Tratamento do Diabetes Mellitus

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
Tratamento do Diabetes Mellitus: metas gerais e gestão prática clínica
Aline Souza de Oliveira
Mariana Costa Mendes
Mariana de Fátima Albuquerque Pereira
Rafael Simó and Cristina Hernández
Proposta principal: expor as metas gerais do tratamento da doença nos dois tipos e rever a conduta terapêutica do diabetes tipo 2.
Diabetes Mellitus
Aspectos gerais
Definição e tipos
Sintomas e fatores de risco
Metas de tratamento (evitar complicações)
Princípios gerais do tratamento
Aspectos gerais
Doença crônica com maior importância social e na saúde, porque está relacionada de 3 a 4 vezes ao aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular, além de causar retinopatias, nefropatias e neuropatias.
O tratamento deve ser baseado na compreensão da fisiopatologia, portanto vai depender do estágio da doença e das características do paciente.
Doença com prevalência e incidência cada vez mais altas.
Definição
Diabetes: é uma doença do metabolismo da glicose causada pela falta ou má absorção de insulina, hormônio produzido pelo pâncreas,cuja função é quebrar as moléculas de glicose para transformá-las em energia a fim de que seja aproveitada por todas as células. 
Na verdade, não se trata de uma doença única, mas de um conjunto de doenças com uma característica em comum: aumento da concentração de glicose no sangue (hiperglicemia).
 Diabetes
 O diabetes tipo 1, anteriormente
conhecido como diabetes juvenil compreende cerca de 10% do total de casos.
 O diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto compreende cerca de 90% do total de casos.
 Diabetes tipo I – o pâncreas produz pouca ou nenhuma insulina. A instalação da doença ocorre mais na infância e adolescência e é insulinodependente, isto é, exige a aplicação de injeções diárias de insulina necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte.
 Diabetes tipo II – as células são resistentes à ação da insulina. A incidência da doença que pode não ser insulinodependente, pode ser controlada por medicamentos ministrados por via oral. Em geral, acomete as pessoas depois dos 40 anos de idade.
Sintomas + Fatores de risco
Metas do tratamento
São feitas para evitar o aparecimento de complicações futuras da doença, diminuir a mortalidade e manter uma boa qualidade de vida. 
Principal meta: redução do controle glicêmico.
Através da aproximação dos fatores de risco e tratando-os.
Avaliação inicial pós-diagnóstico:
 Hemoglobina Glicosilada (exame)
Perfil lipídico e pressão arterial
Princípios gerais do tratamento
 Redução de peso
 Diminuição da glicemia
 Melhora o perfil lipídico
 Reduz a pressão arterial
 Melhora estado cardíaco
 Sensação de bem estar e melhor qualidade de vida
Vantagens
Princípios gerais do tratamento
As recomendações dietéticas, redução de peso e as calorias do conteúdo da dieta devem ser ajustadas diferentemente para que cada indivíduo alcance os objetivos do tratamento. 
Desvantagens
Hipoglicemia por várias horas
Descompensação hiperglicêmica 
Cetose
Informação é fundamental para a prevenção de complicações futuras , melhor administração e compreensão do paciente pelo tratamento necessário, evitando hospitalizações melhorando a qualidade de vida
Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2
Princípios gerais e tratamento apropriado
 A dieta de baixo teor calórico e um programa de exercícios físicos são a base do tratamento do diabetes tipo 2. 
 Quando o controle metabólico não é alcançado dessa maneira, inicia-se o tratamento farmacológico.
Tratamento farmacológico
Sulfoniluréias
Biguanidas
Tiazolidinedionas
Inibidores da alfa- glicosidase
Outras drogas secretoras: 
repaglinida e nateglinida
Sulfoniluréias (SUs)
Primeiras em 1950: carbutamida e tolbutamida.
Início de 1960: tolbutamida, aceto-hexamida, tolazamida e clorpropamida (SUs de primeira geração).
Final de 1960: glibenclamida, glipizida, gliquidona, e gliclazida (SUs de segunda geração).
SUs de ação prolongada: glimepirida
Mecanismo de ação das Sulfoniluréias
Estimulam a secreção na segunda fase de secreção da insulina pelas células beta do pâncreas, ou seja, a liberação da insulina pré-formada. 
Carbutamida
Gliquidona
Farmacologia clínica:
Absorção no aparelho digestivo;
Pico plasmático 2- 4 hrs após a ingestão;
Metabolismo hepático;
Eliminação na urina e em menor quantidade na bile.
Efeitos indesejáveis:
Hipoglicemia;
Insuficiência renal e hepática;
Indicações, seleção da droga 
e contra indicações
As SUs são consideradas drogas de primeira escolha para o tratamento de diabetes mellitus tipo 2;
Tolbutamida e glimepirida são recomendadas para pessoas mais velhas;
Início do tratamento: pequenas doses;
SUs são contra-indicadas em pacientes alérgicos a sulfonamidas e diabéticos do tipo 1.
Drogas Secretoras: repaglinida e nateglinida
Repaglinida: O efeito inicia 30 minutos após a ingestão e começa a desaparecer após 4 horas. É metabolizado pelo fígado e 90% é excretado na bile
Nateglinida: Semelhante a Repaglinida, porém, tanto o aparecimento quanto o desaparecimento da resposta, é mais rápida do que o da Repaglinida.
Biguanidas
 Fenformina, buformina e metformina
Foi proibida nos EUA devido a sua relação com a acidose láctica
Mais utilizada para fins terapêuticos da tipo II.
 Reduzem a produção hepática de glicose, diminuindo a gliconeogênese e glicogenólise. Elas também aumentam a captação de glicose pelo músculo esquelético. 
Outros efeitos das biguanidas:
Reduz a concentração de triglicerídeos e colesterol LDL;
Aumenta discretamente o HDL;
Diminui a agregação plaquetária e diminui a viscosidade do sangue; 
 Ajuda na perda de peso.
Farmacologia:
 absorção no intestino delgado; 
a fenformina sofre metabolização hepática parcial;
Buformina e metformina são eliminadas
 inalteradas pelo rim. 
Tiazolidinedionas
 Aumenta a sensibilidade à insulina.
A eficácia de TZDs é superior quando utilizadas em combinação com SUs ou metformina do que quando são utilizadas em monoterapia. 
Produz efeitos de redução na evolução de aterosclerose.
Contra indicado em pessoas anêmicas ou com doenças cardíacas.
Tratamento da Diabetes Mellitus – 
Tipo 1 
Ocorre ausência total da produção de insulina pelo pâncreas. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em indivíduos com menos de 35 anos. 
Tratamento: é a administração diária de injeções de insulina, para que o metabolismo de açúcar seja regularizado. 
Sintomas: vontade de urinar várias vezes, fome, sede, fraqueza, fadiga, perda de peso, náuseas, vômitos, nervosismo.
A administração de insulina é o tratamento básico de diabetes mellitus tipo 1. 
A ação contínua do tratamento com insulina é aplicável a pacientes com o tipo 1 e tipo 2. 
O aparelho medidor de glicemia, que inclui auto-modificação de dose de insulina com o acompanhamento de um endocrinologista, permite uma maior flexibilidade nos hábitos dos pacientes e, certamente, melhora a sua qualidade de vida. 
Tipos de insulina e vias de administração
Atualmente são usadas insulina humana biossintética, obtida por meio de técnicas de recombinação genética de culturas de bactérias (Escherichia coli) ou leveduras. 
É administrada por via subcutânea usando seringas, em situações de descompensação metabólica grave, podem ser administrada por via intramuscular ou por via intravenosa. 
Recentemente começaram a utilizar os análogos de insulina de ação rápida, obtidas por alteração de um aminoácido na sequência de insulina.
 Estes análogos têm de hipoglicemia potência idêntica à insulina regular, mas mais rapidamente absorvida, apresenta um pico insulinêmico anterior a 1 hora, sendo mais alta e mais curta do que o observado com a insulina regular e, portanto, podem ser administrados imediatamente antes da ingestão. 
Também disponível no mercado as insulinas pré-misturadas;
Percentagens fixas de insulina de ação rápida e intermediária, que são especialmente úteis e confortáveis para os pacientes com diabetes tipo 2, em geral, não se adaptam às
necessidades de mudança de insulina de pacientes com diabetes tipo 1. 
Insulinoterapia
Terapia de insulina convencional e intensiva. 
A terapia com insulina convencional envolve a utilização de uma ou duas injeções de insulina (por vezes mais) autoaplicada em quadro glicêmico baixo, esporádico e modificação da dose de insulina para o paciente, com base na glicemia, ou por alterações na dieta ou atividade fisica .
A insulinoterapia intensiva inclui um programa de dieta e exercício físico individualizado, múltiplas injeções diárias (3-4 injeções / dia).
Ocorre grande motivação por parte do paciente, um bom nível de educação em diabetes e da possibilidade de contato frequente com a equipe de saúde; 
Este tipo de tratamento seria indicado especialmente em pacientes com diabetes tipo 1, sem complicações de diabetes muito avançada e durante a gravidez ;
 O estrito controle glicêmico está associado a uma maior frequência de hipoglicemia, mas, apesar disso, o esforço dedicado ao controle metabólico,a qualidade de vida parece ser igual ou superior em pacientes tratados intensivamente do que em indivíduos submetido a tratamento convencional.
A dose média de insulina a ser utilizada é muito variável (0,2-1 U / kg / dia) e que irá depender da secreção da insulina endógena (insignificante em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo variável em pacientes 2) e a presença de resistência à insulina. 
Em pacientes com diabetes tipo 1 são recomendados desde o início um padrão de injeções 3-4 / dia combinando insulina de ação rápida e intermediária. 
Tratamento em situações especiais
Como consequência da resposta metabólica ao estresse, com aumento de hormônios catabólicos como por exemplo, o cortisol, catecolaminas, que ocorre imediatamente após um IAM, ocorrem frequentemente uma descompensação hiperglicêmica.
Tratamento em infarto agudo do miocárdio
Em um estudo em animais (DIGAMI Study Group) mostrou que o controle energético da infusão de glicose e insulina no período imediatamente após o IAM, fornece melhora significativa e sobrevivência a longo prazo.
Os ácidos graxos livres, que são o substrato de escolha para o miocárdio normal, são tóxicos para o miocárdio isquêmico, porque podem danificar a membrana das células do coração.
A insulina iria reduzir os níveis circulantes de ácidos graxos livres e facilitam a captação de glicose do miocárdio, diminuindo a degradação das proteínas do miocárdio e coagulação através da redução da produção quimiotoxinas. Evidentemente, tudo isto seria benéfico para o miocárdio e pode explicar a melhoria do desempenho de pacientes tratados com a infusão intravenosa de insulina. 
O tratamento durante a cirurgia
O regime de tratamento a ser aplicado durante o período pré – operatório:
Pacientes com tratamento prévio de insulina deve sempre receber glicose e insulina de ação rápida. 
Em grande cirurgia, quando a terapia com insulina é necessária, o regime mais recomendado é a administração de insulina via intravenosa contínua, o que permite um ajuste mais preciso e rápido de glicose no sangue. 
Dicas de Nutrição 


A prática de exercícios físicos traz benefícios como:
 A melhor utilização do oxigênio pelo organismo;
 Aumento da captação da glicose pelo músculo;
Aumento da sensibilidade celular à insulina a partir das primeiras semanas e que duram enquanto eles estiverem sendo regularmente utilizados.
 Com a insulina sendo usada de forma mais eficaz o portador de diabetes passa a precisar de doses menores para queimar a glicose extra.


Evitar:

 Gordura saturada: (pele de aves, carnes gorda bovina e suína, creme de leite, bacon, manteiga, toucinho, leite integral).

 Açúcares: (sacarose, mel, melado, rapadura, sorvetes, gelatinas).

 Adoçante: à base de frutose,
 Refinados: (arroz, pão, biscoito, bolo e preparações feitas com farinha de trigo refinada).
 Refrigerantes
 Frituras

 Bebidas alcoólicas

 Jejum prolongado ou excesso de alimentação