ECG básico

Prévia do material em texto

Clínica Médica | MARIA CLARA BATISTA SILVA 
 
 1 
Eletrocardiograma básico 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
Þ Sistema de condução 
A despolarização inicia no nó sinoatrial (nó SA) principal marca-passo do coração. Essa onde de despolarização 
propaga-se rapidamente por um sistema especializado de condução, constituídos de fibras autocitáveis não 
contráteis 
 
Uma via intermodal ramificada conecta o nó AS com o nó atrioventricular (nó AV). 
Do nó AV a despolarização move-se para os ventrículos. 
As fibras de Purkinje, células de condução especializadas dos ventrículos, transmitem os sinais elétricos, de forma 
rápida, para baixo dos pelo fascículo atrioventricular, ou feixe AV (feixe de His), no septo ventricular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O eletrocardiograma é um exame que permite a 
reprodução gráfica da atividade elétrica do coração, e 
o seu impulso se inicia no nó SA. 
 
 
 
 
Clínica Médica | MARIA CLARA BATISTA SILVA 
 
 2 
Þ Componentes do traçado 
 
 Ondas do eletrocardiograma 
Þ Despolarização atrial 
O nó AS dispara e uma onda de despolarização 
(contração positiva) se espalha de dentro para fora do 
miocárdio atrial. A despolarização das células atrias 
resulta na onda P. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Essa condução elétrica é canalizada pelo septo 
intraventricular, visto que as válvulas cardíacas 
impedem a comunicação direta com os ventrículos. 
Logo, o nó AV (presente na parede do septo 
interventricular) diminui a velocidade da condução 
para que o ventrículo encha. (segm. PR) 
 
Þ Despolarização ventricular 
A corrente, após passar pelo septo interventricular, 
atinge os ventrículos. 
 
Esse processo ocorre por meio de um sistema de 
condução. 
1. Feixe de His 
2. Ramos do feixe 
3. Fibras de Purkinje 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A despolarização ventricular produz a contração 
ventricular que, no ECG, é chamada de complexo 
QRS. 
Nesse complexo, a primeira deflexão para baixo, é a 
onda Q, a primeira deflexão para cima é a onda R (se 
houver uma segunda deflexão para cima é chamara 
de R’), e a primeira deflexão para baixo após uma 
onda R, é chamada de onda S 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O complexo QRS é positivo, isso 
porque o impulso está se aproximando da derivação, 
se for negativo representa que o impulso está se 
afastando e, se for isobifásico, significa que a direção 
do impulso é perpendicular à derivação. 
 
Þ Repolarização 
Após a despolarização ventricular, as células passam 
por um por um período refratário (que resiste à ação 
física ou química). Assim, posteriormente, essas 
células repolarização, no ECG, essa repolarização é 
representada pela onda T (mais larga que o complexo 
QRS). 
 
Clínica Médica | MARIA CLARA BATISTA SILVA 
 
 3 
Em resumo, a onda P é a despolarização atrial, o 
segmento PR surge quando o impulso passa pelo nó 
AV, o complexo QRS representa a despolarização 
ventricular, e a onda P é a repolarização do impulso 
elétrico. 
 
Onda P 
Representa uma despolarização atrial (se tem onda P 
o impulso passou pelos átrios). 
Possui uma duração de até 100ms (2 quadradinhos e 
meio). 
Positiva em D1, D2, aVF e negativa em aVR (ECG 
normal) - (ritmo sinusal) 
Þ O intervalo PR se da do início da onda P até o 
início do complexo QRS 
• Esse intervalo representa o tempo entra a 
despolarização dos átrios até a 
despolarização dos ventrículos 
• Duração normal: 120 a 200ms (3 a 5 
quadradinhos) 
• Importante para observação de 
bradiarritmias 
 
Complexo QRS 
Representa uma despolarização ventricular 
A duração do complexo não deve passar de 120ms 
(até 3 quadradinhos). 
O fim do complexo QRS é chamado de “ponto J” 
QRS positivo em D1 e D2 representa um eixo normal 
 
Onda T 
Representa uma repolarização ventricular. 
É uma onda assimétrica, mais larga que o complexo 
QRS, isso porque a repolarização é um processo mais 
lento 
Þ Intervalo QT 
• É o intervalo do início do complexo QRS e 
o final da onda T 
• Corresponde ao tempo total de 
despolarização e repolarização ventricular 
no ECG 
Þ Segmento ST 
• Semento do fim do complexo QRS ao fim 
da onda T 
• Representa o intervalo entre o fim da 
despolarização ventricular e o início da 
repolarização ventricular 
• É comparável à linha de base para 
verificar se o mesmo se encontra nivelado 
(normal). Os seus desnivelamentos 
(supradesnivelamento ou 
infradesnivelamento) é sugestivo de DAC, 
sobrecarga ventricular, etc. 
 
Onda U 
Tem o significado ainda indefinido e é pouco 
perceptível. 
Sempre segue a polaridade da onda T. 
Esta presente em V2 a V4 
 
 
 Padronização do ECG 
Þ 1 quadrado pequeno corresponde 
a 1mm no traçado 
• 1 quadrado grande é 
composto por 5x5 
quadrados pequenos 
• Cada quadrado pequeno 
corresponde a 40ms de 
duração, logo 1seg = 25 quadrados 
pequenos ou 5 grandes 
 
Dessa forma, a velocidade do papel do eletro é de 
25mm/s, o equivalente a 5 quadrados grandes por 
segundo 
Þ Amplitude (N): o padrão é que 10 quadrados 
pequenos verticais correspondam a 1mV, ou seja, 
um quadrado pequeno corresponde a 0,1 mV. 
 
 Posicionamento dos eletrodos 
Þ O aparelho de ECG tem 10 cabos que serão 
ligados ao paciente 
Clínica Médica | MARIA CLARA BATISTA SILVA 
 
 4 
Þ 4 cabos serão conectados nos eletrodos que serão 
colocados nos 4 membros do paciente 
• Esses eletrodos serão responsáveis pelo 
plano frontal (caso o paciente apresente 
amputação de algum membro, deve-se 
colocar o eletrodo na porção proximal 
desse membro) 
Þ Os 6 cabos restantes são conectados aos 
eletrodos precordiais (V1 a V6), que formarão o 
plano horizontal 
A colocação errada dos eletrodos pode levar a uma 
interpretação errada do ECG. 
Para casos específicos podemos utilizar outras 
derivações como: 
• Em casos de IAM, com suspeita de 
acometimento de parede posterior, pode-
se utilizar o V7 e o V8 (respectivamente 
no EIC- linha axilar posterior e linha hemi-
clavicular) 
• Em casos de suspeita de infarto do 
ventrículo direito, deve-se realizar V3R e 
V4R (derivações direitas). Seguem os 
memos parâmetros de V3 e V4, só que no 
hemitórax direito. 
 Derivações 
Þ Plano frontal 
É representado por D1, D2, D3, aVF e aVL 
• Bipolares: D1, D2, D3- avaliam a 
diferença de carga entre um eletrodo 
explorador e um eletrodo indiferente 
• Unipolares: aVL, aVF, aVR- registram as 
variações do eletrodo explorador 
Þ Plano horizontal 
Derivações alternativas: V3R e V4R para suspeita de 
IAM de VD; V7, V8, V9 para suspeita de IAM dorsal 
 
Obs: aVR em um ECG normal é sempre negativo 
 
 Roteiro para interpretação do ECG 
1. Identificação: informações básicas acerca do 
paciente, como idade, sexo, IMC- biotipo, 
comorbidades prévias. (passo importante 
para diferenciar o normal do patológico para 
cada paciente) 
2. Padronização/ qualidade técnica 
3. Ritmo 
4. Frequência 
5. Eixo 
6. Sobrecarga 
7. Isquemia 
 
Ritmo 
Þ Sinusal 
A onda P se encontra positiva em D1 e D2, isso 
significa que o impulso elétrico cardíaco iniciou 
normalmente no nó SA 
• Onda P: positiva em D1, D2 e aVF 
• Onda P: negativa em aVR 
Clínica Médica | MARIA CLARA BATISTA SILVA 
 
 5 
• Ondas P com a mesma morfologia 
• Cada P conduz um QRS (se não houver o 
QRS seguido de uma onda P, trata-se de 
um BAVT) 
Þ Atrial 
A onda P se encontra negativa em D1 e/ou D2 
Þ Juncional 
A onda P surge após o QRS e com orientação invertida 
 
Frequência 
Deve-se contar a quantidade de quadrados grandes 
entre duas ondas R 
• FC= 1500 dividido pelo número de mm 
entre 2 intervalos R-R 
• FC= 300 dividido pelo número de 
quadrados grandes (5mm) entre 2 
intervalos R-R (300, 150, 100, 75, 60, 50..)ECG com frequência de 75bpm (300/4) 
 
Para ritmos irregulares deve-se observar o D2 longo 
(duração de 10 seg) e contar a quantidade de 
batimentos que ocorrem, posteriormente multiplica 
por 6 para totalizar os 60segundos. 
Em resumo, FC= número de QRS x 6 (em D2 longo) 
 
Eixo 
 
Para determinar se o eixo é normal o complexo QRS 
em D1 e D2 devem estar positivos 
• Caso D1 esteja positivo e D2 negativo, 
temos um desvio para a esquerda 
• Caso D1 esteja negativo devemos 
observar o aVF, se estiver positivo, 
teremos um desvio para a direita 
• Caso D1 e aVF estejam negativos, 
teremos um desvio para extrema direita 
ECG com eixo normal (QRS + em D1 e D2) 
 
Sobrecarga 
Para análise de sobrecarga atrial deve-se avaliar a 
onda P. O normal é que ela tenha duração de até 
100ms (em torno de 2,5 quadradinhos), e uma 
amplitude de até 2,5mm em D2 
 
Þ Se houver sobrecarga de átrio direito a amplitude 
será maior que 2,5mm (2,5 quadradinhos) 
• Aspecto apiculado da onda P 
 
Þ Se houver sobrecarga de átrio esquerdo a 
duração será maior que 100ms (mais que 3 
quadradinhos) 
• Onda P bífida e entalhada 
• Fibrilação atrial pode indicar uma 
sobrecarga de átrio esquerdo 
 
Sobrecarga biatrial: indica a sobrecarga dos dois 
átrios 
 
 
 
 
 
 
Ritmo sinusal (P+ em D1 e D2) 
FC em torno de 100bpm 
Eixo desviado para direita (QRS – em D1 e + em aVF) 
Sobrecarga de átrio direito (amplitude > 2,5mm 
Clínica Médica | MARIA CLARA BATISTA SILVA 
 
 6 
 
Para análise de sobrecarga de ventrículo esquerdo 
soma a amplitude do S de V1 com a amplitude do R 
de V5 ou V6 (critério de Sokolow) 
Þ Ventrículo esquerdo normal: soma menor que 
35seg 
Þ Com sobrecarga: soma maior que 35seg 
 
 Intervalo PR 
Esse intervalo representa o tempo entra a 
despolarização dos átrios até a despolarização dos 
ventrículos. A anormalidade nesse intervalo 
caracteriza um defeito no nó atrioventricular 
Þ Duração normal: 120 a 200ms (3 a 5 
quadradinhos) 
Þ Intervalo PR curto: menor que 120ms ou 0,12seg 
(< 3 quadradinhos) 
• Pode indicar ritmo juncional, condução AV 
anômala ou pré-excitação (síndrome de 
Wolff-Parkinson-White) 
Þ Intervalo PR longo: maior que 200ms ou 0,2seg 
(> 5 quadradinhos) 
• Pode indicar BAV 1° grau 
Þ Intervalo PR variável 
• Pode indicar BAV 2° grau (Mobitz 1 e 
Mobitz 2) ou BAVT 
 
 Avaliação de QRS 
A duração do complexo não deve passar de 120ms 
 
Comprimento de QRS 
Þ O alargamento de QRS (>120ms) pode 
caracterizar um bloqueio de ramo (com onda P) 
ou o impulso se iniciou no ventrículo (sem onda P) 
• Para avaliar o bloqueio de ramo devemos 
ir em V1 
ê se o QRS for negativo indica 
bloqueio de ramo esquerdo 
ê se o QRS for positivo indica 
bloqueio de ramo direito 
 
Amplitude de QRS 
Þ Sobrecarga de ventrículo esquerdo em QRS 
• Critério de Sokolow-Lyon 
ê Somar S de V1 + R em V5 ou V6 
com resultado ≥ 35mm 
• Critério de Cornell (voltagem 
ê R aVL + S V3 > 28 mm para sexo 
masculino 
ê R aVL + S V3 > 20mm para sexo 
feminino 
 
 ECG com sobrecarga de ventrículo esquerdo 
 
As áreas inativas de QRS podem sugerir que houve 
isquemia naquele local (e necrose) ou restrição à 
condução elétrica, mas não é sinônimo de área 
infartada. 
 
 
Quais as principais características dos bloqueios de 
ramo? 
1. Alargamento do QRS, pois parte da 
despolarização ventricular é feita pelos 
Clínica Médica | MARIA CLARA BATISTA SILVA 
 
 7 
cardiomiócitos que têm condução mais lenta 
que o sistema especializado 
2. Alterações na morfologia do QRS, já que a 
despolarização ventricular não é feita na 
sequência convencional 
3. Alterações da repolarização ventricular, pois 
antes de terminar a despolarização (mais 
lenta que o normal, parte do ventrículo já está 
repolarizado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ritmo sinusal: onda P + em D1 e D2 
FC: 300/ quadrados 
Eixo normal: QRS + em D1 e D2 
SAD: amplitude > 2,5mm 
SAE: duração > 1000ms (ou 3 quadradinhos) 
SVE: critério de Sokolow (S V1 + R de V5/V6 >35seg 
 
 
PCT 1, feminino, 28anos, exame normal 
PC2 2, masculino, 68anos com hipertensão atrial – ECG com SVE