e não é um produto de intelecto sugestionável (PURVES, 2005). Infelizmente, pessoas
que respondem a um placebo são taxadas como se não estivessem realmente padecendo de dor. Essa
concepção é errada, e esse tipo de preconceito deve ser abolido pelos profissionais do futuro.
A l i i fáli
Analgesia e suas vias encefálicas
Teoria do portão da dor
A teoria do portão da dor é o primeiro e mais simples mecanismo de analgesia, o qual se baseia na
estimulação de neurônios localizados logo na entrada das fibras nociceptivas no corno dorsal da medula
espinal.
Na medula espinal, o neurônio de segunda ordem ou neurônio de projeção não só recebe sinapses de
nociceptores, ele também pode receber sinapses de neurônios do tato ou proprioceptivos (fibra Aβ), como
vemos na imagem a seguir.
Teoria da comporta ou do portão da dor.
Na teoria do portão da dor ou da comporta da dor, a estimulação de neurônios não nociceptivos diminuiria a
percepção da dor. Como vemos na figura, a ativação da fibra Aβ ativa um interneurônio inibitório que
provoca o bloqueio do neurônio de projeção, o que diminui a percepção da dor. Podemos observar isso
quando massageamos o local em torno da lesão, fazendo com que ocorra “diminuição” da sensação de dor.
Mas por que portão da dor?
Essas sinapses inibitórias funcionariam como um portão ou comporta, abrindo ou fechando, isto é,
permitindo a estimulação ou inibindo a estimulação do neurônio de projeção. Nas sinapses inibitórias, o
neurotransmissor dos interneurônios inibitórios é o GABA (ácido gama-aminobutírico). Esse
neurotransmissor atua no neurônio de segunda ordem ou de projeção, provocando uma hiperpolarização
pela entrada do íon potássio. Essa hiperpolarização vai impedir a produção de atividade elétrica por esse
neurônio, então a informação de dor não será enviada ao córtex e, portanto, não será percebida.
Comentário
A anatomia da teoria do portão da dor ainda não está totalmente esclarecida, entretanto, observa-se uma
convergência de várias vias sensoriais sobre os neurônios de projeção ou de segunda ordem em qualquer
nível da medula espinal. Além disso, a teoria do portão da dor tem sido utilizada como estratégia de terapias
para o tratamento da dor (por exemplo, a aplicação de correntes elétricas como TENS – Transcutaneous
Electrical Nerve Stimulation (ou Neuroestimulação elétrica transcutânea).
Vias encefálicas envolvidas na analgesia
Atualmente, observou-se que existem regiões do encéfalo localizadas no córtex somestésico e no
hipotálamo relacionados à analgesia, e essas regiões estão envolvidas na regulação das vias descendentes
analgésicas.
Essas vias projetam seus neurônios a partir de regiões do SNC, descendo pela ponte e bulbo até alcançarem
a região do corno dorsal da medula espinal.
Regiões do encéfalo como a grísea periaquedutal e os núcleos da rafe (localizado no bulbo), quando são
estimulados elétrica ou farmacologicamente, inibem a transmissão da dor. Essas regiões projetam seus
neurônios para o corno dorsal da medula espinal, provocando a inibição das sinapses nessa região.
Via descendente da analgesia.
Uma segunda via descendente monoaminérgica (cujos neurotransmissores são a noradrenalina e
serotonina) foi recentemente descrita. Essa via se inicia no locus ceruleus e em outros núcleos do bulbo e
da ponte.
Essas vias todas irão convergir para a região do corno dorsal da medula espinal inibindo tanto os neurônios
Aδ e C quanto os neurônios de projeção ou de segunda ordem. Essa é uma inibição ao nível das lâminas do
corno dorsal da medula espinal.
Todas essas regiões descritas fazem parte de um sistema modulador. São os sistemas difusos que
controlam várias funções corporais, dos quais o locus ceruleus e os neurônios do núcleo da rafe fazem
parte. Tais regiões estão envolvidas na analgesia e no sistema de controle sono-vigília e estão separadas
em núcleos de acordo com os neurotransmissores que seus neurônios liberam. Especificamente, os
neurônios serotoninérgicos (serotonina) do núcleo da rafe atuam mais na modulação da dor no corno dorsal
da medula espinal do que no controle do sono-vigília.
Opioides endógenos
O ópio foi descoberto pelos sumérios no ano de 3300 antes da Era Comum e, a partir desse período, passou
a ser utilizado pelo seu poder analgésico. A utilização do ópio e da morfina (extraída do ópio) forneceu
pistas aos cientistas de que as células deveriam ter receptores moleculares para essas substâncias.
O ópio é uma droga retirada da papoula, e a morfina e seus derivados foram produzidos a partir do ópio.
Todas essas substâncias ou drogas produzem sensação de bem-estar, euforia e analgesia ao se ligarem a
receptores moleculares nas membranas dos neurônios tanto do sistema nervoso periférico (SNP) quanto do
central.
Cultivo de papoula.
Os opioides podem ser divididos em endógenos, produzidos dentro do corpo, e sintéticos, produzidos em
laboratórios. A morfina e a codeína são dois exemplos clássicos de opioides sintéticos.
Esses peptídeos atuam no organismo a partir da presença de receptores em neurônios tanto do SNC quanto
do SNP. A descoberta dos receptores fez com que os cientistas especulassem a produção de peptídeos
opioides pelo próprio corpo.
Os neurônios apresentam quatro classes principais de receptores opioides:
μ (mu)
δ (delta)
Κ (kappa)
FQ (orfanina)
Os receptores μ estão concentrados na região do corno dorsal da medula espinal, no bulbo e na grísea
periaquedutal, as regiões centrais envolvidas com a analgesia. Além desses, essas regiões também
apresentam os receptores Κ e δ. Todos estão em posições estratégicas para regular a sensação de dor.
Curiosidade
O número de receptores μ nos neurônios Aδ, que levam informação de dor aguda ou rápida, é menor que o
encontrado nas fibras C, que medeiam a dor crônica. Isso explica por que a morfina é menos eficaz nas
dores agudas que nas dores crônicas.
Os receptores foram classificados de acordo com a sua afinidade pelos seus agonistas. Um exemplo é a
alta afinidade da morfina pelos receptores μ. Ainda, há uma grande correlação entre a potência do agonista
(substância que se liga e ativa um receptor) e a sua afinidade de ligação a essesreceptores. Essa relação de
localização dos receptores opioides com as áreas centrais envolvidas na analgesia só reforça o conceito de
que há regiões do encéfalo responsáveis pela redução ou abolição da percepção da dor.
Os opioides endógenos (produzidos pelo próprio corpo — agonistas) foram classificados em quatro
principais tipos:
Encefalinas
β-endorfinas
Dinorfinas
Orfanina
Embora apresentem diferenças de peso molecular e seletividade na ligação aos receptores, todos os
opioides endógenos possuem a mesma sequência de aminoácidos com ação analgésica.
Já foram encontrados corpos celulares de neurônios e terminais axonais contendo encefalina e dinorfina no
corno dorsal da medula espinal, em particular nas lâminas I e II, assim como na substância grísea
periaquedutal e no bulbo. Há ainda os neurônios do hipotálamo que liberam β-endorfina na grísea
periaquedutal.
Foi demonstrado também que injeções de morfina na grísea periaquedutal ou região dorsal da medula
espinal produzem intensa analgesia.
A ação dos opioides é causada por dois mecanismos:

Aumento da entrada de potássio nos neurônios, o que causa uma hiperpolarização neuronal e a inibição da
produção de potenciais de ação por esse neurônio.
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Diminuição da liberação dos neurotransmissores pelos terminais pré-sinápticos na região do corno dorsal
da medula espinal.
Essas duas ações em conjunto diminuem a atividade elétrica dos neurônios Aδ, C e dos neurônios de
projeção.
Curiosidade
O uso de naloxona, um antagonista dos receptores opioides, bloqueia a analgesia induzida tanto pelos
opioides endógenos quanto pelos opioides sintéticos.
Antagonista
Na área de saúde, antagonista é uma substância que se liga aos receptores e impede sua ativação.
A morfina é um dos agonistas opioides mais utilizados no tratamento da dor crônica. Pode ser injetada no
espaço subaracnoideo da medula espinal (intratecal), como nas cirurgias de cesariana.
A morfina provoca analgesia intensa e prolongada, mas não se difunde muito além do seu local de injeção, o
que a torna mais segura.
Esse agonista também tem sido utilizado nessa mesma via de administração (intratecal) de forma contínua
no tratamento de dores associadas ao câncer.
Procedimento intratecal para injeção de morfina.
Outras possibilidades para analgesia
Outras possibilidades para analgesia
A adenosina é um gangliosídeo de larga distribuição nos tecidos, tanto no meio intracelular, quanto no
extracelular. Sua fonte primária de produção é o ATP, que no sistema nervoso tem função
neurotransmissora, normalmente atuando em conjunto com outros neuropeptídeos e neurotransmissores. O
ATP atua nos neurônios através dos receptores P1 e P2, enquanto a adenosina atua nos receptores
neuronais P1 do subtipo A1 e A2A.
Os receptores do tipo A1 estão distribuídos amplamente em tecidos neuronais e periféricos.
Os tecidos neuronais que mais expressam os receptores A1 são: córtex cerebral, hipocampo, cerebelo,
tálamo, tronco encefálico, substância cinzenta periaquedutal e medula espinal. A ativação desses
receptores promove a ação inibitória neuronal, isto é, reduz a produção de potenciais de ação neuronais.
Essa redução da atividade excitatória já foi demonstrada para os neurônios nociceptivos do gânglio da raiz
dorsal da medula espinal. A ação da adenosina sobre esses neurônios é mediada pelo aumento da entrada
de potássio e pela hiperpolarização neuronal — ação bem parecida com a da morfina e de outros opioides.
Os receptores do tipo A2A estão restritos ao SNC e sua ação é antagônica aos receptores A1, aumentando a
entrada de cálcio, o que aumenta a corrente elétrica e a liberação de neurotransmissores por esses
neurônios. O papel desses receptores na nocicepção ao nível de SNC também é antagônico.
Em resumo, enquanto os receptores A2A apresentam ação nociceptiva (aumentam a dor), os receptores A1
possuem papel na analgesia. O efeito analgésico da ação da adenosina, portanto, é mediado pelos
receptores A1, cuja localização está em concordância com as vias descendentes da analgesia, e seu efeito é
provocado pela hiperpolarização dos nociceptores, impedindo a liberação de neurotransmissores por esses
neurônios.
Atenção!
O sistema nociceptivo é complexo, assim como as vias de analgesia. Ainda são necessários muitos estudos
para esclarecer os mecanismos que de fato estão por trás desses fenômenos, o que auxiliará no
planejamento dos protocolos de tratamento dos variados tipos de dor.

Sistemas de supressão da dor
Conheça mais sobre os sistemas endógenos de supressão da dor: teoria do portão da dor, vias encefálicas
e opioides endógenos. Vamos lá!
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Assinale a alternativa que indica uma das regiões do SNC que está envolvida na analgesia.

A Hipocampo
B Sistema límbico
C Substância reticular ativadora
D Grísea periaquedutal
Parabéns! A alternativa D está correta.
A grísea periaquedutal está envolvida na analgesia. Estímulos elétricos e injeção de morfina nessa
região provocam intensa analgesia. As demais regiões mencionadas nas alternativas não estão
envolvidas na analgesia.
Questão 2
A teoria do portão da dor demonstra que
Parabéns! A alternativa A está correta.
A teoria do portão demonstra que a ativação de várias vias sensoriais se sobrepõe na região da medula
E Substância negra
A
sinapses inibitórias estão envolvidas na inibição do neurônio de projeção ao nível da
medula espinal.
B
sinapses excitatórias estimulam o neurônio de projeção provocando mais sensação de
analgesia.
C
a ativação de sinapses ao nível do córtex cerebral provoca ativação das vias
descendentes da analgesia.
D
a ação de opioides endógenos provoca analgesia mediante a ativação da grísea
periaquedutal.
E
as sinapses inibitórias somente ocorrem ao nível do córtex cerebral, sendo ativadas pela
atividade elétrica das vias ascendentes da dor.
espinal e provoca aumento da atividade das sinapses inibitórias sobre os neurônios de projeção ou
segundo neurônio. As demais alternativas estão incorretas porque não demonstram corretamente
aspectos da teoria do portão da dor.
Considerações �nais
Neste conteúdo, vimos que a dor é uma submodalidade sensorial que faz parte de uma modalidade
chamada somestesia, que engloba dentre outros: dor; tato; sensação térmica e propriocepção.
A dor é uma sensação complexa, que atua em modificações emocionais e orgânicas em um indivíduo. Sua
percepção depende do contexto em que o próprio indivíduo se encontra.
Conhecer como a nocicepção é iniciada na periferia, acompanhar seu trajeto até a chegada ao SNC e
apreender como esse trajeto se estende até o córtex cerebral é de extrema importância para o
entendimento dos mecanismos envolvidos no processo fisiológico que desencadeia a percepção da dor.
Além de tudo, conhecer também os mecanismos fisiológicos que medeiam a analgesia endógena constitui
um importante passo para o desenvolvimento de estratégias envolvendo o tratamento de vários tipos de
dores, principalmente as dores de longa duração.
Podcast
Para encerrar, ouça sobre os aspectos fundamentais da neurofisiologia da dor, desde as vias ascendentes,
que passam pela medula espinal até o SNC, até os sistemas de supressão da dor em âmbito periférico e
central.

Referências
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
HOSOBUCHI, Y. Subcortical electrical stimulation for control of intractable pain in humans: report of 122
cases (1970–1984). Journal of neurosurgery, v. 64, n. 4, p. 543-553, 1986.
JONES, S. L. Descending noradrenergic influences on pain. Progress in brain research, v. 88, p. 381-394,
1991.
KANDEL, E. et al. Princípios de Neurociências. 5. ed. Porto Alegre: AMGH, 2014.
LENT, R. Cem Bilhões de Neurônios. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.
LONG H. et al. Current advances in orthodontic pain. International Journal of Oral Science: 2016, 1–9.
PURVES, D. et al. Neurociência.2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
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Para complementar os seus estudos, leia o artigo de Carolina Marquezin Giacomello e colaboradores,
intitulado Dor crônica: manejo baseado nos mecanismos. O artigo foi publicado na revista Acta Médica
(Porto Alegre), p. 13-21, 2018, e pode ser encontrado no portal da revista.