17 ANÁLISE CEFALOMÉTRICADE McNAMARA

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r
ANALISE
,
CEFALOMETRICA
DE McNAMARA
CELSO DE CAMARGO BARROS
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE McNAMARA 349
INTRODUÇÃO
Com o advento da radiografia e mais espe-
cificamente a telerradiografia, foram se suce-
dendo os mais diversos métodos de Análises
Cefalométricas. A maior parte delas foi dire-
cio nada ao estudo das alterações alveolares e
dentais das más oclusões e estudo do cresci-
mento.
As Análises Cefalométricas, até a década de
70, não admitiam grandes alterações craniofa-
ciais através do tratamento ortodôntico. Com o
desenvolvimento da Ortodontia nos dois últi-
mos decênios, os novos conceitos a respeito de
planejamento e tratamento ortodôntico, as no-
vas técnicas de cirurgia ortognática e os moder-
nos conceitos sobre as alterações craniofaciais,
foi necessário que as radiografias cefalométri-
cas sofressem uma nova leitura e fossem estuda-
das de maneira diferente.
Assim, McNamara elaborou sua análise di-
recionando-a melhor aos modernos métodos
de cirurgia ortognática e terapia funcional,
onde não são possíveis alterações a nível den-
tal, como também a nível ósseo. Segundo pa-
lavras suas, elaborou uma análise precisa, mo-
derna e principalmente de fácil entendimen-
to, tanto pelo clínico geral como pelos pais do
paciente.
Utilizou-se de algumas medidas obtidas de
outras Análises Cefalométricas, principalmente
de Ricketts e Harvold.
Baseou-se em cefalogramas obtidos de três
grupos distintos de pacientes com boa harmo-
nia entre dentes, ossos e perfil mole. Os grupos
estudados foram: crianças compreendidas den-
tro do padrão Bolton; crianças do Centro Orto-
dôntico de Burlington e um grupo reunindo
111 adultos jovens tratados na Universidade de
Michigan.
A análise de McNamara é feita num cefalo-
grama lateral, onde ele procura difereciar os
componentes esqueléticos e dentoalveolares.
I. RELAÇÃO DA MAXILA COM
A BASE DO CRÂNIO
I . AVALIAÇÃO
DOS TECIDOS DUROS
Para relacionar a maxila com a base do crâ-
nio procede-se da seguinte maneira:
A) Traça-se o plano horizontal de Frankfurt:
utiliza-se os pontos Po (pório anatômico), loca-
lizado no meato acústico externo na sua parte
mais superior e o orbital. O pório metálico,
encontrado através da oliva auricular do cefa-
lostato, é pouco confiável em sua localização
(Fig. 17.1).
Fig. /7./ • Plano horizontal de Frankfurt.
B) A partir do ponto N (násio) traça-se uma
linha vertical cruzando perpendicularmente o
Plano Horizontal de Frankfurt. Chamaremos
N-PERP.
C) Demarca-se em seguida o ponto A (Downs).
D) Faz-se a medição linear do ponto A até a
linha N perpendicular (N-PERP.).
Segundo McNamara:
Na dentadura mista o ponto A deve estar
coincidente com a linha N-Perpendicular.
Na dentadura permanente o ponto A deverá
estar 1 mm à frente da linha N perpendicular.
Nota: Quando o ponto A estiver atrás da linha
N-PERP, a medição linear levará sinal negativo (Ex:
-3 mm). Se estiver à frente o sinal será positivo.
Nos casos de Classe I1I, devido à pequena base
cranial anterior, poderá haver retrusão do ponto
N; a construção da linha N-PERP é falsa, dando
um posicionamento falso da maxila e mandíbula.
Na Classe 11 divisão 2", também tem-se um
falso posicionamento do ponto A. Este está co-
locado mais à frente, devido à verticalização ex-
cessiva do incisivo central. Com a correção des-
sa inclinação, o ponto A é levado mais ou me-
nos 2 mm para trás. Portanto nestes casos deve
ser feita essa correção para se medir a distância
de A a N-PERP (Figs. 17.2-A e 17.2B).
350 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
Fig. , 7.2-A - N - Perpendicular - A
2 - AVALIAÇÃO
DOS TECIDOS MOLES
Para tanto faz-se a medição do ângulo naso-
labial e da inclinação do lábio superior.
A) Ângulo Nasolabia1: obtém-se através do tra-
çado de uma linha tangenciando a base do na-
riz, e de outra tangenciando o lábio superior.
Sheidemann (1980) encontrou nas amostras de
indivíduos com perfil facial normal e harmôni-
co um ângulo nasolabial de 110°, com variação
para menos nos homens (Fig. 17.3).
Fig. , 7.3 - Ângulo nasolabial
81 82 83
Fig. , 7.2-8 - Medida N-PERP ao ponto A: 81 - Maxila retruída em
relação à N-PERP; 8, - Maxila normal em relação à N-PERP na
dentadura decídua e mista; 83 - Maxila protruída em relação à N-PERP.
A protrusão de Imm é normal na dentadura permanente.
Um ângulo agudo indica protusão maxilar,
e um ângulo obtuso indica retrusão maxilar.
Figs. 17.4A a 17AC.
B) Inclinação do Lábio Superior: o lábio
superior é relacionado com a face. Em
suas pesquisas, Mc amara diz que ele
deve formar um ângulo de 14° com a li-
nha -PERP. O lábio superior deve ser li-
geiramente proeminente. Quando estiver
retruído ou verticalizado, contra-indica-se
a distalização da maxila ou dos dentes su-
periores.
..- ,; ,;
\ \ \
\ \ \\ \ \
A1 \ A2\ A3\\ \
'",;
,;
,
,;
,;
Fig. , 7.4-A - Ângulo nasolabial. A I - Ângulo agudo. A, - Ângulo normal.
A3 - Ângulo obtuso.
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE McNAMARA 351
Fig. /7.48 - Ângulo nasolabial obtuso Fig. 17.4C - Ângulo nasolabial agudo
Fig. /7.5 - Ângulo de inclinação do lábio superior. Para sua obtenção
traça-se uma linha tangenciando o lábio superior (de LS ao ângulo
formado pela base do nariz e lábio superior) - a -. O ângulo é obtido no
encontro desta linha com a linha N-PERP (b), sendo 140 sua norma
clínica.
352 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO
11 - RELAÇÃO DA MANQíBUlA
COM A BASE DO CRANIO
Traça-se a linha N-PERP e marca-se o pon-
to P (pogônio). A medida linear de N-PERP
ao P mostrará a posição da mandíbula em
relação à base do crânio, cujos valores pa-
drão são:
Na dentadura mista o ponto P deverá estar
6 a 8 milímetros atrás da linha N-PERP.
Fig. /7.6A· N-Perpendicular - P
. 111- RELAÇÃO ENTRE MAXilA
. E MANDíBULA
I .COMPRIMENTO EFETIVO DA
MAXilA
Mede-se linearmente a distância entre os
pontos Condílio (Co) e ponto A.
. Ao se medir o comprimento efetivo da maxi-
la, deve-se levar em consideração a posição do
ponto A em relação à linha N-PERP. Se o ponto
A estiver localizado corretamente, a medição do
comprimento efetivo da maxila será feito sem
correções. Caso o ponto A esteja protruído ou
retruído em relação a norma clínica e haja poss-
sibilidade de alteração ântero-posterior do mes-
mo pela mecânica ortodôntica/ ortopédica, esti-
maremos sua posição pós-correção, para então
calcularmos as demais medidas.
Por exemplo, se o ponto A estiver adiantado
5mm em relação à linha N-PERP na dentição
mista (o normal é Omm), deve-se recuar o pon-
to A em 5mm a fim de se proceder à medição
do comprimento efetivo da maxila.
Assim, se essa maxila estivesse com um
comprimento efetivo de 90mm, estando 5mm
1 a dentadura permanente (mulheres) o pon-
to P deverá passar 4mm atrás da linha N-PERP ou
coincidir com a mesma (Omm).
Na dentadura permanente (homens) o
ponto P deverá estar 2mm aquém da linha N-
PERP ou 2mm à frente dessa linha.
Nota: sempre que o ponto P estiver atrás da
linha -PERP a medição linear levará sinal ne-
gativo (Ex: - 4mm). Se estiver à frente o sinal
será positivo (Figs. 17.6A e 17.6B).
N N N
B,
Fig. 17.6B· Medida N-PERP ao ponto P:
B I-Mandíbula retruída em relação a N-PERP.A retrusão de -6 a -8mm
é normal na dentadura decídua e mista ..
B,. Mandíbula normal em relação a N-PERP . B3- Mandíbula protruída
em relação a N-PERP. Na dentadura permanente as mulheres podem
apresentar valores entre-4 e Omm e os homens valores entre -2 e +2mm .
à frente da linha N-PERP, ela estaria exagera-
damente grande (5mm a mais), quando o
comprimento efetivo dela deverá ser 85mm.
O mesmo raciocínio vale para quando a maxi-
la está retruída (Fig. 17.7).
2 • COMPRIMENTO EFETIVO DA
MANDíBULA
Mede-se igualmente o comprimento da
mandíbula a partir do ponto condílio (Co)
até o ponto Gn (gnátio). Existe uma propor-cionalidade entre o comprimento efetivo da
maxila e da mandíbula, independentemente
da idade e sexo. Para um determinado tama-
nho de maxila existe um tamanho de mandí-
bula diretamente proporcional. À medida
que se tem uma maxila maior, a diferença
entre o comprimento dela e da mandíbula
será proporcionalmente maior (Fig. 17.8).
IV - ALTURA FACIAl
ÂNTERO-INFERIOR
É a denominada dimensão vertical. Sua me-
dida é obtida da distância entre os pontos ENA
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE McNAMARA 353
!7J
Co
O
~
!7J
Co
O
~
Fig. /7.7 - Comprimento efetivo da maxila (Co-A) Fig. /7.8 - Comprimento efetivo da mandíbula (Co-Gn)
TABELA I
DIFERENCIAL ENTRE MAXILA E MANDíBULA:
-Indivíduos em dentadura mista:
Maxila: 85mm
Mandíbula: 105 a 108mm
Diferença maxilomandibular: 23mm
-Indivíduos medianos (mulher adulta):
Maxila: 94 mm
Mandlbula: 121 a 124mm
Diferença maxilomandibular: 27 a 30mm
-Indivíduos grandes (homem adulto):
Maxila: 100mm
Mandlbula: 130 a 133mm
Diferençamaxilomandibular:30 a 33mm
354 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
TABELA 11
NORMAS COMPOSTAS
COMPRIMENTO MAXILAR COMPRIMENTO MANDIBULAR ALTURA FACIAL
MÉDIA (mm) (Co-Gn) ANTEROINFERlOR (mm)
(Co-Ponto A) (ENA-M)
80 97-100 57-58
81 99-102 57-58
82 101-104 58-59
83 103-106 58-59
84 104-107 59-60
85 105-108 60-62
86 107-110 60-62
87 109-112 61-63
88 111-114 61-63
89 112-115 62-64
90 I 13-116 63-64
91 115-118 63-64
92 117-120 64-65
93 119-122 65-66,
94 121-124 66-67
95 122-125 67-69
96 124-127 67-69
97 126-129 68-70
98 128-131 68-70
99 129-132 69-71
100 130-133 70-74
101 132-135 71-75
102 134-137 72-76
103 136-139 73-77
104 137-140 74-78
105 138-141 75-79
(espinha nasal anterior) e M (mentoniano).
Esta medida linear também está correlacionada
com a maxila. Com o avanço da idade esta
medida aumenta (Fig. 17.9).
À correlação entre maxila e mandíbula cor-
responde um aumento ou diminuição da altura
facial anterior (AFAI). Se a mandíbula, por
exemplo, rodou no sentido horário, para baixo
e para trás, o ponto P ficará distante de N-
PERP, havendo um aumento da AFAI. A man-
díbula, possivelmente devido à inclinação para
baixo e para trás, parecerá menor do que real-
mente é.1á o avanço da mesma, rodando-a no
sentido anti-horário, com conseqüente adianta-
mento do ponto P, a altura facial anterior infe-
rior será diminuída e a mandíbula parecerá
maior. No entanto ela tem o mesmo tamanho
de antes.
Por outro lado, nos casos de ClasseII 2' divisão,
possivelmente teremos uma AFAI diminuída, e
uma mandíbula aparentemente normal em seu ta- Fig. /7.9 - Altura facial anteroinferior (ENA-M)
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE McNAMARA 355
manho. A AFAI porém está mascarando a defi-
ciência mandibular que realmente existe. Com o
aumento da altura facial anterior inferior, pela ro-
tação mandibular para baixo e para trás, o pogô-
nio recuará em relação à linha N-PERP,mostran-
do assim um retrognatismo mandibular e aparên-
cia de uma mandíbula menor que o normal.
Em síntese, quando a AFAIestiver aumentada,
a mandíbula estará retrognata (nem sempre esta
mandíbula será menor que o normal). Quando a
AFAI estiver diminuída, a mandíbula estará bem
posicionada ou prognata (nem sempre esta man-
díbula terá um tamanho normal, geralmente ela é
menor que o normal) (Fig. 17.10).
A
-c,,,~,~,~,~
'(,~ M
M
M
Fig. /7./ O - Relação entre a altura facial anteroinferior (AFAI) e a
posição da mandíbula. A - Mandíbula retrognata produz AFAI maior.
B - Mandíbula prognota produz AFAI menor.
VI - ÂNGULO DO EIXO FACIAL
Esta medida angular foi obtida da Análise
de Ricketts.
Para a construção deste ângulo utiliza-se
a linha N-Ba (Násio-Básio) e o eixo facial. O
eixo facial é traçado a partir do ponto PTM
(ponto mais posterosuperior da fissura pteri-
gomaxilar) ao Gn (gnátio). O ângulo forma-
do (Ba. PTM.Gn) é o ângulo do eixo facial.
Se o ângulo for 90°, indica um crescimento
harmônico. Se for menor que 90°, indica
crescimento vertical e dá-se um sinal negati-
vo ao valor angular da diferença, por exem-
plo: -9°. Se maior que 90°, estará indicando
crescimento horizontal e o sinal será positi-
vo, por exemplo: 6° (Fig. 17.12).
Como norma teremos:
Indivíduos na dentadura mista: AFAI=60 a
62mm
Indivíduos medianos: AFAI=66 a 67mm
Indivíduos grandes: AFAI=70 a 74mm (ver
Tabela li)
V - ÂNGULO DO PLANO
MANDIBULAR
Este ângulo é formado pelo Plano Horizon-
tal de Frankfurt (Po-Or) e o Plano Mandibular
(Go-M) (Fig. 17.11), sendo a norma clínica 25°
Fig. 17.1 I - Ângulo do Plano Mandibular
Fig. /7./2 - Ângulo do Eixo Facia/ (Ba PTM.Gn)
~-~. .•. -' ..-;r~
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356 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO
VII - RELAÇÃO .00 INCISIVO
SUPERIOR A MAXILA
I -ANTEROPOSTERIORMENTE
Para se avaliar a posição do incisivo superior
em relação à maxila, no sentido horizontal,
tomam-se as seguintes providências:
Traça-se a linha A: é uma linha paralela a
N-PERP, passando pelo ponto A.
Mede-se em seguida a distância da linha A
até a superfície vestibular do incisivo superior
(Fig. 17.13).
..~- .......•• "-
'.._.;'
., _.Flg. /7./3 - Relação do incisivo superior à maxila - anteroposterior
~,
.' _ A medida padrão é: linha A - 1= 4mm a
./6mm.
, ,-
, .~. J
Às vezes pode-se cometer erros na avaliação
da posição do incisivo superior, dependendo
da posição da maxila. Se ela estiver retruída, o
incisivo superior, apesar de bem posicionado,
poderá parecer protuído. Se a maxila estiver
protuída, ele poderá parecer retruído.
2 - VERTICALMENTE
Faz-se uma análise da posição vertical do inci-
sivo superior: se ele está bem posicionado, ex-
truído ou intruído. Com os lábios em repouso,
procede-se à medida da distância que vai da
borda incisal do incisivo superior até a borda
inferior do lábio superior.
Valor normal: 2mm a 3mm.
Nota: é sempre bom observar a musculatura
funcional do lábio superior e a inclinação axial
do incisivo superior. Quando o lábio é hipotô-
nico ou o incisivo está extremamente inclina-
do, pode-se ter uma leitura ou medição falsa
(Fig.17.14).
,
LI .•.•,
\
~
Flg. 17./4 - Relação do incisivo superior à maxila - vertical
VIII - RELAÇ~O DO I~CISIVO
INFERIOR A MANDIBULA
I -ANTERO-POSTERIORMENTE
Faz-se a avaliação da posição ântero-poste-
rior do incisivo inferior, e se o mesmo está bem
posicionado, retruído ou protuído.
Traça-se a linha A-P (ponto A ao Pogônio).
Mede-se a distância da superfície vestibular
do incisivo inferior até a linha A-P.
Valor normal: o incisivo deverá estar de
lmm a 3mm à frente da linha A-P (Fig. 17.15).
F/g. 17. 15 - Relação do incisivo inferior à mandíbula - ântero-posterior
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE McNAMARA 357
2 - VERTICALMENTE
Através da posição vertical do incisivo infe-
rior faz-se a avaliação se o mesmo está bem po-
sicionado, extruído ou intruído em relação ao
Plano Oclusal Funcional (Ricketts).
Traça-se o plano oclusal funcional, que tan-
gencia as faces oclusais dos dentes posteriores
inferiores, e mede-se o quanto o incisivo infe-
rior está intruído ou extruído em relação ao
mesmo.
Valor normal: 1,3 mm acima do plano.
Mede-se desde a incisal do incisivo até o plano
oclusal.
Para se avaliar corretamente a posição do in-
cisivo inferior, deve-se, antes de mais nada, ana-
lisar a altura facial ântero-inferior (AFAl). As-
sim, por exemplo, se existe uma sobremordida,
e a AFAl está diminuída, opta-se pela extrusão
dos dentes posteriores, o que ao mesmo tempo
corrige a AFAl e a sobremordida. Se, por outro
lado, junto à sobremordida temos uma AFAl
normal ou aumentada, opta-se pela intrusão dos
incisivos inferiores (Fig. 17.16).
77
Flg. 17.16 - Relação do incisivo inferior à mandíbula - vertical
IX . ANÁLISE DAS VIAS AÉREAS
Utilizam-se duas medidas para avaliar as vias
aéreas:I -NASOFARINGE
Também chamada faringe superior. A lar-
gura da nasofaringe é medida linearmente de
um ponto médio da parede posterior do pala-
to mole até a parede posterior da faringe,
onde houver maior fechamento da passagem
aérea. É nesse local que se localizam as ade-
nóides, diminuindo a largura da nasofaringe
(Figs. 17.17A e 17.17B).
Valores normais:
Dentadura mista: 12mm
Dentadura permanente: 17,4mm
2 - OROFARINGE
Avaliada pela largura da faringe no ponto
onde, radiograficamente, a borda posterior da
língua cruza com a borda inferior da mandíbula
até a parede posterior da faringe.
Valor normal: 10 a 12mm para todas as idades.
Observação: se este valor estiver diminuído
o fato é irrelevante.
Se, porém, acontecer o contrário, isto é, a
medida estiver aumentada, poderá indicar um
posicionamerrto anterior da língua, que pode
ser postural ou provocado por amígdalas hiper-
trofiadas, dando como resultado: prognatismo
mandibular, mordida cruzada anterior ou bi-
protrusão.
Para que as interpretações não sejam fal=, .
sas ~u incorret~s na a~aliação das vias aéreas,! ~
o cliente devera ter a língua em repouso quan-l:'~. ~ ~
do da tomada da radiografia, com o palato . ~ =
#',1) -
mole descansando sobre a borda da língua::B ':) ~
(Fig. 17.17A e 17.17B). ~ ~ g
~O","~om~Oc%zm
o-t~
~~r-Ç>g8
-,;:>~t, ~,
o
~
Fig. 17.17-A - Vias aéreas: 1- nasofaringe. 2- orofaringe
358 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLÍNICO
Fig. /7./7-8 - Vias aéreas. Presença de adenóides hipertro(ladas na
nasofaringe.
,',
,'" .'
Fig. /7./8 - Cefa/ograma de McNamara
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE McNAMARA 359
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