Obstetrícia 5

Prévia do material em texto

FÓRCIPE OBSTÉTRICO
· Tipos
· Simpson: mais utilizado. Qualquer variedade de posição, exceto transversa (ele não é bom para fazer uma rotação grande, de 90° por exemplo, é ideal para rotações de 45° em média)
· Kelland: rotação. Pode ser aplicado em transversa. Corrige assinclitismo
· Piper: cabeça derradeira (quando o parto é pélvico -> sai o corpo e a cabeça agarra, usa para puxar a cabeça)
· Pegada ideal: biparietomalomentoniana (passa entre o olho e a orelha da criança)
· Classificação: em qual momento, o tipo de fórcipes
· Desprendimento ou fórcipes de alívio (começou a aparecer o cabelo da criança)
· Couro cabeludo visível
· Crânio fetal atingiu o assoalho pélvico
· Sutura sagital no diâmetro anteroposterior do estreito inferior
· Rotação < graus
· Baixo
· Plano + de DeLee ou abaixo dele
· Rotação < ou > graus 
· Médio:
· Acima de + de DeLee
· Cabeça insinuada 
· Alto: já foi usado antigamente, hoje não é mais usada -> mais relacionado a trauma da criança e da mãe, pois a criança ainda não insinuou. Proscrito, não pode ser aplicado de jeito nenhum
· Indicações:
· Profiláticas: mãe com acometimentos cardíacos por exemplo
· Questões maternas, como o cansaço do parto
· Questões fetais: sofrimento fetal agudo 
· Condições de praticabilidade: mãe, bebê e o médico
· Maternas: dilatação total (se tiver com colo, você acaba com o colo da mulher, por isso a dilatação total é importante), proporcionalidade de bacia, canal do parto sem obstáculos, reto e bexiga vazios 
· Fetais: feto vivo (ou morto recente, por ainda não ter começado as modificações pós mortem), cabeça insinuada, membranas rotas 
· Operador: operador habilitado, obediência à técnica, certeza da variedade de posição 
· Complicações:
· Maternas: laceração de trajeto, lesão de reto e bexiga, hemorragia
· Fetais: céfalo-hematoma, hemorragia intracraniana, escoriações/laceração 
· Vácuo-extrator:
· Indicações similares às do fórcipe obstétrico
· Principais diferenças:
· Não utilizar com IG < 34 semanas
· Falha após 3 trações sem descida
· Cesariana na falha de aplicação
· Risco maior de céfalo-hematoma 
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
· Ocorre durante o trabalho de parto (em geral); resulta em hipóxia, acidose e hipercapnia
· O trabalho de parto faz uma contração intramiometrial durante a contração, fazendo com que diminua a perfusão placentária -> se a reserva do menino não for boa, ele tem um sofrimento com isso
· Fatores relacionados: pressão arterial materna média; resistência dos vasos uterinos
· Etiologia:
· Hiperatividade uterina 
· Hipotensão materna -> está chegando pouco sangue 
· Gestação de alto risco: como diabetes, HAS
· Acidentes com o cordão umbilical, como o prolapso do cordão 
· Parto prolongado 
· Amniorrexe prematura 
· Diagnóstico:
· Monitorização da movimentação fetal:
· 5-10x em 1-2 horas. Fácil, sem custo
· Influenciada por outros fatores
· Dá muito falso positivo (de achar que não está mexendo) -> pede para a paciente reparar a movimentação fetal, o padrão, e se tiver alguma alteração informar o médico -> tem que ter outro método para diagnóstico
· Microanálise do sangue fetal
· pH a partir de microgotas de sangue: já foi o método padrão ouro de diagnóstico, porém é muito invasivo e está em desuso hoje, senso usado principalmente em pesquisas. 
· > 7,25: normal
· 7,20 – 7,25: repetir em 30 min
· < 7,2: comprometimento fetal
· Eliminação de mecônio: relaxamento do esfíncter anal (por hipóxia)
· Hipóxia, maturação gastrointestinal 
· Avaliação da frequência cardíaca fetal (FCF): método mais usado; avalia indiretamente o sistema nervoso autônomo
· Parassimpático: nervo vago. Bradicardia
· Simpático: noradrenalina. Aumento da frequência cardíaca 
· Hipóxia -> perda do estímulo simpático -> perda das acelerações -> perda da variabilidade -> bradicardia e desacelerações tardias -> perda dos movimentos, respiração e tônus fetal
· Ausculta fetal intermitente: escuta com sonar 
· Gestações de baixo risco:
· Fase ativa: 30 min
· Período expulsivo: 15 min
· Gestações de alto risco:
· Fase ativa: 15 min
· Período expulsivo: 5 min
· Cardiotocografia: não deve ser feita rotineiramente -> normalmente feita em gestação de alto risco, se encontrado anormalidades ou dúvidas na ausculta fetal intermitente
· Diminui convulsão neonatal
· Aumenta cesariana 
CARDIOTOCOGRAFIA
· Conceitos:
· Linha base: FCF média em um intervalo de 10 min
· Variabilidade: diferença entre o maior e o menor valor da FCF em 1 min
· 5 – 25: variabilidade moderada -> ou seja, está variando, mas nada com muita diferença 
· < 5: mínima -> pode ser sono fetal ou medicamento, se não for, é um mau progn
· 0: ausente = péssimo prognostico
· > 25: acentuada 
· Aceleração: aumentos transitórios na FC, 15bpm por 15 segundos -> se encontra duas acelerações significa que não tem sofrimento fetal agudo
· Não ter aceleração não significa sofrimento fetal
· Desaceleração: queda transitória na FCF
· DIP I ou cefálico ou precoce: queda coincide com a contração -> quando a contração passa, a criança volta ao normal -> NÃO é sinal de sofrimento 
· DIP II ou placentário ou tardio: queda após a contração -> mostra que a criança não tolera a contração -> se tiver esse padrão de forma repetida, é um mau sinal 
· DIP III ou umbilical ou variável: variável em relação a contração uterina -> pode ter uma diminuição da FCF antes, durante e após a contração -> mau sinal 
· Categoria I: 
· Linha de base 110-160 bpm
· Variabilidade moderada
· Sem DIP II ou III
· Com/sem DIP I ou aceleração
· Categoria II: o resto (a tabela é muito grande)
· Categoria III: 
· Ausência de variabilidade e	
· DIP II ou III recorrente (pelo menos 50% das contrações)
· Padrão sinudoisal 
· Conduta:
· Quando parto = a via mais rápida (fórcipes se possível, se não, cesariana)
SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO
· Agressão lenta, durante semanas a meses -> feto lança mão de mecanismos compensatórios 
· Pode se manifestar como:
· Crescimento intrauterino restrito
· Oligodramnia
· Alterações na dopplerfluxometria
· Etiologia:
· Doenças maternas: 
· Vasculopatias (HAS, diabetes prévia a gestação) -> dificulta a chegada de sangue no útero, consequentemente na placenta e no bebe
· Tabagismo, uso de drogas (inclusive álcool) -> não existe quantidade mínima 
· Doenças da placenta
· Insuficiência placentária: algumas delas são causadas por vasculopatias, mas algumas não tem causa específica
· Placenta prévia
· Infarto placentário
· Doença do feto: infecção congênita, aneuploidias, malformações congênitas 
· Diagnóstico: é fundamental saber a idade gestacional, pois olhamos o crescimento do feto para avaliar isso
· Medida do fundo uterino: rastreamento em população de baixo risco. Concordância do FU com IG entre 18-30 semanas -> é o rastreamento, não é diagnóstico
· Solicitar USG se: medida 3 cm abaixo da IG, medida abaixo do p10
· USG
· Peso fetal estimado:
· Diâmetro biparietal / circunferência cefálica
· Circunferência abdominal
· Comprimento do fêmur
· CIUR: PFE menor que o p10 -> diagnóstico
CIUR
· Tipos:
· Simétrico ou tipo I: 5-10%; 2° trimestre (hiperplasia celular); simetricamente pequeno
· Infecções congênitas, aneuploidias, anomalias congênitas, exposição à droga
· Não é o mais comum
· Assimétrico ou tipo II: 70-80%; 3° trimestre (hipertrofia celular); CA (fígado) é mais afetado
· Afeta mais alguns órgãos que outros -> normalmente preserva osso e encéfalo, sendo o abdome o cumprimento mais afetado (ou seja, mais sensível)
· Aumento CC/CA, insuficiência placentária, CIUR mais comum
· Insuficiência placentária
· Misto ou tipo III: raro, associação dos tipos simétricos e assimétricos, início na hiperplasia e se mantém na hipertrofia celular
· Fármacos; tabagismos, alcoolismo
· Quando tem insuficiência placentária divide em duas classificações 
· Precoce = menor que 32 semanas = mais grave, com alterações de doppler mais rápido
· Tardio = maior ou igual 32 semanas 
AVALIAÇÃO FETAL
· Oligodramnia
· Índice de líquido amniótico (ILA) < 5
· Sendo de 5 – 8 = redução do líquido
· 8 – 18 = normal
· Maior bolsão vertical < 2cm
· Perfil biofísicofetal:
· Cardiotocografia
· Parâmetros na USG: movimentos respiratórios, movimentos fetais, tônus fetal, volume de líquido amniótico
· O volume de líquido amniótico é exclusivo da avaliação de sofrimento crônico
· 2 pontos em cada parâmetro, total 10
· Conduta:
· 10/10 e 8/10 (LA normal) = acompanhar
· 8/10 (oligo) e 6/10 = considerar parto
· 6/10 (oligo) e 4 a 0/10 = parto na viabilidade 
· Dopplerfluxometria: estudo hemodinâmico do feto; detecta precocemente a diminuição da perfusão nos casos de insuficiência placentária 
· Insuficiência placentária -> vasodilatação de órgãos nobres (coração, SNC, suprarrenal) -> vasoconstrição da periferia (músculo, rim, fígado...) -> centralização fetal (redistribuição de fluxo para os órgãos nobres)
· Avalia a cerebral média e a artéria umbilical (vê a periferia e o sangue que está indo para a placenta -> mostra a resistência placentária)
· Faz a relação umbilical/cerebral
· Se menor que 1 tem ausência de centralização 
· Se maior que 1 tem centralização fetal
· Centralização -> diástole zero -> diástole reversa 
· Nesse ponto tem 90% de obliteração da microcirculação 
· Ducto venoso (é o que leva o sangue do átrio direito pro ventrículo direito, sem passar pelo pulmão) -> quando começa a ser afetado, o neném está prestes a morrer
· Artérias uterinas: avaliação da 2° onda de invasão trofoblástica -> se for inadequada, tem alta resistência e baixo fluxo
· Alto valor preditivo negativo 
· Conduta: 
· Centralização fetal: parto > 34 semanas
· Diástole zero: parto > 32 – 34 semanas 
· Diástole reversa, ducto venoso alterado: parto imediato -> via de parto = cesariana 
PUERPÉRIO 
· 6 – 8 semanas após o parto; retorno dos órgãos reprodutivos e readaptação do organismo feminino; momento de surgimento de diversos distúrbios
· Útero: 
· Intrapélvico em 10-14 dias
· Colo fechado em uma semana 
· Ovários:
· Ovulação em 6-8 semanas (sem amamentação)
· Mamas:
· Apojadura (leite branco, em maior quantidade) até 3° dia
· Lóquios:
· 3-4 dias: vermelhos
· Até 2° semana: róseo
· Após 2° semana: serosos e brancos 
Puerpério patológico
Hemorragia pós-parto
· Hemorragia pós-parto: sangramento > 0,5L no parto vaginal, >1L na cesariana ou que torna paciente sintomática/sinais de hipovolemia 
· Principal causa de morte materna no mundo (no Brasil a principal causa é a hipertensão)
· Causas: hipotonia/atonia uterina; laceração de trajeto; retenção placentária; distúrbios da coagulação; rotura uterina; inversão uterina
· Fatores predisponentes: multiparidade; placenta anômola; parto prolongado ou rápido; anestesia geral; útero de Couvelaire; sobredistensão uterina; cesariana prévia e atual; atonia uterina prévia 
· Atonia uterina:	
· Quadro clínico: hemorragia precoce (normalmente na primeira hora pós parto, no máximo nas primeiras 24h); útero subinvoluído, amolecido 
· Medidas gerais: acesso venoso, hemoderivados; massagem uterina/manobra de Hamilton (bimanual é a mais segura)
· Tratamento medicamentoso: 
· Ocitocina (1° linha), metilergonovina, misoprostol -> são útero tópicos 
· Ácido tranexâmico
· Técnicas de tamponamento: podem ser usados antes da técnica cirurgica
· Balão de Bakri -> não é barato, não tem no SUS
· Sonda de Foley
· Tratamento cirúrgico:
· Sutura de B-Lynch
· Ligadura de artérias uterinas, hipogástricas (GO normalmente não faz de hipogástrica)
· Embolização das artérias uterinas 
· Histerectomia: último recurso, é a subtotal (deixa o colo por demorar muito para retirar ele)
· Prevenção: 10UI ocitocina IM após expulsão fetal
· Laceração de trajeto:
· Situações a se pensar: feto macrossômico; manobra de Kristeller (não é feito mais atualmente), parto operatório
· Conduta: revisão do canal do parto
· Retenção placentária:
· Útero aumentado; outras causas excluídas
· Normalmente é um sangramento tardio -> paciente vai para casa e volta com sangramento normalmente 
· Conduta: ocitócitos; remoção da placenta 
Observação: se a FC está maior que a PA sistólica, o choque da paciente é considerável. 
Infecção puerperal
· Infecção puerperal: febre (>38°C) por mais de 48h nos primeiros 10 dias, exceto primeiras 24h
· Infecção de úteros e anexos; infecção de ferida operatória; infecções da mama; infecções de outros sítios 
· Endometrite: forma mais frequente, início do processo 
· Fatores de risco: cesariana, bolsa rota prolongada, infecção (como vaginose), doenças maternas (como diabetes), baixo nível socioeconômico, trauma no canal do parto
· Quadro clínico: útero subinvoluído, amolecido; febre; colo aberto, lóquios fétidos 
· Tratamento: clindamicina, gentamicina 
· Complicações: parametrite, salpingite, abcesso pélvico, peritonite, tromboflebite pélvica séptica 
· No caso da trombiflebite pélvica séptica: pensar quando mesmo com o antibiótico, a paciente continua com a febre -> adiciona heparina, se resolver, ficamos com esse diagnóstico
Alterações mamárias
· Ingurgitamento mamário: estase láctea repentina. Bo estado geral. Desconforto mamário, hipertermia local 
· Melhora dos sintomas quando tem esvaziamento mamário
· Clássico na primeira semana; mais comum na primípara 
· Fissura mamária: erosões em torno dos mamilos. Associado a pega inadequada. Porta de entrada
· Mastite puerperal: infecção da glândula mamária 
· Agente etiológico: Staphylococcus aureus 
· Sinais flogísticos na mama, febre alta 
· Tratamento: analgésicos, antitérmicos; cefalosporina de 1° geração; manutenção da amamentação; esvaziamento da mama 
· Abscesso mamário: coleção purulenta -> drenagem cirúrgica (mantendo o antibiótico, venoso)