ENTORSE E FRATURA DE TORNOZELO

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ENTORSE DE TORNOZELO
· A entorse do tornozelo causa a lesão ligamentar mais comum entre os esportistas. Normalmente, ocorre durante atividades como andar, correr ou saltar. 
· Chegam a representar 25 % de todas as queixas ortopédicas, ocorrendo uma lesão por dia para cada 10.000 pessoas, isto é, 18.000 entorses por dia ou 750 entorses por hora no Brasil.
· Esse tipo de estiramento, ou ruptura, pode acometer os tendões, a cápsula ou, ainda, os vasos sanguíneos.
· O movimento forçado do tornozelo e do pé para dentro, em direção à linha média do corpo, ultrapassando o limite de resistência dos ligamentos, resulta em danos à estas estruturas. Cerca de 90% das lesões ocorrem desta maneira, pela inversão forçada do tornozelo. 
· A lesão mais comum é a ruptura parcial ou total dos ligamentos e da cápsula articular lateral do tornozelo, o chamado complexo ligamentar lateral. A estrutura mais frágil e mais frequentemente lesada é o ligamento talofibular anterior (LTFA). 
COMPLEXO LIGAMENTAR LATERAL DO TORNOZELO
· O ligamento talofibular anterior, o calcâneofibular e o talofibular posterior. 
· Os mais importantes e envolvidos na entorse são os ligamentos talofibular anterior (LTFA) e ligamento calcâneofibular (LCF). 
· Raramente ocorre ruptura do ligamento talofibular posterior (LTFP). 
CLASSIFICAÇÃO
Primeiro grau ou estiramento ligamentar: estiramento dos ligamentos, mas sem que haja a ruptura do mesmo, podendo causar edema e dor.
Segundo grau ou lesão ligamentar parcial: ruptura parcial dos ligamentos e instabilidade articular causando edema, rigidez articular e dor.
Terceiro grau ou lesão ligamentar total: Rompimento total dos ligamentos e falta de firmeza no pé ao andar.
DIAGNÓSTICO 
Baseia-se no relato da história do paciente, no exame físico, nos sinais e sintomas encontrados e pelo estudo radiológico do pé e tornozelo.
No exame físico, a palpação é importante para localizar pontos dolorosos e avaliar a extensão das lesões. Existem testes que podem auxiliar na classificação e indicar a presença de instabilidade ligamentar e de lesões associadas.
Também é importante excluir possíveis fraturas com o exame de raio X, principalmente se há dor intensa e impossibilidade de apoiar o pé no solo. 
O exame de Ressonância Magnética é útil para avaliar o tipo de lesão ligamentar, avaliar se houve lesão cartilaginosa e/ou contusão óssea e avaliar quais estruturas foram acometidas. 
Teste da gaveta anterior e posterior
Posição do paciente: sentado ou deitado com os pés para fora da maca.
Descrição do teste: no teste da gaveta anterior para testar a integralidade do ligamento talofibular anterior e a porção ântero-lateral da cápsula articular, o terapeuta, segura firmemente com uma mão a tíbia e com a outra mão exerce uma tração anterior no nível de calcâneo e observa o grau de deslocamento.
Para a realização do teste da gaveta posterior para testar a integralidade do ligamento talofibular posterior e porção posterior da cápsula articular, o mesmo procedimento deverá ser efetuado, mas agora a mão empurra o tálus no sentido posterior, mantendo com a outra mão a estabilidade da tíbia.
Teste do varo e valgo do tornozelo
Descrição do teste: o terapeuta segura firmemente com uma das mãos a tíbia do paciente e com a outra mão exerce estresse em varo para testar a integralidade do ligamento calcâneo-fibular e a cápsula lateral do tornozelo. Para testar a integralidade do ligamento deltóide o terapeuta inverte a colocação das mãos exercendo agora um estresse em valgo.
A lesão do ligamento deltóide é mais rara do que a lesão dos ligamentos laterais (1:4), no entanto, a lesão do ligamento deltóide poderá vir acompanhada frequentemente de uma avulsão óssea.
PROGNOSTICO
· Em seis semanas após entorse de tornozelo, deve-se esperar 90% de bons resultados e o retorno a um bom nível de função. No entanto, é possível que existam alguns sintomas residuais de dor ou instabilidade da articulação do tornozelo. 
· Mesmo após seis meses há ainda uma chance de 20 a 30% dos pacientes sofrerem com algum grau de desconforto ou leve instabilidade da articulação. 
TRATAMENTO
O tratamento inicial deve ser feito com repouso, compressas de gelo e elevação do pé, para que o edema seja minimizado e para que, também, as dores diminuam. São indicados anti-inflamatórios e analgésicos para os pacientes, sejam eles naturais ou não. A Fisioterapia também é amplamente indicada.
Tratamentos e tempo de recuperação de acordo com o grau da lesão
Lesão de primeiro grau
Uma tala gessada pode ser utilizada para imobilizar o pé e o tornozelo, por 1 ou 2 semanas.
A imobilização elástica pode funcionar bem.
O uso de anti-inflamatórios, gelo e elevação podem aliviar os sintomas.
A fisioterapia é indicada após 2 ou 3 semanas da lesão acontecer.
Lesão de segundo grau
O tratamento é parecido com o do primeiro grau, a grande diferença é que o tempo de imobilização é maior, podendo ser de até 3 semanas.
O tempo de recuperação, cicatrização e reabilitação é maior.
Fazer fisioterapia é importante para que o resultado do tratamento seja melhor.
Lesão de terceiro grau
O tempo de imobilização pode ser de até 4 semanas.
O tempo de recuperação, cicatrização e reabilitação é bem maior comparado aos outros casos.
Há a possibilidade de ocorrer lesões com sintomas tardios.
A cirurgia pode ocorrer em atletas ou em lesões com grande instabilidade.
FRATURA DO TORNOZELO
Existem dois maléolos na tíbia (média e posterior) e 1 na fíbula (lateral). Assim, uma fratura de tornozelo pode acometer um (unimaleolar), dois (bimaleolar) ou os três (trimaleolar) maléolos. A superfície articular distal da tíbia é conhecida como “Pilão”.
As fraturas de tornozelo são a 4ª fratura mais comum no adulto, com a seguinte distribuição:
Fratura do maléolo lateral: Mais comum em homens jovens e mulheres idosas.
Fratura do bitrimaleolar (lateral + medial + posterior): É mais comum em idosos de ambos os sexos e está ligada a osteoporose.
· O pilão tibial é o responsável por quase a totalidade do suporte do peso corporal no tornozelo. 
· O mecanismo Torcional, comum no entorse (quando o tornozelo “gira”), conhecido como torsão, como ocorre “ao pisar num buraco” ou ao “desequilibrar de um sapato de salto alto”. Geralmente, nesse mecanismo torcional, ocorre fratura dos maléolos (tíbia ou fíbula).
· O outro mecanismo é a compressão Axial, como ocorre nas quedas de altura em que o paciente cai “de pé”. Geralmente, nesse mecanismo axial, ocorre fratura do pilão tibial.
Quem tem maior risco de fraturar o tornozelo?
As fraturas do pilão são mais comuns em homens jovens (35 a 40 anos) e estão muito associadas a acidentes de trânsito e quedas de altura. As fraturas dos maleolares são mais frequentes em mulheres mais velhas. Vale lembrar que o aumento do peso é um fator de risco para as fraturas do tornozelo.
Como é feito o Tratamento Conservador? 
· O tratamento conservador geralmente é indicado em fraturas com pouco desvio (geralmente menor de que 2mm), estáveis, fechadas, de baixa energia, isoladas e sem lesões associadas. 
· O tratamento conservador depende muito da cooperação do paciente e consiste basicamente no uso de imobilizações (na maioria das vezes feitas de gesso) e restrições de carga. 
· O tempo de imobilização depende muito do tipo de fratura. Geralmente gira em torno de 4 a 6 semanas, podendo demorar mais dependendo da fratura e da colaboração do paciente.
· Em grande parte dos casos, o tratamento é cirúrgico. A técnica a ser utilizada vai depender dos parâmetros de gravidades. Dependendo do tipo de fratura, pode ser necessária mais de uma cirurgia. 
· Por exemplo, nas fraturas expostas, nas fechadas de alta energia em muitas do pilão tibial, o fixador externo é uma conduta bastante útil no tratamento inicial e, depois de melhora das condições locais, o tratamento definitivo é realizado. Dentre as principais técnicas empregadas para o tratamento definitivo, está a utilização de placas e parafusos. 
· Vale ainda destacar que, em algumas fraturas do pilão, é necessário retardar acirurgia em cerca de 10 a 14 dias para se evitar as complicações na ferida operatória.
· Logo após a cirurgia, o paciente já inicia a reabilitação fisioterápica. 
· O plano de reabilitação é individualizado de paciente para paciente, pois depende da gravidade da fratura e das lesões associadas. Em fraturas do pilão tibial, é aconselhável a restrição completa de carga por 12 a 16 semanas, seguida por progressão para carga total, desde que haja evidência radiológica de consolidação. Contudo, o retorno às atividades é muito variável, podendo ocorrer em 6 meses ou podendo demorar mais de 1 ano, nos casos graves.