PerioNews 2011 - Michael

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O universo clínico de Periodontia e Cariologia.
Nesta Edição
• Caderno Científi co - Periodontia
• Caderno Científi co - Cariologia
• Caderno Especial - Higiene Bucal
V. 5 - N0 1
Jan/Fev 2011
ISSN 1981-2922
Periodontia - estética e saúde alinhadas 
por uma melhor qualidade de vida.
O universo clínico de Periodontia e Cariologia.
Vol. 5 • N0 1 • Jan/Fev/2011
PerioNews - Vol. 5, n.1 (janeiro/fevereiro/2011) - São Paulo: VM Comunicação - Divisão Cultural, 2007
Periodicidade Bimestral
ISSN - 1981-2922
1. Odontologia (Periódicos) 2. Periodontia 3. Cariologia 
I. VM Comunicações - Divisão Cultural II. Título
CDD 617.6005
Black D65
 D631
Qualifi cação:
Qualis Nacional B4 - Odontologia
Indexação: 
BBO - Bibliografi a Brasileira de Odontologia
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
5
Considerado na Bíblia como um dos números simbólicos, o cinco 
faz referência ao Pentateuco, o primeiro bloco do livro sagrado e, ainda, 
aos dedos das mãos e dos pés. Na numerologia, o cinco é o número 
da liberdade, das mudanças; na alquimia, remete à quintessência; e, na 
natureza, aos cinco sentidos humanos.
Para nós, da PerioNews, o número representa mais um ano na caminha-
da da revista, que vem se solidifi cando e confi rmando sua importante atuação, dia a dia, 
junto aos periodontistas e cariologistas clínicos de todo o Brasil. Uma atuação marcada 
pelo padrão na busca constante da excelência em forma e conteúdo.
Para este ano, um novo projeto gráfi co se apresenta aos nossos leitores, mais claro e 
suave, mas seguindo ainda a linha da estética vermelha. Utilizaremos, assim, nas capas 
deste ano, duas linhas – vermelhas e brancas – representando gengiva e dentes, o cerne 
da Periodontia que busca a saúde e a estética para uma melhor qualidade de vida.
No aspecto editorial, a revista aprimora ainda mais a qualidade científi ca, trazendo arti-
gos de interesse e de atualização profi ssional constante para os nossos leitores. Além de 
matérias informativas, dicas de leituras e a inauguração de uma nova coluna: Periodontia 
em destaque, que traz a opinião de destacados profi ssionais da Odontologia sobre temas 
relevantes da especialidade.
2011 chegou e com ele a revista PerioNews – Ano V. Leia e comprove.
Boa leitura!
Prof. Dr. Antonio Wilson Sallum
Editor científi co
 Editorial 
Revista PerioNews 2011;5(1):5
PerioNews - Ano V
7Revista PerioNews 2011;5(1):7
A Periodontia de anteontem, ontem, hoje 
e amanhã
Sérgio de Toledo é professor titular na Área de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, 
Unicamp.
Sérgio de Toledo
 Ponto de vista 
Lembro-me bem, embora não me considere tão velho assim, da Perio-
dontia do cortar para sarar sem se preocupar com a prevenção. Ouvíamos 
coisas do tipo: “Fui ao doutor Fulano, especialista em gengiva, e ele me operou 
duas vezes e continua tudo igual... o que o senhor pode fazer por mim, doutor?” 
Eram as perguntas frequentes. 
O tempo passou e os conceitos e as perguntas dos pacientes mudaram. “Como 
posso controlar a ‘maldita’ placa dental? Qual escova devo usar?” Estávamos 
nós então, os periodontistas, novamente frente a um questionamento ímpar: 
seríamos nós os responsáveis pela doença periodontal que muitos de nossos 
colegas subestimavam ou preferiam ver a placa no bolso através de reabilita-
ções grandiosas?
Bem, o tempo corre célere. Hoje, os pacientes dizem: “Puxa vida! Meus dentes estão mo-
les e vou precisar extraí-los. Será que o implante resolve o meu problema?” E estamos nós 
novamente na berlinda: extrair ou tentar salvar os elementos dentários? Nos faz pensar se 
realmente valerá a pena.
Se em tantos anos de vida os nossos pacientes não se preocuparam – seja através das 
cirurgias radicais do anteontem ou através de artefatos indicados para uma excelente, ou ao 
menos boa, higiene dental para a remoção da tão famigerada placa dental, hoje biofi lme – os 
cuidados futuros serão respeitados? No presente, já apresentam problemas porque deixaram 
seus dentes, como se costuma dizer, ao “Deus dará” sem realizar os tratamentos de outrora. 
Devemos nós profi ssionais extraí-los hoje e colocar únicos ou vários implantes?
Fico pensando... Amanhã, quem cuidará de seus próprios implantes? Será que nossos amados 
e venerados pacientes vão se importam em cuidar bem deles, como cuidam de seus carros, 
de suas mansões? Será que vão dedicar algum tempo a mais na manutenção de seus adora-
dos dentes novos que lhes devolvemos com perfeição, como cuidam do corpo, por exemplo? 
Lembro-me de uma frase que li em um antigo folheto publicitário que dizia:
“Tudo pode mudar na boca do futuro, menos a necessidade de higienizarmos corretamente 
os nossos dentes”.
Muitas coisas mudaram. Novas técnicas, novas possibilidades. Mas, pessoalmente, acredito 
que nem mesmos nós, humildes periodontistas ou implantodontistas, poderemos continuar 
evoluindo isoladamente sem o apoio e a conscientização dos nossos queridos pacientes. 
Cabe a nós interagir com essa conscientização desde hoje e sempre, e durante todo o futuro.
8
EDITOR CIENTÍFICO
Prof. Dr. Antonio Wilson Sallum
(FOP-Unicamp/SP)
(awsallum@terra.com.br)
CONSELHO CIENTÍFICO
Profs. Drs. Álvaro Francisco Bosco (Unesp-Araça-
tuba/SP), Arthur Belém Novaes Júnior (Forp - USP/
SP), Benedicto Egbert Corrêa de Toledo (Unifeb/
SP), Cassiano Kuchenbecker Rösing (UFRGS/RS), 
Carlos Alberto Dotto (Unicid/SP), Daiane Cristina 
Peruzzo (FOP-Unicamp/SP), Eduardo Gomes Se-
EDITORIAL
PerioNews - Ano V
PONTO DE VISTA
A Periodontia de anteontem, ontem, hoje e amanhã
Sérgio de Toledo
PERIODONTIA EM PAUTA 
Halitose: etiologia, diagnóstico e tratamento. Importância 
psicossocial e de saúde pública
CADERNO CIENTÍFICO
Trabalhos originais e inéditos em Periodontia e Cariologia
RESPONSABILIDADE CIVIL 
Orientação jurídica à comunidade odontológica
Regina Célia Dalle Nogare
HOMENAGEM
ACONTECE
MERCADO
PESQUISAS EM EVIDÊNCIA 
Leituras essenciais
GUIA DE PRODUTOS 
Guia de produtos de higiene bucal para uso domiciliar
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
Como enviar seus trabalhos
5]
7]
10]
Revista PerioNews 2011;5(1):8-9
abra (UFRN/RN), Eduardo Muniz Barretto Tinoco 
(Uerj-Unigranrio/RJ), Eduardo Saba Chujfi (SLMan-
dic/SP), Elcio Marcantonio Jr. (Unesp-Araraquara/
SP), Enilson Antonio Sallum (FOP-Unicamp/SP), 
Euloir Passanezi (FOB-USP/SP), Fernanda Vieira 
Ribeiro (FOP-Unicamp/SP), Francisco Pustiglioni 
(Fousp/SP), Francisco Humberto Nociti Jr. (FOP-
Unicamp/SP), Getúlio da Rocha Nogueira Filho 
(EBMSP/BA), Henrique Cruz Pereira (Unig/RJ), 
José Eduardo Cezar Sampaio (Unesp/SP), José 
Eustáquio da Costa (UFMG/MG), José Rober-
to Cortelli (Unitau/SP), Luis Antonio P. Alves de 
Lima (USP/SP), Magda Feres (UnG/SP), Márcio 
Fernando de Moraes Grisi (Forp-USP/SP), Marcio 
Zaffalon Casati (FOP-Unicamp/SP), Renato de Vas-
concelos Alves (FOP-UPE/PE), Ricardo Guimarães 
Fischer (Uerj-RJ), Rui Vicente Oppermann (UFRGS/
RS), Sérgio Luís da Silva Pereira (Unifor/CE), Sô-
nia Groisman (UFRJ/RJ), Urbino da Rocha Tunes 
(EBMSP/BA), Valdir Gouveia Garcia (Unesp-Araça-
tuba/SP), Vinicius Augusto Tramontina (PUC/Pa-
raná), Wagner Leal Serra e Silva Filho (Unicamp/
SP), Wilson Roberto Sendyk (Unisa/SP), Wilson 
Trevisan Jr. (Aonp/PR)
PerioNews [ www.perionews.com.br ]
 Sumário
17]
93]
91]
Editor Executivo: Haroldo J. Vieira (diretoria.haroldo@
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reprodução total ou parcial de 
conteúdos desta edição com a autorização 
dos editores.
Tiragem: 5.000 exemplares - auditada pela 
Circulação nacional.
Revista fi liada
Capa: imagem simbólica
representando estética vermelha.
113]
89]
94]
99]
96]
9
O universo clínico de Periodontia e Cariologia.
Erupção passiva alterada: diagnóstico, 
classifi cação e plano de tratamento
Delayed passive eruption: diagnosis, classifi cation 
and treatment plan
Marly Kimie Sonohara Gonzales, Ana Lúcia Pompéia 
Fraga de Almeida
Comparação entre duas técnicas para enxerto 
de tecido conjuntivo em recessões Classes I ou 
II de Miller
Comparison between two techniques of connective 
tissue grafting in Miller recession Class I and II
Fabio Bonamin dos Santos, Vula Papalexiou, Sônia 
M. Luczyszyn, Sung H. Kim, Vinicius A. Tramontina
Retalho reposicionado apical modifi cado e 
retalho posicionado coronário. Combinação 
de técnicas cirúrgicas para tratamento de 
recessão radicular
The modifi ed apically repositioned fl ap and coronally 
positioned fl ap. Combined techniques for treatment 
of root recession
João Carnio, Fernanda Akemi Nakanishi-Ito, 
Michael Hikaru Tashiro
Uso tópico de antimicrobianos como um meio 
auxiliar no tratamento da periodontite
Topical use of antibiotics as an aid in the treatment 
of periodontitis
Larice Kércia Braz Monteiro, Maria Mônica Studart 
Mendes Moreira
Efeitos da terapia fotodinâmica no tratamento não 
cirúrgico da periodontite crônica
Effects of photodynamic therapy in non-surgical 
treatment of chronic periodontitis
Bianca Calil Feldman, Léo Guimarães Soares, Eduardo 
Muniz Barretto Tinoco, Márcio Eduardo Vieira Falabella, 
Denise Gomes da Silva, Gerdal Roberto de Sousa
Restauração subgengival e cirurgia plástica 
periodontal no tratamento de recessão gengival 
associada à lesão cervical não cariosa
Subgingival restoration and periodontal plastic surgery 
in the treatment of gingival recession associated with 
non-carious cervical lesion
Claudia Roberta Tenório-Trevisani, Tatiana Miranda 
Deliberador, Antonio Luiz Trevisani Júnior, 
Ricardo Luiz Grein
Correção de erupção passiva através de cirurgia 
plástica periodontal
Correction of passive eruption by periodontal plastic 
surgical. Case report
Patrícia Fernanda Roesler Bertolini, Oswaldo 
Biondi Filho, Dalila Evelyn Santiago
Desconforto e dor após aumento de coroa clínica 
realizado com instrumentos rotatórios e manuais
Pain and discomfort after crown lengthening performed 
with rotatory and manuals instruments
Tatiana Militz Perrone Pinto, Gustavo Nogara Dotto, 
Fabricio Batistin Zanatta
Autopercepção sobre o impacto de saúde bucal 
na qualidade de vida em pacientes com doença 
falciforme
Self perception of the impact of oral health in life quality 
patients with silk cell disease
Caroline Lourenço Correia, Bianca Harari, Marcos Paulo 
Fonseca Corvino, Sonia Groisman
17]
71]
Revista PerioNews 2011;5(1):8-9
25]
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
50]
59]
35]
 Caderno Científi co
Demais publicações VM Cultural:
42]
Assinatura anual - R$ 420,00 | 6 edições
Internacional - US$ 280.
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Compromisso com nossos leitores
 Facilitar o acesso a conteúdos 
baseados em pesquisas clínicas 
testadas e comprovadas.
 Publicar conteúdos de vanguarda, 
visando trazer para mais perto 
possibilidades futuras.
 Promover a discussão de temas polê-
micos e fazer consenso para melhor 
orientar e proporcionar segurança 
nas várias práticas clínicas.
 Incentivar a produção científi ca de 
jovens talentos, criando prêmios de 
mérito para ampliar o número de 
pesquisadores no Brasil.
 Crescer continuamente o volume 
de artigos clínicos publicados por 
edição, buscando aumentar a base 
de informação.
 Disponibilizar canal on-line
de consultas para solucionar even-
tuais dúvidas em práticas clínicas 
seguras.
 Garantir circulação da revista na 
data certa, evitando a quebra do 
fl uxo regular de atualização científi -
ca neste campo.
64]
79]
10
Halitose: etiologia, diagnóstico e tratamento. 
Importância psicossocial e de saúde pública
Revista PerioNews 2011;5(1):10-4
A partir desta edição, iniciamos uma nova série de textos referentes a temas importantes da Periodontia, 
que divulgaremos ao longo de todo o ano, sob o ponto de vista de destacados especialistas da área. 
Para começar, abordaremos a Halitose, uma das principais causas que levam o paciente a procurar 
o cirurgião-dentista. Conheça mais sobre o assunto nos textos a seguir.
Dentre as especialidades odontológicas, a Periodontia é 
a que mais se aproxima da prática e do embasamento 
científi co necessário para diagnosticar e tratar o paciente 
portador de halitose. Isto porque os determinantes biológi-
cos destas manifestações se assemelham, favorecendo o 
desempenho do periodontista.
Por ser de causa multifatorial e alvo de poucos estudos 
e pesquisas, ainda não há conceito universalmente acei-
to para o perfeito diagnóstico e tratamento da halitose. 
Embora critérios tenham sido sugeridos em diversas pu-
blicações científi cas editadas por todo o mundo, a falta de 
um protocolo único tem levado a difi culdades e confusões 
crescentes. Principalmente quando se pretende realizar le-
vantamentos epidemiológicos em diferentes populações.
Estudos realizados por equipes multidisciplinares, com-
postas por gastroenterologistas, psiquiatras, otorrinola-
ringologistas e periodontistas, constataram que aproxi-
madamente 87% das causas de halitose são de ordem 
bucal. Alterações sistêmicas desempenham papel indireto 
e por isso muitas vezes em estudos que procuram relação 
direta das doenças sistêmicas com a halitose, resultam 
em achados não condizentes com o que se observa cli-
nicamente.
Estes fatores, que hoje ainda não são devidamente escla-
recidos pela ciência, deixam clara a necessidade da co-
munidade acadêmica fomentar estudos e pesquisas dire-
cionadas a esta área, para que haja a devida capacitação 
dos profi ssionais de saúde para atender e esclarecer a 
população que percorre consultórios médicos e odontoló-
gicos em busca de ajuda. 
Celi Vieira
Mestre em Ciências da Saúde – Universidade de Brasília – UnB/DF; Especialista em Periodontia – As-
sociação Paulista de Cirurgião-Dentista; Professora – IIMDS- International Institute Medical Dentistry 
Science-Portugal
celi17@uol.com.br
Esta peregrinação resulta na realização de inúmeros 
exames desnecessários, como endoscopias gástricas e 
laringoscopias, bem como uso de diversas medicações 
inadequadas e até perigosas como antibióticos, ocasio-
nando sérios desgastes, físico e emocional, ao paciente 
que acredita ter halitose.
Importante ressaltar que, em média, em cada dez pa-
cientes que procuram tratamento de halitose, quatro não 
apresentam resultados positivos depois de avaliações se-
riadas. Estes indivíduos apresentam alterações sensoper-
ceptivas que os levam a acreditar que possuemhalitose. 
Sentem que o seu hálito é alterado, porém, não apresen-
tam odor no fl uxo expiratório. Esta alteração geralmente 
está associada às queixas de gosto ruim e/ou boca seca. 
Mais do que a halitose real, a pseudo-halitose acarreta sé-
rios transtornos na vida de uma pessoa, levando ao isola-
mento social e até mesmo familiar.
Esta situação geralmente é agravada pela falta de co-
nhecimento do profi ssional sobre o assunto, que tende 
a encaminhar este paciente para outra especialidade na 
intenção discreta e às vezes até inconsciente de se livrar 
do problema. 
Neste cenário, a comunidade odontológica ganha um pa-
pel de importância fundamental, pois hoje é o primeiro pro-
fi ssional a ser procurado para tratar a halitose, cabendo a 
ele absorver esta demanda.
Ressaltando que o impacto da desinformação causa cons-
trangimento, tanto para o paciente quanto para o profi s-
sional, além de acarretar gastos desnecessários ao setor 
público e privado de atenção a saúde de nossa população. 
11Revista PerioNews 2011;5(1):10-4
 Periodontia em pauta
Na história da Odontologia, lamentavelmente, o tema Hali-
tose tem sido relegado a planos de menor importância e, 
muitas vezes, entregue a outros profi ssionais, eximindo a 
Odontologia de sua responsabilidade. 
Em termos de defi nição, halitose ou mau hálito é a manifes-
tação de odores desagradáveis emanados da boca ou das 
cavidades nasal, paranasal e faringe. Em relatos norte-ameri-
canos, após cárie e doenças periodontais, é uma das causas 
mais frequentes de visitas ao dentista. 
Modernamente, halitose tem sido considerada um problema 
que envolve saúde e estética. A primeira, porque a maior 
parte das halitoses está associada a processos de doença e 
a segunda, porque afeta o odor do indivíduo, o que se torna 
um problema de impacto estético também. Nesse sentido, 
sabendo do impacto que a halitose traz para o indivíduo e 
considerando o título proposto para a presente coluna, gos-
taria de, brevemente, discutir a questão de ser ou não a hali-
tose um problema de saúde pública.
Um problema de saúde pública se caracteriza por ser aque-
le que se distribui na população de forma ampla, causando 
custos importantes tanto governamentais quanto de setores 
privados para sua resolução que, caso não ocorra, gera gran-
des malefícios coletivos. Na medida em que halitose por si 
só não é caracterizada como uma doença, seu entendimento 
como problema de saúde pública fi caria prejudicado. Estudos 
epidemiológicos têm demonstrado prevalências variadas, de 
acordo com local e critérios de defi nição. As prevalências 
apresentadas variam de 2% (halitose severa) a aproximada-
mente 30%. Sendo assim, ainda que a halitose não possa ser 
caracterizada classicamente como um problema de saúde 
pública, é imperioso que se tenha ideia de que é um problema 
de prevalência signifi cativa. 
Mais recentemente, diferentes centros no mundo iniciaram 
abordagens de halitose, tendo estimulado a pesquisa na 
área. Esses resultados têm demonstrado que mais de 90% 
das halitoses são de origem bucal e são resolvidas com o 
tratamento odontológico. Outras tantas, com situações de 
origem combinada, também têm redução drástica com as 
medidas odontológicas para controle da halitose. Essas de-
monstrações têm focado que o tratamento multiprofi ssional 
da halitose deve ser liderado por profi ssional da Odontologia. 
Nesse sentido, o cirurgião-dentista, em sua abordagem clí-
nica, deve perguntar ao paciente se ele observa presença 
Cassiano Kuchenbecker Rösing
Pós-doutorado – Universidade de Oslo; Professor associado – Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
ckrosing@hotmail.com
de halitose ou se alguém o advertiu do fato. Seguindo-se, é 
importante que se captem as impressões do mesmo sobre 
a situação para que se possa entender as experiências pré-
vias, os impactos e as crenças e atitudes em relação ao pro-
blema. Também é importante que se conheçam os hábitos de 
higiene bucal do paciente, incluindo eventual abordagem do 
mesmo sobre a língua.
Após o momento de entrevista, o profi ssional da Odontologia 
deve estar atento a todos os problemas bucais que possam 
ter relação com halitose. Especial atenção deve ser dada à 
observação da presença de saburra lingual e de doenças pe-
riodontais. Havendo problemas bucais, esses devem ser tra-
tados através de abordagem etiopatogênica, por ser aquela 
que tem efetividade e possibilidade de manutenção de resul-
tados ao longo do tempo.
Estudos que têm realizado tratamento periodontal têm con-
sistentemente demonstrado redução de halitose. Em nosso 
grupo de trabalho, realizamos, em pacientes portadores de 
periodontite, um programa estrito e meticuloso de controle 
do biofi lme supragengival. Essa medida já foi capaz de redu-
zir drasticamente a halitose. Ainda que os resultados obtidos 
com abordagens de remoção de bactérias da área da língua 
sejam controversos, por uma questão de higiene, é interes-
sante que essas orientações sejam dadas aos pacientes, o 
que também tem resultado em diminuição de halitose. Quando 
se adotam abordagens terapêuticas como as propostas até 
agora, a resolutividade da halitose é elevada. Também não se 
pode esquecer de que, no entorno da problemática da hali-
tose, diferentes produtos têm sido desenvolvidos para o seu 
tratamento. Agentes mascaradores, estimuladores de saliva, 
evitando a volatilização de compostos sulfurosos estão dispo-
níveis, mas não fazem parte dessa abordagem motivacional. 
O cirurgião-dentista, entretanto, antes de prescrever qualquer 
desses agentes, deve estar familiarizado com sua segurança 
e, especialmente, com as evidências que o suportam.
O mais importante para que se atinjam os objetivos de plena 
satisfação do paciente é que a equipe de saúde esteja capa-
citada para entender a halitose como um problema individual 
de alto impacto e reconhecer a importância de seu trata-
mento. À Odontologia é dada a responsabilidade de liderar 
o processo de tratamento, por sua importância, sem nunca 
deixar de lado a integralidade da atenção, com abordagens 
interdisciplinares e multiprofi ssionais.
12 Revista PerioNews 2011;5(1):10-4
Denise Falcão
Especialista em Periodontia – Associação Paulista de Cirurgião-Dentista; Mestre e 
doutora em Ciências da Saúde – Universidade de Brasília – UnB.
dfalcao@terra.com.br
Halitose é um termo amplo que até então evi-
denciava a emissão de odores desagradáveis no 
fl uxo expiratório. Contudo, halitose nem sempre 
se apresenta desta forma, pois não raro, verifi -
camos a presença de distúrbios sensopercep-
tíveis que revelam alterações gustatórias, olfa-
tórias e/ou psicogênicas que promovem queixa 
de halitose, mesmo na ausência de substâncias 
odoríferas. Esta queixa pode ser decorrente de 
uma série de causas isoladas ou associadas e 
é frequente nos atendimentos de atenção pri-
mária, uma vez que 50% da população adulta 
sofrem deste problema em algum momento de 
suas vidas.
A visão segmentada, e até mesmo limitada, 
sobre como diagnosticar e tratar halitose tem 
gerado sérios transtornos de ordem emocional 
aos portadores, além dos gastos com a realiza-
ção de exames desnecessários. 
É importante o profi ssional ter entendimento de 
que, embora as publicações científi cas afi rmem 
que aproximadamente 80% das causas da ha-
litose sejam de responsabilidade do cirurgião-
dentista, este assunto também é da compe-
tência de médicos, psicólogos e nutricionistas. 
Importante destacar que halitose pode sinalizar 
uma doença, portanto, requer um diagnóstico 
preciso e tratamento adequado.
Fundamentalmente, a elaboração do correto 
diagnóstico dependerá da aplicação de uma 
anamnese detalhada, que avalie o paciente sob 
a ótica do todo e não como uma peça isolada 
de um grande quebra-cabeça. A avalição clíni-
ca deverá verifi car não somente a presença de 
doenças periodontais e de biofi lme lingual, mas 
também avaliar os padrões salivares. Este é 
outro aspecto falho na formação do cirurgião-
dentista. Um estudo conduzido no Brasil verifi-
cou que 69% dos periodontistas entrevistados 
não haviam tido aula sobre saliva durante a pós-
graduação. Ora, a saliva, além de promover a 
autolimpeza, é fundamental para o equilíbrio da 
microbiota bucal, manutenção do pH, dentre ou-
tras funcões. Por exemplo, sabe-se que na ocor-
rência de maior viscosidade salivar, de um pH 
ligeiramente alcalino e/ou da redução do fl uxo 
salivar, o indivíduo já fi ca vulnerável à halitose de 
origem bucal em decorrência da maior prolifera-
ção de patógenos proteolíticos.
Quanto a verifi cação do odor, existem três mé-
todos geralmente aceitos para medir e avaliar a 
extensão do odor nos portadores. O primeiro é 
o organoléptico, no qual o examinador usa sua 
capacidade olfativa. Muito embora este método 
seja considerado o padrão ouro para uso clínico, 
é importante destacar que nem todos os pro-
fi ssionais possuem olfato hábil para atuar nesta 
área de atenção à saúde. Outro método é o uso 
de monitores portáteis que quantifi cam os com-
postos sulfurados voláteis, como o Halimeter 
(Interscan Corporation, Chatsworth, CA, EUA) 
e o OralChroma (Abilit Corporation, Osaka, Ja-
pão). O terceiro método, cromatografi a gasosa, 
é altamente sensível. Entretanto, não é aplicável 
para uso clínico e pouco usado em pesquisas 
em função da complexidade de seu uso e do 
alto custo.
A relação dos odores corporais com os aspec-
tos sociais sempre foi fator de preocupação 
para a humanidade e ainda é um obstáculo para 
a plenitude da vivência conjugal, para os relacio-
namentos sociais e, até mesmo, para ascensão 
profi ssional. Cientes disso, grandes grupos eco-
nômicos investem e lucram anualmente grandes 
somas na área de produtos voltados à melhoria 
da qualidade do hálito. Paradoxalmente, revela-
se inaceitável que com o avanço dos conheci-
mentos, a halitose ainda não faça parte do pro-
cesso de formação dos profi ssionais da saúde. 
Portanto, caberá a nós mudar este panorama.
13Revista PerioNews 2011;5(1):10-4
 Periodontia em pauta
Daiane Peruzzo
Especialista em Periodontia – UFRGS; Mestre e doutora em Clínica Odontológica – área de concentração, 
Periodontia – FOP – Unicamp.
daiaperuzzo@yahoo.com.br
O que é? A halitose não é necessariamente uma doença, 
mas um sinal indicativo de que algo não vai bem no orga-
nismo, seja do ponto de vista patológico, fi siológico ou 
até mesmo uma questão de má higiene bucal. Podendo-se 
fazer uma analogia com a febre, representando um alerta, 
uma quebra de homeostasia do organismo.
Quais são as causas? Pela manhã, ao acordar, o hálito é 
geralmente mais forte e desagradável devido a uma drás-
tica redução do fl uxo salivar durante o sono, associado 
ao acúmulo e putrefação de células bucais descamadas, 
resíduos alimentares e saliva. Forma-se então uma cama-
da esbranquiçada sobre a língua, principalmente no terço 
posterior, denominada saburra lingual (SL). As células epi-
teliais, contidas na SL, são constituídas por proteínas ricas 
em aminoácidos que contém enxofre e, por um processo 
bioquímico, esses compostos (denominados genericamen-
te de compostos sulfurados voláteis – CSV) são liberados, 
causando o mau odor bucal. Entretanto, esse mau hálito 
matinal é fi siológico e controlado com uma adequada hi-
giene bucal. Caso o mau odor permaneça, pode-se con-
siderar halitose, a qual merece cuidados especiais quan-
to ao seu diagnóstico, orientação e tratamento. A maior 
parte dos casos de halitose está relacionada à atividade 
proteolítica das bactérias, residentes na superfície da lín-
gua e superfícies dentais, que degradam os substratos 
proteicos gerando os compostos mal cheirosos, como os 
CSV, ácidos graxos e poliaminas. Seguida da presença da 
SL, a segunda grande causa da halitose está relacionada 
à presença do biofi lme (placa bacteriana) nas superfícies 
dos dentes, presença de cáries, gengivite e periodontite.
O que fazer para evitar a halitose? a) beber água regu-
larmente; b) ter uma dieta balanceada, incluindo alimentos 
fi brosos, pois eles funcionam como uma escova, limpando 
a língua; c) evitar o consumo excessivo de alimentos de 
odor carregado; d) fazer pequenas refeições a cada três e 
quatro horas; e) evitar o consumo de bebidas alcoólicas e 
cigarro; f) controlar o estresse, pois ele também contribui 
para a ocorrência do mau hálito; g) realizar adequada higie-
ne bucal, incluindo o uso de fi o/fi ta dental e a limpeza da 
língua; h) manter a boca saudável, isto inclui ausência de 
cáries e de doenças gengivais (gengivites e periodontites).
O que fazer para tratar a halitose? O tratamento da 
halitose está relacionado à causa, desta forma, o primeiro 
passo a ser dado é investigar a origem; no entanto, vale 
ressaltar que a grande maioria dos casos de halitose (cerca 
de 90%) são de origem bucal e a terapia da halitose deve 
ser determinada de acordo com as necessidades individu-
ais de cada paciente. Para a halitose de origem bucal, as 
seguintes abordagens terapêuticas devem ser considera-
das: a) redução da carga bacteriana intraoral; b) redução da 
disponibilidade de nutrientes proteicos para as bactérias, 
uma vez que a microbiota responsável pela conversão dos 
CSV são bactérias proteolíticas; c) conversão dos CSV em 
compostos não voláteis; d) mascaramento do mau odor.
Considerando que a superfície dorsal da língua e o biofi lme 
dental bacteriano são os principais reservatórios de bacté-
rias produtoras de CSV, os procedimentos de tratamento 
periodontal, realizados pelo dentista, e um efetivo contro-
le de placa bacteriana, associado à higiene da superfície 
dorsal da língual, visando remover a SL, são medidas de 
fundamental importância para redução dos níveis de CSV 
na cavidade bucal. A limpeza da língua deve ser realiza-
da usando a associação de escova + limpador lingual. A 
escova tem o papel de varrer a superfície da língua e o 
limpador de língua, por sua vez, age como um rodo, re-
movendo a SL.
O uso de enxaguatórios bucais sem álcool pode auxiliar 
na resolução do aspecto cosmético do mau odor bucal, 
porém, não deve ser considerado como forma única de 
tratamento. O uso de antissépticos, em sua grande maio-
ria, não trata halitose, apenas servem para mascará-la e 
proporcionar um hálito mais agradável enquanto o produto 
está ativo na cavidade bucal. Entretanto, alguns antissépti-
cos possuem maior comprovação na redução da halitose, 
como os que possuem em suas formulações gluconato de 
clorexidina ou cloreto de zinco. A clorexidina tem a capaci-
dade de permanecer ativa até 12 horas, porém, o seu uso 
contínuo pode provocar efeitos colaterais como mancha-
mento em dentes e língua, o qual pode ser removido por 
profi laxia feita pelo dentista. Quanto ao cloreto de zinco, 
poucos estudos foram realizados para avaliar o tempo de 
efi cácia, porém, efeitos adversos não foram encontrados.
14 Revista PerioNews 2011;5(1):10-4
A halitose é um problema multifatorial e multidisciplinar. Apesar disso, 98% ou mais 
se devem às causas odontológicas, com destaque especial para a doença perio-
dontal e saburra lingual. Esses dois casos acontecem devido à contaminação por 
bactérias patogênicas anaeróbicas gram-negativas que inicialmente se localizam na 
língua, o que geralmente acontece por um mecanismo de aderência devido a um 
aumento da concentração de mucina na saliva (por redução do fl uxo salivar ou não).
A preocupação com o hálito vem de longa data, mas somente em 1874, quando 
foi estudada e descrita por Howe, a halitose passou a ser considerada como uma 
entidade clínica.
Os odorivetores mais importantes com relação ao desenvolvimento da halitose po-
dem ser classifi cados em três grupos: 1. compostos sulfurados voláteis (mais impor-
tantes, presentes na saburra e doença periodontal – sulfi dreto, metilmercaptana e 
dimetilsulfeto); 2. compostos orgânicos voláteis de origem putrefativa; 3. compostos 
orgânicos voláteis de origem sistêmica, sendo estes do tipo metabólico patológico, 
metabólico alimentar (fi siológico) e metabólico medicamentoso (iatrogênico).
A halitosedeve ser considerada importante por pelo menos duas razões: 1) é uma 
restrição social; 2) pode ter consequências sistêmicas quando os microrganismos 
patogênicos caem na corrente circulatória (geralmente, pela perda da inserção 
epitelial, no início da doença periodontal).
Como possíveis problemas sistêmicos devido à doença periodontal estão descritos 
na literatura: pneumonias, gastrite, ataque cardíaco, acidente vascular cerebral, 
eclâmpsia, nascimento prematuro, nascimento de baixo peso, abortos e artrite 
reacional.
Informações da literatura mostram que a saburra é a sede de microrganismos 
responsáveis pela placa dental, cárie, doença periodontal, halitose, doenças pulmo-
nares, gastrite por H. pylori etc.
Por todos os motivos acima expostos, é lógico que manter a superfície da língua o 
mais limpa possível é uma forma de reduzir drasticamente a contagem de micror-
ganismos patogênicos na cavidade bucal.
No entanto, é um erro acreditar que todo hálito desagradável seja sempre anormal 
ou indicativo de alterações orgânicas. Encontramos alterações do hálito em pessoas 
normais, pela manhã, devido à hipoglicemia do jejum e pela redução fi siológica do 
fl uxo salivar que acontecem durante a noite.
Olinda Tarzia
Professora e pesquisadora – Cetao/São Paulo; Autora do livro 
“Halitose – um desafi o que tem cura”; Responsável pelo setor 
científi co – Odomed.
tarzia@uol.com.br
17Revista PerioNews 2011;5(1):17-22
 Periodontia
RESUMO
A gengiva tem um papel importante na estética do sorriso. O sorriso gen-
gival, o qual apresenta exposição gengival em excesso, pode ter como 
fatores etiológicos: excesso maxilar vertical (esquelético), lábio superior 
curto ou hiperativo, posição dentária relacionada com a extrusão, coroa 
clínica curta, ou erupção passiva alterada. Esta última ocorre quando não 
há uma correta migração apical da margem gengival e parte da coroa 
anatômica do dente permanece coberta por gengiva. O presente trabalho 
teve como objetivo discutir classifi cação, métodos de diagnóstico e plano 
de tratamento do sorriso gengival causado por erupção passiva alterada, 
ilustrada por meio de um caso clínico.
Unitermos - Erupção dentária; Estética dentária; Sorriso; Gengiva; Au-
mento de coroa clínica; Coroa dentária.
ABSTRACT
The gingiva plays a fundamental role in the esthetics of smile. The gummy 
smile, which presents excessive gingival exposure, may have as etiologic 
factors the vertical maxillary excess (skeletal), short or hyperactive upper lip, 
extruded tooth positioning, short clinical crown, or delayed passive eruption. 
The latter occurs when there is no correct apical migration of the gingival 
margin and part of the anatomical crown of the tooth remains covered by 
gingiva. The present study aims at discussing the classifi cation, methods 
for diagnosis and treatment plan for the gummy smile caused by delayed 
passive eruption, illustrated by means of a case report.
Key Words - Tooth eruption; Esthetics dental; Smiling; Gingiva; Tooth 
crown.
Erupção passiva 
alterada: diagnóstico, 
classifi cação e plano de 
tratamento
*Mestre em Periodontia e doutora em Reabilitação Oral – Faculdade de 
Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB/USP) – Bauru/SP.
*Professora doutora do Depto. de Prótese – FOB/USP e Hospital de Reabi-
litação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo – HRAC/
USP – Bauru/SP.
Relato de caso clínico
Marly Kimie Sonohara Gonzales*
Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida**
Delayed passive eruption: diagnosis, 
classifi cation and treatment plan
Recebido em set/2010
Aprovado em out/2010
18 Revista PerioNews 2011;5(1):17-22
Gonzales MKS • de Almeida ALPF
INTRODUÇÃO
As três estruturas que compõem um sorriso (dente, con-
torno gengival e lábio) devem ter uma relação harmônica para 
uma estética aceitável1-2. O sorriso pode ser: baixo, médio e 
alto. O sorriso é alto quando ocorre excessiva exposição de 
gengiva, conhecido como sorriso gengival3-4.
O sorriso gengival pode ocorrer pela posição dentária e 
à coroa clínica curta. As causas comuns incluem destruição 
coronária traumática, cáries, atrito incisal e localização coro-
nária da gengiva, podendo levar a hipertrofi a do tecido ou um 
fenômeno conhecido como erupção passiva alterada5-9. Além 
disso, pode estar associado a outras condições, incluindo 
lábio superior curto, extrusão dentária e crescimento vertical 
excessivo da maxila6-7.
O processo de erupção dentária basicamente constitui-
se em duas fases. A erupção ativa ocorre quando o dente, 
em movimento oclusal, emerge da cripta óssea e continua a 
erupcionar até manter contato oclusal com o dente antago-
nista. Este estágio é seguido pela segunda fase, a erupção 
passiva, caracterizada pelo deslocamento apical da junção 
dentogengival10-11, que resulta no aumento do comprimento 
da coroa clínica11-12. Quando grande parte da coroa anatômi-
ca permanece coberta pela gengiva, denomina-se de erup-
ção passiva alterada ou atrasada2. A ocorrência da erupção 
passiva alterada é imprevisível, mas a sua frequência no geral 
da população é de aproximadamente 12%6,10-11,13-14.
Clinicamente, o paciente com erupção passiva alterada 
apresenta coroas clínicas curtas, apresentando a dimensão 
vertical da coroa menor do que a dimensão horizontal, com-
prometendo a harmonia do sorriso2.
Para diagnosticar a etiologia do sorriso gengival, como 
sendo a erupção passiva alterada, deve-se inicialmente anali-
sar os lábios do paciente em repouso e no sorriso forçado4, 
verifi car se há exposição de gengiva em excesso. Se o com-
primento do lábio estiver entre 20 e 24 mm destes parâme-
tros e o paciente expuser a gengiva em excesso durante o 
sorriso a causa é sua hiperatividade.
Após a análise do lábio, o próximo passo é a localização 
da JCE (junção cemento esmalte) utilizando uma sonda explo-
radora subgengivalmente8. Se a JCE está localizada em uma 
posição normal no sulco gengival, provavelmente, o paciente 
não apresenta erupção passiva alterada. Quando a JCE não 
for detectada no sulco, a sondagem da crista óssea alveo-
lar deve ser realizada. Normalmente, nos casos de erupção 
passiva alterada, é determinado que a JCE está próxima do 
sulco gengival. A medida pode ser utilizada para determinar 
a relação da JCE com a crista óssea alveolar7,15.
O exame radiográfi co por meio de radiografi as peria-
picais auxilia também na determinação do comprimento da 
coroa anatômica, pela localização da JCE e da quantidade de 
suporte ósseo8.
Quando a causa do sorriso gengival for erupção passiva 
alterada, o tratamento será a cirurgia periodontal de aumento 
de coroa clínica. A indicação das diferentes técnicas cirúrgi-
cas depende da classifi cação da erupção passiva alterada16.
O sucesso do tratamento de aumento de coroa clínica 
depende de um diagnóstico apurado e um plano de tratamen-
to cuidadoso, considerando as distâncias biológicas e a jun-
ção dentogengival. Considerando-se que a maioria dos casos 
de sorriso gengival observados é devido à erupção passiva 
alterada, o presente artigo teve como objetivo discutir classi-
fi cação, métodos de diagnóstico e plano de tratamento desta 
alteração, exemplifi cando-a através de um caso clínico.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente FM, 19 anos, gênero feminino, queixa-se da de-
sarmonia do sorriso após tratamento ortodôntico e relatou 
ter vergonha de sorrir.
Durante o exame inicial, realizou-se uma sequência de 
avaliação para obter o diagnóstico correto da etiologia do 
sorriso gengival, que consiste em:
• Análise do sorriso forçado da paciente e dos seus lábios 
em repouso (Figura 1).
• Mensuração do lábio superior em repouso: medida de 
20 mm estava dentro dos parâmetros para as mulheres 
(de 20 a 22 mm).
• Avaliação da altura da coroa clínica: desarmonia do nível 
Figura 1 - Sorriso inicial da paciente, mostrando exposição exces-
siva da gengiva.
19Revista PerioNews 2011;5(1):17-22
 Periodontia
da margem gengival dos dentes anteriores superiores 
(Figura 2).
• Medida da alturadas coroas clínica dos dentes: incisivo 
central superior (8 mm de altura), Figura 3.
• Localização da JCE com sonda exploradora introduzida 
através do sulco gengival: não foi possível detectar a 
JCE, sugerindo a sua localização no nível da crista óssea 
alveolar (subgrupo B).
• Sondagem óssea: após a anestesia terminal infi ltrativa, 
introduziu-se uma sonda milimetrada até atingir a crista 
óssea, a medida obtida de 2,5 mm indicava quantidade 
de tecido gengival supraósseo (Figura 4).
• Medida da quantidade de mucosa ceratinizada: a JMG (jun-
ção muco gengival) estava localizada apical à crista óssea 
(Tipo I), Tabela 1.
• Radiografi a periapical da área para auxiliar na localização 
da JCE e verifi car sua relação com a crista óssea alveolar: 
crista óssea proximal estava distante da JCE (sem neces-
sidade de osteotomia na área interproximal).
O diagnóstico clínico e radiográfi co foi de erupção pas-
siva alterada Tipo IB e foi planejada a correção do sorriso 
gengival por meio de cirurgia periodontal com retalho de bisel 
interno e osteotomia (Tabela 2). Posterior a uma anamnese 
criteriosa, executou-se a raspagem da boca toda e orienta-
ções de higiene bucal para restabelecer a saúde gengival. 
Após a anestesia terminal infi ltrativa de toda região anterior 
superior, realizou-se uma incisão em bisel interno ou inverso 
Figura 2 - Vista frontal intrabucal: desarmonia do nível da margem 
dos dentes ântero-superiores.
Figura 3 - Medida da 
altura da coroa clínica 
do incisivo central su-
perior direito (8 mm).
Figura 4 - Medida 
da margem gengival 
até a crista óssea 
realizada com auxílio 
da sonda milimetrada.
TABELA 1 - CLASSIFICAÇÃO DA ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA6
Tipo Descrição
I JMG está localizada apical a crista óssea alveolar.
II JMG está localizada no nível da JCE.
Subgrupo A
A distância entre a crista alveolar e a JCE 
corresponde a 1,5 a 2 mm, permitindo a inserção 
normal de fi bras gengivais no cemento.
Subgrupo B A crista alveolar está no nível da JCE.
TABELA 2 - PLANEJAMENTO CIRÚRGICO DA ERUPÇÃO PASSIVA 
ALTERADA6
Tipo Planejamento cirúrgico
IA Gengivectomia, retalho de bisel interno.
IB Retalho de bisel interno com osteotomia.
IIA Retalho com posicionamento apical.
IIB Retalho com posicionamento apical com osteotomia.
20 Revista PerioNews 2011;5(1):17-22
Gonzales MKS • de Almeida ALPF
com lâmina de bisturi 15c, demarcando um arco côncavo 
regular, mais apicalmente, próximo ao nível da JCE, sem 
atingir a região interproximal2,8, para não alterar a papila in-
terproximal e não comprometer a estética da área (Figura 
5). Removeu-se o colar de gengiva de aproximadamente 2 a 
3 mm (Figura 6), eliminando-se o tecido gengival em excesso 
e expondo a coroa anatômica do dente.
O retalho total foi rebatido com um descolador, possibi-
litando a visualização da crista óssea vestibular ao nível da 
JCE. A osteotomia com cinzéis acompanhou a JCE, estenden-
do-se aproximadamente 1 a 2 mm apicalmente para permitir 
espaço para as distâncias biológicas (Figura 7).
Finalmente, as suturas simples foram realizadas nas re-
giões interproximais, com fi o Vicryl 6.0 (Johnson & Johnson), 
Figura 8, e removidas após uma semana. A avaliação pós-
operatória de três meses revelou um adequado aumento de 
coroa clínica dos dentes com a preservação da característica 
em arco côncavo regular da margem gengival e da papila 
interproximal (Figura 9). A comparação entre o sorriso inicial 
(Figura 1) e fi nal do paciente (Figura 10) demonstrou a harmo-
nia do lábio com as estruturas dentárias e gengivais obtidas 
após o procedimento cirúrgico periodontal.
DISCUSSÃO
O planejamento cirúrgico do aumento de coroa clínica 
se baseia na avaliação do sorriso, comprimento anatômico 
da coroa, comprimento do lábio superior e altura do osso 
maxilar. A apresentação do caso clínico enfoca também a 
importância do planejamento, considerando-se a distância da 
JCE à crista óssea alveolar e localização da JMG em relação 
ao nível da JCE e a quantidade de mucosa ceratinizada, para 
obter um sorriso com harmonia entre lábios, coroa clínica 
dentária e tecidos periodontais.
Figura 5 - Incisão em bisel interno delimitado a nova margem 
gengival para expor mais a coroa anatômica dos dentes.
Figura 6 - Aumento de coroa clínica dos dentes ântero-superiores 
após a remoção do tecido gengival marginal posicionado a margem 
gengival do incisivo lateral 1 mm coronal em relação à margem dos 
incisivos centrais e caninos.
Figura 7 - Osteotomia manual realizada após rebatimento do reta-
lho total, localizando a crista óssea vestibular de 1 a 2 mm apical à 
junção cemento-esmalte.
Figura 8 - Retalho posicionado e suturado com fi o Vicryl 6-0.
21Revista PerioNews 2011;5(1):17-22
 Periodontia
Figura 10 - Sorriso fi nal do paciente.Figura 9 - Vista frontal da região ântero-superior, três meses após 
a cirurgia periodontal.
A erupção passiva alterada foi classifi cada em dois tipos 
principais, de acordo com a relação entre junção cemento-
esmalte (JCE) e junção mucogengival e então subdividiram 
em duas classes conforme a posição da crista óssea7.
O caso clínico apresentado corresponde ao Tipo IB de 
erupção passiva alterada, um dos tipos mais frequentes des-
ta alteração15.
O Tipo I apresenta ampla faixa de gengiva, o excesso 
de tecido gengival pode ser removido por gengivectomia ou 
retalho em bisel interno. Ao contrário o Tipo II, necessita pre-
servar a pouca faixa de gengiva, sendo indicada a realização 
de retalho posicionado apicalmente13.
No subgrupo B, como a crista óssea está ao nível da 
JCE, indica-se a realização da ressecção óssea para criar 
espaço para a reinserção de fi bras gengivais e restabelecer 
as distâncias biológicas para o remodelamento do tecido 
gengival no nível mais apical4,8.
Nos casos em que a crista óssea encontra-se de 1,5 
a 2 mm apical a JCE, Tipo IA e IIA, o tratamento do sorriso 
gengival baseia-se apenas no deslocamento apical do teci-
do gengival, sem a necessidade de osteotomia. Nesta fase, 
deve-se avaliar a simetria da margem gengival com o dente 
contralateral. O ponto mais alto do contorno gengival do in-
cisivo central e canino está distal à linha média (no ângulo 
distovestibular) e do incisivo lateral está centralizado mesio-
distalmente8,13.
O tratamento realizado foi a gengivectomia interna (reta-
lho com bisel inverso) e osteotomia. Se o tipo IB fosse trata-
do apenas com gengivectomia e o excesso de gengiva fosse 
removido até a JCE, a distância biológica seria eliminada, 
ocorrendo o retorno da margem gengival a nível pré-cirúrgico 
com recidiva do sorriso gengival. Portanto, é necessária a 
Nos casos em que a 
crista óssea encontra-
se de 1,5 a 2 mm 
apical a JCE, Tipo IA 
e IIA, o tratamento 
do sorriso gengival 
baseia-se apenas no 
deslocamento apical 
do tecido gengival, 
sem a necessidade 
de osteotomia. Nesta 
fase, deve-se avaliar 
a simetria da margem 
gengival com o dente 
contralateral. O ponto 
mais alto do contorno 
gengival do incisivo 
central e canino está 
distal à linha média (no 
ângulo distovestibular) 
e do incisivo lateral 
está centralizado 
mesiodistalmente8,13.
22 Revista PerioNews 2011;5(1):17-22
Gonzales MKS • de Almeida ALPF
REFERÊNCIAS
1. Fischman SL. Current status of indices of plaque. J Clin Periodontol 1986;13:371-4.
2. Oppermann RV, Rösing CK. Prevenção e tratamento das doenças periodontais. 
In: Krieger L. Promoção de Saúde Bucal - Paradigma, Ciência, Humanização. São 
Paulo: Artes Médicas - Divisão Odontológica; 2003.
3. Ainamo J, Bay I. Problems and Proposals for Recording Gingivitis and Plaque. Int 
Dent J 1975;25:229-35.
4. Van der Weijden GA, Timmerman MF, Nijboer A, Reijerse E, Van der Welden U. 
Comparison of different approaches to assess bleeding on probing as indicators of 
gingivitis. J Clin Periodontol 1994;21:589-94.
5. Ramberg P, Lindhe J, Dahlen G, Volpe AR. The infl uence of gingival infl ammation on 
de novo plaque formation. J Clin Periodontol 1994;21:51-6.
6. Griffi ths GS. Formation,collection and signifi cance of gingival crevice fl uid. 
Periodontol 2000 2003;31:32-42.
7. Löe H, Holm-Pedersen P. Absence and presence of fl uid from normal and infl amed 
gingivae. Periodontics 1965;3:171-7.
8. Moreira CHC, Luz PB, Villarinho EA, Petri LC, Weidlich P, Rösing CK. A clinical trial 
testing the effi cacy of on ionic toothbrush for reducing plaque and gingivitis. J Clin 
Dent 2007;18:123-5.
9. Moreira CHC, Luz PB, Villarinho EA, Petri LC, Rösing CK. Effi cacy of an ionic 
toothbrush on gingival crevicular fl uid – a pilot study. Acta Odontol Latinoam 
2008;21:17-20.
10. Goodsan JM. Gingival crevice fl uid fl ow. Periodontol 2000 2003;31:43-54.
11. Halla-Junior R, Oppermann RV. Evaluation of Dental Flossing on a Group of Second 
Grade Students Undertaking Supervised Tooth Brushing. Oral Health Prev Dent 
2004;2:111-8.
12. Tatakis DN, Trombelli L. Modulation of clinical expression of plaque-induced 
gingivitis. I. Background review and rationale. J Clin Periodontol 2004;31:229-38. 
13. Trombelli L, Scapoli C, Orlandini E, Tosi M, Bottega S, Tatakis DM. Modulation of 
clinical expression of plaque-induced gingivitis. III. Response of “high responders” 
and “low responders” to therapy. J Clin Periodontol 2004;31:253-9.
14. Trombelli L, Scapoli C, Tatakis DN, Minenna L. Modulation of clinical espression 
of plaque-induced gingivitis: response in aggressive periodontitis subjects. J Clin 
Periodontol. 2006;33:79-85.
15. Ramberg P, Axelsson P, Lindhe J. Plaque formation at healthy and infl amed gingival 
sites in young individuals. J Clin Periodontol 1995;22:85-8.
16. Rüdiger SG, Carlén A, Meurman JH, Kari K, Olsson J. Dental biofi lms at healthy and 
infl amed gingival margins. J Clin Periodontol 2002;29:524-30.
17. Pucher JJ, Lamendola-Sitenga K, Ferguson D, Van Swoll RL. The Effectiveness of 
an Ionic Toothbrush in the Removal of Dental Plaque and Reduction on Gingivitis in 
Orthodontic Patients. Periodontal Abstr 1999;47:101-7.
18. Van Swoll RL, Van Scotter DE, Pucher JJ, Dentino AR. The Clinical Evaluation of 
an Electronic Toothbrush in the Removal of Established Plaque and Reduction of 
Gingivitis, Quintessence Int 1996;27:389-94.
redução tanto do tecido gengival como do tecido ósseo, pro-
porcionando uma distância de pelo menos 2 mm entre a JCE 
e a crista óssea13, criando espaço para a formação da inser-
ção conjuntiva e do epitélio juncional durante a cicatrização 
da área.
A avaliação estética cuidadosa é necessária para tornar 
mais realista as expectativas do tratamento do sorriso gengi-
val com aumento de coroa clínica. Deve ser considerada linha 
média da face, posição da borda incisal e linha do sorriso. 
Para a harmonia gengival, a posição do lábio superior deve 
ser paralela ou seguir a linha gengival dos dentes superiores 
e a incisal dos mesmos deve seguir a linha do lábio inferior17. 
A posição ideal da margem gengival é ditada pelo limite ver-
tical do sorriso, nos incisivos centrais e caninos está posi-
cionada no mesmo nível da parte inferior do lábio superior. 
A margem gengival dos incisivos centrais superiores está 
localizada 1 a 2 mm mais incisalmente do que os incisivos la-
terais e caninos. O ponto mais alto da margem é distal à linha 
média do incisivo central e canino e é localizado no centro do 
incisivo lateral13.
Devem ser avaliados os limites vertical e horizontal do 
sorriso. A dimensão vertical ideal é quando a margem gengi-
val do incisivo central e canino superiores toca a borda infe-
rior do lábio superior no sorriso completo e o limite horizontal 
do sorriso dita quão posterior o procedimento cirúrgico deve 
se estender8.
Os procedimentos cirúrgicos periodontais estéticos só 
devem ser conduzidos se houver saúde gengival. Não deve 
haver sinais de doença periodontal como: sangramento após 
a sondagem, supuração, infl amação e perda óssea10,15. No 
entanto, os elementos chaves para se determinar posição 
e contorno da margem gengival são posição e contorno do 
osso alveolar subjacente15.
A opção pelo tratamento estético periodontal que visa 
corrigir o sorriso gengival implica em diagnosticar correta-
mente sua etiologia18. Depois de diagnosticada a erupção 
passiva alterada, o plano de tratamento cirúrgico para au-
mento de coroa clínica segue o tipo de alteração16.
CONCLUSÃO
O sucesso do tratamento do sorriso gengival está no 
diagnóstico adequado da real etiologia do problema e no pla-
nejamento de um tratamento preocupado com a manutenção 
das distâncias biológicas.
Endereço para correspondência:
Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida
Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 – Vila Universitária
17012-901 – Bauru – SP
Tel.: (14) 3235-8081/3235-8272 – Fax: (14) 3235-8182
analmeida@usp.br
25
RESUMO
A recessão gengival é uma condição bastante comum entre pacientes 
de ambos os sexos e em diferentes idades, aumentando sua frequência 
com o passar dos anos. As maiores queixas dos pacientes com reces-
são gengival são hipersensibilidade radicular e aspecto antiestético. Para 
isto, existem diversos tratamentos, sendo as cirurgias de enxerto as mais 
utilizadas. Atualmente, o tratamento mais indicado para estes casos são 
os enxertos de tecido conjuntivo associados a alguma técnica de retalho. 
Este trabalho visou comparar apenas em recessões profundas, Classes 
I ou II de Miller, se existiam diferenças entre enxertos realizados com a 
técnica do envelope e a técnica do retalho posicionado apicalmente (RPA). 
Optou-se por estas técnicas, já que no envelope parte do enxerto fi ca ex-
posto e no RPA ele é recoberto e um dos parâmetros avaliados foi o ganho 
de tecido ceratinizado após os atos cirúrgicos. Concluiu-se que ambas são 
igualmente satisfatórias quanto a recobrimento neste tipo de recessão, 
tendo a técnica do envelope um ganho maior de tecido ceratinizado, além 
de ter a cicatrização mais rápida.
Unitermos - Recessão gengival; Enxerto conjuntivo; Recobrimento radi-
cular.
ABSTRACT
The gingival recession is a common condition in pacients, in different ages, 
increasing its frequency with the age. Patients are frequently complaining 
about gingival recession, mostly in cases of root sensibility and non 
esthetical aspect. There are a variety of gingival recession treatment, 
where gingival grafts surgery are the most used procedure. Nowadays, 
the most indicated treatment are the graft surgeries combined with some 
kind of fl ap design. The goal of this study was to compare, in deep gingival 
recessions, Miller class I or II; if there were differences between grafts 
with Envelope technique and Langer and Langer technique. The choice 
for those techniques were that in the Envelope technique the graft remains 
partially exposed, while in Langer and Langer it remains covered. It was 
possible to conclude that both techniques had root coverage, while the 
Envelope present better results concerning the width of keratinized tissue 
and faster wound healing.
Key Words - Gingival recession; Connective tissue grafts; Root coverage.
Comparação entre 
duas técnicas para 
enxerto de tecido 
conjuntivo em recessões 
Classes I ou II de Miller
*Especialista e mestre em Odontologia e Periodontia – PUC/PR.
**Prof. em pós-graduação em Odontologia e Periodontia – PUC/PR.
Relato de caso clínico
Revista PerioNews 2011;5(1):25-33
 Periodontia
Fabio Bonamin dos Santos*
Vula Papalexiou**
Sônia M. Luczyszyn**
Sung H. Kim**
Vinicius A. Tramontina**
Comparison between two techniques 
of connective tissue grafting in Miller 
recession Class I and II
Recebido em set/2010
Aprovado em set/2010
26 Revista PerioNews 2011;5(1):25-33
dos Santos FB • Papalexiou V • Luczyszyn SM • Kim SH • Tramontina VA
INTRODUÇÃO
A recessão gengival é uma condição indesejada por re-
sultar em exposição radicular, propiciando o acúmulo de pla-
ca que pode resultar em cárie radicular, aspecto antiestético, 
exposição cervical das restaurações protéticas, sensibilida-
de, além do medo de perda dentária por parte do paciente1. 
Pode ser defi nida como amigração apical da margem gengi-
val, a partir da junção cemento-esmalte2.
Várias são as causas da recessão gengival, entre elas 
o trauma de escovação, má posição dentária no arco, pre-
sença de placa e cálculo dental, movimentos ortodônticos, 
grampos de próteses removíveis mal adaptados, incisões in-
corretas, ou incisões intencionais para eliminação de bolsas 
periodontais3-5. Além disto, quanto menor a faixa de tecido 
ceratinizado, maior a incidência de recessão gengival6. É ne-
cessário um mínimo de 2 mm de mucosa ceratinizada para 
a manutenção da saúde gengival, mesmo em áreas livres de 
placa clinicamente detectável7. Uma gengiva de espessura 
fi na apresenta pouco tecido conjuntivo entre o epitélio oral e 
o sulcular. Na presença de uma tábua óssea delgada, o pro-
cesso infl amatório leva à formação de uma deiscência, fator 
imprescindível ao aparecimento das recessões. Com isto há 
união entre os epitélios, resultando na recessão gengival8.
Recessões profundas podem representar um desafi o 
para o recobrimento completo de raízes expostas através 
de enxertos livres, devido à difi culdade de nutrição da sua 
porção mais coronal9-10. Os fatores que podem levar o den-
te a apresentar recessão gengival podem ser divididos em: 
fatores anatômicos, fi siológicos e/ou patológicos11. Sabe-se 
que é necessária a presença de infl amação local causada por 
placa bacteriana ou trauma, que pode estar associada a uma 
série de fatores isolados ou em conjunto, tais como: trauma 
oclusal, presença de freios ou bridas inseridos próximos da 
margem gengival, hábitos nocivos, invasão de espaço bioló-
gico, deiscências e fenestrações ósseas, mal posicionamen-
to dentário, tábua óssea delgada, dentre outros12.
A classifi cação de recessão gengival foi descrita em 
1985 por Miller13, e divide-se em Classes I, II, III e IV, levando 
em conta a profundidade das recessões e a condição óssea 
e gengival interproximal. Nas Classes I e II de Miller, 100% de 
recobrimento radicular podem ser obtidos. A recessão Clas-
se III de Miller não pode prever um recobrimento radicular 
completo e na Classe IV o recobrimento não pode ser espe-
rado. Para o tratamento cirúrgico dessas recessões existem 
duas modalidades que podem ser aplicadas: enxertos pedi-
culados e enxertos livres, sendo que os enxertos livres que 
utilizam tecido conjuntivo são os que apresentam a maior 
previsibilidade de recobrimento radicular9,14-16.
A técnica de enxerto conjuntivo associado ao retalho 
posicionado coronariamente (RPC) foi descrita inicialmente17. 
Uma modifi cação foi então feita na técnica precursora, onde 
o retalho foi posicionado coronariamente recobrindo total-
mente o enxerto. O enxerto conjuntivo é então submerso 
neste leito e assim terá irrigação de forma bilaminar, no lado 
interno pelo conjuntivo e periósteo e no externo pelo conjun-
tivo presente no retalho.
Na técnica do envelope10, o enxerto conjuntivo é colo-
cado entre a superfície radicular desnuda e o retalho parcial 
previamente preparado. O retalho é realizado sem a presen-
ça de incisões relaxantes e com a preservação das papilas, 
criando-se um envelope que irá servir como leito receptor 
do enxerto. O fato de não possuir incisões relaxantes, faz 
com que o suprimento sanguíneo do enxerto seja otimizado, 
diminuindo as chances de insucesso. Uma vez criado o enve-
lope, o enxerto é colocado em seu interior, fi cando uma parte 
exposta ao meio bucal.
A cicatrização do enxerto conjuntivo na área receptora 
pode ocorrer de várias formas, sendo que o mais comum é 
a adaptação conjuntiva. Com dois meses pós-operatórios, a 
adaptação do enxerto à raiz ocorre por migração epitelial e 
adaptação conjuntiva18.
Visto que há poucos trabalhos comparando essas téc-
nicas em recessões profundas ( 3 mm), faz-se necessária 
a avaliação comparativa para se determinar se existe uma 
melhor opção para tratamento destas áreas, tanto para reco-
brimento radicular quanto para ganho de tecido ceratinizado.
RELATO DE CASO CLÍNICO
O estudo foi submetido ao CEP-PUC/PR (Comitê de Ética 
e Pesquisa em Humanos) e aprovado sob número 2.008. Os 
pacientes envolvidos assinaram um termo de consentimento, 
explicando os procedimentos a serem realizados, estando 
livres para abandonarem a pesquisa a qualquer momento, 
sem qualquer tipo de prejuízo para si.
Foram atendidos dois pacientes vinculados à clínica 
Odontológica da PUC/PR, apresentando duas áreas distintas 
de recessão gengival Classes I ou II de Miller, com profundida-
de  3 mm, em dentes homólogos monorradiculares. Como 
o cigarro é um fator que afeta negativamente na cicatrização 
de enxertos livres, pacientes fumantes não foram incluídos 
no estudo19-20.
Previamente aos procedimentos cirúrgicos, foram realiza-
dos procedimentos periodontais básicos e instrução de higie-
ne bucal. Foram feitas tomadas radiográfi cas periapicais pa-
27Revista PerioNews 2011;5(1):25-33
 Periodontia
dronizadas com o uso de posicionador, para avaliar condição 
óssea interproximal para certifi car ausência de perda óssea 
e confi rmar a classifi cação das recessões. Foi realizada uma 
técnica em cada dente, sendo que estes deveriam ser únicos, 
contralaterais, monorradiculares e sem presença de doença 
periodontal. Pacientes tabagistas, etilistas, com doenças crô-
nicas, e com trauma de oclusão, lesões cariosas ou abrasões 
no dente em questão não foram incluídos neste estudo.
Os parâmetros periodontais avaliados foram: profundida-
de de sondagem (margem gengival ao fundo do sulco clínico), 
nível de inserção clínica (junção cemento-esmalte ao fundo do 
sulco clínico), faixa de mucosa ceratinizada (da margem gen-
gival à linha mucogengival), profundidade da recessão (jun-
ção cemento-esmalte à margem gengival), largura da reces-
são (em sua maior largura cervical) e os índices gengival, de 
placa e de sangramento a sondagem. Para as sondagens foi 
utilizada uma sonda milimetrada tipo PCP-UNC 15 (Hu-Friedy), 
tendo o auxílio de um dispositivo acrílico (stent) posicionado 
no dente a ser tratado e nos dentes vizinhos, para padroniza-
ção da posição das medidas clínicas. Para avaliação da faixa 
de tecido ceratinizado foi utilizada solução de iodo metaloide 
(solução de Schiller). As cirurgias foram realizadas em dois 
momentos distintos, sendo a escolha entre as duas técnicas 
de maneira aleatória para cada sítio cirúrgico.
Os procedimentos foram realizados sob efeito de anes-
tesia local infi ltrativa com uso de lidocaína 2% com epinefrina 
1:100.000 como vasoconstritor. Após a instalação da anes-
tesia, as áreas a serem tratadas foram 
raspadas com curetas de Gracey, segui-
das de descontaminação química com uso 
de EDTA 24% por dois minutos. Os enxer-
tos conjuntivos foram sempre retirados da 
região do palato do paciente, do hemiarco 
correspondente ao do procedimento cirúrgico, com incisão 
em traço único que possibilita melhor cicatrização em um 
curto período de tempo. Todas as cirurgias foram realizadas 
pelo mesmo operador, objetivando maior padronização nos 
resultados clínicos.
Como medicação pós-cirúrgica, foi usado ibuprofeno-
arginina (Spidufen) 400 mg a cada oito horas por três dias. 
Além disto, bochecho com clorexidina 0,12%, duas vezes ao 
dia por sete dias, para o controle químico de placa bacte-
riana. Na área doadora usou-se cimento cirúrgico (Coe-Pak), 
para maior conforto do paciente, e na receptora, com obje-
tivo de evitar traumas involuntários na região por parte do 
paciente. O cimento foi retirado após três dias para controle 
de placa profi ssional e foi recolocado em casos de maior 
desconforto do paciente.
As reavaliações dos parâmetros clínicos periodontais fo-
ram realizadas após um, três, seis e 18 meses, sendo com-
paradas com as avaliações iniciais prévias ao procedimento 
cirúrgico.
Caso Clínico 1
Paciente LD, sexo feminino, 24 anos, leucoderma, apre-
sentava recessões nos dentes maxilares devido a sua posi-
ção vestibularizada. Os dentes 14 e 24 apresentavam reces-
sões Classe I de Miller comboas condições de recobrimento.
Técnica do Envelope, Figuras 1 a 10, e técnica de Lan-
ger e Langer, Figuras 11 a 16 (Tabela 1).
As reavaliações dos parâmetros clínicos 
periodontais foram realizadas após um, três, seis e 
18 meses, sendo comparadas com as avaliações 
iniciais prévias ao procedimento cirúrgico.
Figura 1 - Foto inicial evidenciando recessão gengival do dente 14, 
com 3 mm de profundidade.
Figura 2 - Confecção do envelope em espessura parcial.
28 Revista PerioNews 2011;5(1):25-33
dos Santos FB • Papalexiou V • Luczyszyn SM • Kim SH • Tramontina VA
Figura 3 - Após o enxerto ser posicionado, foi feita compressão 
com gaze, por cinco minutos, para sua estabilização.
Figura 4 - Sutura do leito doador após remoção do enxerto pela 
técnica da incisão única.
Figura 5 - Aspecto com sete dias pós-operatórios. Notar a boa 
maturação do enxerto.
Figura 6 - Sete dias pós-operatórios na região doadora.
Figura 7 - Pós-operatório de 30 dias. Figura 8 - Pós-operatório de três meses.
Figura 9 - Pós-operatório de seis meses, evidenciando o ganho de 
tecido ceratinizado.
Figura 10 - Controle após 18 meses da cirurgia. Paciente em 
tratamento ortodôntico.
29Revista PerioNews 2011;5(1):25-33
 Periodontia
TABELA 1 - ÍNDICES PERIODONTAIS AVALIADOS
Altura da recessão (AR), largura da recessão (LR), faixa de mucosa ceratinizada (MC), profundidade de sondagem (PS), índice de placa (IP), índice gengival (IG) e índice de sangramento (IS).Al d ã (AR) l d ã (LR) f d d (MC) f d d d d d (PS) í d d l (IP) í d l (IG) í d d (IS)
Dente 14 (Envelope) Dente 24 (Langer e Langer)
Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses
AR 4 mm 2 mm 2 mm 1 mm 0 mm 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm
LR 4 mm 2 mm 2 mm 2 mm 0 mm 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm
MC 1 mm 3 mm 3 mm 3 mm 4 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm
PS 1 mm 2 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 2 mm 1 mm 1 mm
IP 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
IG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IS 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Figura 11 - Foto inicial do dente 24 com recessão de 4 mm de 
altura.
Figura 12 - Retalho parcial elevado, com o enxerto estabilizado 
por suturas laterais.
Figura 13 - Deslocamento do retalho apicalmente, recobrindo 
totalmente o enxerto.
Figura 14 - Três meses pós-operatórios.
Figura 15 - Seis meses pós-operatórios. Figura 16 - 18 meses pós-operatórios.
30 Revista PerioNews 2011;5(1):25-33
dos Santos FB • Papalexiou V • Luczyszyn SM • Kim SH • Tramontina VA
Caso Clínico 2
Paciente EOG, sexo masculino, leucoderma, 23 anos, 
procurou a Clínica de Periodontia da PUC/PR com queixa de 
lesões por recessão gengival em vários dentes, principalmen-
te nos dentes 13 e 23. 
Técnica do Envelope, Figuras 17 a 24, e técnica de Lan-
ger e Lange, Figuras 24 a 32 (Tabela 2).
Figura 17 - Recessão inicial do dente 23 (3 mm).
Figura 18 - Envelope criado na região da recessão. Figura 19 - Enxerto conjuntivo posicionado sobre a recessão.
Figura 20 - Cicatrização após sete dias. Figura 21 - Um mês pós-operatório.
Figura 22 - Três meses de controle. Figura 23 - Após seis meses da cirurgia, houve um aumento de 
volume do tecido enxertado, devido ao Creeping attatchment.
31Revista PerioNews 2011;5(1):25-33
 Periodontia
Figura 24 - Recobrimento obtido após 18 meses da cirurgia, com 
aumento da faixa de tecido ceratinizado.
Figura 25 - Recessão inicial no dente 13 (4 mm).
Figura 26 - Incisões relaxantes e intrassulcular. Preservação das 
papilas.
Figura 27 - Deslocamento apical do retalho, recobrindo toda a 
área da recessão.
Figura 28 - Estabilização do retalho por pontos simples isolados. Figura 29 - Um mês pós-operatório.
Figura 30 - Controle de três meses. Figura 31 - Seis meses pós-operatórios.
32 Revista PerioNews 2011;5(1):25-33
dos Santos FB • Papalexiou V • Luczyszyn SM • Kim SH • Tramontina VA
No presente trabalho, ambas 
as técnicas mostraram-
se satisfatórias quanto a 
recobrimento radicular. 
Isto se deve ao fato da 
indicação das cirurgias 
para recobrimento, onde 
Classes I e II de Miller têm 
boas chances de sucesso, 
além da cooperação dos 
pacientes quanto a higiene 
bucal e acompanhamento 
profi ssional. 
DISCUSSÃO
No presente trabalho, ambas as técnicas mostraram-se 
satisfatórias quanto a recobrimento radicular. Isto se deve 
ao fato da indicação das cirurgias para recobrimento, onde 
Classes I e II de Miller têm boas chances de sucesso, além 
da cooperação dos pacientes quanto a higiene bucal e acom-
panhamento profi ssional. Em estudos prévios comparando-
se enxertos de tecido conjuntivo associado às técnicas do 
RPC e envelope, ambos obtiveram bons resultados quanto 
a redução da recessão (94,7% e 89,6%, respectivamente), 
sendo tais diferenças apenas numéricas, não signifi cativas 
estatisticamente. Já quanto ao ganho de mucosa ceratini-
zada, houve signifi cativa melhora com a técnica do envelo-
pe21-22. Outro estudo, comparando enxertos conjuntivos pelas 
técnicas de Langer e Langer e túnel, constatou que ambas 
tiveram redução signifi cativa nas recessões, sendo estatisti-
camente superiores às tratadas pela técnica do túnel (96,4%) 
em comparação com as tratadas pela técnica de Langer 
e Langer (75,5%). Também, quanto ao ganho de inserção 
Figura 32 - Estabilidade do enxerto após 18 meses de acompa-
nhamento.
TABELA 2 - ÍNDICES PERIODONTAIS AVALIADOS
Altura da recessão (AR), largura da recessão (LR), faixa de mucosa ceratinizada (MC), profundidade de sondagem (PS), índice de placa (IP), índice gengival (IG) e índice de sangramento (IS).
Dente 13 (Langer e Langer) Dente 23 (Envelope)
Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses
AR 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm 3 mm 2 mm 2 mm 1 mm 1 mm
LR 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm 3 mm 3 mm 2 mm 2 mm 1 mm
MC 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm 3 mm 4 mm 4 mm 4 mm
PS 1 mm 2 mm 2 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm
IP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33Revista PerioNews 2011;5(1):25-33
 Periodontia
clínica, a técnica do túnel foi superior 77,1% contra 56,4% 
da Langer e Langer23. Independente da técnica aplicada, a 
presença de um periodonto normal na área interproximal 
confere ótimo suprimento sanguíneo ao enxerto, o que não 
ocorre nas Classes III e IV. Em casos de recessões profun-
das, a técnica do envelope deixa grande parte do enxerto 
exposto, sem suprimento sanguíneo por estar em contato 
apenas com a superfície dentária que é avascular. Portanto, 
apesar de esta estrutura poder ser incorporada e tornar-se 
tecido ceratinizado, existe o risco de necrose desta região 
e consequente reabsorção de parte do enxerto. Nos casos 
aqui apresentados, houve um aumento signifi cativo na faixa 
de tecido ceratinizado quando usada a técnica do envelope. 
Na técnica de Langer e Langer, como todo o enxerto deve 
ser recoberto pelo retalho, a vascularização é maior24, sen-
do maior a chance de sucesso nesta terapia. Contudo, se o 
tecido preexistente não apresentar uma faixa adequada de 
mucosa ceratinizada, toda a área do recobrimento também 
será desprovida deste tecido, podendo haver limitação estéti-
ca pela alteração da posição da junção mucogengival após o 
posicionamento coronário do retalho. Além disto, a cicatriza-
ção das áreas tratadas com esta técnica foram mais demora-
das do que nas tratadas com o envelope, devido as incisões 
relaxantes presentes em ambos os lados da recessão. No 
segundo caso apresentado com a técnica do envelope, o re-
cobrimento poderia ter sido melhor se o tamanho do enxerto 
tivesse sido maior, por ter havido limitação de quantidade 
de tecido na área doadora. Entretanto, houve um aumento 
considerável na faixa de tecido ceratinizado pelo fenômeno 
do Creeping attatcment, que pode ocorrer de seis meses 
a um ano após o procedimento cirúrgico. A cicatrização do 
leito doador em todos os casos foi considerada ótima, por 
não ter havido necrose tecidual e consequentemente com 
pós-operatório favorável ao paciente.
CONCLUSÃO
• As duas técnicas foram igualmente satisfatóriasquanto 
a recobrimento radicular em recessões Classe I ou II de 
Miller, até 3 mm de altura.
• Houve maior formação de tecido ceratinizado nas áreas 
que receberam a técnica de envelope.
Endereço para correspondência:
Fábio Bonamin dos Santos
Rua Francisco Alves Guimarães, 333 - Cristo Rei
80050-210 – Curitiba – PR
Tel.: (41) 3264-4001
fabiobond@yahoo.com.br
REFERÊNCIAS
1. Bernimoulin JP, Curilovic Z. Gingival Recession and Tooth Mobility. J Cil Periodontol 
1977;4:107-14.
2. Guinard EA, Caffesse RG. Localized Gingival Recession I. Etiology and Prevalence. 
J West Soc Periodontol Periodontal Abstr 1977;25:3-9.
3. Checci L, Daprile G, Gatto MRA, Pellicioni GA. Gingival Recession and Tooth-Brushing 
in an Italian School of Dentistry. A Pilot Study. J Periodontol 1999;26:276-80.
4. Gillette WB, House RLV. Effects of Improper Oral Hygiene Procedures. J Am Dental 
Assoc 1980;101:476-81.
5. Khocht A, Simon G, Person P, Denepitiya JL. Gingival Recession in Relation to 
History of Hard Toothbrush Use. J Periodontol 1993;64:900-5.
6. Schoo WH, Velden UVD. Marginal Soft Tissue Recession With and Without Attachet 
Gingiva. A Five Year Longitudinal Study. J Periodontal Research 1985;20:209-11.
7. Lang NP, Löe H. The Relationship Between the Width of Keratinized Gingiva and 
Gingival Health. J. Periodontol 1972;43:623-7.
8. Novaes AB, Ruben MP, Kon S, Novaes Jr AB. The Development of the Periodontal 
Cleft. J Periodontol 1975;46:701-9.
9. Miller PD. Root coverage using a free soft tissue autograft following citric acid 
application. I. Technique. Int. J. Periodont. Rest. Dent 1982;2(1):65.
10. Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the envelope 
technique. J. Periodontol 1985;56:397-402.
11. Watson PJC. Gingival recession. J. Dentistry 1984;12(1):29-35.
12. The Am. Academy Perio. Annals of Periodontology – Proceedings of the World 
Workshop in Periodontics. Lansdowne, Virginia; 1996.
13. Miller PD. A classifi cation of marginal tissue recession. Int. J. Periodont. Rest. Dent 
1985;5(2):9-13.
14. Holbrook T, Ochsenbein C. Complete coverage of denuded root surface with a one 
stage gingival graft. Int. J. Periodont. Rest. Dent 1983;3(3):8.
15. Langer B, Calagna L. The subepitelial connective tissue graft. J Prosthetic Dent 
1980;44:363-7.
16. Langer B, Calagna LJ. The subepithelial connective tissue graft. A new approach to 
the enlacement of anterior cosmetics. Int. J. Periodontol Rest. Dent 1982;2:22-33.
17. Langer B, Langer L. Subepthelial connective tissue graft technique for root 
coverage. J. Periodontol 1985;56:715-20.
18. Guiha R, Khodeiry SE, Mota L, Caffesse R. Histological evaluation of healing 
and revascularization of the subepithelial connective tissue graft. J Periodontol. 
2001;72(4):470-8.
19. Erley KJ, Swiec GD, Herold R, Bisch FC, Peacock ME. Gingival recession treatment 
with connective tissue grafts in smokers and non-smokers. J Periodontol 
2006;77(7):1148-55.
20. Martins GA, Andia DC, Sallum AW, Sallum EA, Casati MZ, Nociti Jr. FH. Smoking 
may affect root coverage outcome: a prospective clinical study in humans. J 
Periodontol 2004;75(4):586-91.
21. Cordioli G, Mortarino C, Chierico A, Grusovin MG, Majzoub Z. Comparison of 2 
techniques of subepithelial connective tissue graft in the treatment of gingival 
recessions. J Periodontol 2001;72(11):1470-6.
22. Vergara JA, Caffesse RG. Localized gingival recessions treated with the 
original envelope technique: a report of 50 consecutive patients. J Periodontol 
2004;75(10):1397-403.
23. Tözum TF, Keçeli HG, Güncu GN, Hatipoglu H, Sengün D. Treatment of gingival 
recession: comparison of two techniques of subepithelial connective tissue graft. J 
Periodontol 2005;76(11):1842-8.
24. Zucchelli G, Amore C, Sforza NM, Montebugnoli L, de Sancctis M. Bilaminar 
techniques for the treatment of recession-type defects. A comparative clinical 
study. J Clin Periodontol 2003;30(10):862-70.
35
RESUMO
Este trabalho teve por objetivo relatar um caso clínico de recobrimento 
radicular realizado, a longo prazo, em um dente com sensibilidade exa-
cerbada devida a uma recessão gengival Classe I de Miller. O retalho re-
posicionado apical modifi cado foi executado com o intuito de aumentar a 
quantidade de tecido ceratinizado apical ao defeito, previamente ao retalho 
posicionado coronário. Esta combinação de técnicas foi efi ciente na reso-
lução da sensibilidade radicular, proporcionando 100% de recobrimento 
com menor trauma cirúrgico, ausência de tecido doador palatal e com 
resultado estético ideal.
Unitermos - Recobrimento radicular; Recessão gengival; Retalho reposi-
cionado apical modifi cado; Retalho posicionado coronariamente.
ABSTRACT
This paper aims to report a clinic case of root coverage performed in a tooth 
with an exacerbated sensitivity due to gingival recession Class I Miller. The 
modifi ed apically repositioned fl ap was performed in order to increase the 
amount of keratinized tissue apical to the defect, prior to the use of coronally 
positioned fl ap. This combination of techniques was effective at a long term 
in resolution of the root sensitivity, providing 100% root coverage with less 
surgical trauma, absence of palatal donor tissue and excellent aesthetic 
result. 
Key Words - Root coverage; Gingival recession; Modifi ed apically 
repositioned fl ap; Coronally advanced fl ap.
Retalho reposicionado 
apical modifi cado e 
retalho posicionado 
coronário. Combinação 
de técnicas cirúrgicas 
para tratamento de 
recessão radicular
*Coordenador da Disciplina de Periodontia e dos Cursos de Especialização 
e Residência em Periodontia – Universidade Estadual de Londrina.
**Professora da Disciplina e do Curso de Especialização 
em Periodontia – Universidade Estadual de Londrina.
***Graduado em Odontologia – Universidade Estadual de Londrina.
Relato de caso clínico
Revista PerioNews 2011;5(1):35-40
 Periodontia
João Carnio*
Fernanda Akemi Nakanishi-Ito**
Michael Hikaru Tashiro***
The modifi ed apically repositioned fl ap 
and coronally positioned fl ap. Combined 
techniques for treatment of root 
recession
Recebido em ago/2010
Aprovado em set/2010
36 Revista PerioNews 2011;5(1):35-40
Carnio J • Nakanishi-Ito FA • Tashiro MH
INTRODUÇÃO
As recessões gengivais são defi nidas como o desloca-
mento apical da gengiva marginal de sua posição cervical 
para níveis localizados na superfície radicular, aquém da jun-
ção amelocementária1. Os fatores etiológicos das recessões 
gengivais podem ser divididos em dois grupos2-3: fatores 
determinantes (relacionados à má higienização e à escova-
ção traumática4) e fatores predisponentes (incluindo tecido 
gengival delgado5, fatores iatrogênicos, mau posicionamento 
dental, inserção muscular alta, tração do frênulo e deiscên-
cias ósseas alveolares).
Entre os procedimentos propostos para recobrimento 
radicular, o retalho posicionado coronal (RPC) é uma das téc-
nicas descritas na literatura para o tratamento de recessões 
Classe I e II de Miller6-10. Apesar de ser a técnica de fácil 
execução e de produzir resultado estético satisfatório, ela 
exige a presença de tecido ceratinizado apical ao defeito, ao 
redor de 3 mm, para que os resultados sejam satisfatórios e 
duradouros11-14.
Quando existe ausência ou mesmo dimensões insatis-
fatórias de gengiva ceratinizada apical ao defeito, o uso de 
enxerto gengival livre prévio é preconizado15-17. Embora pro-
duza resultados funcionais adequados, a estética se torna 
comprometida e a utilização do palato como área doadora, 
gera mais um trauma cirúrgico e incômodo pós-operató-
rio18-19. Visando aumentar a dimensão apicocoronal de gen-
giva ceratinizada da área doadora, alguns autores20 propuse-
ram o retalho reposicionado apical modifi cado (Marf- Modifi ed 
Apically Repositioned Flap), o qual apresenta vantagens como 
a não utilização de um tecido doador palatal, simplicidade da 
técnica, tempo operatório reduzido, menor trauma cirúrgico 
e estética satisfatória.
O presente trabalho teve