Diabetes Mellitus

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É uma doença metabólica caracterizada por 
hiperglicemia crônica, que em longo prazo promove 
lesões de órgãos-alvo podendo cursar também com 
complicações agudas. 
Os fatores que contribuem para 
hiperglicemia são (1) Déficit de insulina (absoluto ou 
relativo) (2) Resistência a insulina. 
Independente da etiopatogenia, a doença 
cursa com diminuição da utilização periférica e 
aumento da produção hepática de glicose. 
 
 
Metabolismo Fisiológico da Insulina 
 
A insulina é um peptídeo derivado da 
clivagem da pró-insulina, que também origina o 
peptídeo C, que não tem atividade hormonal. 
O estímulo primário para liberação de 
insulina é o aumento dos níveis séricos de glicose. 
Através de canais GLUT 1 e 2 presentes na 
membrana da célula beta, a glicose adentra o 
citoplasma e passa por glicólise com formação de 
ATP, que promove o fechamento dos canais de 
potássio ATP-sensíveis, resultando na despolarização 
celular e influxo de cálcio, estímulo para a 
degranulação e liberação de insulina pelas células beta. 
 
. 
Mediante redução dos níveis séricos de 
glicose, um hormônio chamado glucagon é liberado 
pelas células alfa das ilhotas pancreáticas. 
 
 
 
Para aumentar a secreção de insulina 
pancreática na presença de glicose também são 
produzidas incretinas – peptídeos secretados pelo 
tubo digestivo apenas quando a glicose é absorvida a 
partir de uma refeição. Existem duas incretinas 
principais: GLP-1 (Glucagon like peptide-1 ) e G I P 
(Glucose dependent insulinotropic peptide ), ambas 
degradadas pela enzima DPP-IV. 
Alguns medicamentos para tratamento da DM 
atuam no bloqueio desses canais de potássio ATP-
sensiveis, como as sulfaniluréias e as glinidas 
OBS: Neurônios não são sensíveis à insulina, uma 
vez que já expressam de forma constitutiva canais 
de glicose GLUT-1 na sua membrana, sendo 
estritamente dependentes da glicemia. Sem 
reservas de glicose, o SNC rapidamente entra em 
colapso na vigência de neuroglicopenia.. 
Neurônios também não são capazes de realizar 
betaoxidação (geração de ATP a partir de ácidos 
graxos). Diante de um déficit extremo de glicose, o 
fígado produz corpos cetônicos a partir de ácidos 
graxos que são usados como alternativa energética 
pelos neurônios, mas essa é uma estratégia 
insustentável pois leva à cetoacidose (acidose 
metabólica com ânion gap aumentado por conta do 
excesso de corpos cetônicos). 
Muitos diabéticos, principalmente do tipo 2, 
apresentam baixa no efeito dessas incretinas, por 
isso foram desenvolvidos novos medicamentos 
como os inibidores da DPP-IV (ex: sitagliptina), que 
aumentam o efeito incretínico. 
2019 
 
 
Classificação e etiopatogenia 
 
Diabetes Mellitus tipo 1 
Destruição primária das células beta e 
hipoinsulinismo “absoluto” 
* Tipo 1A – mecanismo autoimune (>90%) 
* Tipo IB – idiopático 
 
Predomina em pacientes jovens não 
obesos, mas em 30% dos casos pode aparecer após 
os 30 anos – conhecida como LADA (Latent 
autoimune diabetes of adults – diabetes autoimune 
latente do adulto) que cursa com progressão 
relativamente lenta do déficit insulínico e quadro 
clínico mais arrastado, podendo inclusive ser 
confundida com DM2, mas depois o hipoinsulinismo 
absoluto se estabelece (se manifestando através de 
cetoacidose, por exemplo) e diferencia melhor o 
quadro clínico. 
Incidência bimodal: primeiro pico dos 4 -6 
anos e segundo pico dos 10 – 14 anos. 
O DM tipo 1A é uma doença autoimune, e 
frequentemente está acompanhado de outras 
imunopatias. 
O modelo etiopatogênico mais aceito na 
atualidade se baseia na interação entre fatores 
genéticos e ambientais. Situações como infecções 
virais poderiam, teoricamente, através de um 
mimetismo celular desencadear o processo de insulite 
(inflamação das ilhotas pancreáticas) em indivíduos 
geneticamente predispostos. 
 
Nesses pacientes, a maioria das células beta 
estarão destruídas depois de um tempo (ausência 
absoluta de insulina endógena), levando à 
dependência de insulina exógena para o resto de 
suas vidas.. 
 
Diabetes Mellitus tipo 2 
Resistência periférica à insulina que se 
associa à disfunção progressiva das células beta 
(“exaustão secretória”) 
 
Predomina em adultos obesos (> 45 anos), 
mas tem se tornado cada vez mais frequente em 
crianças e adolescentes (por causa da epidemia de 
obesidade). 
Existem dois fatores que geram a 
hiperglicemia nesses pacientes: 
* Resistência à insulina 
* Déficit secretório das células beta 
A teoria mais aceita é que a resistência a 
insulina surge primeiro, fazendo com que a célula 
beta trabalhe em excesso até atingir uma “exaustão” 
secretória. O resultado é um hipoinsulinismo relativo 
(ou seja, a insulina está em níveis satisfatórios, mas 
mesmo assim é insuficiente para manter a 
homeostase da glicose). 
Indivíduos geneticamente propensos têm 
maior chance de desenvolver DM2 quando expostos 
a ganho de peso e inatividade física, eventos que 
acarretam a resistência à insulina. A hiperglicemia 
crônica, juntamente com a hiperlipemia, agrava a 
resistência insulínica e o deficit secretório (efeitos 
“glicotóxico” e “lipotóxico”), gerando um ciclo vicioso 
que evolui com descompensação metabólica 
progressiva. 
Resistência à insulina: Esse termo foi criado 
pra descrever pacientes que precisavam de doses 
progressivamente maiores de insulina a fim de 
manter o controle glicêmico. Hoje faz referência à 
situação na qual dada concentração de insulina 
(exógena ou endógena) se mostra incapaz de 
produzir os efeitos esperados. 
Determinado nível de insulinemia promove 
menor captação de glicose e utilização por tecidos 
periféricos como: 
* Músculo esquelético 
* Tecido adiposo – menor inibição da 
lipólise 
* Fígado – menor inibição da 
gliconeogênese, ocasionando maior 
produção hepática de glicose. 
 
Obesidade e resistência insulínica 
Uma das explicações para o desenvolvimento de 
resistência insulínica é a toxicidade dos ácidos 
graxos livres. Depósitos de gordura centrípeta 
(abdome e tórax) se comportam diferente da 
gordura mais periférica (quadril e membros). 
A gordura central é mais lipolítica e libera maior 
quantidade de ácidos graxos livres na circulação, 
que se acumulam e tecidos como fígado e 
músculos. O excesso de ácidos graxos livres 
altera o funcionamento de enzimas relacionadas 
à transdução do sinal da insulina, diminuindo a 
eficácia do processo. 
 
 
Nas fases iniciais ocorre uma 
hiposensibilidade da célula beta à glicose, devido a 
menor expressão de canais de glicose GLUT-2 na 
membrana., dessa forma ocorre menor produção de 
insulina pós-prandial causando hiperglicemia nesse 
período. Também ocorre a deficiência das incretinas, 
diminuindo mais ainda a quantidade de insulina a ser 
produzida. 
Nas fases mais avançadas ocorre algum 
grau de destruição das células beta, e a insulinoterapia 
é frequentemente necessária. Essa destruição celular 
ocorre devido à sobrecarga causada pela maior 
produção compensatória de insulina nas fases iniciais, 
isso gera um acúmulo intracelular de amilina, que se 
precipita e forma compostos amilóides patogênicos. 
 
Diabetes Mellitus gestacional 
Intolerância à glicose diagnosticada na 
gestação que não configura um quadro 
franco de diabetes mellitus 
 
O Diabetes Mellitus (DM) é a complicação 
clínica mais comum do período gestacional. A 
afecção inclui um grupo de doenças metabólicas 
caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeito 
na secreção e/ou na ação de insulina.. 
Caracterizada por intolerância aos 
carboidratos, em variados graus de intensidade, 
iniciada durante a gestação, e que pode ou não 
persistir após o parto. 
A paciente que engravida já com o 
diagnóstico firmado de diabetes, seja ele tipo I ou tipo 
II, não é chamada de gestacional e, sim, de diabetes 
prévio ou pré-gestacional. 
 
Outros tipos de DM 
Entre estes estão* Insuficiência pancreática: Para causar DM, 
80 – 90% da massa pancreática está 
destruída, pode-se observar em 
pancreatite alcoólica crônica ou fibrose 
cística, por exemplo. 
 
* Outras endocrinopatias: Causam 
desequilíbrio entre insulina e seus 
contrarreguladores. Ex.: hipercortisolismo 
(Cushing), excesso de GH (acromegalia e 
gigantismo) e excesso de catecolaminas 
(feocromocitoma). 
 
* Uso de drogas: Medicamentos como 
corticoides agem como 
“contrarreguladores” da insulina. Outros 
mecanismos também fazem com que 
outros medicamentos causem intolerância 
à glicose como levotiroxina, fenitoína, 
tiazídicos, beta-bloqueadores entre outros. 
 
* MODY (defeitos monogênicos): Forma 
hereditária de DM na qual crianças e 
adolescentes desenvolvem quadro 
Além dos ácidos graxos, o tecido adiposo também 
libera citocinas inflamatórias na circulação. O TNF-
α, por exemplo, é capaz de exercer efeito 
semelhante aos ácidos graxos livres dentro da 
célula. 
 
 
semelhante a DM2 precocemente, mas não está 
acompanhado de obesidade. 
 
Quadro clínico 
 
Diabetes Mellitus tipo 1 
Quadro clássico: Criança ou adolescente 
que desenvolve – ao longo de dias ou semanas – 
poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso (os 4 P’s) 
Em crianças pequenas as primeiras 
manifestações podem ser enurese noturna e 
candidíase vaginal. 
LADA – manifestação tardia (após anos) e 
com quadro clínico mais arrastado, porém 
eventualmente o hipoinsulinismo absoluto se 
manifesta, responsável pelo diagnóstico diferencial 
com DM2. 
 
Diabetes Mellitus tipo 2 
Pacientes passam anos ou até décadas 
assintomáticos. É comum que o diagnóstico seja feito 
quando lesões em órgãos-alvo já estão estabelecidas. 
Quadro clássico: Paciente adulto, obeso, 
sedentário que possui outros fatores de risco 
cardiovasculares. 
Sintomas de franca hiperglicemia como 
poliúria e polidipsia são menos frequentes em 
comparação com o DM 1. 
O surgimento de cetoacidose é bem raro, 
no caso do DM2, a complicação aguda mais 
frequente é o estado de hiperosmolar não cetótico. 
Um sinal clínico importante que pode surgir 
é a acantose nigricans. Na presença desse sinal no 
exame clínico, pensar em resistência à insulina ou 
neoplasia maligna (pulmão e TGI) caso houver 
acometimento mais extenso. 
 
Critérios diagnósticos 
 
O diagnóstico de DM é feito pela 
confirmação laboratorial de hiperglicemia, sendo 
atualmente aceitos: 
1) Hemoglobina glicada (A1c) 6,5% 
2) Glicemia em jejum 126 mg/dl 
3) Glicemia 2h após TOTG-75* 200 mg/dl 
4) Glicemia aleatória 200 mg/dl + sintomas de 
hiperglicemia (polis) 
 
*teste de tolerância à glicose: 75 g de glicose anidra 
ministrados pela via oral e dosagem da glicemia 2h 
depois 
 
Com exceção ao último critério, todos os 
outros precisam ser confirmados em uma segunda 
dosagem, na ausência de hiperglicemia inequívoca. 
Caso dois testes diferentes tenham sido 
solicitados ao mesmo tempo, e ambos sejam 
concordantes para o diagnóstico de diabetes, nenhum 
exame adicional é necessário (ex.: glicemia de jejum 
+ hemoglobina glicada). 
Por outro lado, se os testes forem 
discordantes, aquele que estiver alterado deverá ser 
repetido para confirmação ou não do diagnóstico. 
 
 
 
Estados pré-diabéticos 
Alguns pacientes têm glicemia alterada, mas 
não preenchem critérios para o diagnóstico de DM, 
por esse motivo são chamados de pré-diabéticos. 
São pessoas com alta probabilidade de 
desenvolver DM tipo 2 em curto prazo. Nesse 
estágio, a doença pode ser evitada, mas o paciente 
deve seguir as medidas preventivas à risca. 
 
1) Glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl 
2) Glicemia 2h após TOTG-75 entre 140 e 199 md/dl 
3) Hemoglobina glicada (A1c) entre 5,7 a 6,4% 
 
O paciente pré-diabético também 
apresenta risco cardiovascular aumentado, e isso só 
ressalta a importância da adoção de medidas 
preventivas adequadas. 
 
 
Para esses pacientes, as medidas 
preventivas consistem em modificações terapêuticas 
no estilo de vida (MEV) ou seja, orientação nutricional 
e atividades físicas regulares visando perda de peso 
e reversão do estado de resistência à insulina. Além 
disso, os pacientes devem ser instruídos a cessar o 
tabagismo visto que o cigarro é um fator que agrava 
a resistência insulínica. 
Com relação a prevenção com 
medicamentos foi visto que as MEV são bem mais 
eficazes na prevenção da instalação da doença visto 
que os custos da medicação são maiores que os 
benefícios ofertados. 
Foi visto que a metformina pode ser 
prescrita mas apenas em pacientes de muito alto 
risco de evolução para DM2, seguindo esses critérios: 
(1) presença de múltiplos fatores de risco para DM 
tipo 2 (2) piora progressiva do controle glicêmico a 
despeito das MEV, mesmo que ainda não se tenha 
atingido a faixa francamente “diabética”. 
Entre as MEV estão: 
* Redução de pelo menos 7% do peso 
corporal. 
* Praticar, no mínimo, 150min/semana de 
atividade aeróbica moderada (ex.: 
caminhada). 
* Consultas frequentes para reforçar o 
alcance das metas. 
* Metformina nos pacientes de muito alto 
risco. 
* Exames anuais para rastreio do DM. 
 
Rastreio populacional 
Com relação a DM2, deve ser feito em 
pacientes dos seguintes grupos: 
(1) “Sobrepeso” (IMC 25 kg/m2 em 
todas as raças, exceto asiáticos, onde o critério passa 
a ser IMC 23 kg/m2) + pelo menos um dos fatores 
de risco de DM tipo 2. 
É preciso algum exame adicional no indivíduo que 
apresenta glicemia de jejum alterada? Sim!.. Antes 
de taxar o paciente como “pré-diabético”, 
devemos descartar a existência de DM lançando 
mão de um exame mais sensível. Este exame é 
o TOTG 75, tal método pode “desvendar” a 
existência de DM previamente não detectado 
(glicemia 200 mg/dl) numa fração significativa 
dos casos. 
 
(2) Na ausência do critério nº1, qualquer 
adulto 45 anos de idade. 
(3) Crianças e adolescentes com sobrepeso 
+ pelo menos DOIS fatores de risco de DM tipo 2.. 
 
Todos os métodos utilizados no diagnóstico 
(glicemia de jejum, TOTG 75 ou A1C) podem ser 
empregados no screening. Se este for negativo, os 
exames devem ser repetidos a cada três anos, mas 
a periodicidade pode ser ajustada (ex.: valores 
limítrofes para a confirmação de DM podem ser 
monitorizados a cada seis meses ou anualmente). 
 
Aceita-se a realização de rastreio do DM 1 
somente em pacientes de alto risco (parentes de 1º 
grau de um indivíduo acometido). O método é a 
pesquisa dos autoanticorpos característicos no soro! 
Caso esse screening seja positivo, até o momento a 
única recomendação é orientar o paciente quanto à 
possibilidade de surgimento da doença e o que fazer 
para levar um estilo de vida mais saudável. Não 
existem estratégias terapêuticas ou preventivas 
comprovadas. 
 
 
 
Tratamento da DM tipo 1 
 
O tratamento com reposição exógena de 
insulina reduz a morbimortalidade dos pacientes com 
DM tipo 1. Além disso previne a instalação de 
complicações microvasculares, nefropatias, 
neuropatias e retinopatias também sendo capaz de 
amenizar quadros em situação inicial. 
Além da insulinoterapia, esses pacientes 
requerem assistência individualizada para construção 
de um estilo de vida saudável, como dieta equilibrada 
e realização de exercícios físicos adequados (deve-
se enfatizar esse ponto devido ao risco de 
hipoglicemia nesses pacientes) 
 
Mecanismo de ação da insulina 
Quando a insulina se liga ao seu receptor, 
ocorre a dimerização desse receptor, e a molécula 
dimérica resultante possui atividade enzimática de 
“tirosina-quinase”. Diversas proteínas intracelulares são 
assim fosforiladas, como os Substratos do Receptor 
de Insulina (IRS), tornando-se funcionalmente ativas e 
exercendo importantes funções intracelulares como 
a ativação da transcrição genética, ativação de outros 
sistemas enzimáticos do citoplasma etc. Dentre esses 
últimos efeitos,por exemplo, está o estímulo à 
translocação dos transportadores de glicose GLUT 4 
do citoplasma para a membrana celular, evento 
necessário para a captação de glicose pelo músculo 
e tecido adiposo. 
 
Controle de tratamento – Alvos 
glicêmicos 
Para que a terapia seja mais segura e eficaz, 
o paciente deve adquirir um dispositivo capaz de 
medir a glicemia capilar (glucosímetro), a fim de 
acompanhar o efeito do tratamento e detectar o 
surgimento de hipoglicemia. 
Idealmente, esta medida deveria ser feita no 
mínimo quatro vezes ao dia: pré-prandial (antes do 
café da manhã, almoço e jantar) e antes de dormir. 
A frequência das medidas pode ser maior caso o 
paciente relate níveis glicêmicos normais no período 
pré-prandial, mas A1c elevada. 
 
Existe uma tolerância para níveis glicêmicos 
um pouco mais altos em crianças e adolescentes 
(maioria da população no diagnóstico de DM1) por que 
o risco de hipoglicemia é maior nesse subgrupo. 
 
Metas de glicemia capilar e A1c para 
pacientes DM1 na faixa pediátrica 
Antes de deitar Antes das refeições A1c 
90 – 130 mg/dl 90 – 150mg/dl < 7,5% 
 
A modificação terapêutica é obrigatória 
quando as metas não estiverem sendo alcançadas ou 
na presença de glicemias muito baixas. 
 
Níveis de HbA1C > 7% estão 
proporcionalmente associados a risco aumentado de 
complicações crônicas, em particular as complicações 
microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia). 
Portanto, valores acima de 7% exigem reavaliação 
do tratamento do DM. 
Como a HbA1C reflete as médias das 
glicemias em um período, pode haver situações em 
que o paciente apresente episódios de hiperglicemia 
e hipoglicemia, permanecendo a hemoglobina glicada 
na faixa normal, daí a importância das monitorizações 
da glicemia capilar 
Insulinoterapia 
É a base da terapia no DM tipo 1... Não há 
outro medicamento capaz de controlar a glicemia 
desses indivíduos, uma vez que o problema 
fisiopatológico básico é a carência absoluta de insulina 
A insulina exógena utilizada deve ser a 
insulina humana recombinante, disponível em todo o 
Brasil. Os análogos de insulina são: lispro, aspart, 
glulisina, glargina, determir e degludec 
 
 
Hemoglobina glicosilada (glico-hemoglobina): 
também denominada hemoglobina A1c, 
corresponde a uma pequena fração da 
hemoglobina total que sofreu uma reação de 
“glicosilação não enzimática” irreversível 
(consequência da hiperglicemia sustentada). Seu 
valor normal é de até 6%, dependendo do kit 
utilizado. Como a meia-vida da hemoglobina é 
igual à meia-vida da hemácia, que dura em média 
120 dias, a dosagem da hemoglobina glicosilada é 
um elemento valioso para o controle crônico da 
glicemia. Seus níveis refletem o controle 
glicêmico dos últimos 2-3 meses. 
O início do tratamento deve ser feito com 0,3 – 
0,5 U/kg/dia, por via subcutânea (SC). A dose 
média adequada a um diabético tipo 1 adulto em 
geral oscila entre 0,5 – 1,0 U/kg/dia 
 
“Período de lua de mel” 
Por um curto período após o diagnóstico do DM 
1 costuma precisar de doses menores de insulina 
(ou mesmo nenhuma insulina) quando o pâncreas 
ainda possui alguma reserva de insulina endógena. 
No entanto, depois de pouco tempo, esses 
pacientes precisam retornar às doses plenas 
devido a destruição completa das ilhotas 
pancreáticas. 
 
Tipos de insulina 
- Ação ultrarrápida: Lispro, Aspart, Glulisina 
- Ação rápida: Regular 
- Ação intermediária: NPH, Lenta 
- Ação prolongada: Glargina, Ultralenta, Insulina 
Detemir, Deglugec 
- Combinada (mista): NPH/regular (70%/30%), 
NPH/regular (50%/50%). 
Esquemas de insulinoterapia 
Esquema 1: Duas aplicações 
Neste esquema, recomenda-se fazer-se 
2/3 da dose diária na primeira tomada (manhã) e 1/3 
na segunda tomada (noite). A proporção NPH/regular 
deve ser de 70/30% na primeira tomada e de 
50/50%, na segunda tomada.. 
Ex: Necessidade diária total de 30U de insulina = 20 
U pela manhã (2/3 da necessidade diária) e 10U à noite 
(1/3). 
- 14 U de NPH e 6U de regular (70 e 30% de 20U) 
- 5 U de NPH e 5U de regular (50 – 50% de 10U) 
 
A insulina regular deve ser aplicada cerca 
de 30-45min antes da refeição A troca da insulina 
regular pelos análogos da insulina de ação ultrarrápida 
– insulina lispro, glulisina ou aspart – permite a 
aplicação 15 minutos antes ou até na hora da refeição, 
com maior comodidade ao paciente. 
Desvantagens com o esquema de duas 
aplicações: 
* Risco de hiperglicemia matinal 
* Risco de a insulina da manhã não ser 
suficiente para controlar o pico glicêmico 
pós-almoço 
* O paciente deve ter uma rotina alimentar 
bem estabelecida com relação a horários 
e quantidade alimentar ingerida. 
 
 
Esquema 2: Múltiplas doses de insulina 
(esquema basal-bolus) 
É um tratamento com insulina exógena que 
tenta reproduzir a resposta fisiológica no qual uma 
insulina de ação intermediária ou prolongada substitui 
a liberação basal de insulina pelo pâncreas, enquanto 
uma insulina de ação rápida ou ultrarrápida simula o 
pico pós-prandial.. 
A escolha do esquema de tratamento varia 
de acordo com o estilo de vida do paciente, resposta 
individual ao tratamento e custo das medicações. 
Ajuste da insulinoterapia de acordo com 
glicemias capilares: 
1- Glicemia matinal – depende da NPH do jantar 
da véspera; 
2- Glicemia pré-almoço – depende da regular da 
manhã; 
3- Glicemia pré-jantar – depende da NPH da 
manhã; 
4- Glicemia antes de dormir – depende da regular 
da noite. 
 
Entre as combinações que podem ser 
prescritas estão: 
* NPH antes do café da manhã e antes 
do jantar/ceia + insulina regular* antes 
do café da manhã, almoço e jantar 
(bolus) 
* NPH antes do café da manhã., almoço e 
jantar (insulina basal) + insulina regular* 
antes do café da manhã, almoço e 
jantar (bolus) 
* Glargina/Degludec antes do café da 
manhã (insulina basal) + insulina regular* 
antes do café da manhã, almoço e 
jantar (bolus) 
* Glargina (ou detemir) antes do café da 
manhã e antes do jantar (insulina basal) 
+ insulina regular* antes do café da 
manhã, almoço e jantar (bolus) 
 
*: Insulina regular pode ser substituída por lispro, 
aspart ou glulisina 
 
Esquema 3: Infusão subcutânea contínua ou 
bombas de insulina 
Uma bomba de infusão injeta de maneira 
constante a insulina através de um cateter colocado 
pelo próprio paciente no tecido subcutâneo, sendo 
substituído a cada três dias. 
Esse dispositivo funciona com insulina 
ultrarrápida, podendo ser programado para liberar 
uma dose basal de insulina e, através de um toque 
antes das refeições, libera bolus para cobrir o 
período pós-prandial 
As vantagens são: elimina a necessidade de 
múltiplas aplicações de insulina; frequentemente 
melhora os níveis de A1C; obtêm-se menores 
variações da glicemia; reduz os episódios de 
hipoglicemia grave; elimina os efeitos imprevisíveis 
das insulinas de ação intermediária ou longa; e 
permite a prática de exercícios físicos sem ingerir 
grandes quantidades de carboidratos. 
As desvantagens são: elevado custo do 
aparelho e sua manutenção; risco de infecção no 
local de inserção do cateter; e risco de obstrução do 
cateter, levando à cetoacidose. 
 
Hipoglicemia 
A hipoglicemia é um evento adverso 
comum relacionado ao tratamento do DM 
principalmente quando o paciente faz uso de insulina 
logo, é mais comum que apareça em pacientes com 
DM1. 
Entre as principais causas de hipoglicemia 
no paciente diabético, podemos citar (1) irregularidade 
dietética (omissão de refeição), (2) erro na dose de 
insulina (3) exercício físico não programado - é 
 
importante que a aplicação da insulina antes do 
exercício seja em locais que não serão trabalhados 
pelos grupos musculares durante o exercício, ou o 
aumento do fluxo sanguíneo local irá levar à absorção 
mais rápida da insulina, aumentando o risco de 
hipoglicemia e (4) Ingestão excessiva de álcool,já que 
o mesmo inibe a gliconeogênese hepática.. 
O diagnóstico de hipoglicemia é feito pela 
Tríade de Whipple: 
1. Sinais e sintomas de hipoglicemia 
- Fase hiperadrenérgica: tremores finos 
de extremidades, sudorese fria, 
taquicardia, palpitações e hipertensão. 
 
- Fase neuroglicopênica: dificuldade de 
concentração, incoordenação, ataxia, 
pensamento lento, letargia, sonolência, 
coma e convulsões 
 
2. Glicemia capilar reduzida (<70mg/dl) 
3. Melhora clínica evidente após a 
administração da glicose 
 
Os quadros leves podem ser tratados com 
15g de carboidrato, preferencialmente glicose, por 
isso é recomendado que todos os pacientes 
diabéticos andem com algum doce que possa ser 
ingerido caso experiencie sintomas. 
Hipoglicemia grave: Quando o paciente 
necessita da ajuda de terceiros devido a sintomas 
neurológicos incapacitantes. O tratamento é uma 
injeção subcutânea de glucagon (0,5mg em crianças 
menores de 5 anos e 1mg em maiores de 5 anos). 
Em ambiente hospitalar pode-se aplicar 
glicose hipertônica intravenosa pelo menos quatro 
ampolas a 50% ou oito ampolas a 25% ou 0,3-0,5 
mg/kg, seguido por glicose IV de manutenção. 
 
 
 
 
Tratamento da DM tipo 2 
 
Objetivos de tratamento e alvos 
glicêmicos 
O paciente com DM tipo 2 frequentemente 
apresenta múltiplos fatores de risco cardiovascular 
associados, como hipertensão arterial, dislipidemia e 
obesidade, configurando a síndrome metabólica. 
O DM2, assim como tipo 1, também cursa 
com complicações microvasculares a longo prazo, 
mas está muito relacionado a doença macrovascular 
aterosclerótica: IAM, AVE e arteriopatia de MM I I. 
Por esse motivo, a estratégia terapêutica 
desses pacientes tem como base o controle dos 
fatores de risco para aterosclerose. 
Visto a disfunção progressiva da célula beta, 
o tratamento do DM2 também inclui controle 
glicêmico rígido, de acordo com os seguintes 
parâmentros: 
Metas glicêmicas da DM tipo 2 
A1c (Hemoglobina glicada) < 7% 
Glicemia capilar pré prandial 80 – 130mg/dl 
Glicemia capilar pós prandial < 180 mg/dl 
 
 
A dieta no DM tipo 2 tem como principal 
objetivo corrigir de forma paulatina e permanente a 
obesidade, trazendo o IMC para 20-25 kg/m2.. 
A melhora da obesidade está relacionada 
com menor resistência periférica à insulina, bem 
como à maior capacidade das ilhotas de secretar 
insulina em resposta à glicose. 
A meta é uma perda de pelo menos 5% 
do peso inicial. O ideal, se possível, é que o paciente 
perca > 7% do peso. 
O exercício físico regular é fundamental 
para os diabéticos tipo 2, por auxiliar na correção da 
hiperglicemia (o músculo condicionado capta melhor 
a glicose), da obesidade e da hipertensão arterial, além 
de reduzir diretamente o risco cardiovascular. 
 
 
Terapia farmacológica 
Antidiabéticos orais (ou hipoglicemiantes 
orais) formam a base da terapêutica medicamentosa 
do DM tipo 2. 
Esses medicamentos possuem mecanismos 
de ação bastante diversificados, uma vez que podem 
- Estimular a secreção de insulina pelas 
células beta (sulfanilureias e glinidas) 
- Aumentar o efeito periférico da insulina 
(metformina e glitazonas) 
- Retardar a absorção de carboidratos 
(acarbose) 
- Agir tanto nas células beta como nas alfas 
(inibidores da DPP-4) 
. . ..E várias outros novas ações 
 
Muitos pacientes evoluem após cerca de 15 
anos para grave disfunção das células beta, tornando-
se refratários ao tratamento oral e necessitando de 
insulinoterapia.. 
 
1. Biguanidas 
 Metformina 
Sua ação acontece com base em 3 
mecanismos básicos: 
1. Inibição da gliconeogênese hepática 
2. Melhora da sensibilidade de tecidos 
periféricos à insulina 
3. Redução do turnover de glicose no leito 
esplâncnico 
 
A metformina estimula a translocação do 
GLUT-4 (aumentando a captação periférica de 
insulina). Também aumenta níveis séricos do GLP-1. 
Também aumenta o metabolismo não 
oxidativo da glicose nas células intestinais. 
Como não estimula a secreção de insulina, 
a metformina está associada a um pequeno efeito 
anorexígeno logo, não está relacionada a aumento 
de peso e pode inclusive contribuir para redução. 
A metformina foi a única medicação no 
UKPDS que determinou uma diminuição significativa 
da incidência de complicações macrovasculares (AVE, 
IAM, morte cardíaca) em pacientes obesos). 
A metformina deve ser iniciada, juntamente 
com as modificações do estilo de vida (dieta + 
exercício físico) para todos os pacientes DM tipo 2 
que não apresentem contraindicações (droga de 
primeira escolha) 
 
Devido ao risco de acidose lática grave 
(rara), é contraindicada em (1) insuficiência renal 
(creatinina sérica > 1,5 mg/dl em homens e > 1,4 
mg/dl em mulheres), (2) hepatopatia com 
transaminases acima de 3x do valor de referência, (3) 
durante estresse agudo (cirurgia) e (4) deve ser feita 
com muito cuidado em indivíduos > 80 anos. 
 
 
A metformina reduz a absorção da vitamina 
B12 no íleo distal, por esse motivo recomenda-se 
monitorar periodicamente os níveis séricos de B12 
em usuários crônicos da droga. 
 
2. Sulfonilureias 
 Glibenclamida, Glicazida, Glipizida, 
Glimepirida 
Esses medicamentos agem estimulando 
diretamente a secreção basal de insulina pelas células 
beta através do bloqueio de canais de potássio 
dependentes de ATP promovendo despolarização 
das células beta e influxo de cálcio (que é o estímulo 
para a degranulação e liberação de insulina). 
 
São as drogas preferidas em pacientes 
com DM tipo 2 não obesos com glicemia de jejum 
entre 160-270 mg/dl (aqueles em que predomina a 
disfunção das células beta em relação à resistência 
periférica à insulina). É importante ressaltar que para 
essas drogas darem resultado, precisam agir sobre 
células beta funcionantes. 
Sob o uso dessas drogas, o efeito adverso 
mais temido é a hipoglicemia, especialmente em 
idosos, alcoólatras, desnutridos, nefropatas e 
hepatopatas. 
Esses medicamentos também 
teoricamente prejudicam pacientes com doença 
coronariana e isquemia miocárdica através da sua 
ação de bloqueio de canais de potássio do músculo 
cardíaco inibindo o pré-condicionamento do 
miocárdio à isquemia. 
Porém a glicazida (diamicron) não oferece 
esse perigo a pacientes cardiopatas, portanto esses 
pacientes devem dar preferência ao diamicron MR 
30mg em uma única tomada matinal na dose de 30-
120mg/dia 
Todas as sulfonilureias são metabolizadas 
pelo fígado, devendo portanto, ser utilizadas com 
muito cuidado em hepatopatas. 
 
 
A metformina pode levar a sintomas 
gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, 
anorexia, gosto “metálico”). Para se evitar esses 
efeitos a droga deve ser iniciada em doses baixas 
(500mg à noite) com aumento progressivo em 7 
dias. Não se observa efeito benéfico com doses 
superiores a 2g/dia 
A droga deve ser sempre administrada junto com 
a alimentação que retarda a absorção da droga, 
reduzindo os efeitos gastrointestinais. 
 
Metformina (Glifage®) de 500mg, 850mg ou 1g 
1.000-2.000 mg VO/dia, em duas tomadas 
Glicazida (Diamicron MR®) cp 30mg 
30-120 mg (1 a 4 cp) VO 1x/dia 
 
3. Glitazonas(tiazolidinedionas) 
Pioglitazona 
São sensibilizadores periféricos de insulina. 
Sua ação é análoga a da metformina, mas as 
glitazonas agem mais no estímulo à captação de 
glicose pelo músculo esquelético do que no bloqueio 
da gliconeogênese hepática 
Seu mecanismo de ação é o aumento da 
expressão dos receptores periféricos de insulina, 
secundário ao estímulo de fatores de transcrição. 
Desse grupo, apenas a pioglitazona é 
atualmente utilizada 
A pioglitazona pode ser benéfica no 
controle glicêmico em monoterapia ou quando 
associada à metformina, às sulfonilureias ou à 
insulinoterapia. 
O efeito adverso mais frequente é o 
aumento de peso em 2-3kg, além de edema em 5% 
dos casos, por vezes descompensando a ICC. Logo, 
deve ser evitadaem pacientes com ICC classe 
funcional I I I ou IV. 
Recentemente foi visto que o uso de 
glitazona em mulheres pré e pós menopausadas 
implicou em aumento do risco de fraturas, 
principalmente em extremidades distais. 
 
4. Inibidores da alfa-glicosidase 
Acarbose 
A acarbose inibe a ação das enzimas do 
tipo alfa-glicosidase presente nos enterócitos, 
responsáveis pela clivagem de polissacarídeos 
complexos em monossacarídeos. 
Também inibe a alfa-amilase pancreática, 
responsável pela hidrólise de amidos complexos na 
luz intestinal. 
Logo, seu mecanismo de ação é a 
lentificação da absorção intestinal de glicose, fazendo 
reduzir a glicemia pós-prandial nos diabéticos tipo 2. 
São drogas indicadas para diabéticos com 
glicemia de jejum normal (entre 1 1 0 – 140 mg/dl), 
porém com hiperglicemia pós-prandial mais elevada. 
 
 
O principal efeito colateral dessa droga é o 
aumento da flatulência devido à passagem de 
carboidratos não digeridos ao cólon, que são 
metabolizados por bactérias locais produzindo 
metano. Além da flatulência, também pode surgir 
desconforto abdominal, meteorismo e diarreia, por 
esse motivo sendo um medicamento com altas taxas 
de abandono de tratamento. 
A acarbose é contraindicada em pacientes 
com doença inflamatória intestinal. 
5. Glinidas 
Repaglinida, nateglinida 
Mecanismo de ação semelhante ao das 
sulfonilureias, porém em receptores de membrana 
Pioglitazona (Actos®) cp de 15, 30 ou 45mg 
15-45 mg VO/dia, em uma tomada 
Acarbose (Glucobay®): 
150-300 mg VO/dia, em três tomadas (com as 
refeições) 
 
 
diferentes. Assim, aumentam a secreção de insulina 
pancreática.. 
Apresentam uma meia-vida bastante curta, 
por isso são utilizadas antes das refeições para o 
controle da glicemia pós-prandial. 
 
 
6. Inibidores da DPP-4 
Sitagliptina, vildagliptina, Saxagliptina, 
Alogliptina, Linagliptina 
Atuam através da inibição seletiva da DPP-
4, uma enzima que inativa o GLP-1 (Glucagon-like 
Peptide 1 ) e o G I P (Glucose-Dependent Insulinotropic 
Polypeptide), logo esse medicamento permite que 
essa incretina atue por mais tempo. Também reduz 
a secreção do glucagon. 
São medicações que não causam aumento 
de peso ou hipoglicemia já que estimulam a secreção 
de insulina dependente de glicose. 
Os principais efeitos adversos são: 
nasofaringite, cefaleia, tontura e diarreia. 
 
7. Análogos do GLP-1 
 Liraglutida, exenatide 
O GLP-1 é um hormônio liberado pelas 
células enteroendócrinas localizadas no íleo e no 
cólon, que estimula a secreção de insulina de maneira 
glicose-dependente, inibe a secreção de glucagon e 
o débito hepático de glicose, retarda o esvaziamento 
gástrico, induz saciedade, reduz o apetite e propicia 
perda ponderal; ou seja, é uma droga muito benéfica 
no tratamento do DM tipo 2. 
A liraglutida em doses elevadas (3mg 1x/dia 
SC) pode ser usado como tratamento da obesidade, 
pois nessa posologia inibe a liberação do 
neuropeptídeo Y no hipotálamo. 
O principal efeito adverso desses 
medicamentos é a náusea. Diarreia e vômitos 
também podem aparecer. 
 
8. Pranlintida 
A pranlintida é um análogo sintético da 
amilina, um hormônio cossecretado com a insulina 
pelas células beta pancreáticas em resposta à 
alimentação. Seus efeitos são: redução da ingestão 
alimentar (possivelmente por mecanismo central), 
retardo do esvaziamento gástrico e supressão da 
secreção pós-prandial de glucagon. 
Repaglinida (Prandin®): 
1-4 mg VO/dia, em três tomadas (refeições). 
 
Nateglinida (Starlix®): 
120 mg VO/dia, em três tomadas (refeições). 
 
Vildagliptina (Galvus®): 
100 mg VO/dia, em tomada única. 
Sitagliptina (Januvia®): 
100 mg VO/dia, em tomada única. 
Saxagliptina (Onglyza®): 
5 mg VO/dia 
Exenatide (Byetta®): 
5 μg duas vezes ao dia SC, com aumento 
posterior para 10 μg duas vezes ao dia SC. 
 
Liraglutide (Victoza®): 
1,2 a 1,8 mg SC uma vez ao dia. 
 
 
A pranlintida está indicada como tratamento 
adjunto de pacientes DM tipo 1 ou 2 que utilizam 
insulina nas refeições (com ou sem 
metformina/sulfonilureia) e não conseguem alcançar 
o controle glicêmico. 
 
9. Inibidores do SGLT-2 
Dapaglifozina, canaglifozina, empaglifozina 
O SGLT-2 é um canal cotransportador de 
sódio e glicose presente na membrana apical das 
células do túbulo proximal do néfron responsável pela 
reabsorção de cerca de 90% da glicose filtrada. 
Os medicamentos inibidores da SGLT-2 
então bloqueiam esse canal aumentando a perda 
urinária de glicose, gerando efeito hipoglicemiante 
além de promover perda de peso em cerca de 2 – 
3 kg. 
Através de seu mecanismo de ação 
também promove redução da PA por efeito 
natriurético associado o que permite que essas 
drogas reduzam a morbimortalidade cardiovascular, 
em especial a empaglifozina. 
Os principais efeitos colaterais são aumento 
na incidência de infecção urinária e candidíase 
vulvovaginal pela glicosúria acentuada. 
 
Insulinoterapia no DM2 
Indicações 
1. Falência terapêutica aos antibióticos 
orais, mesmo quando em terapia combinada 
2. Hiperglicemia > 300mg/dl na primeira 
consulta, especialmente naqueles com história de 
perda ponderal, cetonúrua ou cetonemia (pelo 
menos na fase inicial) 
3. Emagrecimento progressivo 
4. Durante a gestação, quando 
antidiabéticos orais são contraindicados 
orais são contraindicados. 
5. Situações de estresse agudo 
(cirurgias, infecções graves, AVE, IAM) 
 
Em casos de falência na terapia oral e HbA1c 
> 7% deve-se adicionar uma dose de insulina NPH ou 
uma insulina de ação prolongada (glargina ou detemir) 
à terapia oral prévia. 
NPH: aplicação antes de dormir começando 
com 10U SC (0,1 – 0,2 U/kg) para inibir produção 
hepática de glicose na madrugada (BID – Bed time 
insulin, day time oral drugs ). 
Glargina ou detemir: podem ser 
administradas pela manhã, pelo seu efeito que dura o 
dia inteiro sem pico plasmático. 
Pacientes em fase avançada do DM2 
precisam de múltiplas aplicações durante o dia, 
Pranlintida (Symlin®): 
60 a 120 mcg SC antes da principal refeição. 
 
Dapagliflozina (Farxiga®) cp de 5 ou 10mg: 
10 mg VO/dia, em tomada única. 
 
Canagliflozina (Invokana®): 
100-300 mg VO/dia, em tomada única. 
 
Empagliflozina (Jardiance®): 
10-25 mg VO/dia, em tomada única. 
 
 
semelhantemente aos diagnosticados com DM1. E na 
maioria dos casos, a dose total se estabelece próximo 
a 0,8 – 1 U/kg/dia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conduta inicial recomendada 
 
Glicemia < 200 mg/dl + sintomas leves ou 
ausentes + ausência de outras doenças 
agudas 
Metformina 500 mg/dia, intensificando até 
2.000 mg/dia + modificações do estilo de 
vida. 
 
Qualquer glicemia entre 200 e 300 mg/dl + 
ausência de critérios para manifestação 
grave. 
Metformina 500 mg/dia, intensificando até 
2000 mg/dia + modificações de estilo de vida 
+ outros antidiabéticos orais. 
Sulfonilureia., Inibidores da DPP-4, 
Glitazona., Glinidas (se predomínio da 
hiperglicemia pós-prandial), Acarbose 
(se predomínio da hiperglicemia pós-
prandial), Exenatide (se sobrepeso ou 
obesidade). 
 
Qualquer glicemia > 300 mg/dl OU perda 
de peso significante OU sintomas graves 
significantes (“polis”) OU cetonúria. 
Iniciar insulinoterapia (com ou sem 
metformina, sulfonilureia ou inibidores da 
DPP-4). 
 
A insulinização não significa suspensão do uso de 
sensibilizadores da insulina, como a metformina., já 
que a insulina isoladamente não reverte a 
resistência celular à sua ação.