Aula 5 - Desprescrição de Medicamentos na APS

Prévia do material em texto

Desprescrição na APS 
CARACTERÍSTICAS GERAIS: 
A desprescrição é definida como a retirada de um 
medicamento inadequado ou como o processo de 
análise da medicação para mostrar e resolver o 
paradoxo por trás do regime terapêutico. 
Por que considerar desprescrever? 
O uso excessivo pode ter risco maior do que as 
doenças, pode causar piora no 
autogerenciamento, piora qualidade de vida e 
dificulta a desao. 
Polimedicação: 
Para falar de desprescrição é necessário, em 
primeiro lugar, desenvolver conceitos como o da 
polimedicação. a polimedicação é definida como o 
emprego de cinco ou mais fármacos de uso crônico 
por um paciente determinado; no aspecto 
qualitativo, analisa-se uso de ao menos um 
medicamento considerado inadequado. Os perfis 
associados a ambos os tipos de polimedicação 
estão condicionados, em geral, pela expectativa de 
vida reduzida, pela baixa adesão terapêutica e pela 
alta possibilidade de interações farmacológicas e 
de efeitos adversos. Nesse sentido, as condições de 
vida e as expectativas dos próprios pacientes têm 
papel fundamental. Exisre uma tendencia mundial 
a polimedicação ou polifarmácia, que se 
caracterizam pelo envelhecimento da população e 
o aumento da incidência das doenças crônicas. A 
multimorbidade está diretamente relacionada com 
o envelhecimento. 
A principal população de risco é: 
• Idosos 
• Pessoas com doenças crônicas 
• Crianças, geralmente por condição psiquiátrica dos 
pais (síndrome de Munchausen – é um tipo de 
abuso infantil em que um dos pais geralmente a 
mar simula sinais e sintomas da criança com a 
intenção de chamar atenção para si) 
Consequências e riscos da polimedicação: 
• Diminui a adesão terapêutica 
• Aumenta a incidência de efeitos adversos e 
possibilidade de interações medicamentosas, 
com repercussão direta sobre o estado de 
saúde das pessoas 
• Aumenta o risco de hospitalização, 
• Diminui a qualidade de vida 
• Supõe maior morbimortalidade 
 
Raízes da polifarmácia: 
• Influências do paciente 
• Influências políticas 
• Modelos atuais de evidência (ivermectina) 
• Modelos atuais de cuidado 
Classes de medicamentos que aumentam os 
riscos de polifarmácia: 
• Sedativos/hipnóticos 
• Antidepressivos 
• Anti-inflamatórios 
• Anticoagulantes (AAS) 
• Fármacos para doenças cardiovasculares 
• Opioides 
• Quimioterápicos 
• Esteroides 
A DESPRESCRIÇÃO: 
Princípios para nortear a de prescrição: 
IESC V – Aula 4 
 
• Máximo de 5 fármacos e revisões regulares dos 
medicamentos em uso 
• Reconsiderar fármacos preventivos 
• Priorizar medicamentos que possam tratar 
duas ou mais queixas 
• Considerar reduzir doses após resolução de um 
quadro agudo 
Para nos aproximarmos da maneira mais didática e 
prática possível, destacaremos dois conceitos 
comuns. 
1) Adequação terapêutica: que pode ser 
definida como parte da terapia do paciente, na 
qual, mediante a indicação, a prescrição, a 
dispensação, a administração e o seguimento, 
o profissional pode obter alguns resultados 
apropriados às condições e circunstâncias do 
próprio paciente e do conjunto da 
comunidade. 
2) Revisão da medicação: entendida como a sua 
avaliação estruturada, com objetivo de 
otimizar o uso de medicamentos e melhorar os 
resultados em saúde, o que implica detectar 
problemas relacionados com os fármacos e 
recomendar intervenções.13 Ambos os termos 
descrevem um processo que parte do 
conhecimento fiel do estado e da situação do 
paciente, passando por um diagnóstico correto 
de seus principais problemas de saúde até a 
indicação ou não de determinado tratamento. 
Por isso, é muito importante que se tenha em 
mente que, quando se fala de desprescrição, se 
descreve um processo singular e contínuo 
(prescrição-desprescrição) que 
necessariamente deve ser adaptado a cada 
pessoa e circunstância. O resultado final do 
processo será uma intervenção fundamentada 
que, levando em conta a situação vital e clínica 
do paciente, considere a indicação, a seleção, a 
dose, a substituição ou a eliminação de alguns 
fármacos, a adição de outros ou a seleção de 
medidas não farmacológicas. 
Desprescrever não é só retirar medicamentos que 
não são considerados adequados. Para a 
desprescrição, é preciso fazer uma análise mais ou 
menos pormenorizada e padronizada, que, 
respeitando como eixo central a idiossincrasia do 
paciente, tem como finalidade 
Como fazer a desprescrição: 
A preocupação fundamental em torno do processo 
de desprescrição é a de decidir qual fármaco deve 
ser retirado. Essa identificação dos medicamentos 
potencialmente inadequados (MPIs), por meio de 
listagens (sistemas explícitos, com base em 
critérios), algoritmos e questionários (sistemas 
implícitos, com base em juízos clínicos), definirá a 
evolução dos modelos de desprescrição durante 
esta primeira década. 
A preocupação fundamental em torno do processo 
de desprescrição é a de decidir qual fármaco deve 
ser retirado. Essa identificação dos medicamentos 
potencialmente inadequados (MPIs), por meio de 
listagens (sistemas explícitos, com base em 
critérios), algoritmos e questionários (sistemas 
implícitos, com base em juízos clínicos), definirá a 
evolução dos modelos de desprescrição durante 
esta primeira década. 
 
FASES DA DESPRESCRIÇÃO: 
Fase 1: Obtenção da história completa dos 
medicamentos: 
Nessa fase o médico deve obter uma lista completa 
dos medicamentos que o paciente usa. É 
necessário associar a dose, frequência, 
formulação, via de administração, duração de uso 
e indicação clínica. Devem ser analisados também 
os problemas de saúde ativos e inativos e sua 
correspondência com os medicamentos prescritos. 
A preocupação fundamental em torno do processo 
de desprescrição é a de decidir qual fármaco deve 
ser retirado. Essa identificação dos medicamentos 
 
potencialmente inadequados (MPIs), por meio de 
listagens (sistemas explícitos, com base em 
critérios), algoritmos e questionários (sistemas 
implícitos, com base em juízos clínicos), definirá a 
evolução dos modelos de desprescrição durante 
esta primeira década. 
Fase 2: Identificação dos medicamentos 
potencialmente inadequados: Com o balanço 
dos riscos/benefícios, identificamos medicamentos 
de alto risco:anticolinérgicos, fármacos de estreita 
margem terapêutica, psicotrópicos, fármacos sem 
indicação ou usados fora da ficha técnica (off-
label), etc. Na determinação dos riscos/benefícios 
de um fármaco em um paciente real, devemos 
considerar: suas necessidades, seus benefícios, 
seus efeitos adversos presentes ou futuros, suas 
interações com outros fármacos ou patologias, sua 
adesão terapêutica, a carga de medicação, as 
preferências do paciente, os objetivos da atenção 
e a sua expectativa de vida. 
Passo 3: Determinação dos fármacos a serem 
desprescritos e as prioridades: A priori, nunca 
poderemos ter certeza absoluta de que a retirada 
será benéfica e segura, ainda mais quando são 
escassas as evidências sobre a desprescrição. 
Portanto, devemos apoiar-nos no julgamento que 
contrabalança as evidências, os riscos e as 
preferências do paciente 
Passo 4: Planejamento e início: Muitos 
fármacos podem ser retirados de forma abrupta, 
mas outros não (p. ex., psicotrópicos e 
betabloqueadores). Existem três razões para 
reduzir as doses de um fármaco antes de retirá-lo 
definitivamente: prevenir síndromes de retirada, 
detectar precocemente a recorrência de sintomas 
e para comodidade do paciente. A retidada gradual 
e supervisionada ajuda também a reduzir os medos 
do paciente, para que se sinta cuidado e observado 
(no caso de não poder desprescrever um fármaco, 
ajudará na definição da dose mínima eficaz).31,32 
No entanto, na maioria das vezes, desconhecemos 
o melhor modo de fazer a desprescrição para cada 
medicação em relação ao tempo e à pauta de 
retirada. 
 
O paciente deve estar em situação estável doponto de vista clínico no momento da 
desprescrição, para otimizar a identificação de 
recorrências e síndromes de retirada. É necessário 
especificar se foi feita tentativa para desprescrever 
uma determinada medicação antes, se falhou e por 
quê. As falhas com psicofármacos, por exemplo, 
são frequentes e não devem excluir futuras 
tentativas. 
Passo 5: Seguimento, apoio e documentação: 
O objetivo do seguimento é múltiplo. Em primeiro 
lugar, monitorar o surgimento de efeitos adversos 
(síndromes de retirada, recorrência da patologia), 
tornar explícito o caráter de cuidado ativo da 
desprescrição e, por último, valorizar a aceitação 
das recomendações e retroalimentar a adesão ao 
plano de desprescrição, pois a eficácia da retirada 
estruturada costuma decair com o tempo. Para 
obter a confiança da pessoa na desprescrição, é 
fundamental que o ritmo das mudanças se adapte 
a suas possibilidades e necessidades. 
 
 
POSSIVEIS COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO 
DA DESPRESCRICAO: 
Como toda intervenção médica, a desprescrição 
não está isenta de riscos, os quais devem ser 
pesados para que se possa decidir de forma 
prudente. Sempre é necessário levar em conta as 
 
possíveis complicações que poderiam surgir devido 
à desprescrição. 
Síndrome de retirada: Frequente em fármacos 
que agem sobre o sistema nervoso central (SNC), 
são comuns as complicações oriundas da retirada 
de antidepressivos inibidores seletivos de 
recaptação da serotonina (ISRS), que ocorrem 
aproximadamente uma semana depois de tirar o 
fármaco, sendo leves e se resolvendo em 10 dias, 
ou com a retirada de benzodiazepinas, que se 
associam com uma síndrome de abstinência muito 
mais grave, com confusão, alucinações e 
convulsões. A interrupção abrupta da levodopa 
pode precipitar uma reação grave com 
características de síndrome neuroléptica maligna 
(SNM), que inclui rigidez muscular severa, 
disfunção autonômica e deterioração do nível de 
consciência. Nos pacientes que fizeram uso de 
corticoides sistêmicos de forma contínua, a 
interrupção repentina pode conduzir a uma crise 
addisoniana secundária à supressão do eixo 
hipotálamo-hipófise-suprarrenal. 
Efeito rebote: Seria a reaparição, após a 
suspensão brusca do fármaco, dos sintomas em 
intensidade maior à apresentada previamente pelo 
paciente. Dessa forma, o término de um 
tratamento com betabloqueadores pode associar-
se com o surgimento de taquicardia e hipertensão, 
que pode, por sua vez, agravar-se com um quadro 
de insuficiência cardíaca ou cardiopatia isquêmica. 
A interrupção de inibidores da bomba de próton 
(IBP) pode produzir una hipersecreção ácida e o 
agravamento de sintomas gastrintestinais. A 
insônia de rebote é comum após a retirada de 
fármacos hipnóticos. 
Desmascaramento de interações: As interações 
farmacocinéticas devem ser levadas em conta no 
momento de retirar um fármaco. Por exemplo, se 
há suspensão do omeprazol em um paciente com 
uma dose estável de varfarina, o índice de 
normalização internacional (INR) pode diminuir, 
pois o omeprazol é um fármaco que inibe o 
metabolismo da varfarina.33 
Reaparição de sintomas: É importante não 
interpretar um efeito rebote como uma 
recorrência dos sintomas da doença original. Isso é 
importante sobretudo com condições como a 
depressão tratada com fármacos, cuja retirada 
provocaria sintomas que podem ser confundidos 
com um efeito rebote da doença. 
Surpreendentemente, os ensaios clínicos que 
avaliam processos de retirada de fármacos, em 
muitos casos, não mostram aumento da incidência 
de sintomas da doença original, ou que os fatores 
de risco reapareçam após a interrupção da 
medicação. 
 
Referências: 
Gusso, Gustavo, e outros. Tratado de medicina de 
família e comunidade - 2 volumes: princípios, 
formação e prática . Disponível em: Minha 
Biblioteca, (2ª edição). Grupo A, 2019.