APG 13 - Alterações de consciencia

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Carolina R. Dobrotinic
APG 13 SOI V
Alterações de
consciência
Objetivos:
1. Reconhecer as alterações de consciência
no âmbito quantitativo e qualitativo
2. Conhecer as etiologias patológicas que
levam a alterações nos níveis de
consciência
3. Analisar as alterações do nível de
consciência fisiológicas e patológicas
Definição
➔ Neuropsicológica
Grau de clareza do sensório
Estado de estar desperto, acordado, vígil, lúcido.
Trata-se especificamente do nível de
consciência.
➔ Psicológica
É a soma total das experiências conscientes de
um indivíduo em determinado momento. Nesse
sentido, consciência é o que se designa campo
da consciência. É a dimensão subjetiva da
atividade psíquica do sujeito que se volta para a
realidade.
➔ Ético-filosófica
Refere-se à capacidade de tomar ciência dos
deveres éticos e assumir as responsabilidades,
os direitos e os deveres concernentes a essa
ética.
Regulação do nível de consciência
Sistema Research Domain Criteria (RDoC)
propõe sistemas reguladores relacionados ao
nível de consciência (arousal), os quais são
responsáveis por gerar toda a ativação dos
sistemas neurais nos vários contextos da vida.
Eles têm por função produzir uma regulação
adequada dos estados de consciência vígil
(sujeito acordado) e dos períodos de sono.
Segundo o RDoC, deve-se salientar que o nível
de consciência é o continuum de sensibilidade e
alerta do organismo perante os estímulos, tanto
internos como externos. As principais
características e propriedades do nível de
consciência são:
1.O nível de consciência facilita a interação da
pessoa com o ambiente de forma adequada ao
contexto no qual o sujeito está inserido.
2.O nível de consciência adequado pode ser
evocado tanto por estímulos externos ambientais
como por estímulos internos, como
pensamentos, emoções, recordações.
3.O nível de consciência pode ser modulado
tanto pelas características dos estímulos
externos como pela motivação que o estímulo
implica para o indivíduo em questão.
4.O nível de consciência varia ao longo de um
continuum que inclui desde o estado total de
alerta, passando por níveis de redução da
consciência até os estados de sono (variação
normal) ou coma (variação patológica).
Anatomia envolvida na
consciência
Sistema reticular ativador ascendente (SRAA):
depende da atividade do tronco cerebral e do
diencéfalo.
É de fundamental importância, para a atividade
mental consciente, a atividade do lobo parietal
direito, o qual está intimamente relacionado ao
reconhecimento do próprio corpo, dos objetos e
do mundo, assim como da apreensão daquilo
que, convencionalmente, se denomina realidade.
Também as áreas pré-frontais são fundamentais
na organização da atividade mental consciente.
Por fim, reconhece-se a importância das
interações talamocorticais na ativação e na
integração da atividade neuronal cortical
relacionada à consciência
Campo da consciência
Ao voltar-se para a realidade, a consciência
demarca um campo, no qual se pode delimitar
um foco, ou parte central mais iluminada da
consciência, e uma margem (franja ou umbral),
que seria sua periferia menos iluminada, mais
nebulosa.
Inconsciente
Freud chegou à conclusão, ao longo de suas
investigações, de que existem duas classes de
inconsciente: o verdadeiro inconsciente e o
inconsciente pré-consciente.
O verdadeiro inconsciente é fundamentalmente
incapaz de consciência. Já o pré-consciente é
composto por representações, ideias e
sentimentos suscetíveis de recuperação por
meio de esforço voluntário: fatos, lembranças,
ideias que esquecemos, deixamos de lado, mas
que podemos, a qualquer hora, evocar
voluntariamente.
➔ Sistema inconsciente
1. Atemporalidade
2. Isenção de contradição (não há lugar para
negação ou dúvida): Tudo é
absolutamente certo, afirmativo
3. Princípio do prazer: toda a atividade
inconsciente visa evitar o desprazer e
proporcionar o prazer,
independentemente de exigências éticas
ou realistas
4. Processo primário: uma ideia pode ceder
a outra toda sua cota de energia (processo
de deslocamento) ou apropriar-se de toda
a energia de várias outras (processo de
condensação).
Alterações fisiológicas do nível de
consciência
As alterações normais da consciência ocorrem
no contexto dos chamados ritmos circadianos.
Segundo definição do RDoC, os ritmos
circadianos são oscilações endógenas
autossustentadas do ritmo biológico no período
de um dia de 24 horas (que inclui centralmente
as oscilações do nível de consciência da vigília e
do sono), as quais, nesse intervalo, organizam a
temporalidade dos sistemas biológicos do
organismo e otimizam a fisiologia, o
comportamento e a saúde.
Quanto às suas propriedades, os ritmos
circadianos, segundo o RDoC:
1. são sincronizados por pistas ambientais
recorrentes (como o nível de
luminosidade);
2. permitem respostas eficientes perante os
desafios e oportunidades no ambiente
físico e social;
3. modulam a homeostase interna do
cérebro, assim como de outros sistemas,
como demais órgãos e tecidos;
4. se expressam em vários níveis do
funcionamento do organismo, desde o
molecular, celular, órgãos e circuitos
orgânicos até sistemas sociais aos quais o
indivíduo pertence.
➔ Sono
Se caracteriza por:
1. ser um estado reversível, tipicamente
expresso pela postura de repouso,
comportamento quieto e redução da
responsividade;
2. ter uma arquitetura neurofisiológica
complexa, com estados cíclicos de sono
não REM e de sono REM, tendo tais
estados substratos neuronais distintos
(neurotransmissores, moduladores,
circuitos específicos) e propriedades
oscilatórias do eletrencefalograma (EEG);
3. ter duração e intensidade dos seus vários
períodos afetadas por mecanismos de
regulação homeostáticos;
4. ser afetado por experiências ocorridas
du rante a vigília;
5. ter efeitos restauradores e
transformadores que otimizam funções
neurocomportamentais da vigília.
Fases do sono
Sono sincronizado, sem movimentos oculares
rápidos (sono não REM), e o sono
dessincronizado, com movimentos oculares
rápidos – rapid eye movements (sono REM)
Em uma noite normal de sono, as fases não REM
e REM se repetem de forma cíclica a cada 70 a
110 minutos, com 4 a 6 ciclos completos por
noite. O sono se inicia com o tipo não REM,
havendo a sucessão dos Estágios de 1 a 4. O
primeiro período REM, que geralmente é bem
curto, ocorre cerca de 70 a 120 minutos após o
indivíduo adormecer. Ao longo da noite, os
períodos REM vão se tornando mais frequentes e
prolongados, desaparecendo os Estágios 3 e 4. A
maior quantidade de sono REM ocorre no último
terço da noite, geralmente de madrugada (das 4
às 7h da manhã), momento em que a maioria das
pessoas mais sonha. O Estágio 4, de forma
oposta, ocorre predominantemente no primeiro
terço da noite
Sono não REM
O sono sincronizado não REM caracteriza-se por
atividade elétrica cerebral síncrona, com
elementos eletrencefalográficos próprios, como
os fusos do sono, os complexos K e as ondas
lentas de grande amplitude. Há, nesse tipo de
sono, diminuição da atividade do sistema
nervoso autônomo simpático e aumento relativo
do tônus do sistema nervoso autônomo
parassimpático, permanecendo vários
parâmetros fisiológicos estáveis em um nível de
funcionamento mínimo, como as frequências
cardíaca e respiratória, a pressão arterial, o
débito cardíaco e os movimentos intestinais.
Durante o sono não REM, ocorrem quatro
estágios:
Estágio 1: mais leve e superficial, com atividade
regular do EEG de baixa voltagem, de 4 a 6 ciclos
por segundo (2-5% do tempo total de sono).
Estágio 2: um pouco menos superficial, com
traçado do EEG revelando aspecto fusiforme de
13 a 15 ciclos por segundo (fusos do sono) e
algumas espículas de alta voltagem,
denominadas complexos K (45-55% do tempo
total de sono).
Estágio 3: sono mais profundo, com traçado do
EEG mais lentificado, com ondas delta, atividade
de 0,5 a 2,5 ciclos por segundo, ondas de alta
voltagem (3-8% do tempo totalde sono).
Estágio 4: estágio de sono mais profundo, com
predomínio de ondas delta e traçado bem
lentificado. É mais difícil de despertar alguém
nos estágios 3 e 4, podendo o indivíduo
apresentar-se confuso ao ser despertado
(10-15% do tempo total de sono).
Sono REM
Não se encaixa em nenhuma dessas quatro
fases. Sua duração total em uma noite perfaz de
20 a 25% do tempo total de sono.
É um estágio peculiar, cujo padrão do EEG é
semelhante ao do Estágio 1 do não REM. O sono
REM não é, entretanto, um sono leve, tampouco
profundo, mas um tipo de sono qualitativamente
diferente.
Caracteriza-se por instabilidade no sistema
nervoso autônomo simpático, com variações das
frequências cardíaca e respiratória, da pressão
arterial, do débito cardíaco e do fluxo sanguíneo
cerebral.
No sono REM, há um padrão de movimentos
oculares rápidos e conjugados (movimentos
oculares sacádicos), bem como um relaxamento
muscular profundo e generalizado (atonia
muscular), interrompido esporadicamente por
contrações de pequenos grupos musculares,
como os dos olhos. Além de irregularidade das
frequências cardíaca e respiratória e da pressão
sanguínea, ocorrem ereções penianas totais e
parciais.
É durante o sono REM que ocorre a maior parte
dos sonhos, e, em 60 a 90% das vezes, se o
indivíduo for despertado durante a fase REM,
relatará que estava sonhando. Durante o sono
REM, dá-se a ativação das vias neuronais que
ligam o tronco cerebral ao córtex occipital (i.e., a
área da visão); são as chamadas ondas
ponto-genículo-occipitais. Tal ativação cerebral
das áreas occipitais se relaciona ao caráter
visual dos sonhos
Regulação do sono
A regulação fisiológica do sono se da pelo núcleo
supraquiasmático, localizado no hipotálamo
anterior. Além dele, são também fundamentais
estruturas como a glândula pineal (que secreta
melatonina e funciona como oscilador que
controla o ritmo sono-vigília no período de 24
horas), os sistemas reticulares mesencefálicos e
bulbares e os geradores de sono REM localizados
na ponte. Quimicamente, neurônios
aminérgicos, colinérgicos e histaminérgicos
estão envolvidos de forma mais estreita nos
mecanismos neuronais do sono
➔ Sonho
Ao descrever o que chamou de “trabalho do
sonho”, Freud afirma que tal trabalho transforma
os conteúdos latentes (inconscientes) do sonho
original em conteúdos manifestos (conscientes)
do sonho lembrado. Isso se dá por meio da
condensação (fusão de duas ou mais
representações), do deslocamento (passagem da
energia de uma representação a outra
representação) e da figurabilidade (desejos
transformam-se em imagens visuais). Esses três
mecanismos servem para disfarçar o desejo
reprimido (inconsciente), possibilitando seu
acesso à consciência, ainda que com
deformações e restrições, pois existe a censura
entre as duas instâncias: inconsciente e
consciente/pré-consciente. Dessa forma, para
Freud, o sonho é uma solução de compromisso,
o resultado de uma intensa negociação entre o
inconsciente (que visa expulsar, forçar os
desejos para a consciência) e o consciente (que
visa impedir que tais desejos inconscientes
surjam).
Alterações patológicas do nível de
consciência
➔ Delirium
Delirium é o termo atual mais adequado para
designar a maior parte das síndromes
confusionais agudas
O delirium é uma das síndromes mais frequentes
na prática clínica diária, principalmente em
pacientes com doenças somáticas (emergências
e enfermarias médicas e geriátricas) e idade
avançada
O delirium diz respeito, portanto, aos vários
quadros com rebaixamento leve a moderado do
nível de consciência, acompanhados de
desorientação temporoespacial, dificuldade de
concentração, perplexidade, ansiedade em graus
variáveis, agitação ou lentificação psicomotora,
discurso ilógico e confuso e ilusões e/ou
alucinações, quase sempre visuais. Trata-se de
um quadro que oscila muito ao longo do dia.
Geralmente, o paciente está com o sensório
claro pela manhã, e, no início da tarde, o nível de
consciência “afunda”, piorando no fim da tarde e
à noite. Podem surgir, então, ilusões e
alucinações visuais, bem como intensificar-se a
desorientação e a confusão do pensamento e do
discurso, com a possibilidade de haver também
agitação psicomotora e sudorese.
Não se deve confundir delirium (quadro
sindrômico causado por alteração do nível de
consciência, em pacientes com distúrbios
cerebrais agudos) com o termo “delírio” (ideia
delirante; alteração do juízo de realidade
encontrada principalmente em psicóticos
esquizofrênicos ou em outras psicoses).
➔ Estado onírico ou oniróide
É o termo da psicopatologia clássica para
designar uma alteração da consciência na qual,
paralelamente à turvação da consciência, o
indivíduo entra em um estado semelhante a um
sonho muito vívido
Em geral, predomina a atividade alucinatória
visual intensa com caráter cênico e fantástico. A
pessoa vê cenas complexas, ricas em detalhes, às
vezes terríficas, com lutas, matanças, fogo,
assaltos, sangue, etc. Há carga emocional
marcante na experiência onírica, com angústia,
terror ou pavor.
O doente manifesta esse estado onírico
angustioso gritando, movimentando-se,
debatendo-se na cama e apresentando, às vezes,
sudorese profusa. Há geralmente amnésia
consecutiva ao período em que o doente
permaneceu nesse estado onírico. Tal estado
ocorre com mais frequência devido a psicoses
tóxicas, síndromes de abstinência de substâncias
(com maior frequência no delirium tremens) e
quadros febris tóxico-infecciosos.
Alterações qualitativas da
consciência
Mudança parcial ou focal do campo da
consciência
● Estados crepusculares
Consistem em um estado patológico transitório
no qual uma obnubilação leve da consciência
(mais ou menos perceptível) é acompanhada de
relativa conservação da atividade motora
coordenada. Nos estados crepusculares, há,
portanto, estreitamento transitório do campo da
consciência e afunilamento da consciência (que
se restringe a um círculo de ideias, sentimentos
ou representações de importância particular
para o sujeito acometido), com a conservação de
uma atividade psicomotora global mais ou
menos coordenada, permitindo a ocorrência dos
chamados atos automáticos
Durante esse estado, ocorrem, com certa
frequência, atos explosivos violentos e episódios
de descontrole emocional. Geralmente ocorre
amnésia lacunar para o episódio inteiro,
podendo o indivíduo se lembrar de alguns
fragmentos isolados.
● Estado segundo
Estado patológico transitório semelhante ao
estado crepuscular, caracterizado por uma
atividade psicomotora coordenada, a qual,
entretanto, permanece estranha à personalidade
do sujeito acometido e não se integra a ela.
Em geral, atribui-se, ao estado segundo, uma
natureza mais psicogenética, sendo produzido
por fatores emocionais (choques emocionais
intensos). Os atos cometidos durante o estado
segundo são geralmente incongruentes,
extravagantes, em contradição com a educação,
as opiniões ou a conduta habitual do sujeito
acometido, mas quase nunca são realmente
graves ou perigosos, como no caso dos estados
crepusculares
● Dissociação da consciência
Tal expressão designa a fragmentação ou a
divisão do campo da consciência, ocorrendo
perda da unidade psíquica comum do ser
humano. O termo “dissociação” pode cobrir não
apenas a consciência como também a memória,
a percepção, a identidade e o controle motor
Nessas situações, observa-se dissociação da
consciência, um estado semelhante ao sonho
(ganhando o caráter de estado onírico), em geral
desencadeada por acontecimentos
psicologicamente significativos (conscientes ou
inconscientes) que produzem grande ansiedade
para o paciente.
● Transe
Estado de alteração qualitativa da consciência
que se assemelha a sonhar acordado, diferindo
disso, porém, pela presença em geral de
atividade motora automática e estereotipada
acompanhada de suspensão parcial dos
movimentos voluntários.
● Estado hipnótico
É um estado de consciência reduzidae
estreitada e de atenção concentrada, que pode
ser induzido por outra pessoa (hipnotizador).
Trata-se de um estado de consciência
semelhante ao transe, no qual a
sugestionabilidade do indivíduo está aumentada,
e sua atenção, concentrada no hipnotizador.
Nesse estado, podem ser lembradas cenas e fatos
esquecidos e podem ser induzidos fenômenos
como anestesia, paralisias, rigidez muscular,
alterações vasomotoras. Não há nada de místico
ou paranormal na hipnose. É apenas uma
técnica refinada de concentração da atenção e de
alteração induzida do estado da consciência.
A lipotimia se caracteriza por perda parcial e
rápida da consciência (dura apenas segundos),
geralmente com visão borrada, palidez da face,
suor frio, vertigens e perda parcial e
momentânea do tônus muscular dos membros,
com ou sem queda do corpo ao chão. A pessoa
tem a sensação desagradável de que vai
desmaiar. A lipotimia é rápida e completamente
reversível. Às vezes, utiliza-se o termo
“lipotimia” para descrever a fase inicial da
síncope.
A síncope designa um colapso bem súbito, com
perda abrupta e completa da consciência, perda
total do tônus muscular, com queda completa ao
chão. O mecanismo básico é a instalação rápida
de irrigação cerebral insuficiente por causas
diversas. A síncope pode ou não ser reversível,
dependendo dos fatores causais envolvidos.
Alterações quantitativas da
consciência
Os diversos graus de rebaixamento da
consciência são: 1) obnubilação, 2) torpor, 3)
sopor e 4) coma
1º grau, obnubilação: turvação da consciência ou
sonolência patológica leve. Trata-se do
rebaixamento da consciência em grau leve a
moderado.
Há sempre diminuição do grau de clareza do
sensório, com lentidão da compreensão e
dificuldade de concentração. Nota-se que o
indivíduo tem dificuldade para integrar as
informações sensoriais oriundas do ambiente. A
pessoa se encontra um tanto perplexa, com a
compreensão dificultada, podendo o
pensamento que expressa revelar confusão
mental. No geral, o indivíduo diminui a atenção
para as solicitações externas, dirigindo-se para a
sonolência. Já se pode observar alguma
lentificação do traçado eletrencefalográfico.
2º grau, torpor: é um grau mais acentuado de
rebaixamento da consciência. O paciente está
evidentemente sonolento; responde ao ser
chamado apenas de forma enérgica e, depois,
volta ao estado de sonolência evidente. A
resposta aos estímulos externos, quando
solicitado energicamente, é mais curta do que
nos estados de obnubilação, mas menos frustra
que no estado de sopor.
Na obnubilação e no torpor, o paciente pode
ainda apresentar traços de crítica e pudor,
tentando cobrir as partes íntimas de seu corpo
com o cobertor, quando em uma enfermaria ou
emergência de hospital.
No sopor e no coma, tal pudor e crítica da
situação não existe mais, estando o indivíduo
totalmente indiferente à exposição de partes
íntimas
3º grau, sopor: é um estado de marcante e
profunda turvação da consciência, de sonolência
intensa, da qual o indivíduo pode ser despertado
apenas por um tempo muito curto, por estímulos
muito enérgicos, do nível de uma dor intensa.
Nesse momento, o paciente pode revelar fácies
de dor e ter alguma gesticulação de defesa.
Retorna, então, muito rapidamente, em
segundos, à quase ausência de atividade
consciente. Portanto, aqui, ele sempre se mostra
intensamente sonolento, quase em coma.
Embora ainda possa apresentar reações de
defesa muito esporádicas, é incapaz de qualquer
ação espontânea. A psicomotricidade
encontra-se mais inibida do que nos estados de
obnubilação e de torpor. O traçado
eletrencefalográfico acha-se global e
marcadamente lentificado, podendo surgir as
ondas mais lentas, do tipo delta e teta.
4º grau, coma: é a perda completa da
consciência, o grau mais profundo de
rebaixamento de seu nível. No estado de coma,
não é possível qualquer atividade voluntária
consciente. Além da ausência de qualquer
indício de consciência, os seguintes sinais
neurológicos podem ser verificados: movimentos
oculares errantes com desvios lentos e
aleatórios, nistagmo, transtornos do olhar
conjugado, anormalidades dos reflexos
oculocefálicos (cabeça de boneca) e
oculovestibular (calórico) e ausência do reflexo
de acomodação. Além disso, dependendo da
topografia e da natureza da lesão cerebral,
podem ser observadas rigidez de decorticação
ou de decerebração, anormalidades difusas ou
focais do EEG com lentificações importantes e
presença de ondas patológicas.
Os graus de intensidade de coma são
classificados de I a IV:
I, semicoma;
II, coma superficial;
III, coma profundo;
IV, coma dépassé.