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A SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO E OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM Flávia Silva Bastos Gleiciene Gonçalves Santana Carina Estrela Moita Magda Helena Rocha Dantas RESUMO A síndrome da aspiração do mecônio, e ainda hoje umas das principais patologias que levam a morte de RN no Brasil. Entender como e porque ela acontece, como age no feto e quais suas principais complicações são muito importantes, visto que o processo de asfixia sofrido, pelo mesmo, pode levar a várias alterações, como pneumotórax, pneumodatismo, hipertensão pulmonar persistente neonatal, pneumonias aspirativas e, até mesmo, leva-lo a morte. De acordo com o grau de asfixia sofrido pelo RN, poderão surgir os agravos ou sequelas que podem variar de mais simples até mesmo complicações graves, por exemplo; paralisia cerebral e distúrbio mental. Esta pesquisa trata-se de um estudo bibliográfico, de caráter descritivo com abordagem qualitativa. Através deste estudo, pode-se perceber como o atendimento da equipe multiprofissional é importante, nos cuidados ao recém-nascido com Síndrome de Aspiração de Mecônio, para o controle do processo de asfixia e a prevenção do sofrimento fetal e por consequência a asfixia. Palavras-chave: Síndrome de Aspiração de Mecônio. Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Complicações da Síndrome de Aspiração de Mecônio. 1 INTRODUÇÃO O mecônio é uma substância verde escurecida, formada por água, células epiteliais, pelos ou cabelo do próprio feto, além de sais biliares e muco. Estando presente no íleo fetal a partir da 10ª a 12ª semana de gestação, porém sua presença pode ocorrer sem que haja a aspiração por parte do feto. Quando ocorre a aspiração do mesmo por parte do feto, ocorre a chamada Síndrome da Aspiração de Mecônio (SAM) que pode causar asfixia pulmonar, edema, necrose, colapso nas paredes dos alvéolos pulmonares, assim como hemorragia pulmonar (TAMEZ; SILVA, 2010). A presença de mecônio ocorre em cerca de 10% a 15% dos nascimentos sendo mais comum em recém-nascidos (RN) termos ou pós termos, dentro deste total 5% dos pacientes apresentam pneumonia aspirativa, 30% necessitam da utilização de ventilação mecânica e cerca de 3-5% não sobrevivem. A presença de sofrimento fetal e hipóxia, normalmente, ocorrem após a passagem de mecônio para o líquido amniótico. Esses RN’s costumam nascer com dificuldades respiratórias e muitas vezes necessitam de manobras de ressuscitação (KLIEGMAN et al., 2009). A confirmação da SAM é realizada através de exame radiológico e laboratorial, que mostram aéreas de atelectasia misturadas a áreas com hiperexpansão, e os alvéolos se apresentam infiltrados grosseiramente. Já na gasometria, é possível verificar a hipóxia, a acidose e hipercapnia que é o excesso de gás carbônico no sangue arterial (PIVA; GARCIA, 2014). O grau de comprometimento pulmonar do feto dependerá da quantidade de líquido aspirado, junto a espessura e tempo de exposição do mesmo ao mecônio. As alterações dos níveis de frequência cardíaca fetal, e a presença de mecônio em líquido amniótico levam o médico a suspeitar de estresse respiratório no feto. A consulta de pré-natal, o controle da idade gestacional e a monitorização fetal, durante o trabalho de parto, são de extrema importância para detectar a presença da SAM (TAMEZ; SILVA, 2010). A obstrução das vias aéreas inferiores pode ser total ou parcial, sendo que na obstrução parcial ocorre a entrada de ar, mas não sua saída em volume total do alvéolo causando pneumotórax. Já a obstrução completa dessas vias pode levar a hipoxemia para o neonato. A SAM pode trazer sérias complicações ao neonato como: Síndrome do Sofrimento Fetal, Síndrome da Membrana Hialina, pneumonias químicas e bacterianas e, até mesmo, a morte (COLVERO et al., 2006). Entre os principais fatores de risco para desencadeamento de SAM estão a gestação pós-datismo, doenças maternas (hipertensão arterial, eclâmpsia e pré- eclâmpsia, diabetes mellitus, doença crônica cardiorrespiratória), oligoidrâmnio, insuficiência placentária, tabagismo materno, batimentos cardíacos anormais e retardo do crescimento intra-uterino (TAMEZ; SILVA, 2010). Tendo em vista as consequências graves que a SAM pode trazer ao neonato, faz se necessário que a equipe de enfermagem esteja apta a reconhecer seus sinais e sintomas, desde o momento do pré-natal até os cuidados realizados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). As primeiras suspeitas de SAM podem ser levantadas ainda durante a consulta de rotina, quando ao realizar a ausculta do feto, percebe-se a irregularidade dos batimentos cardíacos do neonato (MENDONÇA et al., 2015). Na UTIN, esse RN deve ser mantido em berço aquecido para controle de temperatura, controle de frequência cardíaca (FC) e respiratória (FR), além de diurese e densidade urinária, muitos dos mesmos apresentam convulsões, sendo necessário utilizar fenobarbitúricos para o controle das crises. A utilização de antibióticos pode ocorrer nos casos em que a SAM evolui para um quadro de pneumonia química. A realização de fisioterapia respiratória e de grande valia para a saída do mecônio das vias respiratórias (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). Dentro deste contexto, a equipe de enfermagem tem um papel fundamental de avaliação e monitoração dos parâmetros deste neonato, para o controle e estabilidade dos sinais vitais, entre outros (TAMEZ; SILVA, 2010). Portanto, a proposta deste estudo é investigar: quais as principais complicações da Síndrome da Aspiração do Meconial ocorridas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal? O enfermeiro diante desta situação deve estar apto a prestar os cuidados específicos necessários a este RN. Dentre eles, está a utilização de ventilação mecânica, a manutenção dos parâmetros de oxigenação dentro dos limites, e, em muitos casos, a administração de analgesia conforme prescrição médica. Durante todo o momento de assistência, o objetivo principal é prevenção da asfixia, a qual pode causar lesões neurológicas (TAMEZ; SILVA, 2010). O processo de asfixia normalmente acontece durante o trabalho de parto ou no momento do nascimento, onde ocorrem alterações nas trocas gasosas entre mãe e feto, porém esses podem ser evitados em muitos casos, apenas melhorando as políticas de assistência à mulher durante a gestação, trabalho de parto e parto, propriamente dito (NOGUEIRA et al., 2009). O uso de ventilação mecânica através de pressão positiva em vias aéreas (CPAP) e pressão positiva final (PEEP), além da ventilação mecânica convencional são formas de controlar a dificuldade respiratória sofrida pelos RN. Em alguns casos, poderá ser necessária a utilização de sedação para controle da dor (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). A utilização de antibióticos, para controle da infecção é muito comum devido à deglutição do mecônio por parte do mesmo. O uso de surfactantes, ele age causando um efeito de limpeza dos alvéolos pulmonares, diminui o efeito adesivo do mecônio, acrescido do uso de esteroides. O monitoramento e a avaliação do débito cardíaco e perfusão periférica é muito importante para o fornecimento de sangue rico em oxigênio às extremidades do corpo, como também o controle de acidose, que é causada pela baixa excessiva de bicarbonato de sódio no sangue, além da prevenção da vasodilatação pulmonar (CAMPOS JÚNIOR; BURNS; LOPES, 2014). Na prevenção da SAM é fundamental o controle das doenças maternas, que podem causar a hipóxia o RN, levando o mesmo a deglutir líquido amniótico impregnado com mecônio, por esse motivo a realização de um pré-natal, com a quantidade de consultas necessárias e um atendimento de qualidade, é uma das melhores formas de diminuir os agravos sofridos pelo RN (MORAIS et al., 2006). O atendimento prestado ao RN com SAM é baseado em normas da International Liaison Committee on Resuscitation, e foi adaptado às necessidadesda população brasileira pelo Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (PRN/SBP), no qual são normatizados os procedimentos, como a não aspiração naso e orofaringe intraparto, e como deve ser o cuidado a este RN de acordo com a vitalidade do mesmo ao nascer, técnicas de ventilação e controle de frequência respiratória entre outras (ALMEIDA; GUINSBURG, 2011). A reposição de surfactante que é uma substância encontrada nos pulmões que funciona diminuindo a tensão superficial alveolar, reduzir a necessidade de ventilação mecânica e o número de complicações respiratórias sofridas, com isso o RN pode permanece menor tempo na UTIN e diminuindo a mortalidade (ALMEIDA; GUINSBURG, 2011). A quantidade de RN’s que tem líquido aminiótico tingido por mecônio e que vem a falecer é alta considerando-se os que não foram envoltos pelo mecônio. Alguns destes levam a essas sequelas durante muito tempo, até completarem entre 5-10 anos, quando os sintomas como tosses, sibilos e hiperinsuflação costumam melhorar. Esse prognóstico dependerá das intercorrências sofridas pelo RN, e das lesões sofridas no Sistema Nervoso Central (SNC) (KLIEGMAN et al., 2009). A SAM é uma doença grave que pode levar a sequelas neurológicas e pulmonares, e até mesmo à morte. A necessidade de um diagnóstico rápido é um controle de condutas específicas, para este neonato, se fazem necessárias, para que haja a diminuição dos agravos decorrentes da SAM no mesmo (COLVERO et al., 2006). Diante do exposto e do questionamento realizado, tem-se como objetivo geral: conhecer os cuidados de enfermagem prestados ao recém-nascido acometido pela aspiração meconial, desde o momento do parto até sua hospitalização na Unidade de terapia Intensiva Neonatal. E como objetivos específicos, compreender a Síndrome de Aspiração de Mecônio; e identificar as principais complicações da Síndrome da Aspiração do Mecônio ocorridas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. 2 METODOLOGIA A metodologia é a descrição de como será realizada a pesquisa, quais as bases de referência e os procedimentos utilizados para se chegar ao resultado final. Isto é, a metodologia dá conta detalhadamente das razões pelas quais se vão realizar a investigação de uma forma especifica em termos de contestar a pergunta, à cerca do tema proposto (FONSECA, 2009). Este estudo foi norteado por pesquisa bibliográfica, descritivo e com abordagem qualitativa, de uma revisão de literatura elaborada a partir de material já publicado, constituído de artigos, monografias, teses e dissertações com a finalidade de conhecer as diferentes contribuições científicas disponíveis sobre o tema, (LAKATOS; MARCONI, 2010). A revisão teórica de literatura, dentro de um recorte de tempo, oferece uma visão geral sobre um tópico ou tema específico, evidenciando novas ideias que têm recebido maior ou menor ênfase, reunindo e discutindo informações relevantes produzidas em um estudo (CONDON; KREMER, 2000). A pesquisa tem caráter descritivo, pois possui a intenção de descrever as características de um fenômeno ou experiência, tal qual elas acontecem, dentro de uma população específica, sendo coletados e ordenados dos padrões pré- estabelecidos (FONSECA, 2009). Também tem natureza qualitativa, porque considera o ambiente natural como a fonte direta para coleta de dados e o pesquisador seu instrumento-chave, buscando compreender e interpretar o fenômeno valorizando significados atribuídos a ele (LAKATOS; MARCONI, 2010). O estudo foi realizado através das fontes de pesquisa da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), além de bases de dados como Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LiLACS), Scentific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MedLine). Para a busca das publicações, serão utilizados descritores no idioma português, selecionadas mediante consulta aos Descritores em Ciências de Saúde (DeCS): Síndrome da Aspiração do Mecônio; Enfermagem na Síndrome da Aspiração do Mecônio, Terapêuticas para Síndrome da Aspiração do Mecônio. A partir da combinação desses descritores, foram encontradas 43 publicações, entre artigos, monografias, teses e dissertações, sendo selecionadas 27 materiais, acrescido da pesquisa bibliográfica de 7 livros, para a realização desta pesquisa. Foram considerados os estudos encontrados em base de dados que tenham sido incluídos nas publicações originais, completos no período compreendido entre 2000 a 2016, documentos do tipo artigo original, dissertação ou estudo de caso, disponibilizados na íntegra e que seus resultados apresentem consonância ao objeto de estudo definido. Foram excluídos desse levantamento todos os resumos de artigos, monografias, teses e dissertações, que não estivessem no idioma português, evitando-se falhas nas traduções dos mesmos. Excluindo-se os exemplares impressos anteriores a 2002, trabalhos incompletos, fontes não acadêmicas e não fidedignas. Para a seleção das amostras, foram selecionadas 34 publicações de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, sendo 27 publicações e 7 livros. Foi realizada uma leitura extensiva das publicações, com a finalidade de refinar por meio de critérios de inclusão e exclusão buscando a relação direta com o objeto de estudo, estando coerente à questão norteadora e aos objetivos. Para concretizar esta análise, foi utilizada a técnica de analise temática de conteúdo por meio de leituras e releituras exaustivas, seguidas de leituras criteriosas dos resultados dos estudos, procurando identificar os aspectos mais relevantes que se repetiam ou destacavam com maior frequência e que posteriormente geravam as categorias ou temas a serem representados, com essa linha de raciocínio, a cada leitura dos materiais utilizados, elaborava-se um resumo com interpretação do entendimento sobre o estudo, ou a cada informação consideravelmente relevante. As análises realizadas foram organizadas de forma a possuir sequência lógica e corrente com os achados literários encontrados de forma a facilitar o entendimento e dar sequência lógica ao trabalho realizado, demostrando a importância do tema escolhido e sua aplicabilidade junto aos neonatos. 3 SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO Formado por pelos, água, células epiteliais, muco, sais biliares e cabelo fetal, o mecônio já está presente no íleo fetal, 10ª -12ª semanas de gestação, A eliminação do mecônio pelo feto pode ocorrer pela maturidade fetal, pois, normalmente, acontece após 37ª semana de gestação, por isso é importante que a realização do cálculo gestacional seja feito de forma correta, para evitar erros que levem ao pós-datismo do neonato (TAMEZ; SILVA, 2010). A aspiração, por parte do RN, de líquido amniótico tingido de mecônio, pode causar a SAM que é uma doença respiratória com graus de complexidade diferentes, muitas vezes graves, que podem levar a diversas complicações respiratórias e, até mesmo, à morte do mesmo (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). As primeiras notícias que se possuiu a respeito do líquido amniótico meconial (LAM), datam de 350 a.C. por Aristóteles que o chamava de “meconium arion” tipo ópio, visto que os RN’s que nasciam com esta patologia dormiam muito; sendo que só, em 1600, houve a confirmação de que a presença de LAM levava os mesmos à morte. A aspiração de mecônio intrauterina e a síndrome da aspiração do mecônio foram descritas pela primeira vez em 1818, durante muito tempo, tentou-se descobrir como evitar a SAM, porém sem sucesso. Só em 1954, foi descoberto que a hipóxia é responsável pela aspiração de LAM (MARGOTTO, 2014). A eliminação de mecônio pelo neonato se dá também pelo processo de asfixia que provoca no mesmo, os estímulos de aumento peristáltico intestinal, relaxando o esfíncter anal, causandoa liberação de mecônio por parte do mesmo. Esta liberação, por parte do neonato, pode ocorrer por compressão do cordão umbilical ou insuficiência placentária, por exemplo (MIACHON et al., 2005). Segundo o Ministério da Saúde (2012), cerca de 10 a 20% das gestações apresentam mecônio no líquido amniótico, sendo que deste total cerca de 2% evoluíram para a SAM. Mesmo com as novas terapias de cuidados para RN’s portadores da SAM, seu número de mortalidade ainda é muito alto cerca de 30 a 60% dos que necessitam de oxigenoterapia, por ventilação pulmonar mecânica vem a óbito (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). A hipóxia fetal que é causada pela insuficiência uteroplacentária, leva à diminuição das concentrações de oxigênio no sangue existente na veia umbilical, fazendo o organismo do neonato a priorizar este sangue oxigenado para os órgãos, como coração e cérebro, deixando outros órgãos como o intestino, em falta deste; o que leva a hiperperistaltismo intestinal seguido de relaxamento do esfíncter anal e liberação de fezes no líquido amniótico (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). Essa aspiração ocorre, pois, como resposta à hipóxia e à acidose, o neonato realiza respirações mais longas e profundas, levando o mecônio presente no líquido amniótico para sua arvore brônquica, podendo ocorrer isso antes, durante, ou imediatamente após o nascimento. Após a aspiração do mecônio, já na 1º hora, o pulmão vai apresentar resposta inflamatória intensa, com a liberação de macrófagos e de leucócitos que são encontrados nos alvéolos, nas vias aéreas e no parênquima pulmonar, liberando-se mediadores químicos que atuam de forma diferente nos tecidos (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). O processo de eliminação e passagem do mecônio para o líquido amniótico ocorre entre 8 a 20% do total dos nascimentos. Deste total, 25 a 30% requerem reanimação no momento do nascimento, esses recém-nascidos devem ser encaminhados a UTIN, sendo que 1 a 9% desenvolvem a SAM. Deste total, a grande maioria aspira mecônio espesso (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). O mecônio possui substâncias que ao serem liberadas, no líquido amniótico, favorecem o processo inflamatório, a produção e liberação de citocinas, inativando as atividades dos surfactantes, substância que entra nas moléculas de água na superfície alveolar, atuando na diminuição da tensão entre os alvéolos e o ar. Com isso, pode levar à morte das células epiteliais pulmonares. Assim, o neonato terá vasoconstrição das artérias pulmonares, causando hipertensão pulmonar nos mesmos (CAMPOS JÚNIOR; BURNS; LOPES, 2014). Por ter substâncias que ajudam o processo de plaquetas ali agregadas, e que pode ocasionar o surgimento de microtrombos na disposição de vasos pulmonares, liberando substâncias vasoativas, através da agregação plaquetária ali existente, ocorre a diminuição da passagem vascular e surgimento de uma hipertensão pulmonar persistente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). O mecônio possui pH entre 5,5 e 7,0 o que pode causar irritação do tecido pulmonar e desencadear pneumonia química, alterando a função pulmonar. Nos casos em que o volume aspirado é muito grande ou espesso, pode ocorrer o bloqueio total da traqueia, levando ao óbito do RN por asfixia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). A SAM pode evoluir para complicações, como barotrauma, que é um trauma causado por lesão, neste caso, na aspiração do mecônio; a volutrauma, que ocorre por administração de altos volumes e de fluxos inspiratórios que dilatam as vias aéreas ou que já estão com seu volume aumentados; e a hipertensão pulmonar persistente. Porém, caso isso não ocorra, o restante do mecônio que não foi aspirado será absorvido gradativamente pelo organismo, sendo que dentro de 5 a 7 dias o problema é resolvido (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Os RN’s que tem o líquido amniótico atingidos com mecônio, ao nascerem, costumam apresentar coloração amarelo esverdeado, assim como o cordão umbilical e, embaixo das unhas, apresentando assim sinais do mecônio impregnado. Por se tratar de nascimento pós-termo, apresenta em sua maioria, pele seca, enrugada e sem a presença de verniz e as unhas longas. Muitas vezes são pequenos para a idade gestacional devido ao processo de retardo no crescimento uterino (TAMEZ; SILVA, 2010). Tórax em formato de barril é uma das características de RN’s que sofrem de SAM. Ocorre devido à obstrução das vias aéreas, onde na ausculta pulmonar é possível escutar estertores difusos, além de murmúrios diminuídos, devido ao pneumotórax e atelectasia, podendo evoluir para hipertensão pulmonar persistente do RN (HPPR) (COLVERO et al., 2006). A constatação da presença da síndrome é realizada através da gasometria para verificar o grau de hipóxia do neonato e a radiografia de tórax, que mostra as áreas em que falta a expansão dos alvéolos pulmonares. Esses são os principais exames utilizados para a confirmação da aspiração do mecônio, por parte do neonato, assim como seu grau de comprometimento pulmonar (CAMPOS JÚNIOR; BURNS; LOPES, 2014). 4 FATORES DE RISCO PARA A SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO O Ministério da Saúde preconiza princípios básicos para a assistência perinatal, nela consta a necessidade de integralidade, qualidade e atendimento de forma contínua do RN e sua mãe, até que o problema dos mesmos esteja sanado, que exista um vínculo de confiança entre mãe e profissional de saúde, que lhe fornecem os cuidados, e que os mesmos desenvolvam ações de prevenção de agravos e de promoção a saúde, e, em caso de problemas, uma vigilância ativa para resolver possíveis agravos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). Mulheres que são multíparas e que, nas gestações anteriores, tiveram partos naturais costumam não apresentar mecônio no líquido amniótico, assim como o uso de ocitocina em partos com mais de 41 semanas, para induzir o nascimento e diminuir a possibilidade de adquirir SAM. O tipo de parto dependerá das condições do feto e da cérvice dilatação da gestante, caso não haja alterações na vitalidade do feto e o processo de dilatação da mãe esteja ocorrendo de forma tranquila, é realizado parto normal (OSAVA et al., 2013). Porém, o que é possível verificar que ainda mesmo diante dessas recomendações ainda é grande o número de mortes neonatais causadas por doenças maternas gestacionais, que levam à asfixia no RN por diminuição na passagem de oxigênio e nutrientes pelo cordão umbilical. Uma delas é a Síndrome Hipertensiva Gestacional que é caracterizado por níveis pressóricos maior ou igual a 140/90 mmHg. Divididas em pré-eclâmpsia, leve, pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia (MOURA et al., 2011). A pré-eclâmpsia, normalmente ocorre após 20º semana de gestação, em que à elevação dos níveis pressóricos da mãe, isso pode ocorrer com ou sem processo de proteinúria (excreção na urina de, pelo menos, 0,3 g proteína em 24 horas), normalmente apresentam sintomas como cefaleia, dor abdominal, distúrbios visuais e aumento de enzimas hepáticas e edema, são os primeiros sinais desta patologia que tendem a desaparecer após à 12º semana pós-parto (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Quando dentro deste processo ocorre convulsões ou coma que não estão associados a problemas neurológicos, é chamada de eclampsia, porém se a paciente apresenta plaquetopenia ou elevação das enzimas hepáticas fica caracterizada a Síndrome de HELLP, a insuficiência placentária leva o feto a hipóxia e entre outras complicações (MOURA et al., 2011). Quando o feto tem uma limitação de crescimento devido a alguma patologia é chamado de crescimento intrauterino restrito (CIUR) que pode ser causado por infecções congênitas, síndromes genéticas ou por alterações placentárias que diminuem a passagem de nutrientes ou oxigênio para o feto. Patologias maternas, como pré-eclâmpsia, desnutrição, tabagismo e drogas, leva o hipoxemia ao nascer, podendo levar a quadros de prematuridade,enterocolite necrotizante, síndrome do desconforto respiratório (SDR), retinopatia da prematuridade, hipoglicemia e infecções (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Para a confirmação do diagnóstico é necessário que o cálculo da idade gestacional seja realizado de forma exata através da ultrassonografia no primeiro trimestre, sendo que se verificando a altura uterina, menor que a esperada para o último trimestre, deve ser realizado ultrassonografia obstétrica para acompanhamento do crescimento fetal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Deve ser sempre levado em conta fatores como biótipo dos pais, inserção de condições da placenta está normal, daqueles fetos que apresentam diminuição ou param o ritmo de crescimento. Caso a circunferência abdominal esteja menor que o esperado para a idade gestacional, depois de serem verificados outras possibilidades, o mesmo considera-se a crescimento intra-uterino restrito (CIUR), é a causa mais comum da insuficiência placentária, por fatores maternos, como tabagismo, pré- eclâmpsia, doenças autoimunes, diabetes, que podem desencadear a mesma (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Diabetes mellitus gestacional (DMG) também pode levar a hipóxia neonatal. Considera-se como DMG a intolerância a carboidratos que leva a hiperglicemia, durante a gestação, devido a fatores físicos, ambientais e genéticos. Os hormônios reguladores da insulina podem ficar desregulados, principalmente o lactogênico placentário, porém hormônios como o cortisol, progesterona, estrógeno e prolactina também fazem parte deste processo (BOLOGNANI, 2011). A DMG pode levar a gestante a apresentar parto pré-termo, rotura prematura de membranas, feto com apresentação pélvica, pré-eclâmpsia, macrossomia (feto grande demais para a idade gestacional), SDR, entre outros. No atendimento a gestantes, com fatores de risco, como sobrepeso, obesidade, idade igual ou superior a 35 anos, diabetes gestacional anterior, óbito fetal anterior sem causa aparente, hipertensão arterial crônica, levam o profissional de saúde a ficar atento para os riscos da DMG (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). A hiperinsulinemia altera a produção do surfactante pulmonar, causando imaturidade pulmonar fetal, podendo causar SDR. O aumento da hemoglobina glicosilada que possui afinidade com oxigênio ajuda a aumentar o processo de hipóxia e consequentemente, glóbulos vermelhos. O aumento da massa sanguínea pode levar a icterícia ou trombose da veia renal (BOLOGNANI, 2011). Caso a conduta de DMG não esteja fazendo o efeito desejado através alimentação, atividades físicas e em alguns casos medicação, pode correr o óbito intrauterino, por fetos, macrossômico, a intolerância à glicose e a insulina resistência estão diretamente ligados a ocorrência e a intensidade das Síndromes Hipertensivas na gestação (BOLOGNANI, 2011). A macrossomia fetal é o nascimento de RN com peso maior ou igual a 4.000g considerados como grandes para a idade gestacional (GIG), levando o mesmo a hipoglicemia, hiperbilirrubineia, SDR e problemas cardíacos. As mulheres com histórico de obesidade, diabetes, gestação com pós-datismo são as mais propensas a terem esse tipo de patologia (KERCHER et al., 2005). O tabagismo durante a gestação pode levar o feto a retardo no crescimento, causando desta forma baixo peso ao nascimento e maiores complicações associadas a este. A nicotina e o monóxido de carbono existentes no cigarro agem diretamente sobre o feto, uma vez que a nicotina provoca redução do fluxo sanguíneo placentário por vasoconstrição periférica. Já o monóxido de carbono em combinação com os eritrócitos materno-fetal, causa hipoxemia tanto na mãe como no feto, levando ao sofrimento fetal crônico, devido a ligação irreversível que o mesmo faz com a hemoglobina (MACHADO; LOPES, 2009). Nas pacientes tabagistas, a absorção de vitamina B12 é prejudicada devido ao ácido cianídrico existente no cigarro, o que está associado a partos prematuros, alterações no sistema nervoso e anemias. O tabaco altera o crescimento pulmonar, reduzindo as pequenas vias aéreas, levando a sequelas pulmonares que podem perdurar por toda a vida do feto, tais como doença pulmonar obstrutiva crônica, asma brônquica, doenças cardiovasculares e de pulmão (MACHADO; LOPES, 2009). Em algumas gestações, pode ocorrer a diminuição do líquido amniótico de forma patológica, conhecido como oligoidrâmnio, que normalmente ocorre em mães com síndrome hipertensiva, diabetes com vasculopatia, doenças autoimunes, infecções congênitas, e deslocamento de placenta. Sendo necessário realizar a medida de fundo de útero, analisando-se a idade gestacional e o que se espera do mesmo, em relação aos parâmetros de tamanho do útero e quantidade de líquido amniótico neste período, o controle da circunferência abdominal, pois, na perda de líquido, ocorre sua diminuição, na palpação abdominal é possível se tocar o feto ou parte do mesmo, devido à diminuição de líquido amniótico ocorrem também alterações na FC do feto devido à compressão no cordão umbilical (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). São realizados para a confirmação do diagnóstico de oligoidrâmnio ultrassonografia para verificar quantidade de líquido amniótico junto com a técnica dos quatro quadrantes, que consiste em, a partir da cicatriz umbilical dividir a barriga da gestante em quatro quadrantes e analisar cada um de forma antero-posterior em seu diâmetro, onde padrões de 8/18 cm são considerados normais, inferiores a 5 cm confirma-se oligoidrâmnio, entre 5 a 8 cm é intermediário e maior que 18 cm é polihidramnio (presença excessiva de líquido amniótico) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). A resolução do problema de base que gerou a oligoidrâmnio é a forma de tratamento, junto com uma boa hidratação materna, cerca de 3 a 4 litros de líquido por dia, que deve ser ingerido oralmente pela gestante. Em alguns casos, utiliza-se da amnioinfusão que é a infusão de solução salina na cavidade amniótica. O uso de corticoides para acelerar a maturação pulmonar do feto caso entre 24 a 34 semanas de gestação, o monitoramento por doppler fluxometria e de forma eletrônica, se possível aguardar para o mesmo fique a termo, para interromper a gestação, a compressão umbilical leva a sofrimento, a via de parto dependera de indicação médica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). O pós-datismo é uma das maiores complicações que levam a SAM, e a gestação prolongada, quando já ultrapassou as 42 semanas, pois, a partir das 36 semanas a placenta já atingiu sua plenitude, passando deste período, já se tem a diminuição de suas funções, com isso a distribuição de nutrientes e oxigênio para o feto é reduzida. Para a confirmação do mesmo é necessário realização de exame de ultrassom pois, grande parte das mulheres possui menstruação irregular devido a fatores hormonais e medicamentosos. Podendo levar a erros no cálculo gestacional, nessas gestações a uma maior incidência de SAM e oligoidrâmnia (MATTHES, 2010). 5 COMPLICAÇÕES DA SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO A SAM é uma síndrome grave que pode levar a hipertensão pulmonar persistente neonatal, barotrauma, que são alterações de pressão no interior do corpo; pneumonia química, devido à aspiração do mecônio; hipotensão e má formação; insuficiência renal transitória; e alterações neurológicas e pulmonares. Cabendo a enfermagem os cuidados para a manutenção deste paciente, visto que os mesmos podem apresentar convulsões, e, nos neonatos que apresentam Apgar no 5° minuto menor que 5, podem desenvolver paralisia cerebral. Estes podem também ter sequelas pulmonares permanentes ou mudanças pulmonares ao longo da vida (MIACHON et al., 2005). O pneumotórax é uma das complicações que podem acometer o RN com SAM. É a presença de ar livre na cavidade pleural. Surge após a realização de um procedimento invasivo, em virtude da utilização de Ventilação de PressãoPositiva (VPP), sendo causado, na maioria dos casos, por processo de drenagem e controle de procedimentos de drenagem é realizado através de Raio X simples de tórax e o exame clínico, após a confirmação pelos exames, da diminuição do volume drenado, que deve ser inferior a ml/dia, e ausência de fistula aérea que é a fuga de ar para dentro do espaço pleural (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). No atendimento ao RN, em sala de parto, é de extrema necessidade a realização inicial de anamnese, pois será, através da mesma, verificado as necessidades e possíveis comorbidades da mãe e do RN; realizando um atendimento de forma mais assertiva e com menos possibilidades de erros ou possíveis de sequelas ao mesmo (ALMEIDA; GUINSBERG, 2011). O tipo de atendimento prestado ao RN com mecônio, no líquido amniótico, vai depender se o mecônio aspirado é líquido ou espesso, e do volume e do tempo em que o mesmo permaneceu aspirando o mecônio. A partir disso, irão surgir ou não as complicações por essa aspiração. O neonatologista irá fazer a análise da FC e da FR para verificar o grau de asfixia sofrido pelo mesmo (CAMPOS JÚNIOR; BURNS; LOPES, 2014). Porém, faz-se necessário manter em sala de parto todos os materiais e equipamentos que poderão ser utilizados em caso de necessidade de reanimação, tais como: aspiradores e ventiladores mecânicos, cânulas e material para intubação. O local deve estar em uma temperatura de 26°, para a manutenção da temperatura corporal do RN (MINISTÉRIOL DA SAÚDE, 2012). A FC, no momento do nascimento, deve estar em 100 batimentos por minuto (bpm) por minuto, valores menores que este ou a ausência de batimentos são indicativos para a necessidade de reanimação. A avaliação é realizada por meio da ausculta do precórdio com estetoscópio ou através da palpação do pulso do cordão umbilical (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Se o neonato apresentar no momento do nascimento, FC menor que 100 bpm, movimentos respiratórios regulares e rítmicos, o neonatologista deve colocá-lo sobre fonte de calor radiante na mesa de reanimação, posicionar a cabeça do RN com uma leve extensão de pescoço; realizar a aspiração de nariz e boca nesta ordem, com sonda apropriada para RN, sonda nº 10; realizar a secagem do mesmo com o campo aquecido utilizado e desprezando-o ao término da secagem; verificar se a cabeça ainda se encontra na posição correta; verificar a FC e FR se estiver dentro dos padrões de normalidade seguir rotina em sala de parto (CAMPOS JÚNIOR; BURNS; LOPES, 2014). Quando o neonato apresentar tônus muscular flácido, ritmo respiratório irregular, FC maior que 100 bpm, o neonatologista deve realizar a aspiração do mecônio que ainda exista na hipofaringe e na traquéia, isso através da visualização direta e fonte de calor radiante. Utilizando-se cânula traqueal nº 10, com pressão máxima de 100mm/Hg, sendo este procedimento realizado em uma única vez, caso a FC e FR não se normalizarem ou se apresentarem apnéia, deve ser utilizado VPP (CAMPOS JÚNIOR; BURNS; LOPES, 2014). Não é mais utilizado como parâmetro de boa vitalidade ao nascer, a coloração da pele e mucosas, pois, foi verificado, através de estudos, que a cianose de extremidades, tronco e mucosas não tem ligação com os níveis de saturação de oxigênio do mesmo ao nascer. O RN com FR regular e FC maior que 100 bpm, muitas vezes, não fica rosado de imediato. Deve ser observada a saturação de oxigênio que, no primeiro minuto, deve estar entre 60-65%, chegando aos 87-92% até o quinto minuto (ALMEIDA; GUINSBERG, 2011). O índice de Apgar é utilizado para observar o estado clínico ao RN, identificando sua necessidade de atendimento iminente e prevenir possível asfixia, sendo que a cada parâmetro verificado e fornecido uma determinada pontuação que, ao final, deve ser no mínimo de 7. São realizados o controle de FC considerados como ausente pontuação (0), menor 100 bpm (1) e maior 100 bpm (2); o esforço respiratório em ausente (0), irregular ou fraca (1) e forte e choro (2); irritabilidade reflexa em ausente (0), algum movimento (1) e espirros e choros (2); tônus muscular flácido (0), flexão de pernas e braços (1), movimento ativo e ou boa flexão (2); e a cor, se cianótica ou pálida (0), cianose de extremidades (1) e rosado (2), (RODRIGUES et al., 2013). O boletim de Apgar é utilizado, para verificar se as manobras realizadas no RN surtiram o efeito desejado. Por isso, caso o escore seja inferior a 7, no 5º minuto, deve-se realizar novas manobras a cada 5 minutos até que o RN tenha 20 minutos de vida, sempre registrando o procedimento realizado e o escore de Apgar que se encontrava no momento (ALMEIDA; GUINSBERG, 2011). O controle da temperatura corporal entre 36,5 e 37,0 ºC deste RN é muito importante, pois a perda de calor pode ocasionar desequilíbrio acidobásico e desconforto respiratório. Por esse motivo, é muito importante manter a temperatura da sala de parto em 26ºC, e que o campo em que o RN seja recebido esteja aquecido (ALMEIDA; GUINSBERG, 2011). Para realizar o diagnóstico da SAM, são utilizados exames clínico, laboratorial e Raio X para confirmar a presença da síndrome. Clinicamente, esses RN’s possuem impregnação de mecônio por todo corpo (unhas, pele, cabelo) e no cordão umbilical. Além de cianose e desconforto respiratório, que muitas vezes devido ao tamanho grande dos mesmos, idade gestacional maior 37 semanas podem não ser levados muito a sério. Porém, esse desconforto deve ser tratado e melhorar entre as 12 e 24 horas iniciais; caso contrário, poderá evoluir para Hipertensão Pulmonar (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). A gasometria desses pacientes apresenta a existência de hipercapnia que é o aumento de gás carbônico no sangue, levando hipóxia. Demonstram também a existência de hipóxia causada pela falta de oxigênio nos tecidos e acidose, por acúmulo de dióxido de carbono no sangue. O processo de acidose pode se agravar, gerando a produção de ácido lático, subproduto tóxico da produção de adenosina trisfosfato (ATP). Podem ocorrer alterações como leucocitose (aumento dos glóbulos brancos do sangue), neutrofilia (aumento de neutrófilos, indica problemas no organismo), e plaquetopenia, devido ao consumo de plaquetas localmente nos pulmões (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). Na radiografia, é possível verificar alterações, como comprometimento heterogêneo de parênquima pulmonar (setor de troca do aparelho respiratório), com áreas de hiperexpansão pulmonar e outras áreas com atelectasia entremeadas. Em alguns casos são encontrados também imagens de pneumotórax, condensação lombar, pneumomediastino e enfisema intersticial (extravasamento de ar para interstício pulmonar, por pulmão pouco complacente), e sinais de hiperinsuflação (retificação de diafragma e arcos costais) (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). A existência de líquido amniótico tinto de mecônio demonstra a existência de sofrimento fetal, que é indicativo para aumento de acidose e hipóxia, estão relacionadas com uma maior incidência de paralisia cerebral (HOLANDA, 2015). Os RN’s que aspiram LAM podem desenvolver paralisia cerebral e ou atraso no desenvolvimento nos primeiros 12 meses, isso devido à falta de oxigenação sofrida pelo mesmo, estes apresentam Apgar, nos primeiros 5 minutos menor que 7 e provavelmente convulsões. Com isso, os mesmos já nascem com lesões neurológicas e apresentam maior número de convulsões (MARGOTTO, 2014). Outra consequência da SAM é a pneumonia neonatal onde ocorre um processo inflamatório por aspiração de LAM infectado, a mesma pode levar meningite e até mesmo a sepse, estando associado ao processo de asfixia intraparto e a problemas respiratórios graves durante o parto. Havendo a exposição do RN a LAM e caso o mesmo apresente desconforto respiratório (comum nos casos de SAM), porém associado a RX e hemocultura positiva e realizado a confirmaçãodo diagnóstico de pneumonia aspirativa (MINISTERIO DA SAÚDE, 2012). 6 ASFIXIA NEONATAL E OS AGRAVOS DA SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO Asfixia ocorre quando as trocas gasosas entre mãe e feto, sofrem alterações, como elevação da Pressão Parcial de Oxigênio (po2); assim como do Potencial Hidrogeniônico (PH) arterial, que, normalmente, ocorre durante o trabalho de parto ou parto propriamente dito, e, muitas vezes, no período pré-natal. De acordo com o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia e a academia Americana de Pediatria, criaram-se parâmetros que configuram a asfixia neonatal (NOGUEIRA et al., 2009). Esses parâmetros são: a presença de acidemia mista (pH menor do que 7), profunda ou metabólica (diminuição dos níveis de bicarbonato no sangue, em sangue arterial, levando a dificuldade na respiração), boletim de Apgar entre 0 e 3 de forma constante por mais de 5 minutos, convulsões, diminuição do tônus muscular, coma, encefalopatia hipóxico isquemia, ainda no período neonatal imediato sequelas neurológicas e disfunção de vários órgãos (NOGUEIRA et al., 2009). Presença de acidose em qualquer dos seus parâmetros metabólicos ocorrem quando a á falta de oxigênio nos órgãos, assim o sangue fica com o PH abaixo de 7.1; profundo quando compromete a função respiratória; ou Misto que acontece quando falta a oxigenação nos órgãos e a comprometimento da função respiratória, PH maior que 7 no sangue arterial coletado do cordão umbilical. (NOGUEIRA et al., 2009). O boletim de Apgar entre 0 a 3 em um período de maior que 5 minutos, levam sequelas como hipotonia que é a diminuição dos tônus muscular e da força, convulsões, coma ou encefalopatia que causa o mau funcionamento do cérebro, devido a substâncias tóxicas presentes no sangue, a hipóxia isquêmica, e a disfunção de mais de um ou mais órgãos (REIS et al., 2009). A asfixia neonatal tem como consequência mais grave a hipoxemia isquêmica, em que ocorrem várias alterações no organismo do RN, em sua grande maioria a níveis neurológicos. Seu grau de comprometimento dependerá do tempo transcorrido entre o momento da asfixia e sua avaliação neurológica, em que são analisadas o quadro neurológico inicial, e, nos dias seguintes, como o mesmo evoluiu, durante este período, são realizados exames complementares para avaliar a extensão e local da lesão (TAKAZONO; GOLIN, 2012). Os RN’s que são diagnosticados com encefalopatia hipóxico isquêmico de forma mais precoce têm os efeitos lesivos diminuídos e grandes possibilidades de melhorar o prognóstico. Por isso, é de extrema necessidade o acompanhamento neurológico dos mesmos (TAKAZONO; GOLIN, 2012). A asfixia intraparto, principalmente, em RN’s com peso e idade gestacionais adequados, em gestações de baixo risco, leva a um grande número de morbidade hospitalar e sequelas graves em adultos. As afecções neonatais ainda são a causa mais frequente de morte entre crianças no primeiro ano de vida. Sendo que entre 60 a 70% deste total refere-se à mortalidade neonatal que ocorre entre 0 a 27 dias de nascimento (FERRARI et al., 2006). Para controle do nível de gravidade e das sequelas neurológicas da asfixia a sua divisão ocorre em: leve, moderada ou grave, de acordo com o tônus muscular, o nível de consciência, reflexos tendinosos, postura, alterações das funções autonômicas e ausência das alterações musculares que acontecem pela contração continua e rápida de um músculo específico (mioclonia) (TAKAZONO; GOLIN, 2012). Uma outra classificação é a verificação dos sinais de depressão do sistema nervoso central, presença ou não de convulsões, alterações de tônus e excitabilidade, quando os sinais e sintomas que desparecem até o sétimo dia é considerado leve, caso ocorram convulsões, alterações de tônus e reflexos e diagnosticada com moderada e severa quando na presença de coma e convulsões constantes (TAKAZONO; GOLIN, 2012). Entre os fatores que podem levar a asfixia neonatal, estão a gravidez de mulheres menores de 15 anos ou maiores que 35 anos, condições de trabalho e acompanhamento pré-natal, mulheres que tiveram bebês malformados, abortamento, RN com restrição de crescimento, ou que já passaram por síndromes hemorrágicas, eclâmpsia ou pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, cirurgias uterinas, cardiopatas, portadoras de pneumopatias, endocrinopatias, nefropatias, epilepsia, infeçção urinária, doenças autoimunes e ginecológica (tumores anexiais, malformação uterina, etc.) e doenças infecciosas (hepatites, HIV, sífilis, toxoplasmose, entre outras) (HOLANDA, 2015). Outros fatores ligados a gestação que podem levar o RN a asfixia são doenças maternas obstétricas na gestação atual, alterações de crescimento, volume de líquido amniótico e quantidade de fetos, parto prematuro e pós-datismo, ganho de peso inadequado, hemorragias gestacionais, incompatibilidade de fator RH (isoimunização), e problemas clínicos que podem ocorrer durante a gestação como rubéola, doenças respiratórias, infeções do trato urinário (HOLANDA, 2015). Os RN’s com diagnósticos de asfixia leve costumam apresentar irritabilidade, falta de apetite, sonolência e choro em excesso, quando as crises convulsivas ocorrem de forma frequente e cedo; já quando acontecem de forma generalizada e com resistência ao tratamento, levando a uma piora do quadro clínico do mesmo ainda nos primeiros dias de vida, podendo levar os mesmos a óbito (TAKAZONO; GOLIN, 2012). A presença de EHI pode levar as sequelas neurológicas como parada cardíaca, déficit cognitivo, de atenção, comportamentais e de aprendizagem, assim como hiperatividade. Essas sequelas dependerão das anormalidades sofridas pelo RN, além da presença ou não de convulsão. Os que conseguem melhorar dos sinais e sintomas, em até cinco dias, costumam ter uma melhor prognostico, já os que passam deste período costumam ter alterações neurológicas graves ou óbito. Alterações como hiperatividade e autismo foram verificados, após longo prazo, em alguns deles (TAKAZONO; GOLIN, 2012). A necessidade de se conhecer o histórico materno e de ser realizado um acompanhamento no pré-natal, de forma correta, diminui o número de comorbidades e de mortalidade neonatal, além de demostrarem uma melhora nos índices de qualidade de vida do país. A SAM é uma das principais causas de asfixia neonatal, apesar da melhora na assistência ao RN durante o trabalho de parto, e da criação de programas específicos para a capacitação em reanimação neonatal (FERREIRA et al., 2006). A asfixia neonatal ainda hoje é uma das principais causas de morte entre neonatos, sendo que, em sua grande maioria, essas mortes poderiam ser evitadas apenas com a melhoria da qualidade de vida da população, possibilitando a gestante o acesso a um atendimento de pré-natal de qualidade. Assim, como no trabalho de parto, além de equipe treinada e capacitada a atender ao RN, após o nascimento, suprindo as necessidades específicas do mesmo (NOGUEIRA et al., 2009). O processo de asfixia pode levar ao RN desenvolver distúrbios mentais, distúrbios motores (paralisia cerebral) ou ambos, sendo hipóxia perinatal foi considerada a causadora da maioria desses distúrbios, além do aspecto da patologia nesses casos se torna necessário uma atenção para toda a vida do mesmo (FREITAS et al., 2013). A asfixia neonatal e a consequente SAM, podem levar ao RN a adquirir Hipertensão Pulmonar Persistente Neonatal (HPPN), que é o aumento da resistência vascular pulmonar, levando ao aumento da artéria pulmonar da direita para a esquerda, também chamada de curto circuito, onde ocorre a passagem de sangue não oxigenado para o forame oval e canal arterial, levando a hipoxemia sistêmica grave. Surge sempre que acontece algum erro na transição da circulação pulmonar fetal durante o nascimento (KLIEGMAN et al., 2009). A HPPN é confirmada através debaixas concentrações plasmática de arginina (aminoácido) e metabólicos de óxido de nitrato. Nos RN’s com SAM, ocorre cianose, rubor, gemidos, tiragem, taquipneia e choque cardiogênico, onde há isquemia do miocárdio e alteração da musculatura papilar com a parada cardíaca, levando a hipoxemia tecidual (KLIEGMAN et al., 2009). Sua confirmação é realizada através de RX, ecocardiografia com doppler e gasometria. Já seu tratamento é baseado em corrigir as patologias e agravos causados pela mesma, sempre com suporte de oxigenoterapia, evitar a manipulação desnecessária do mesmo nas primeiras 72 horas, uso de cateter umbilical, diminuição de sua exposição à luz e a ruído, são indicados para melhor suporte ao neonato (KLIEGMAN et al., 2009). O processo de asfixia intraparto que leva a oxigenação inadequada no parto e nos primeiros minutos de nascimento após nascimento, pode ser evitado ou diminuído com a realização de um pré-natal de qualidade, pois, este pode levar a diagnóstico de forma precoce, evitando assim óbitos neonatais ligados ao mesmo, que, ainda hoje, são as principais causas de mortalidade no Brasil (DARIPA et al., 2013). 7 SURFACTANTE EXÓGENO O surfactante é uma substância particularmente encontrada nos pulmões que funciona diminuindo a tensão superficial alveolar. Secretado através das células epiteliais de origem escamosa e de origem endodérmica, as pneumotócitos tipo II, que são distribuídas sob o formato de uma fina camada monomolecular sobre a parede dos sacos terminais, facilitando a expansão dos mesmos (ALMEIDA; GUINSBURG, 2011). No processo de respiração humana, faz-se necessário que os alvéolos pulmonares abram e permaneçam abertos e cheios de ar. Quando esse processo não consegue ser realizado de forma correta, é devido produção incorreta de surfactante, uma lipoproteína localizada nos alvéolos pulmonares e vias áreas inferiores, constituída por proteínas (10%) e lipídios (90%). A fosfatidilcolina saturada é a responsável pelo processo de estabilização das vias aéreas, devido sua função de componente tenso ativo do surfactante (RODRIGUES; BELLOTO; CRIVELARO, 2007). Com a SAM, o RN diminui a capacidade de expansão pulmonar durante a respiração, sendo o surfactante o responsável pela adequada forma dos alvéolos manterem-se inflados e com menor gasto energético. Ele é hoje de grande uso dentro da UTIN amplamente utilizado para tratar as doenças neonatais que interferem na complacência pulmonar, tornando de extrema necessidade que os profissionais envolvidos, no cuidado aos RN’s, estejam informados sobre sua forma de utilização, além dos resultados esperados com seu uso (FREDDI, 2003). O uso de surfactante é feito para melhorar a oxigenação, reduzindo a necessidade de ventilação mecânica e o número de complicações respiratórias sofridas. Com isso, o RN permanece menor tempo em UTIN e diminui a mortalidade entre as crianças. A aspiração do mecônio causa a destruição mecânica das vias aéreas inativando o surfactante. (ALMEIDA; GUINSBURG, 2011). A deficiência de surfactante pode ocorrer ou ser agravado devido á fisiopatologia de algumas doenças, como no caso da SAM, porque o mecônio inibe o surfactante. A reposição do mesmo tornasse de extrema necessidade de Oxigenação por Membrana extracorpórea (ECMO) por parte do mesmo. Os testes com surfactante, com proteção de proteínas ou com adição de moléculas, possibilita a inibição do surfactante e leva a uma melhora no quadro geral do RN. Aumentando a Capacidade Residual Funcional (CRF) que é o volume de ar que fica nos pulmões no final de cada aspiração, melhorando as trocas gasosas e diminuindo a necessidade de utilização de ventilação mecânica (FREDDI, 2003). Os surfactantes disponíveis no mercado, hoje em dia, são artificiais ou feitos a partir do extrato de pulmão de porco ou bovino, sendo que os dois últimos não possuem as proteínas do surfactante A e D, que são destruídas no processo produtivo, restando apenas as proteínas B e C. Já o surfactante artificial não possui proteínas associadas (RODRIGUES; BELLOTO; CRIVELARO, 2007). A inativação do surfactante pela SAM dificulta o processo de fazer com que sua reposição seja realizada de forma mais assertiva. Porém, hoje já estão sendo lançados no mercado surfactantes com pepitídeos sintéticos compostos por dois ou mais aminoácidos (KL4) ou com SP-C proteína recombinada, tenham melhor ação sobre a síndrome diminuindo o uso de terapêuticas fortes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Dentro do ambiente hospitalar, é necessário manter uma equipe bem preparada, laboratório e equipamentos para controle de complicações que possam surgir, utilizar os surfactantes endógenos de origem animal, por se tratar de lesão extensa, como nos casos de SAM. A dose inicial deve ser de 100 mg/kg de fosfolipÍdeos, mantendo essa dose, caso seja necessário, deve-se fazer um novo tratamento, pois, há casos em que a aspiração de mecônio é maior, assim, a lesão torna-se mais extensa deve ser utilizada doses de aproximadamente 150 mg/kg, sendo as mesmas adaptados a necessidade individual de cada paciente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Há necessidade de seguir rigorosamente as instruções do fabricante, para que o potencial do medicamento possa ser alcançado, a ampola deve ser aquecida na mão por 8 minutos, apenas segurando–a nas mãos, para deixá-la de forma homogênea vire o frasco de ponta cabeça duas vezes, atentando para não formar espuma; pois essa causa a inativação do produto, caso por algum motivo não venha a ser utilizada, essa poderá retorna ao refrigerador por no máximo mais uma vez onde no momento de utilização deve ser novamente aquecida, utilizando as técnicas de assepsia adequadas retirar o produto em seringa de 3 ou 5 ml com agulha 25x38 de tamanho (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). O surfactante é utilizado na forma de lavagem, na qual se utiliza a solução de surfactante, que pode ser feita ou não em bolos ou, através de utilização de surfactante e administração de solução salina para a lavagem pulmonar. O mesmo é empregado em doses de 100 a 150 mg/kg/dose utilizados, no máximo, de três vezes de 06 em 06 horas (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). Para administrar o surfactante, faz-se necessário verificar o posicionamento da cânula traqueal, que pode ser realizada por meio de ausculta pulmonar ou radiografia de tórax, sendo a segunda mais confiável. A mesma deverá ser mantida entre a 1ª e a 3ª vertebras torácicas, observar a cânula traqueal, caso haja secreções, aspirar de 10 a 15 minutos antes de instalar a medicação. Manter o respirador em atividade durante o procedimento, para isso, utilizar cânula de duplo lúmen ou sonda de aspiração traqueal n° 5 com a ajuda de um conector de cânula traqueal ou de entrada lateral. Na utilização do surfactante, deve-se então conectar a seringa com o surfactante diretamente à cânula traqueal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Realizar o controle de hemodinâmico, FR, saturação de oxigênio, perfusão periférica que é a passagem de sangue arterial, onde é rico em oxigênio para os tecidos, assim como, controle da PA, caso exista alguma alteração como choque ou hipotensão deve-se estabilizar o RN, antes de ser instalado o surfactante, os parâmetros do ventilador mecânico devem ficar em níveis menores FiO2, só sendo alterado caso seja preciso interromper a ventilação mecânica. Colocá-lo em 20% a maior do FiO2, os tempos inspiratórios e expiratórios devem ficar em 0,3 e 0,5 e superior a 0,5 segundo respectivamente, o PEEP deve ser mantido entre 4 a 6 cmH2 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). A instalação do medicamento deve ser realizada em duas frações, mantendo a cabeça do RN em posição neutra, instalando cada alíquota em 30 a 60 segundos, como as alterações hemodinâmicas, suspender a utilização do surfactante, instabilizar o RN e confirmar a posição da cânulatraqueal antes de retornar o procedimento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Após a administração do medicamento, ainda são necessários a monitorização da hemodinâmica do RN, já que as alterações na função pulmonar, após a utilização do mesmo, são rápidas. Ajustar os parâmetros para manter a Sat em no mínimo 86% e PaCO2 até no mínimo de 60mmHg e FC em no máximo de 140 BPM e PA média entre 30 e 40 mmHg, avaliação da melhora do mesmo, é feita pela melhora da expansibilidade torácica, não reduzir o PEEP a menos de 4cmH2 porém observar pois, devido ao uso do medicamento poderá ocorrer melhora da complacência pulmonar para não causar hiperventilação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Outra terapia utilizada, para a melhora do quadro clínico, é o óxido nítrico, utilizado por via inalatória agindo de forma rápida na circulação capilar pulmonar, entretanto, seus efeitos não são permanentes, sendo lentamente desfeitos. O uso do ECMO só é realizado nos casos em que as outras formas de oxigenoterapia falharem, sendo que não está disponível em todas as UTIN (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). RN’s que sofrem de insuficiência respiratória por hipoxemia devem ter um controle rigoroso de todas as interações cardiopulmonares vem do uso dos vasodilatadores pulmonares, que é realizado para diminuir a vasoconstrição pulmonar e manutenção de parâmetros ventilatórios e hemodinâmicos de forma estabilizada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). O óxido nítrico é encontrado em células endoteliais do corpo humano, e age como um vasodilatador natural nos vasos pulmonares. Sua utilização é feita em forma de gás, pois assim, é absorvido de forma mais rápida na corrente sanguínea, ligando- se a hemoglobina, criando metemoglobina, oxidação do ferro da hemoglobina, por retirada de elétron, diminuindo o “shunt” extrapulmonar e intrapulmonar, melhorando a perfusão e a ventilação, por possuir propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias, estimulando a alveolização e o crescimento vascular, utilizado apenas em hipoxemia graves (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). 8 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO RECÉM NASCIDO COM SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO A enfermagem atua com o RN a partir do momento do nascimento, ainda na sala de parto, quando o enfermeiro assistencial atua junto ao neonatologia a proceder com a aspiração traqueal, boca, narinas e faringe, é feita assim que ocorre o parto, em mesa de observação, sobre luz direta na traqueia. Caso o paciente apresente sinais de apneia, respiração irregular, diminuição dos tônus musculares, diminuição de frequência cardíaca ou respiratória, será preciso fazer a aspiração da hipofaringe e da traqueia direto da cânula traqueal que deve ser repetida até que haja pouco mecônio visível (MIACHON et al., 2005). Ao chegarem à UTIN, os RN’s que se apresentam vigorosos, porém tiveram líquido amniótico tingido de mecônio, devem ser observados de perto, pois alguns deles não irão apresentar sintomas de desconforto respiratório imediatamente. Porém, podem evoluir com sintomas de desconforto respiratório de forma moderada ou leve. Colocá-los em incubadora na UTIN, caso não estejam mostrando melhora no quadro, deve-se ser realizado RX de forma constante para controle da evolução clínica dos mesmos (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). Na UTIN, deverá ser colocado em incubadora, aquecido, utilizar oxigenação de forma adequada, mantendo os padrões oxigênio de 90 a 100 mmHg para evitar hipóxia, o controle da sedação e de uso de analgesia é muito importante pois, seu uso de forma incorreta pode levar a diminuição do retorno venoso para o coração. Administrar os medicamentos conforme prescrição médica, controle de perfusão periférica e débito cardíaco, controle de acidose e vasodilatação pulmonar, controle de pressão arterial, realização de mudança de decúbito estão entre as rotinas necessárias ao mesmo, que estão diretamente ligados ao trabalho da enfermagem (TAMEZ; SILVA, 2010). Alguns RN’s que apresentam líquido amniótico tingido de mecônio, podem não apresentar sintomas respiratórios de imediato, por esse motivo é muito importante observar os mesmos de perto, para qualquer sinal de surgimento de SAM. Ele deve ser mantido em ambiente térmico neutro, sempre verificando a mudança de decúbito do mesmo sem que com isso cause estresse, o que pode levá-lo a hipoxemia. O controle de hidratação deve ser realizado, porém atentando para não encharcar o mesmo, causando edema pulmonar ou cerebral (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). A realização de controle hemodinâmico e hidroeletrolítica a realização de suporte hídrico e calorias de forma adequada são de extrema necessidade para a melhoria das condições gerais do RN que estão internados na UTIN. Por se tratar de doença respiratória, deve-se estar atento para não manipular muito o RN, pois, pode levá-lo a hipoxemia, podendo ocasionar hipertensão pulmonar e outras sequelas (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). Após a confirmação através dos exames radiológicos e laboratoriais de SAM, o RN passa a ter atendimento específico dentro da UTIN. Neste momento, a equipe de enfermagem atua de forma direta nos cuidados prestados ao mesmo. Dentre esses, estão o controle respiratório do mesmo, através da ventilação mecânica, atendendo-se para criar hiperventilação. Os controles da maioria dos procedimentos realizados na UTIN são de responsabilidade da enfermagem, tais como controle de oxigenação, monitoramento de débito cardíaco e perfusão periférica administração de surfactante e antibioticoterapia (TAMEZ; SILVA, 2010). Os RN’s diagnosticados com SAM passam a utilizar oxigenoterapia que é o uso de oxigênio terapêutico com o objetivo de diminuir ou extinguir os casos de hipóxia. Os mais utilizados são a pressão positiva continua em vias aéreas (CPAP) e a ventilação pulmonar mecânica (VPM) (BRASIL; BARBOSA; CARDOSO, 2010). O uso de ventilação mecânica para os RN’s que sofrem de SAM pode ser feito através do uso de CPAP nasal para os casos mais simples até uma ventilação de alta frequência. O CPAP é utilizado em casos que o desconforto respiratório menos proeminente no qual não exista quadro de hipertensão pulmonar, sendo recomendado o uso de 3 a 5 cm Hg2O e Fração inspiradora de oxigênio (Fio2), máximo de 0,6 (MORAIS et al., 2006). O controle da saturação de oxigênio é muito importante devendo-se mantê-lo entre 92-95%, o controle de PAO2 entre 50 e 70 mmHg, PH acima 7,20 e PaCO2 entre 40 e 60 mmHg. A utilização da VPP através de utilização de CPAP deve ser feito por pressão baixa (1-3 cm H2O) e de forma intermediária (4-7 cm H2O), de acordo com a prescrição médica, para reverter o quadro de atelectasia e vias áreas terminais em colapso, sendo papel da enfermagem, esse controle (COLVERO et al., 2006). Nos casos de desconforto respiratório mais exacerbado, em que o uso do CPAP não demostrou os resultados desejados, é necessário o maior aporte de oxigênio e/ ou nos casos de hipertensão pulmonar. Com o uso deste tipo de ventilação, procura-se conseguir os parâmetros da PaO2 entre 50 a 70 mmHg PaCo2 entre 45 a 60 mmHg e uma expansão torácica entre 0,2 a 0,5 cm. Com o decorrer da doença, leva a diminuição da complacência pulmonar e com resistência expiratória aumentada, o ajuste dos parâmetros será realizado para a busca dos limites dentro dos resultados esperados (MORAIS et al., 2006). O uso de CPAP e da pressão positiva expiratória final (PEEP) é de extrema necessidade em alguns casos, porém, é necessário que seja observado com atenção, pois o uso do mesmo em valores maiores que 3 a 5 cm H2O, podem levar o RN a criar ar extrapulmonar. Por esse motivo, deve ser verificado e instituído os parâmetros de oxigenação de forma individualizada e de acordo com a necessidade de cada um, conforme prescrição médica (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). A Ventilação Mecânica é utilizada nos casos de falência respiratória e hipoxemiapersistente, de modo assistido e controlado na fase aguda, período no qual são necessários parâmetros altos, e, aos poucos, deve ser sincronizado para atuar entre a respiração espontânea e a mecânica (CAMPOS JÚNIOR; BURNS; LOPES, 2014). Realizar a intubação dos RN’s apenas nos casos de estresse respiratório confirmado, pois a intubação é feita pelo neonatologista, apenas para evitar o surgimento do mesmo, mas não garante que o mesmo não ocorra. Os RN’s que apresentam dificuldade respiratória, por mecônio na traquéia, devem ser encaminhados a UTIN, colocados na incubadora para realização do controle da FC e FR, utilizar ventilação mecânica para manutenção da saturação de oxigênio, entre 90 a 100 mmHg, valores menores que esse podem levar a hipoxemia, atentando-se para não criar hiperventilação (TAMEZ; SILVA, 2010). O enfermeiro deve colocar o sensor neonatal na região do pulso radial, para auxilia controle de oxigenação, este deve ser conectado ao cabo de oxímetro para que haja a leitura correta da saturação de oxigênio. Deve-se aguardar de 01 a 02 minutos após o parto para que o controle da saturação de oxigênio e FC possam ser feitos de forma correta, caso não haja a melhora nos valores com utilização de VPP em ar ambiente, deve ser utilizado oxigenação suplementar, conforme solicitação médica, (ALMEIDA; GUINSBERG, 2011). A enfermagem deve estar atenta para monitorar o débito cardíaco e perfusão periférica, que são de extrema necessidade e estão ligados ao controle da asfixia, devido ao uso de drogas inotrópicas positivas e controle dos distúrbios metabólicos, como hipocalcemia, hipoglicemia e hiponatremia, que são comuns de ocorrer nos casos de asfixia (PIVA; GARCIA, 2014). Realizar o controle da analgesia e sedação, observando o volume e as reações causadas no RN, é um dos papéis do enfermeiro; atentando para que não haja excesso de sedação e analgesia, pois, podem causar dificuldade de retorno venoso para o coração, aumentando o risco para hipóxia. O enfermeiro deve ainda estar atento para as alterações que podem levar o RN a hipertensão pulmonar persistente (TAMEZ; SILVA, 2010). A necessidade de uso de antibióticos dependerá do quadro apresentado pelo RN, sendo muito utilizado ainda mesmo sem a confirmação da infecção já instalada, isso devido ao alto poder de colonização por germes, principalmente gram positivos na SAM. A administração do mesmo faz parte das funções assistenciais do enfermeiro, (COLVERO et al., 2006). O controle hídrico deve ser realizado, conforme prescrição médica, sendo indicado valores em média de 50 a 60 m/kg/dia de solução glicosada a 10%, realizando o controle de diurese e densidade urinária. Alguns desses RN’s podem sofrer crises convulsivas causadas por encefalopatia hipóxico isquêmica, e irão necessitar de fenobarbitúricos (PIVA; GARCIA, 2014). Manter o RN com acesso arterial e venoso central, para facilitar a retirada de amostras de sangue e utilização de drogas infundidas, evitando causar estresse no mesmo por excesso de movimentação; realizar hemocultura e hemograma antes de administrar antibioticoterapia, reavaliando os mesmos entre 48 a 72 horas. O uso de dopamina, para que não ocorra hipotensão e o débito cardíaco e da fisioterapia respiratória que faz com que o mecônio, que ainda exista nas vias aéreas sejam totalmente retirados, esse é feito de forma individualizada dependendo da condição clínica de cada RN (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). A realização de fisioterapia respiratória, por vibração ou percussiva é indicado, porém deve estar sempre atento ao RN que já desenvolveu pneumotórax e pneumodatismo, devendo ser feita aspiração da orofaringe ou direto na sonda endotraqueal durante as primeiras 8 horas de vida do mesmo, a cada 30 minutos, nas 2 horas inicias e a uma vez a cada hora subsequente (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). Atualmente, o atendimento de Perinatologia está a cada dia mais atualizado os índices de morbidade e mortalidade vem diminuindo gradativamente, o atendimento multidisciplinar vem melhorando a condição do RN, com isso diminuindo as sequelas que o mesmo pode sofrer (FREITAS et al., 2013). Cabe à enfermagem realizar e checar constantemente os padrões de sinais vitais, controle de oxigenoterapia, controle de dor e analgesia, administrar medicamentos e surfactantes, monitorando o débito cardíaco e administrando medicamento venoso que são de responsabilidade da equipe de enfermagem e garantirão ao RN um atendimento de qualidade (TAMEZ; SILVA, 2010). 9 CONSIDERAÇOES FINAIS Visto que o mecônio é uma substância do próprio organismo do RN, que dentro de um processo de gestação sem anormalidades não causaria nenhuma patologia ao mesmo; porém nos casos em que ocorrem alterações a nível respiratório junto a gestações com processo prolongada (maior que 40 semanas), se faz necessário entender sua formação, como ele age no organismo no RN, quais as sequelas que ele pode causar e o que espera em relação ao quadro de evolutivo da doença. O mecônio por ser formado por excreções do RN pode se apresentar de forma mais ou menos espessa, porém quando mais espessa o mesmo estiver demostra a maturidade do feto, o processo de liberação do mecônio pelo mesmo tem possibilidades diferentes porém sempre ligadas ao processo de asfixia neonatal. As mães com alguma doença de base como diabetes, hipertensão podem levar a mesma a apresentar quadros de pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome de Hellp além de mães tabagistas, que devido a processos específicos do crescimento e maturação fetal levam os RN’s a apresentarem hipóxia que leva a diminuição da passagem de oxigênio e nutrientes ao mesmo, com isso levando-os a realizar inspirações mais fortes e aspirar mecônio. O RN, após aspirar o mecônio, para sua árvore brônquica, sofre a inativação do surfactante, uma substância produzida naturalmente pelo nosso organismo responsável pela diminuição da tensão superficial alveolar, para entendermos o tratamento da SAM e a importância desta substância e como sua reposição é parte essencial dos cuidados prestados ao mesmo, que demonstram melhoras especificas no tratamento desta patologia. O tratamento de reposição de surfactante do RN faz parte do atendimento em enfermagem, porém sua administração segue normas que devem ser conhecidas pelos profissionais que estejam administrando o medicamento, para eu não haja a inativação do produto por manuseio incorreto. A enfermagem deve estar preparada para suporte de reanimação em sala de parto, pois, muitas vezes estes RN’s apresentam paradas cardiorrespiratórias no momento do nascimento, fazendo- se necessário o processo de massagem cardíaca, reanimação e oxigenação correta do mesmo ainda em sala de parto. Conhecer o boletim de Apgar e como o mesmo é utilizado é muito importante, já que este é utilizado para a confirmação da realização correta das manobras de reanimação. A realização de exames como a gasometria e Raio X de tórax, são de extrema importância para a confirmação da SAM, além da constatação no momento do parto de sinais de pós-maturidade fetal, visto que o desconforto respiratório apresentado pelo RN pode estar associado alguma outra patologia adquirida ou genética. A escolha do tipo de suporte ventilatório utilizado dependerá das condições do RN, porém se faz necessário que a equipe, principalmente a enfermagem já que a mesma atua de forma direta e constante com o mesmo, esteja atenta a alterações nos níveis respiratórios, que podem alterar tanto para maior (em resposta positiva ao uso de medicamentos) como para menor (resposta negativa), para que não venha a sofrer hiperventilação ou hipóxia por erro na oxigenoterapia do mesmo. A SAM é uma doença grave responsável por muitas mortes. Atendimento pré- natal de qualidade e a realização dos exames maternos durante o período da gestaçãosão muito importantes para evitar ou diminuir as sequelas causadas pela mesma, reduzindo também a mortalidade causadas por essa patologia. Diante de todo o exposto é possível verificar a importância do trabalho da equipe multiprofissional, e como o enfermeiro deve possuir conhecimento técnico associado a prática para que forneça um atendimento de melhor qualidade possível, dentro das condições de trabalho que possua pois, o mesmo podemos está na linha de frente do atendimento, deste o pré-natal, na sala de parto e a UTIN, dando suporte ao RN até o momento da sua alta, ou acompanhando seu óbito, quando a resposta ao tratamento não for favorável. REFERÊNCIAS ALMEIDA, M. F. B.; GUINSBURG, R. Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2011. BOLOGNANI, C. V.; SOUZA, S. S.; CALDERON, I. M. P. B. et al. 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